手术治疗髋臼骨折44例临床分析
作者：于晓江 俞能宝 王开友 赵新刚 郭峰 王凌
单位：于晓江(青岛市海慈医院骨科 青岛 266033)；俞能宝(青岛市海慈医院骨科 青岛 266033)；王开友(青岛市海慈医院骨科 青岛 266033)；赵新刚(青岛市海慈医院骨科 青岛 266033)；郭峰(青岛市海慈医院骨科 青岛 266033)；王凌(青岛市海慈医院骨科 青岛 266033)
关键词：髋臼；骨折；外科手术
齐鲁医学杂志000316 [中图分类号] R683.3 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)03-0191-02
1989年7月～1999年7月，我院共收治各类髋臼骨折病人62例(64髋)，手术治疗44例，其中2 8例经过平均3.1年随访，临床效果满意，现报告如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料
本组44例髋臼骨折病人，男性29例，女性15例；年龄为17～63岁，平均35岁。 受伤原因：车祸伤32例(74.0%)，高空坠落伤7例(17.7%)，重物砸伤及埋压伤 5例(发生于双侧者2例)。有并发损伤者36例(83.8%)，分别为颅脑损伤，胸部损 伤，肝脾破裂，肠破裂，肾损伤，膀胱尿道损伤，四肢骨关节损伤，脊椎骨折、脊髓损伤， 坐骨神经损伤。其中16例为重度复合损伤并发休克的病人(36.3%)，早期由其他专科急 诊处理。
按Letournel分类法，44例中前柱骨折5例，前壁骨折5例，前壁加前柱骨折5例，后柱骨折 4例，后壁骨折4例，后柱加后壁骨折4例，横行骨折5例，横行加后壁骨折3例，双柱 骨折3例，“T”形骨折4例，粉碎性骨折2例。本组骨折块错位<5mm者13例，5～20mm者26例， >20mm者5例。并发中心性脱位者8例，髋关节后脱位者16例，髋关 节前脱位者4例。髋关节内有明显碎骨块者9例。并发坐骨神经损伤者3例，均为后壁 骨折并髋关节后脱位者。44例中有3例并发脱位者，初次麻醉下复位不成功。
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1.2 手术方法
一旦确诊为髋臼骨折，入院后先行股骨髁上或胫骨结节骨牵引，牵引质量为6～10kg ，如伴有髋关节脱位，应在病人条件许可情况下，施以充分麻醉，手法复位后骨牵引。 本文有2例前脱位及1例后脱位病人，由于股骨头与髋臼间嵌压较大的碎骨块，无法整复 ，故予以维持原体位牵引。2～3d后拍X线片复查，调整骨牵引质量及牵引角度 。手术时间距受伤时间为3～36d，平均15d.手术切口：除伴坐骨神经损伤 同时探查坐骨神经的3例病人采用Letournel后外侧切口外，其他均采用改良Smith-P eterson及髋腹股沟联合切口，或称“人”字形联合切口。内固定采用了塑形的弧形骨盆 接骨板，各类螺丝钉，克氏针，钢丝和张力带，有些行关节内软骨下可吸收螺丝钉内固定。 术中输血800～4 200mL，平均800mL.术后动态持续维持牵引42d，采用膝关节 功能康复机早期康复锻炼，90d后逐步下地负重，无1例早期采用全髋置换术。
1.3 治疗结果
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44例手术切口全部一期愈合，无切口深部感染。32例获随访,随访时间0.5～10.0 年，平均3.1年。按Matta疗效标准评定，优18例，良8例，中4例，差2例，优良率为81%.
