带血管蒂的多折段肋骨移位重建胸椎椎体缺损
作者：曹文德 王树锋 路培法 王明山 周忠水 吕占辉
单位：曹文德(山东省滨州地区中心医院 251700)；王树锋 (山东省滨州地区中心医院 251700)；路培法(山东省滨州地区中心医院 251700)；王明山(山东省滨州地区中心医院 251700)；周忠水(山东省滨州地区中心医院 251700)；吕占辉(山东省滨州地区中心医院 251700)
关键词：胸椎；骨缺损；重建；肋间血管；肋骨
中国脊柱脊椎杂志000313 摘要 目的：介绍带血管蒂的多折段肋骨移位重建胸椎椎体大范围缺损。方法：对胸椎结核10例，良性肿瘤2例采用经胸入路彻底清除胸椎病灶。胸椎椎体缺损长度2～2.5节4例，1.5～2节6例，1节2例。将带血管蒂的肋骨折叠2～3段以增加其抗压能力，置入椎体缺损处。结果：经术后1～4年随访，12例植骨全部融合。结论：带血管蒂的多折段肋骨移位是重建胸椎椎体大范围缺损简单有效的方法。
, 百拇医药
中图分类号：R687.3+4 文献标识码：B
文章编号：1004-406X(2000)-03-0167-02
胸椎结核病灶清除术后或肿瘤切除术后导致椎体缺损，可用传统植骨进行修复，但对于缺损范围大、长度超过3cm者传统植骨可出现吸收或折断[1]，单根肋骨植骨其抗压能力受限，曲曰瀛曾报道过带血管蒂带骨膜肋骨移植术[2]。作者自1993至1996年将带血管蒂的肋骨折叠2～3段移位修复胸椎椎体大范围缺损12例，取得良好效果。
1 临床资料
本组男7例，女5例，年龄13～57岁。胸椎结核10例，均为多个椎体破坏：T4～6 1例，T6～8 5例，T8～10 3例，T9～12 1例。胸椎椎体肿瘤2例，其中骨样骨瘤1例，椎管内神经纤维瘤术后复发侵及T9椎体1例。结核病灶清除术后分别形成T5、T7、T9、T11椎体为中心的骨缺损，长度1.5节～2节6例，2节～2.5节4例，胸椎肿瘤切除后T9、T10椎体缺损各1节。术前全瘫1例为椎管内神经纤维瘤术后复发，不全瘫4例均为胸椎结核，椎旁脓肿侵及肺形成局限性结核脓肿1例，1例为经肋横突胸膜外病灶清除术后复发。双折段植骨7例，三折段植骨5例。
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2 手术方法
全麻，侧卧位，T10以上病灶开右胸，T10以下开左胸。沿破坏最严重椎体所对应肋骨上一个或下一个肋间隙入路，胸椎结核做椎旁纵切口，可先结扎病变中心对应的肋间动脉，但应保留预植肋骨的肋间血管。直视下将完全破坏的椎体彻底清除，摘除坏死的椎间盘，刮除肉芽组织，在缺损椎体上下位椎体的前侧或前外侧开槽，预做植骨用。切取带血管蒂的肋骨(因已开胸，肋骨切取非常方便)，连同肋间肌一起取下，切取肋骨长度根据每段植骨所需要长度及折叠的段数，本组每段长5～6cm，整段肋骨长度10～18cm，折叠后应防止血管蒂受压，折叠方式见图1。每段断端剥离各1cm，放入植骨槽内。植骨前应充分牵引胸椎，后嵌入肋骨。应用10号丝线或钢丝固定植骨两端(图2)。
3 结果
本组随访最长4年最短1年，12例病人均分别于术后1个月、3个月及半年拍片复查，植骨均愈合良好，未出现骨块移位、脱出、吸收或折断，无明显后凸畸形及术后复发，无结核性脓胸、肺不张及肺部感染。5例截瘫者神经功能全部恢复。
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4 讨论
4.1 关于胸椎椎体缺损的修复
