新型头环石膏背心治疗颈椎脱位
作者：张功林 葛宝丰 张军华 陈新 荆浩 曾述强
单位：张功林(兰州军区总医院脊柱外科 730050 甘肃省兰州市)；葛宝丰(兰州军区总医院脊柱外科 730050 甘肃省兰州市)；张军华(兰州军区总医院脊柱外科 730050 甘肃省兰州市)；陈新(兰州军区总医院脊柱外科 730050 甘肃省兰州市)；荆浩(兰州军区总医院脊柱外科 730050 甘肃省兰州市)；曾述强(兰州军区总医院脊柱外科 730050 甘肃省兰州市)
关键词：颈椎脱位；石膏背心；外固定
中国脊柱脊椎杂志000305 摘要 目的：介绍一种新型头环石膏背心，报告应用其治疗颈椎脱位的效果。方法：应用自行研制的头环石膏背心治疗18例颈椎外伤性脱位患者，其中单侧脱位14例，双侧脱位4例，随访其治疗效果。结果：18例完全复位，植骨融合。无神经损伤加重的病例，治疗效果满意。结论：该固定器操作简单，固定牢靠，易于调整，是颈椎外科中很有效的一种外固定方法。
, http://www.100md.com
中图分类号：R684.7 文献标识码：A
文章编号：1004-406X(2000)-03-0145-02
New type Halo-vest fixation apparatus for treatment of cervical spinal facet dislocation
ZHANG Gong-lin GE Bao-feng ZHANG Jun-hua et al
(Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,2000,10(3):145～147)
Abstract Objective：To introduce a new type halo-vest fixation apparatus and its therapeutic effect for treatment of cervical spinal facet dislocation.Method：18 patients with cervical spinal facet dislocation due to trauma were treated with this fixation apparatus.Of them,14 cases were unilateral facet dislocation,and 4 bilateral.Result：Complications were few in the group.No patient had neurological deterioration while the halo-vest fixation apparatus were applied.Clinical observation and follow-up study demonstrated that its therapeutic effect was satisfactory.Conclusion：The fixation apparatus is a effective method for external immobilization of the cervical spinal surgery.The advantages of the fixation apparatus are simple to operate,firm to immobilize and easy to adjust but patients with complete cervical spinal cord injury is contraindicated for the use of this apparatus.
, 百拇医药
Author′s address Department of Spinal Surgery,Lanzhou General Hospital of CPLA,Lanzhou，Gansu,730050
Key words Cervical spine；Dislocation；Halo-vest
自Perry和Nickel(1959年)报道头环固定器在临床应用以来，国内外应用的报告陆续增多。1989年，为改进其不足，我们研制了新型头环石膏背心，经临床用于颈椎脱位的治疗，取得了较满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 器械结构