2 讨 论
2.1 髋臼骨折的整体观
髋关节的骨性结构及关节周围有诸多大而有力的肌肉组织的特点，决定髋关节结构的稳定 性及坚固性，一旦发生髋臼骨折、脱位，无论其受伤机制如何，无论髋臼口的哪一部分受力 ，其作用于机体及股骨头和髋臼的力量是相当大的。随着现代交通、工业及建筑业的发展， 高速高能性损伤剧增。该类损伤由于明显与隐蔽的损伤并存，不同系统损伤的症状与体征相 互掩盖，给早期、快速、全面地作出正确的诊断和及时恰当处理增加了很大的难度，极易误 诊、漏诊。有文献报道漏诊率高达50%[1，2].本文统计早期漏诊率为12.9%，均为 复合伤。分析漏诊诸多因素如下：对髋臼骨折为整体损伤的一个部分认识不足，其他损伤掩 盖了髋部体征；病人危重，查体不配合，不易搬动，而忽视了对髋部的检查；再者不同角度 的髋臼骨盆X线片及CT检查常不被列为常规检查，而致漏诊。本组髋臼骨折并发胸部、颅 脑及内脏损伤的病人，有16例早期收入相应专科治疗。
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髋臼为骨盆的一个组成部分，髋臼骨折属骨盆骨折的一个特殊类型。髋臼是由3块不规则 的几何形髂骨相汇融而成，是人体上下两部分质量传递及人体行走、运动的重要枢纽。组成 髋臼的3块髂骨的任何一部分位置的改变，不仅破坏了骨盆环原结构的完整性，同时影响臼 头应力的生理分布。所以髋臼的解剖复位不仅对恢复骨盆环的完整性，而且对头臼关节关系 及髋关节功能的恢复是至关重要的。
2.2 髋臼骨折的诊断及分类
髋臼骨折的漏诊率相当高，本组早期漏诊率为12.9%，较文献报道少[1，2]。 可见有 相当一部分病人，临床上忽视了髋部的检查，而大部分漏诊病人均系没有早期行髋部影像学 检查。而影像学检查是诊断髋臼骨折唯一可靠而准确的方法。只要对髋臼骨折有进一步认识 ，进行常规的影像学检查，其漏诊率必定会大大减少。
由于髋臼由不规则几何形髂骨组成，X线平片重影较多，而髋臼骨折的分类繁多、复杂， 单凭平片常无法进一步确定，必须加拍髋臼的左右斜位片。CT对髋臼的细小骨折及碎骨块的 分辨率及立体成像是其他任何影像方法所不能比拟的。我们将CT作为髋臼骨折的常规检查。 本组6例行CT检查后，发现髋臼内有X线片上无法显示的游离碎骨块。
, 百拇医药
髋臼骨折的分类方法繁多而复杂，各家并不统一，我们采用的是Letournel分类法[3 ]。该分类法几乎可包括所有类型的髋臼骨折。虽然尚有不足，但对于解剖定位、损伤程 度的估计、髋臼功能及预后评估和治疗方法的选择有着重要的指导意义。
2.3 手术治疗的意义
以往髋臼骨折主要强调对其并发伤的治疗，而对髋臼骨折本身仅采用牵引等治疗。而现 今多倾向于手术治疗。从保守治疗到手术治疗的转变不仅仅是治疗观念的转变，而是随着髋 臼骨折的损伤程度及复杂程度的转变而转变的。本文手术病人中，术前均行传统骨牵 引保守治疗，但对大部分髋臼骨折的复位效果是不理想的。而髋臼骨折保守治疗效果不佳， 原因不是由于脱位的股骨头复位不好，而是由于不能使髋臼骨折理想复位[4,5]， 而单凭牵引不能使髋臼达到解剖复位，尤其是骨盆环的复位。
髋臼骨折属关节内骨折，头与臼的着力点常有对应性的损伤，关节内游离组织充填及关节 软骨下损伤、软骨剥脱、软骨下骨暴露等实际损伤程度，单凭影像学检查是根本无法确定的 。通过手术可直接对关节内外进行探查。
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髂骨的不规则形及髋臼骨折的复杂多样性，决定了髋臼骨折内固定方法的多样性，我们采用 了各种综合的方法组合，诸如钢板、各类螺丝钉、克氏针、张力带、钢丝、软骨下可吸收螺 钉，以从不同的角度，用不同方法进行有效的固定。对髋臼骨折也应本着抢救关节的态度积 极主动地采取手术方法治疗[6，7]。
