阻塞性呼吸睡眠暂停综合征的手术治疗
作者：杨慧 梁传余
单位：华西医科大学附属第一医院耳鼻喉科 成都 610041
关键词：
华西医学000309
[中图分类号]R766 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(2000)03-0288-02
阻塞性呼吸睡眠暂停综合征是睡眠时气流的周期性减少(呼吸表浅)或停止(呼吸暂停)。症状是严重的鼾声、睡眠质量差以及被观察到的呼吸暂停。除了保守的治疗方法以外，该病还有八种手术治疗方法。手术治疗旨在于通过增加气道的表面面积、或迈过狭窄的咽腔、或除去病灶以减轻阻塞。
这篇评价的目的是对阻塞性呼吸睡眠暂停综合征的八种手术治疗方法的临床疗效进行评价。
, http://www.100md.com
选择标准是任何一种阻塞性呼吸睡眠暂停的手术干预与其它手术干预方法或非手术干预或无干预进行对照的随机或半随机试验。
评价者的结论是在阻塞性呼吸睡眠暂停综合征的手术治疗的这个领域，迫切需要高质量的随机对照试验。在确定气道阻塞部位的鉴别和标准化技术方面，还应做更多的研究。
背景
阻塞性呼吸睡眠暂停(OSA)是在睡眠期间由气道狭窄或塌陷而导致的气流的周期性减少(呼吸表浅)或停止(呼吸暂停)。症状是严重的鼾声、睡眠质量差以及被观察到的呼吸暂停。这种情况通常由目睹患者睡眠时呼吸暂停的夫妻或父母发现而至医院就诊。该病可能导致夫妻关系的不协调。
尽管OSA的流行病学尚不清楚，该病仍被认为是一种相对普遍的疾病，中年人(大约30～69岁)中2%～4%的男性及1%～2%的女性可能有受累〔1〕。危险因素可能包括嗜酒、男性、小颌畸型、甲低症、鼻阻以及夜间嗜酒〔2〕。在儿童，OSA的流行病学资料因为较低的发病率而相对匮乏〔3〕。但导致儿童OSA的最常见的原因是扁桃体-腺样体肥大〔4〕。
, http://www.100md.com
OSA的主要症状是严重打鼾，白天嗜睡，以及伴随的认知障碍。有证据显示OSA还与道路交通事故有关。因此在某些国家，包括英国，重物货运及公共客运的司机如果患有未经治疗的OSA，他们将被吊销执照〔5〕。
有人声称OSA可能导致缺血性心脏病和心血管疾病，但尚缺乏有力的证据〔6〕。
诊断
OSA的诊断通常依靠多导程睡眠监护仪来完成，它可以监测呼吸及心血管系统的生理变化以及运动和觉醒的变化。在多导程睡眠监护仪的所有测量结果中，最常报道的是呼吸表浅-呼吸暂停指数(AHI)，即睡眠时每小时呼吸表浅的发作次数加呼吸暂停的发作次数。然而，目前却没有诊断成人或儿童OSA的统一标准。在成人，AHI在15以上及合并有两种或两种以上临床表现(白天嗜睡、严重打鼾、睡眠差、继发性红细胞增多症)的，被认为是睡眠暂停的定义〔7〕。许多的流行病学研究把AHI为5作为诊断的门槛，但仅当过度嗜睡的症状存在时。另外一种评分系统使用AHI(轻度＝5～20，中度＝21～50，重度>50)和最低的氧饱合度(轻度>85，中度＝80～85，重度<80)的联合来诊断〔8〕。1996年Mchicholas认为“明确的诊断标准和方针的建立对于怀疑有OSA的患者的评价和治疗是很重要的”。
, http://www.100md.com
OSA中的阻塞被认为是咽腔狭窄或塌陷所导致。目前的检测包括多导程睡眠监护仪并不能鉴定阻塞的特殊部位，如软腭后、舌后或二者联合〔9〕，但一些研究认为确定阻塞部位后而施行的手术比未确定阻塞部位而施行的手术更可能成功。虽然目前有许多确定气道阻塞部位的方法在被使用，但尚无一致认同且明确的方法〔10〕。
保守治疗包括减肥、患者睡眠姿势的矫正、缓解鼻阻的药物治疗以及夜晚避免服用酒精和安眠药〔11〕，尽管这些治疗的依据并不十分清楚。手术干预方式由ASDA1996概括描述为以下几点：
1.气管切开(避开狭窄的咽腔)。
2.悬雍垂腭咽成形术(UPPP)。该手术通过切除悬雍垂和软腭后面的部分及扁桃体摘除术来增加软腭后的面积，改进的UPPP是用激光行该手术。
3.扁桃体摘除术。该手术是用于儿童的普遍接受的手术。
, 百拇医药
4.下颌骨部分切除及亥舌肌前置、舌肌切开悬吊术(GAHM)。该手术的目的是增加舌后气道的面积。
5.激光中线舌部分切除术和舌成形术。手术的目的亦是增加舌后气道的面积。
6.上-下颌骨部分切除及前置术同时扩大软腭后和舌后的气道面积。
7.对喉软化症的病例选择性地施行会厌成形术。
8.手术切除局部特异性的阻塞病灶。
OSA治疗中的手术部位及不同手术方式的相对疗效尚有争议。许多的研究认为一种特殊的手术应建立在系列病案报道的证据上。以前OSA手术治疗的评价一般是叙述性的，从系列病案报道和无对照的观察试验中总结证据〔12〕。现有一篇附有META分析结果的系统评价，但它仅限于在英国出版及在MEDLINE上查找到的文章，它的标准并未明确阐述，且它的证据是从非随机试验而来〔13〕。随机对照试验的系统评价应总结OSA手术治疗价值的最好证据。
, http://www.100md.com
目的
总结目前治疗阻塞性呼吸睡眠暂停的手术疗效。
研究类型
所有随机和半随机对照试验。
纳入标准