该器械由头环、支撑杆和肩部连接板三部分组成。①头环：有大、中、小3个型号，以适合不同年龄和体型患者使用。在其侧前方和侧方有一排螺纹孔，用于头环钉的旋入。其后方有一向上的半环结构，可使病人枕部不受压，便于平卧休息。在环的两侧各有一纵向连接杆。用于连接支撑杆，可使支撑杆在矢状面上前后活动。头环钉为4枚，直径6mm，长50mm，其尖端有保险挡板，可使钉尖穿过颅骨外板，保险挡板顶在颅骨外板上，防止针尖穿过颅骨内板。②支撑杆：4根。前侧两根较长，为29cm，后侧两根稍短，为22cm，直径8mm，杆的前半部分为螺纹杆，用于支撑牵引。杆的两端有连接夹片，可与头环和肩部连接板相连接，夹片一侧的孔四周有均匀的齿状结构，一旦畸形纠正后锁紧螺母，使齿状关节相互咬合，就可维持颈椎的复位。③肩部连接板：2块。连接板由长20cm，宽4cm，厚1mm的不锈钢片制成，有一排纵向孔，便于与石膏背心连接。连接板两端各焊接有一根螺纹杆，通过夹片可连接一根纵向连接杆，纵向连接杆用于支撑杆的连接。
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1.2 器械使用方法
①头环的安置：头环的大小以环的四周距头有一指间距为宜，从眉弓中外1/3交界处上方1cm及耳翼上后方1cm处，局麻后不切开皮肤，直接旋入4枚头环钉至颅骨外板固定头环。旋紧的力量约为3kg左右。应切记在2d后再旋紧一次，以防脱钉。②肩部连接板的安置：肩部连接板也称肩托，需安置于石膏背心内，应注意肩部放好衬垫，肩托向上对准头环纵向连杆，前后的位置应使肩托后端的螺纹杆对准乳突后2cm。③支撑杆的安置：支撑杆在石膏干后连接，通过夹片连接纵向杆，纵向杆的弧度应预弯，使其与肩部的弧度相一致。然后，将其与支撑杆的近端连接，支撑杆的远端与头环纵向连接杆相连(图1)。在一些特殊病例，我们还在前侧再增加一根牵引杆。在支撑杆的上端，装有韧性好的弹簧，以形成弹性牵引来减少牵引过程中可能出现的神经症状，并可粗测牵引力的大小。一旦支撑杆上好，根据临床上的需要，可行屈曲、伸展、侧屈以及中立位牵引。定期摄X线片观察牵引效果，复位满意后可锁死螺母，使齿状关节相互咬合，维持颈椎的复位。根据临床需要，再决定手术治疗还是继续维持牵引。
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图1 牵引治疗正位观、后位观及侧位观
1.3 脱位整复方法
1.3.1 单侧小关节突脱位 牵引方向很重要，先确定脱位在哪一侧，通过观察病人面部，多可确定脱位在哪一侧，因为下颌总是偏向脱位的对侧。然后，向健侧侧屈15°～20°，行柔和的侧屈位牵引，牵引重量以支撑杆上端的弹簧压缩一半为度。定时摄X线片观察对位情况，一旦脱位或交锁的关节牵开后，将头轻轻向脱位侧旋转，并将牵引方向改为略后伸位，当脱位复位时，病人突感局部疼痛并听到弹响声，继之疼痛消失，多为复位成功。
1.3.2 双侧小关节突脱位 牵引复位时，头略屈曲约20°，逐渐增加牵引力，使撑杆上端的弹簧逐渐压缩至2/3为度。定时摄X线片观察对位情况，一旦脱位或交锁的关节牵开后，在肩部垫一软枕，并将牵引方向改为略后伸位，使脱位复位。X线片证实复位后，即减轻牵引重量，取略伸展位维持牵引3个月。
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1.4 临床资料
本组男15例，女3例。年龄16～48岁，平均32岁。均为外伤性下颈椎脱位，于伤后2周内行头环石膏背心固定复位治疗。单侧小关节突脱位14例，双侧小关节突脱位4例。其中，C4/5脱位6例，C5/6 9例，C6/7 3例。伴有神经损伤10例，其中，Frankel C级8例，D级2例。4例经牵引复位后，带固定器行后路内固定植骨融合，术中内固定牢固，术后即拆除头环石膏背心固定，改用石膏围领固定3个月。14例经牵引复位后，行保守治疗，继续维持头环石膏背心固定12周，牵引重量以支撑杆上端的弹簧压缩1/3为度。
2 结果
本组随访1年4个月～6年8个月，平均3年2个月。脱位完全复位，植骨融合，未见脱位复发。伴有神经损伤的病例，除1例由Frankel C级恢复到D级外，其余完全恢复正常。牵引复位后，用固定器行保守治疗的病例，拆除头环石膏背心固定后，行过屈和过伸位X线片复查，未发现不稳定的病例。
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合并症:发生固定钉局部感染2例，钉松动5例，头环脱落1例。
3 典型病例
患者女，32岁。因车祸致C4/5双侧小关节突脱位伴不全截瘫1周入院。检查：颈部后凸畸形，C4椎体向前脱位约50%,有明显的成角畸形(图2),Frankel C级。在局麻下先行头环固定，在头环牵引下行石膏背心固定，并将肩部连接板固定在其中，第2天将4根支撑杆与头环和石膏连接。头略屈曲约20°，逐渐增加牵引力，定时摄X线片观察对位情况，当脱位或交锁的关节牵开后，在肩部垫一软枕，并将牵引方向改为略后伸位，使脱位复位(图3)。X线片证实复位后，即减轻牵引，取略伸展位维持牵引3个月。牵引过程中，后凸畸形明显改善，患者自觉神经损伤症状减轻，随访4年，未见脱位复发,神经功能完全恢复。
图2 治疗前C4前脱位 图3 牵引固定后脱位完全复位
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4 讨论