2.4 手术适应证的掌握
虽然目前愈来愈多学者普遍认为和支持早期积极的手术治疗，但还应严格掌握手术适应证 。我们的手术指征是：①骨折错位>2mm；②关节内骨片；③并发股骨头脱位或半脱位；④ 错位骨折累及臼顶；⑤后壁骨折块>40%，导致关节不稳定；⑥弧顶角内<30°，前<40°， 后<50°；⑦伴有神经损伤；⑧伴有股骨头、颈骨折。
2.5 手术切口的选择及方法
Letournel[8]指出没有一个入路是最理想的，本组手术病人除3例需同时行坐骨神 经探查，采用Kocker-Langerback入路外，其他采用前外侧“人”字形切口，即髂腹股沟+ 改良Smith-Perterson联合切口。该切口暴露充分，不仅暴露髂骨、耻骨及坐骨，还可暴露 髋臼的外 侧及内侧壁。可以从骨盆环及髋臼整体形态的角度来对髋臼进行解剖复位。常可使较复杂的 髋臼骨折复位变得容易[8]。该切口对不规则的髋臼可以从多面多角度多方向进行 固定，是其他任何切口所不及的。但在暴露时，常先暴露必须暴露的那部分，以后根据需要 再扩大暴露。
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手术时常规完全脱出股骨头，清除关节内碎骨及软组织，保护股骨头及髋臼的软骨组织，对 软骨缺 损及软骨下方暴露者行穿孔，减压。对剥脱的游离小软骨取出,对较大的采用可吸收螺钉软 骨下固定。内固定的原则是在解剖复位的基础上，进行有限、可靠的固定。固定方法几乎除 了外固定支架以外所有的方法均用过，很难用单一的方法进行固定。
2.6 并发症及注意事项
髋臼骨折的并发症很多，最终将导致髋关节功能的丧失。手术可使关节早期活动和磨造 ，促进关节内软骨愈合，为减少及延期出现并发症创造了先决条件，术后动态维持持续牵引 及早期进行膝关节功能康复机康复是必要的。
前外侧“人”字形切口暴露面多，创伤较大，手术的时间较长，应做好充分术前准备，应熟 悉该区解剖，采取有限的重点暴露。切断髂腰肌可以更充分的显露髋臼的前下部，包括坐耻 部。
手术中应注意股外侧皮神经、股神经及髂股血管的保护。关闭切口时注意腹股沟管的重建及 修复。
, 百拇医药
作者简介 于晓江，男，1949年4月生，副主任医师
参考文献
1，Austin RT. Hip function after central dislocation[J]. J Injury, 1971，3:14
2，Charles S, Resnik, Daniel J，et al. Diagnosis of pelvic fractures in patients with acute pelvic trauma:efficacy of plain radiagraphs[J]. AJK, 1992，158(1):109
3，孙俊英，唐天驷，朱国良，等.髋臼骨折的Letournel分类与X线表现[J]. 中华骨科杂志, 1994，3:132
, 百拇医药 4，朱通伯.髋臼骨折、髋关节中心脱位[A].见:吴阶平主编.黄家驷外科 学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，1986.2016
5，常 敏，苏开荣，李群辉，等.髋臼骨折的治疗[J].中华骨科 杂志,1996，4:215
6，沈亿新,郑祖根,徐又佳，等.切开复位内固定治疗髋臼骨折[J]. 中华骨科杂志,1995，15(8):505
7，李世和.髋臼骨折分类及治疗的近代观念[J].骨与关节损伤杂志 ，1991，6(4):238