胸椎结核病灶清除术后或肿瘤切除术后造成的骨缺损，一般可通过植骨、人工椎体等进行修复，对于短节段缺损绝大多数可通过椎体植骨解决，但当缺损超过3cm，传统植骨可出现骨吸收及折断，造成植骨失败。赵庆呈等[1]曾报道过人工椎体植入修复胸椎结核病灶清除术后造成1节以上的椎体缺损。人工假体存在着操作复杂、假体移位以及导致结核病灶复发等缺点。单根带血管蒂的肋间移植由于肋骨较细，承重能力受限，故很难适用于大范围胸椎椎体缺损的修复。作者通过切取长段带血管及肋间肌的肋骨并将其折成2～3段然后植入椎体缺损间隙，其抗压能力明显增强，可防止早期折断。切取带血管蒂的肋骨时可携带肋间上下缘肋间肌，置入缺损间隙后可增强其抗感染能力，带血供的肋骨切取更方便。肋骨折叠2段时，应使其弧度相对；折成3段时，第1、2折段弧度相对，第3折段夹在第1、2折段之间，其弧度与第2段相对与第1段相一致，如此可避免肋间血管受压扭曲。本组12例术后卧床3个月，未行石膏固定，植骨全部愈合，无一例出现骨块移位、脱出、吸收或折断。该手术在同一切口内完成，病灶清除后可同时切取肋骨，操作简便，肋骨血供丰富，可避免取髂骨造成的进一步损伤。通过本组病例观察，胸椎病灶清除后所造成的大范围椎体缺损可完全由此术式修复。
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图1 带血管蒂多折段肋骨切取制备后
图2 多折段肋骨植入椎体缺损
4.2 关于手术入路
大部分胸椎结核病人可通过肋横突入路进行病灶清除，同时进行前外侧减压。对于广泛性胸椎结核伴双侧脓肿、截瘫以及侵及肺内形成脓肿者，由于椎体破坏严重，采取经胸入路可显露清楚，直视下操作利于彻底清除死骨、坏死肉芽组织及椎间盘，并可同时行前路减压，双侧椎旁脓肿者可一次清除。经右胸入路操作简便，T10以上病灶可经右胸入路，T10以下经左胸入路，因左膈角低于右侧，能够清除T11、12椎体病灶，经胸入路不破坏一侧椎弓及关节突，有利于脊柱稳定性。本组1例全瘫、4例不全瘫经前路减压后均恢复正常，由于病灶清除彻底，虽经开胸但病人术后均恢复良好。本组未出现脓胸、肺感染及血肿等并发症。
参考文献
[1] 赵庆呈,宫恺,李宝文,等.轴套式人工椎体的研制及临床应用[J].中华骨科杂志 ,1990,10:328-330.
[2] 曲曰瀛,任国宝,杨恩山,等.带血管蒂带骨膜肋骨移植术[J].中华骨科杂志,1981,4,204-206.
收稿日期：1999-03-09
修回日期：1999-07-05
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单位：曹文德(山东省滨州地区中心医院 251700)；王树锋 (山东省滨州地区中心医院 251700)；路培法(山东省滨州地区中心医院 251700)；王明山(山东省滨州地区中心医院 251700)；周忠水(山东省滨州地区中心医院 251700)；吕占辉(山东省滨州地区中心医院 251700)
关键词：胸椎；骨缺损；重建；肋间血管；肋骨
中国脊柱脊椎杂志000313 摘要 目的：介绍带血管蒂的多折段肋骨移位重建胸椎椎体大范围缺损。方法：对胸椎结核10例，良性肿瘤2例采用经胸入路彻底清除胸椎病灶。胸椎椎体缺损长度2～2.5节4例，1.5～2节6例，1节2例。将带血管蒂的肋骨折叠2～3段以增加其抗压能力，置入椎体缺损处。结果：经术后1～4年随访，12例植骨全部融合。结论：带血管蒂的多折段肋骨移位是重建胸椎椎体大范围缺损简单有效的方法。
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中图分类号：R687.3+4 文献标识码：B
文章编号：1004-406X(2000)-03-0167-02
胸椎结核病灶清除术后或肿瘤切除术后导致椎体缺损，可用传统植骨进行修复，但对于缺损范围大、长度超过3cm者传统植骨可出现吸收或折断[1]，单根肋骨植骨其抗压能力受限，曲曰瀛曾报道过带血管蒂带骨膜肋骨移植术[2]。作者自1993至1996年将带血管蒂的肋骨折叠2～3段移位修复胸椎椎体大范围缺损12例，取得良好效果。
1 临床资料
本组男7例，女5例，年龄13～57岁。胸椎结核10例，均为多个椎体破坏：T4～6 1例，T6～8 5例，T8～10 3例，T9～12 1例。胸椎椎体肿瘤2例，其中骨样骨瘤1例，椎管内神经纤维瘤术后复发侵及T9椎体1例。结核病灶清除术后分别形成T5、T7、T9、T11椎体为中心的骨缺损，长度1.5节～2节6例，2节～2.5节4例，胸椎肿瘤切除后T9、T10椎体缺损各1节。术前全瘫1例为椎管内神经纤维瘤术后复发，不全瘫4例均为胸椎结核，椎旁脓肿侵及肺形成局限性结核脓肿1例，1例为经肋横突胸膜外病灶清除术后复发。双折段植骨7例，三折段植骨5例。