4.1 适应证与禁忌证
头环石膏背心固定器优于传统的头颈胸石膏固定，是有效的颈椎外固定方法，免去了卧床牵引的痛苦，可携带头环石膏背心下床活动，便于护理。可广泛应用于颈椎创伤、肿瘤、先天性畸形、术前、术中以及术后需外固定者[1、2]。不影响颈椎前路和后路手术，由于术中维持了颈椎的稳定性，增加了手术过程中的安全性，有利于手术顺利进行[3～5]。有时也应用于替代颈椎内固定或免做内固定。但对颈椎损伤伴有完全性脊髓损伤的病例不适宜，因感觉障碍，应用石膏背心固定会导致褥疮及影响呼吸功能，应视为禁忌证[3]。本组无此类病例。
4.2 该器械的优点
①操作简单，成本较低，组装和拆卸都较为方便，可通过升降螺母进行牵引。本组伴有神经损伤者10例，在应用中无一例加重。②可行多方向牵引，便于脱位的整复与固定。
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4.3 并发症的预防
本组的并发症主要是头环钉的松动，松动会造成局部刺激而出现明显的疼痛，且易继发钉孔的感染或头环脱落。使头环钉牢固地固定，不使其松动，是预防并发症的重要环节[6、7]。Copley及Verlullo等主张，头环钉初紧时的扭矩为0.60Nm，24h后再紧一次为0.90Nm，是预防头环钉松动的有效措施[8、9]。但该方法需要特殊的可测扭矩的螺丝刀。我们主张，当头环钉旋至颅骨外板有阻力时，用右手拇、食、中三指持普通螺丝刀旋紧头环钉，用力约3kg，在24h后一定要用类似方法再紧一次。以后用同样方法拧头环钉一次即可。本组松动多发生在初期，自采用上述方法后，无钉松动和脱钉发生。
4.4 整复注意事项
①先松开支撑杆两端的螺母，调整好头环伸屈角度，拧紧锁定螺母，再进行支撑牵引。②支撑牵引的速度因人而异，在严密观察下，定时摄X线片，了解复位情况，一旦复位满意，即可维持牵引或择期行手术治疗。牵引期间，鼓励病人带架下床活动。③在支撑杆组装前或组装过程中，可利用头环进行悬吊牵引，以防在操作过程中加重损伤。
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参考文献
[1] 张居适,朱国庆,赵霞清,等.Halo-Vast在颈椎损伤中的应用及其固定效果的评价[J].中国脊柱脊髓杂志,1995,5(6):259-261.
[2] 刘斌,任淑新,李晓东,等.改良Halo-Vast架在颈椎外科的应用[J].中国脊柱脊髓杂志,1998,8(4):190-192.
[3] Cooper PR,Mravilla KR,Sklar FH,et al.Halo immobilization or cervical spine fractures:Indications and results[J].J Neurosurg,1979,50:603-610.
[4] Mirza S,Moquin RR,Anderson PA,et al.Stabilizing properties of the halo apparatus[J].Spine,1997,22:727-733.
, 百拇医药
[5] Rockswold GL,Bergman TA,Ford SE.Halo immobilization and surgical fusion:Relative indications and effectiveness in the treatment of 140 cervical spine injuries[J].J Trauma,1990,30:893-898.
[6] Tomonaga T,Krag MH,Novotny JE.Clinical,radiographic,and kinematic results from an adjustable four-pad halo-vest[J].Spine,1997,22:1199-1208.
[7] Smith MD,Johnson LJ,Perra JH,et al.A biomechanical study of torque and accuracy of halo pin insertional devices[J].J Bone Joint Surg,1996,78A:231-238.
, 百拇医药
[8] Copley LA,Pepe MD,Tan V,et al.A comparative evaluation of halo pin designs in an immature skull model[J].Clin Orthop,1998,357:212-218.
[9] Verlullo CJ,Duke DF,Askin GN.Pin site complication of the halo thoracic brace with routine pin re-tightening[J].Spine,1997,22:2514-2516.