8，Letournel E. Acetabular fractures classification and management[J] . Clin Orthop,1980，151:81
(2000-04-24收稿 2000-07-09修回), 百拇医药
单位：于晓江(青岛市海慈医院骨科 青岛 266033)；俞能宝(青岛市海慈医院骨科 青岛 266033)；王开友(青岛市海慈医院骨科 青岛 266033)；赵新刚(青岛市海慈医院骨科 青岛 266033)；郭峰(青岛市海慈医院骨科 青岛 266033)；王凌(青岛市海慈医院骨科 青岛 266033)
关键词：髋臼；骨折；外科手术
齐鲁医学杂志000316 [中图分类号] R683.3 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)03-0191-02
1989年7月～1999年7月，我院共收治各类髋臼骨折病人62例(64髋)，手术治疗44例，其中2 8例经过平均3.1年随访，临床效果满意，现报告如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料
本组44例髋臼骨折病人，男性29例，女性15例；年龄为17～63岁，平均35岁。 受伤原因：车祸伤32例(74.0%)，高空坠落伤7例(17.7%)，重物砸伤及埋压伤 5例(发生于双侧者2例)。有并发损伤者36例(83.8%)，分别为颅脑损伤，胸部损 伤，肝脾破裂，肠破裂，肾损伤，膀胱尿道损伤，四肢骨关节损伤，脊椎骨折、脊髓损伤， 坐骨神经损伤。其中16例为重度复合损伤并发休克的病人(36.3%)，早期由其他专科急 诊处理。
按Letournel分类法，44例中前柱骨折5例，前壁骨折5例，前壁加前柱骨折5例，后柱骨折 4例，后壁骨折4例，后柱加后壁骨折4例，横行骨折5例，横行加后壁骨折3例，双柱 骨折3例，“T”形骨折4例，粉碎性骨折2例。本组骨折块错位<5mm者13例，5～20mm者26例， >20mm者5例。并发中心性脱位者8例，髋关节后脱位者16例，髋关 节前脱位者4例。髋关节内有明显碎骨块者9例。并发坐骨神经损伤者3例，均为后壁 骨折并髋关节后脱位者。44例中有3例并发脱位者，初次麻醉下复位不成功。
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1.2 手术方法
一旦确诊为髋臼骨折，入院后先行股骨髁上或胫骨结节骨牵引，牵引质量为6～10kg ，如伴有髋关节脱位，应在病人条件许可情况下，施以充分麻醉，手法复位后骨牵引。 本文有2例前脱位及1例后脱位病人，由于股骨头与髋臼间嵌压较大的碎骨块，无法整复 ，故予以维持原体位牵引。2～3d后拍X线片复查，调整骨牵引质量及牵引角度 。手术时间距受伤时间为3～36d，平均15d.手术切口：除伴坐骨神经损伤 同时探查坐骨神经的3例病人采用Letournel后外侧切口外，其他均采用改良Smith-P eterson及髋腹股沟联合切口，或称“人”字形联合切口。内固定采用了塑形的弧形骨盆 接骨板，各类螺丝钉，克氏针，钢丝和张力带，有些行关节内软骨下可吸收螺丝钉内固定。 术中输血800～4 200mL，平均800mL.术后动态持续维持牵引42d，采用膝关节 功能康复机早期康复锻炼，90d后逐步下地负重，无1例早期采用全髋置换术。
1.3 治疗结果
, http://www.100md.com
44例手术切口全部一期愈合，无切口深部感染。32例获随访,随访时间0.5～10.0 年，平均3.1年。按Matta疗效标准评定，优18例，良8例，中4例，差2例，优良率为81%.
