3例罕见心房肿瘤的手术处理
作者：赵永尧 黄骥 胡旭 吴正国 夏道奎
单位：湖北省宜昌市中心医院胸心外科 443003
关键词：
实用医学进修杂志000315
心脏原发性肿瘤罕见。在成年患者中，约50%是心脏粘液瘤。由于现代影像诊断技术的广泛应用，大多数能得到准确诊断和手术治疗[1]。手术治疗的目标是完整切除肿瘤，并尽量减少心脏正常组织结构的损坏。但对某些较为特殊的肿瘤，要作到这一点并不容易。笔者在16年(1883年1月～1999年12月)的临床实践中，曾遇到3例罕见而手术切除困难的心房肿瘤，其中2例为左心房粘液瘤，1例为右心房海绵状血管瘤。现将3例的临床诊断和手术处理情况报告如下。
1 病例
, http://www.100md.com
例1 男，61岁。双下肢水肿、咳嗽、乏力、活动后心慌4年余。在当地按风心病治疗无效而来我院就诊。查体：精神差、贫血貌、双下肢水肿，活动后气喘，房颤心律，心尖部可闻及Ⅳ级收缩期杂音。无明显腹水征。血色素73g/L，红细胞2.6×1012/L。彩超示左房明显扩大，其中可见8.75cm×6.87cm×6.59cm椭圆形强光团，可见部分无回声区。二间瓣口面积约0.69cm2，二间瓣和三尖瓣返流。提示为左房粘液瘤。
手术方法：全身麻醉在气管内麻下行胸骨正中切口进胸，常规建立体外循环，未置左心引流。切开右心房及房间隔，见左房内巨大粘液瘤(约9cm×7cm)，无法从房间隔将肿瘤完整取出,故分次将肿块取出[2]。先取出肿块下极，同时用汤匙堵住二尖瓣口[2]，用吸引器吸出残渣，见肿瘤基底部附着在卵圆窝处，基底部直径约2.5cm。将剩余瘤体连同部分房间隔一并切除，修补房间隔。在取出瘤体时不能用右心吸引[2]，以免栓塞。手术全过程失血约3000ml，切除的瘤体重220g，送病检报告为：左心房巨大粘液瘤。住院23天康复出院，随访5年无复法，能从事日常工作。
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例2 男，45岁。因头昏、胸闷、心慌、乏力，活动后上述症状加重而入院。查体：为房颤心律，心尖部可闻及Ⅳ级收缩期杂音，其它无异常发现。彩超检查左房内可见6.76cm×5.15cm×5.2cm椭圆形回声强光团、呈环形强光环。
手术方法：全身麻醉，在气管内麻下常规建立体外循环，行胸骨正中切口进胸。切开右心房及房间隔，左房内未见到粘液瘤，也没有找到二尖瓣口。经反复探查，在房间隔下角可以伸进手指，用手指触摸才发现为一钙化的左心房粘液瘤，塞满整个左心房腔。瘤体外周质似蛋壳，紧贴左心房壁。因在切开房间隔时已一并将轻度钙化的瘤体切开，故探查实际上是在瘤壳内。将瘤体完整取出，壳内有钙化灶而无易碎的瘤实质。术后病理诊断：左心粘液瘤伴钙化。
例3 女，58岁。头昏、心慌、气急、乏力，劳累后面部潮红，口唇发绀。体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压26/15kPa。心前区稍龙隆起，心界向右侧扩大，胸骨左缘第三、四肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，p2亢进，杂音传导较广泛。双肺无异常。MRI：TW2呈中等软组织信号、T2M2呈高信号，信号均匀，周边光整，占据大部分右房，右房被撑大，右室腔相对较小，左房右前方受压。彩超：右心房中上部可见巨大的光团占据，约8.7cm×6.7cm紧贴房间隔，不随心动周期上下摆动，未堵塞三间瓣。手术方法：全身麻醉，气管内麻，胸骨正中切口，常规建立体外循环。上腔静脉引流管从上腔静脉入口插入[3]。切开右心房，见右心房壁与肿块紧密粘连，难于剥离。在剥离过程中切除部分与肿块紧密粘连的心房壁。切除的肿块约8cm×6cm，界限不清，无包膜，暗红色，质软。病理检查报告为右心房海绵状血管瘤。
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2 讨论
心脏粘液瘤可发生于任何年龄，但50%以上病例发生于40～60岁。临床表现可酷似风湿性二间瓣疾病[1]。如本组例1(61岁)和例2(48岁)均有头昏、心慌、乏力、呼吸困难、恒定的Ⅳ级收缩期杂音、房颤等症状、体征。术前均经心脏彩超检查，提供了较确切的诊断以及肿瘤的大小和部位。据报道，心脏粘液瘤的直径平均5cm～6cm。约10%的肿瘤可伴有钙化[1]。本组1例肿瘤为7cm×9cm(220g)，表明其体积较大。例2的肿瘤周边发生明显钙化，使瘤体表面状如蛋壳，实属罕见。