收稿日期：1999-11-02
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单位：张功林(兰州军区总医院脊柱外科 730050 甘肃省兰州市)；葛宝丰(兰州军区总医院脊柱外科 730050 甘肃省兰州市)；张军华(兰州军区总医院脊柱外科 730050 甘肃省兰州市)；陈新(兰州军区总医院脊柱外科 730050 甘肃省兰州市)；荆浩(兰州军区总医院脊柱外科 730050 甘肃省兰州市)；曾述强(兰州军区总医院脊柱外科 730050 甘肃省兰州市)
关键词：颈椎脱位；石膏背心；外固定
中国脊柱脊椎杂志000305 摘要 目的：介绍一种新型头环石膏背心，报告应用其治疗颈椎脱位的效果。方法：应用自行研制的头环石膏背心治疗18例颈椎外伤性脱位患者，其中单侧脱位14例，双侧脱位4例，随访其治疗效果。结果：18例完全复位，植骨融合。无神经损伤加重的病例，治疗效果满意。结论：该固定器操作简单，固定牢靠，易于调整，是颈椎外科中很有效的一种外固定方法。
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中图分类号：R684.7 文献标识码：A
文章编号：1004-406X(2000)-03-0145-02
New type Halo-vest fixation apparatus for treatment of cervical spinal facet dislocation
ZHANG Gong-lin GE Bao-feng ZHANG Jun-hua et al
(Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,2000,10(3):145～147)
Abstract Objective：To introduce a new type halo-vest fixation apparatus and its therapeutic effect for treatment of cervical spinal facet dislocation.Method：18 patients with cervical spinal facet dislocation due to trauma were treated with this fixation apparatus.Of them,14 cases were unilateral facet dislocation,and 4 bilateral.Result：Complications were few in the group.No patient had neurological deterioration while the halo-vest fixation apparatus were applied.Clinical observation and follow-up study demonstrated that its therapeutic effect was satisfactory.Conclusion：The fixation apparatus is a effective method for external immobilization of the cervical spinal surgery.The advantages of the fixation apparatus are simple to operate,firm to immobilize and easy to adjust but patients with complete cervical spinal cord injury is contraindicated for the use of this apparatus.
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Author′s address Department of Spinal Surgery,Lanzhou General Hospital of CPLA,Lanzhou，Gansu,730050
Key words Cervical spine；Dislocation；Halo-vest
自Perry和Nickel(1959年)报道头环固定器在临床应用以来，国内外应用的报告陆续增多。1989年，为改进其不足，我们研制了新型头环石膏背心，经临床用于颈椎脱位的治疗，取得了较满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 器械结构