2 讨 论
2.1 髋臼骨折的整体观
髋关节的骨性结构及关节周围有诸多大而有力的肌肉组织的特点，决定髋关节结构的稳定 性及坚固性，一旦发生髋臼骨折、脱位，无论其受伤机制如何，无论髋臼口的哪一部分受力 ，其作用于机体及股骨头和髋臼的力量是相当大的。随着现代交通、工业及建筑业的发展， 高速高能性损伤剧增。该类损伤由于明显与隐蔽的损伤并存，不同系统损伤的症状与体征相 互掩盖，给早期、快速、全面地作出正确的诊断和及时恰当处理增加了很大的难度，极易误 诊、漏诊。有文献报道漏诊率高达50%[1，2].本文统计早期漏诊率为12.9%，均为 复合伤。分析漏诊诸多因素如下：对髋臼骨折为整体损伤的一个部分认识不足，其他损伤掩 盖了髋部体征；病人危重，查体不配合，不易搬动，而忽视了对髋部的检查；再者不同角度 的髋臼骨盆X线片及CT检查常不被列为常规检查，而致漏诊。本组髋臼骨折并发胸部、颅 脑及内脏损伤的病人，有16例早期收入相应专科治疗。
, http://www.100md.com
髋臼为骨盆的一个组成部分，髋臼骨折属骨盆骨折的一个特殊类型。髋臼是由3块不规则 的几何形髂骨相汇融而成，是人体上下两部分质量传递及人体行走、运动的重要枢纽。组成 髋臼的3块髂骨的任何一部分位置的改变，不仅破坏了骨盆环原结构的完整性，同时影响臼 头应力的生理分布。所以髋臼的解剖复位不仅对恢复骨盆环的完整性，而且对头臼关节关系 及髋关节功能的恢复是至关重要的。
2.2 髋臼骨折的诊断及分类
髋臼骨折的漏诊率相当高，本组早期漏诊率为12.9%，较文献报道少[1，2]。 可见有 相当一部分病人，临床上忽视了髋部的检查，而大部分漏诊病人均系没有早期行髋部影像学 检查。而影像学检查是诊断髋臼骨折唯一可靠而准确的方法。只要对髋臼骨折有进一步认识 ，进行常规的影像学检查，其漏诊率必定会大大减少。
由于髋臼由不规则几何形髂骨组成，X线平片重影较多，而髋臼骨折的分类繁多、复杂， 单凭平片常无法进一步确定，必须加拍髋臼的左右斜位片。CT对髋臼的细小骨折及碎骨块的 分辨率及立体成像是其他任何影像方法所不能比拟的。我们将CT作为髋臼骨折的常规检查。 本组6例行CT检查后，发现髋臼内有X线片上无法显示的游离碎骨块。
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髋臼骨折的分类方法繁多而复杂，各家并不统一，我们采用的是Letournel分类法[3 ]。该分类法几乎可包括所有类型的髋臼骨折。虽然尚有不足，但对于解剖定位、损伤程 度的估计、髋臼功能及预后评估和治疗方法的选择有着重要的指导意义。
2.3 手术治疗的意义
以往髋臼骨折主要强调对其并发伤的治疗，而对髋臼骨折本身仅采用牵引等治疗。而现 今多倾向于手术治疗。从保守治疗到手术治疗的转变不仅仅是治疗观念的转变，而是随着髋 臼骨折的损伤程度及复杂程度的转变而转变的。本文手术病人中，术前均行传统骨牵 引保守治疗，但对大部分髋臼骨折的复位效果是不理想的。而髋臼骨折保守治疗效果不佳， 原因不是由于脱位的股骨头复位不好，而是由于不能使髋臼骨折理想复位[4,5]， 而单凭牵引不能使髋臼达到解剖复位，尤其是骨盆环的复位。
髋臼骨折属关节内骨折，头与臼的着力点常有对应性的损伤，关节内游离组织充填及关节 软骨下损伤、软骨剥脱、软骨下骨暴露等实际损伤程度，单凭影像学检查是根本无法确定的 。通过手术可直接对关节内外进行探查。
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髂骨的不规则形及髋臼骨折的复杂多样性，决定了髋臼骨折内固定方法的多样性，我们采用 了各种综合的方法组合，诸如钢板、各类螺丝钉、克氏针、张力带、钢丝、软骨下可吸收螺 钉，以从不同的角度，用不同方法进行有效的固定。对髋臼骨折也应本着抢救关节的态度积 极主动地采取手术方法治疗[6，7]。