心脏肿瘤的临床症状出现在肿瘤长大的进展期，病理基础是肿瘤导致流入道或流出道梗阻引起的循环功能障碍。因此，心脏肿瘤一经确诊，应尽早手术治疗。特别是蒂较长的粘液瘤，易因体位的改变而造成心腔机械性梗，导致病人猝死[2]。我们曾遇到1例左心房粘液瘤即因此导致术前猝死。所以，当超声检查提示肿瘤蒂较长、体积又大时，应告诫病人尽量减少活动，特别是起床不宜过快。
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3例心脏肿瘤手术过程中，遇到了一些困难和意外。如例1瘤体过大切开整个房间隔也无法将瘤体切除，我们采用分次切除，先切下极，用汤匙阻住二尖瓣口，同时用吸引器吸出血液及小碎片，虽能将肿瘤全部切除，但主要问题是出血多。因此，更为安全、有效的手术方法值得探讨。例2碰巧正好切开了钙化的瘤壳，由于经验不足，开始并没有意识到瘤体已被切开，经反复探查才弄清肿瘤与左心房壁的位置关系，进而将其完整切除。今后若遇到类似情况，应引以为诫。例3肿瘤与右心房壁紧密粘连，开始剥离极为困难，但经仔细探查，终于找到右房壁与肿瘤之间的狭小间隙，并以此为起点，较为完整地将肿瘤剥离切除。以上3例均是第一次遇见，但都找到了相应的手术方法，完整地切除了瘤体。病人都痊愈出院，术后随访1～14年无复发，体力恢复良好。笔者对手术中所遇到各种意外和特殊情况的体会是：①术前应作必要的相关检查，做到明确诊断，必须准确判断肿瘤的大小及位置，这是手术成功的前提；②术中要仔细观察，谨慎操作，遇到困难要反复探查，寻找解决问题的突破口，力争完整切除肿瘤。
参考文献
1，McAllisster Hal,Hall RT,Cooleg DA.Tumor of the heart and pericardium[J].Curr Probl Cardiol，1999;24(2):69
2，郭家强.心脏外科技术图谱[M].杭州：浙江科学技术出版社，1995：587
3，张庆河，冯先富，刘炳学，等.心脏粘液瘤的外科诊治体会[J].中华胸心血管外科杂志，1993；9(2)：155
(2000-07-04 收稿), 百拇医药
单位：湖北省宜昌市中心医院胸心外科 443003
关键词：
实用医学进修杂志000315
心脏原发性肿瘤罕见。在成年患者中，约50%是心脏粘液瘤。由于现代影像诊断技术的广泛应用，大多数能得到准确诊断和手术治疗[1]。手术治疗的目标是完整切除肿瘤，并尽量减少心脏正常组织结构的损坏。但对某些较为特殊的肿瘤，要作到这一点并不容易。笔者在16年(1883年1月～1999年12月)的临床实践中，曾遇到3例罕见而手术切除困难的心房肿瘤，其中2例为左心房粘液瘤，1例为右心房海绵状血管瘤。现将3例的临床诊断和手术处理情况报告如下。
1 病例
, http://www.100md.com
例1 男，61岁。双下肢水肿、咳嗽、乏力、活动后心慌4年余。在当地按风心病治疗无效而来我院就诊。查体：精神差、贫血貌、双下肢水肿，活动后气喘，房颤心律，心尖部可闻及Ⅳ级收缩期杂音。无明显腹水征。血色素73g/L，红细胞2.6×1012/L。彩超示左房明显扩大，其中可见8.75cm×6.87cm×6.59cm椭圆形强光团，可见部分无回声区。二间瓣口面积约0.69cm2，二间瓣和三尖瓣返流。提示为左房粘液瘤。
手术方法：全身麻醉在气管内麻下行胸骨正中切口进胸，常规建立体外循环，未置左心引流。切开右心房及房间隔，见左房内巨大粘液瘤(约9cm×7cm)，无法从房间隔将肿瘤完整取出,故分次将肿块取出[2]。先取出肿块下极，同时用汤匙堵住二尖瓣口[2]，用吸引器吸出残渣，见肿瘤基底部附着在卵圆窝处，基底部直径约2.5cm。将剩余瘤体连同部分房间隔一并切除，修补房间隔。在取出瘤体时不能用右心吸引[2]，以免栓塞。手术全过程失血约3000ml，切除的瘤体重220g，送病检报告为：左心房巨大粘液瘤。住院23天康复出院，随访5年无复法，能从事日常工作。
, 百拇医药
例2 男，45岁。因头昏、胸闷、心慌、乏力，活动后上述症状加重而入院。查体：为房颤心律，心尖部可闻及Ⅳ级收缩期杂音，其它无异常发现。彩超检查左房内可见6.76cm×5.15cm×5.2cm椭圆形回声强光团、呈环形强光环。