该器械由头环、支撑杆和肩部连接板三部分组成。①头环：有大、中、小3个型号，以适合不同年龄和体型患者使用。在其侧前方和侧方有一排螺纹孔，用于头环钉的旋入。其后方有一向上的半环结构，可使病人枕部不受压，便于平卧休息。在环的两侧各有一纵向连接杆。用于连接支撑杆，可使支撑杆在矢状面上前后活动。头环钉为4枚，直径6mm，长50mm，其尖端有保险挡板，可使钉尖穿过颅骨外板，保险挡板顶在颅骨外板上，防止针尖穿过颅骨内板。②支撑杆：4根。前侧两根较长，为29cm，后侧两根稍短，为22cm，直径8mm，杆的前半部分为螺纹杆，用于支撑牵引。杆的两端有连接夹片，可与头环和肩部连接板相连接，夹片一侧的孔四周有均匀的齿状结构，一旦畸形纠正后锁紧螺母，使齿状关节相互咬合，就可维持颈椎的复位。③肩部连接板：2块。连接板由长20cm，宽4cm，厚1mm的不锈钢片制成，有一排纵向孔，便于与石膏背心连接。连接板两端各焊接有一根螺纹杆，通过夹片可连接一根纵向连接杆，纵向连接杆用于支撑杆的连接。
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1.2 器械使用方法
①头环的安置：头环的大小以环的四周距头有一指间距为宜，从眉弓中外1/3交界处上方1cm及耳翼上后方1cm处，局麻后不切开皮肤，直接旋入4枚头环钉至颅骨外板固定头环。旋紧的力量约为3kg左右。应切记在2d后再旋紧一次，以防脱钉。②肩部连接板的安置：肩部连接板也称肩托，需安置于石膏背心内，应注意肩部放好衬垫，肩托向上对准头环纵向连杆，前后的位置应使肩托后端的螺纹杆对准乳突后2cm。③支撑杆的安置：支撑杆在石膏干后连接，通过夹片连接纵向杆，纵向杆的弧度应预弯，使其与肩部的弧度相一致。然后，将其与支撑杆的近端连接，支撑杆的远端与头环纵向连接杆相连(图1)。在一些特殊病例，我们还在前侧再增加一根牵引杆。在支撑杆的上端，装有韧性好的弹簧，以形成弹性牵引来减少牵引过程中可能出现的神经症状，并可粗测牵引力的大小。一旦支撑杆上好，根据临床上的需要，可行屈曲、伸展、侧屈以及中立位牵引。定期摄X线片观察牵引效果，复位满意后可锁死螺母，使齿状关节相互咬合，维持颈椎的复位。根据临床需要，再决定手术治疗还是继续维持牵引。
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图1 牵引治疗正位观、后位观及侧位观
1.3 脱位整复方法
1.3.1 单侧小关节突脱位 牵引方向很重要，先确定脱位在哪一侧，通过观察病人面部，多可确定脱位在哪一侧，因为下颌总是偏向脱位的对侧。然后，向健侧侧屈15°～20°，行柔和的侧屈位牵引，牵引重量以支撑杆上端的弹簧压缩一半为度。定时摄X线片观察对位情况，一旦脱位或交锁的关节牵开后，将头轻轻向脱位侧旋转，并将牵引方向改为略后伸位，当脱位复位时，病人突感局部疼痛并听到弹响声，继之疼痛消失，多为复位成功。
1.3.2 双侧小关节突脱位 牵引复位时，头略屈曲约20°，逐渐增加牵引力，使撑杆上端的弹簧逐渐压缩至2/3为度。定时摄X线片观察对位情况，一旦脱位或交锁的关节牵开后，在肩部垫一软枕，并将牵引方向改为略后伸位，使脱位复位。X线片证实复位后，即减轻牵引重量，取略伸展位维持牵引3个月。
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1.4 临床资料
本组男15例，女3例。年龄16～48岁，平均32岁。均为外伤性下颈椎脱位，于伤后2周内行头环石膏背心固定复位治疗。单侧小关节突脱位14例，双侧小关节突脱位4例。其中，C4/5脱位6例，C5/6 9例，C6/7 3例。伴有神经损伤10例，其中，Frankel C级8例，D级2例。4例经牵引复位后，带固定器行后路内固定植骨融合，术中内固定牢固，术后即拆除头环石膏背心固定，改用石膏围领固定3个月。14例经牵引复位后，行保守治疗，继续维持头环石膏背心固定12周，牵引重量以支撑杆上端的弹簧压缩1/3为度。
2 结果
本组随访1年4个月～6年8个月，平均3年2个月。脱位完全复位，植骨融合，未见脱位复发。伴有神经损伤的病例，除1例由Frankel C级恢复到D级外，其余完全恢复正常。牵引复位后，用固定器行保守治疗的病例，拆除头环石膏背心固定后，行过屈和过伸位X线片复查，未发现不稳定的病例。
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合并症:发生固定钉局部感染2例，钉松动5例，头环脱落1例。
3 典型病例
患者女，32岁。因车祸致C4/5双侧小关节突脱位伴不全截瘫1周入院。检查：颈部后凸畸形，C4椎体向前脱位约50%,有明显的成角畸形(图2),Frankel C级。在局麻下先行头环固定，在头环牵引下行石膏背心固定，并将肩部连接板固定在其中，第2天将4根支撑杆与头环和石膏连接。头略屈曲约20°，逐渐增加牵引力，定时摄X线片观察对位情况，当脱位或交锁的关节牵开后，在肩部垫一软枕，并将牵引方向改为略后伸位，使脱位复位(图3)。X线片证实复位后，即减轻牵引，取略伸展位维持牵引3个月。牵引过程中，后凸畸形明显改善，患者自觉神经损伤症状减轻，随访4年，未见脱位复发,神经功能完全恢复。
图2 治疗前C4前脱位 图3 牵引固定后脱位完全复位
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4 讨论
4.1 适应证与禁忌证