2.4 手术适应证的掌握
虽然目前愈来愈多学者普遍认为和支持早期积极的手术治疗，但还应严格掌握手术适应证 。我们的手术指征是：①骨折错位>2mm；②关节内骨片；③并发股骨头脱位或半脱位；④ 错位骨折累及臼顶；⑤后壁骨折块>40%，导致关节不稳定；⑥弧顶角内<30°，前<40°， 后<50°；⑦伴有神经损伤；⑧伴有股骨头、颈骨折。
2.5 手术切口的选择及方法
Letournel[8]指出没有一个入路是最理想的，本组手术病人除3例需同时行坐骨神 经探查，采用Kocker-Langerback入路外，其他采用前外侧“人”字形切口，即髂腹股沟+ 改良Smith-Perterson联合切口。该切口暴露充分，不仅暴露髂骨、耻骨及坐骨，还可暴露 髋臼的外 侧及内侧壁。可以从骨盆环及髋臼整体形态的角度来对髋臼进行解剖复位。常可使较复杂的 髋臼骨折复位变得容易[8]。该切口对不规则的髋臼可以从多面多角度多方向进行 固定，是其他任何切口所不及的。但在暴露时，常先暴露必须暴露的那部分，以后根据需要 再扩大暴露。
, http://www.100md.com
手术时常规完全脱出股骨头，清除关节内碎骨及软组织，保护股骨头及髋臼的软骨组织，对 软骨缺 损及软骨下方暴露者行穿孔，减压。对剥脱的游离小软骨取出,对较大的采用可吸收螺钉软 骨下固定。内固定的原则是在解剖复位的基础上，进行有限、可靠的固定。固定方法几乎除 了外固定支架以外所有的方法均用过，很难用单一的方法进行固定。
2.6 并发症及注意事项
髋臼骨折的并发症很多，最终将导致髋关节功能的丧失。手术可使关节早期活动和磨造 ，促进关节内软骨愈合，为减少及延期出现并发症创造了先决条件，术后动态维持持续牵引 及早期进行膝关节功能康复机康复是必要的。
前外侧“人”字形切口暴露面多，创伤较大，手术的时间较长，应做好充分术前准备，应熟 悉该区解剖，采取有限的重点暴露。切断髂腰肌可以更充分的显露髋臼的前下部，包括坐耻 部。
手术中应注意股外侧皮神经、股神经及髂股血管的保护。关闭切口时注意腹股沟管的重建及 修复。
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作者简介 于晓江，男，1949年4月生，副主任医师
参考文献
1，Austin RT. Hip function after central dislocation[J]. J Injury, 1971，3:14
2，Charles S, Resnik, Daniel J，et al. Diagnosis of pelvic fractures in patients with acute pelvic trauma:efficacy of plain radiagraphs[J]. AJK, 1992，158(1):109
3，孙俊英，唐天驷，朱国良，等.髋臼骨折的Letournel分类与X线表现[J]. 中华骨科杂志, 1994，3:132
, 百拇医药 4，朱通伯.髋臼骨折、髋关节中心脱位[A].见:吴阶平主编.黄家驷外科 学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，1986.2016
5，常 敏，苏开荣，李群辉，等.髋臼骨折的治疗[J].中华骨科 杂志,1996，4:215
6，沈亿新,郑祖根,徐又佳，等.切开复位内固定治疗髋臼骨折[J]. 中华骨科杂志,1995，15(8):505
7，李世和.髋臼骨折分类及治疗的近代观念[J].骨与关节损伤杂志 ，1991，6(4):238
8，Letournel E. Acetabular fractures classification and management[J] . Clin Orthop,1980，151:81
(2000-04-24收稿 2000-07-09修回), 百拇医药