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2 手术方法
全麻，侧卧位，T10以上病灶开右胸，T10以下开左胸。沿破坏最严重椎体所对应肋骨上一个或下一个肋间隙入路，胸椎结核做椎旁纵切口，可先结扎病变中心对应的肋间动脉，但应保留预植肋骨的肋间血管。直视下将完全破坏的椎体彻底清除，摘除坏死的椎间盘，刮除肉芽组织，在缺损椎体上下位椎体的前侧或前外侧开槽，预做植骨用。切取带血管蒂的肋骨(因已开胸，肋骨切取非常方便)，连同肋间肌一起取下，切取肋骨长度根据每段植骨所需要长度及折叠的段数，本组每段长5～6cm，整段肋骨长度10～18cm，折叠后应防止血管蒂受压，折叠方式见图1。每段断端剥离各1cm，放入植骨槽内。植骨前应充分牵引胸椎，后嵌入肋骨。应用10号丝线或钢丝固定植骨两端(图2)。
3 结果
本组随访最长4年最短1年，12例病人均分别于术后1个月、3个月及半年拍片复查，植骨均愈合良好，未出现骨块移位、脱出、吸收或折断，无明显后凸畸形及术后复发，无结核性脓胸、肺不张及肺部感染。5例截瘫者神经功能全部恢复。
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4 讨论
4.1 关于胸椎椎体缺损的修复
胸椎结核病灶清除术后或肿瘤切除术后造成的骨缺损，一般可通过植骨、人工椎体等进行修复，对于短节段缺损绝大多数可通过椎体植骨解决，但当缺损超过3cm，传统植骨可出现骨吸收及折断，造成植骨失败。赵庆呈等[1]曾报道过人工椎体植入修复胸椎结核病灶清除术后造成1节以上的椎体缺损。人工假体存在着操作复杂、假体移位以及导致结核病灶复发等缺点。单根带血管蒂的肋间移植由于肋骨较细，承重能力受限，故很难适用于大范围胸椎椎体缺损的修复。作者通过切取长段带血管及肋间肌的肋骨并将其折成2～3段然后植入椎体缺损间隙，其抗压能力明显增强，可防止早期折断。切取带血管蒂的肋骨时可携带肋间上下缘肋间肌，置入缺损间隙后可增强其抗感染能力，带血供的肋骨切取更方便。肋骨折叠2段时，应使其弧度相对；折成3段时，第1、2折段弧度相对，第3折段夹在第1、2折段之间，其弧度与第2段相对与第1段相一致，如此可避免肋间血管受压扭曲。本组12例术后卧床3个月，未行石膏固定，植骨全部愈合，无一例出现骨块移位、脱出、吸收或折断。该手术在同一切口内完成，病灶清除后可同时切取肋骨，操作简便，肋骨血供丰富，可避免取髂骨造成的进一步损伤。通过本组病例观察，胸椎病灶清除后所造成的大范围椎体缺损可完全由此术式修复。
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图1 带血管蒂多折段肋骨切取制备后
图2 多折段肋骨植入椎体缺损
4.2 关于手术入路
大部分胸椎结核病人可通过肋横突入路进行病灶清除，同时进行前外侧减压。对于广泛性胸椎结核伴双侧脓肿、截瘫以及侵及肺内形成脓肿者，由于椎体破坏严重，采取经胸入路可显露清楚，直视下操作利于彻底清除死骨、坏死肉芽组织及椎间盘，并可同时行前路减压，双侧椎旁脓肿者可一次清除。经右胸入路操作简便，T10以上病灶可经右胸入路，T10以下经左胸入路，因左膈角低于右侧，能够清除T11、12椎体病灶，经胸入路不破坏一侧椎弓及关节突，有利于脊柱稳定性。本组1例全瘫、4例不全瘫经前路减压后均恢复正常，由于病灶清除彻底，虽经开胸但病人术后均恢复良好。本组未出现脓胸、肺感染及血肿等并发症。
参考文献
[1] 赵庆呈,宫恺,李宝文,等.轴套式人工椎体的研制及临床应用[J].中华骨科杂志 ,1990,10:328-330.
[2] 曲曰瀛,任国宝,杨恩山,等.带血管蒂带骨膜肋骨移植术[J].中华骨科杂志,1981,4,204-206.
收稿日期：1999-03-09
修回日期：1999-07-05
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