头环石膏背心固定器优于传统的头颈胸石膏固定，是有效的颈椎外固定方法，免去了卧床牵引的痛苦，可携带头环石膏背心下床活动，便于护理。可广泛应用于颈椎创伤、肿瘤、先天性畸形、术前、术中以及术后需外固定者[1、2]。不影响颈椎前路和后路手术，由于术中维持了颈椎的稳定性，增加了手术过程中的安全性，有利于手术顺利进行[3～5]。有时也应用于替代颈椎内固定或免做内固定。但对颈椎损伤伴有完全性脊髓损伤的病例不适宜，因感觉障碍，应用石膏背心固定会导致褥疮及影响呼吸功能，应视为禁忌证[3]。本组无此类病例。
4.2 该器械的优点
①操作简单，成本较低，组装和拆卸都较为方便，可通过升降螺母进行牵引。本组伴有神经损伤者10例，在应用中无一例加重。②可行多方向牵引，便于脱位的整复与固定。
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4.3 并发症的预防
本组的并发症主要是头环钉的松动，松动会造成局部刺激而出现明显的疼痛，且易继发钉孔的感染或头环脱落。使头环钉牢固地固定，不使其松动，是预防并发症的重要环节[6、7]。Copley及Verlullo等主张，头环钉初紧时的扭矩为0.60Nm，24h后再紧一次为0.90Nm，是预防头环钉松动的有效措施[8、9]。但该方法需要特殊的可测扭矩的螺丝刀。我们主张，当头环钉旋至颅骨外板有阻力时，用右手拇、食、中三指持普通螺丝刀旋紧头环钉，用力约3kg，在24h后一定要用类似方法再紧一次。以后用同样方法拧头环钉一次即可。本组松动多发生在初期，自采用上述方法后，无钉松动和脱钉发生。
4.4 整复注意事项
①先松开支撑杆两端的螺母，调整好头环伸屈角度，拧紧锁定螺母，再进行支撑牵引。②支撑牵引的速度因人而异，在严密观察下，定时摄X线片，了解复位情况，一旦复位满意，即可维持牵引或择期行手术治疗。牵引期间，鼓励病人带架下床活动。③在支撑杆组装前或组装过程中，可利用头环进行悬吊牵引，以防在操作过程中加重损伤。
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参考文献
[1] 张居适,朱国庆,赵霞清,等.Halo-Vast在颈椎损伤中的应用及其固定效果的评价[J].中国脊柱脊髓杂志,1995,5(6):259-261.
[2] 刘斌,任淑新,李晓东,等.改良Halo-Vast架在颈椎外科的应用[J].中国脊柱脊髓杂志,1998,8(4):190-192.
[3] Cooper PR,Mravilla KR,Sklar FH,et al.Halo immobilization or cervical spine fractures:Indications and results[J].J Neurosurg,1979,50:603-610.
[4] Mirza S,Moquin RR,Anderson PA,et al.Stabilizing properties of the halo apparatus[J].Spine,1997,22:727-733.
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[5] Rockswold GL,Bergman TA,Ford SE.Halo immobilization and surgical fusion:Relative indications and effectiveness in the treatment of 140 cervical spine injuries[J].J Trauma,1990,30:893-898.
[6] Tomonaga T,Krag MH,Novotny JE.Clinical,radiographic,and kinematic results from an adjustable four-pad halo-vest[J].Spine,1997,22:1199-1208.
[7] Smith MD,Johnson LJ,Perra JH,et al.A biomechanical study of torque and accuracy of halo pin insertional devices[J].J Bone Joint Surg,1996,78A:231-238.
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[8] Copley LA,Pepe MD,Tan V,et al.A comparative evaluation of halo pin designs in an immature skull model[J].Clin Orthop,1998,357:212-218.
[9] Verlullo CJ,Duke DF,Askin GN.Pin site complication of the halo thoracic brace with routine pin re-tightening[J].Spine,1997,22:2514-2516.
收稿日期：1999-11-02
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