手术方法：全身麻醉，在气管内麻下常规建立体外循环，行胸骨正中切口进胸。切开右心房及房间隔，左房内未见到粘液瘤，也没有找到二尖瓣口。经反复探查，在房间隔下角可以伸进手指，用手指触摸才发现为一钙化的左心房粘液瘤，塞满整个左心房腔。瘤体外周质似蛋壳，紧贴左心房壁。因在切开房间隔时已一并将轻度钙化的瘤体切开，故探查实际上是在瘤壳内。将瘤体完整取出，壳内有钙化灶而无易碎的瘤实质。术后病理诊断：左心粘液瘤伴钙化。
例3 女，58岁。头昏、心慌、气急、乏力，劳累后面部潮红，口唇发绀。体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压26/15kPa。心前区稍龙隆起，心界向右侧扩大，胸骨左缘第三、四肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，p2亢进，杂音传导较广泛。双肺无异常。MRI：TW2呈中等软组织信号、T2M2呈高信号，信号均匀，周边光整，占据大部分右房，右房被撑大，右室腔相对较小，左房右前方受压。彩超：右心房中上部可见巨大的光团占据，约8.7cm×6.7cm紧贴房间隔，不随心动周期上下摆动，未堵塞三间瓣。手术方法：全身麻醉，气管内麻，胸骨正中切口，常规建立体外循环。上腔静脉引流管从上腔静脉入口插入[3]。切开右心房，见右心房壁与肿块紧密粘连，难于剥离。在剥离过程中切除部分与肿块紧密粘连的心房壁。切除的肿块约8cm×6cm，界限不清，无包膜，暗红色，质软。病理检查报告为右心房海绵状血管瘤。
, http://www.100md.com
2 讨论
心脏粘液瘤可发生于任何年龄，但50%以上病例发生于40～60岁。临床表现可酷似风湿性二间瓣疾病[1]。如本组例1(61岁)和例2(48岁)均有头昏、心慌、乏力、呼吸困难、恒定的Ⅳ级收缩期杂音、房颤等症状、体征。术前均经心脏彩超检查，提供了较确切的诊断以及肿瘤的大小和部位。据报道，心脏粘液瘤的直径平均5cm～6cm。约10%的肿瘤可伴有钙化[1]。本组1例肿瘤为7cm×9cm(220g)，表明其体积较大。例2的肿瘤周边发生明显钙化，使瘤体表面状如蛋壳，实属罕见。
心脏肿瘤的临床症状出现在肿瘤长大的进展期，病理基础是肿瘤导致流入道或流出道梗阻引起的循环功能障碍。因此，心脏肿瘤一经确诊，应尽早手术治疗。特别是蒂较长的粘液瘤，易因体位的改变而造成心腔机械性梗，导致病人猝死[2]。我们曾遇到1例左心房粘液瘤即因此导致术前猝死。所以，当超声检查提示肿瘤蒂较长、体积又大时，应告诫病人尽量减少活动，特别是起床不宜过快。
, 百拇医药
3例心脏肿瘤手术过程中，遇到了一些困难和意外。如例1瘤体过大切开整个房间隔也无法将瘤体切除，我们采用分次切除，先切下极，用汤匙阻住二尖瓣口，同时用吸引器吸出血液及小碎片，虽能将肿瘤全部切除，但主要问题是出血多。因此，更为安全、有效的手术方法值得探讨。例2碰巧正好切开了钙化的瘤壳，由于经验不足，开始并没有意识到瘤体已被切开，经反复探查才弄清肿瘤与左心房壁的位置关系，进而将其完整切除。今后若遇到类似情况，应引以为诫。例3肿瘤与右心房壁紧密粘连，开始剥离极为困难，但经仔细探查，终于找到右房壁与肿瘤之间的狭小间隙，并以此为起点，较为完整地将肿瘤剥离切除。以上3例均是第一次遇见，但都找到了相应的手术方法，完整地切除了瘤体。病人都痊愈出院，术后随访1～14年无复发，体力恢复良好。笔者对手术中所遇到各种意外和特殊情况的体会是：①术前应作必要的相关检查，做到明确诊断，必须准确判断肿瘤的大小及位置，这是手术成功的前提；②术中要仔细观察，谨慎操作，遇到困难要反复探查，寻找解决问题的突破口，力争完整切除肿瘤。
参考文献
1，McAllisster Hal,Hall RT,Cooleg DA.Tumor of the heart and pericardium[J].Curr Probl Cardiol，1999;24(2):69
2，郭家强.心脏外科技术图谱[M].杭州：浙江科学技术出版社，1995：587
3，张庆河，冯先富，刘炳学，等.心脏粘液瘤的外科诊治体会[J].中华胸心血管外科杂志，1993；9(2)：155
(2000-07-04 收稿), 百拇医药