纳入对象是按呼吸暂停-呼吸表浅指数(或AHI)大于5的标准而诊断为OSA的患者。没有年龄和性别的限制。
干预类型
治疗组：任何OSA的特异性手术干预(见上)。
对照组：其它的手术或非手术干顾或无干预。
结果
, http://www.100md.com 考虑的结果是OSA的手术治疗效果：
1.每小时呼吸暂停和呼吸表浅的次数。
2.白天嗜睡程度(用一种认知表)。
3.氧饱和度降低的情况是否存在。
4.记录的氧饱和度的最低值。
5.氧饱和度降低的百分率。
6.每小时氧饱和度降低的平均数。
7.氧饱和度降低的平均持续时间。
8.生活质量的评价(用一种认知表)。
9.术后患病率
, http://www.100md.com
10.术后死亡率。
11.一年死亡率。
讨论
该篇评价的资料查找比较完全，所有的努力几乎都被用于相关资料的查找。没有因为语言而排出适当的研究。虽然我们作了一定的工作去查找未发表的文章，但仍有某些研究被遗漏的可能。
大量在评价以前总结的描述性研究被我们运用。这些描述性研究的最大一个问题是OSA定义的一致统一〔14〕。通常，各个研究在如OSA诊断标准，或白天嗜睡过度的程度、习惯性打鼾、以及重复性的呼吸暂停等方面均各有迥异。而且，某些研究甚至将OSA与鼾症的治疗混为一谈〔15〕。
还有大量的研究用于干预结果的分析。一些研究用生理测量，而另外的研究使用客观和主观的测量，如白天嗜睡程度。似乎客观和主观检测与气道阻塞部位鉴定的联合使用更有效〔16〕。客观检测可能包括呼吸暂停和呼吸表浅的次数、以及氧饱和度降低的程度；主观检测可能包括白天嗜睡程度、认知功能及生活质量的检测。我们同意Anand1991和LU1995的结论：所有的干预研究应包括长期的随访时间。
, 百拇医药
在文献的广泛评价之后，我们一致同意Schechtman1995的所说：悬雍垂腭咽成形术(UPPP)的文献存在包括样本量不足、可信度缺乏、随访期短暂或缺乏、对照不足、太多回顾性研究、较少生活质量的讨论、关键变量定义一致性缺如等方法学和统计学的问题。
评价者的结论
对实践的意义
临床医师——考虑到目前尚缺乏充分的有试验基础的证据，临床医师应考虑到用于阻塞性呼吸睡眠暂停临床试验的手术的限制。即使要做手术，患者应被告之该手术的试验特点。
患者——患者应被告之关于阻塞性呼吸睡眠暂停的手术疗效尚缺乏建立在好的试验基础上的证据，这将限制这些手术的应用。
对研究的意义
在OSA的手术治疗这个领域，迫切需要高质量、优秀的随机对照试验〔17〕。在这些试验的设计阶段，注意心力应重点放在OSA的定义上。我们特别建议OSA的定义应包括多导程睡眠监护仪的生理测量结果和认知功能、白天嗜睡的评价及生活质量的测定。进一步的研究应放在鉴别气道阻塞部位的标准化技术上。气道阻塞部位的定位允许更多的术式的特异选择。这将可能用术式的随机对照试验去特异性地纠正气道阻塞的解剖部位。
(参考文献1～17略)
(系统评价者：Bridgman SA，Dum KM.全文译自Surgery for obstructive Sleep Apnoea.In：Cochrane library1，200)
(收稿日期：2000-06-13), http://www.100md.com
单位：华西医科大学附属第一医院耳鼻喉科 成都 610041
关键词：
华西医学000309
[中图分类号]R766 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(2000)03-0288-02
阻塞性呼吸睡眠暂停综合征是睡眠时气流的周期性减少(呼吸表浅)或停止(呼吸暂停)。症状是严重的鼾声、睡眠质量差以及被观察到的呼吸暂停。除了保守的治疗方法以外，该病还有八种手术治疗方法。手术治疗旨在于通过增加气道的表面面积、或迈过狭窄的咽腔、或除去病灶以减轻阻塞。
这篇评价的目的是对阻塞性呼吸睡眠暂停综合征的八种手术治疗方法的临床疗效进行评价。
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选择标准是任何一种阻塞性呼吸睡眠暂停的手术干预与其它手术干预方法或非手术干预或无干预进行对照的随机或半随机试验。
评价者的结论是在阻塞性呼吸睡眠暂停综合征的手术治疗的这个领域，迫切需要高质量的随机对照试验。在确定气道阻塞部位的鉴别和标准化技术方面，还应做更多的研究。
背景
阻塞性呼吸睡眠暂停(OSA)是在睡眠期间由气道狭窄或塌陷而导致的气流的周期性减少(呼吸表浅)或停止(呼吸暂停)。症状是严重的鼾声、睡眠质量差以及被观察到的呼吸暂停。这种情况通常由目睹患者睡眠时呼吸暂停的夫妻或父母发现而至医院就诊。该病可能导致夫妻关系的不协调。
尽管OSA的流行病学尚不清楚，该病仍被认为是一种相对普遍的疾病，中年人(大约30～69岁)中2%～4%的男性及1%～2%的女性可能有受累〔1〕。危险因素可能包括嗜酒、男性、小颌畸型、甲低症、鼻阻以及夜间嗜酒〔2〕。在儿童，OSA的流行病学资料因为较低的发病率而相对匮乏〔3〕。但导致儿童OSA的最常见的原因是扁桃体-腺样体肥大〔4〕。
, http://www.100md.com
OSA的主要症状是严重打鼾，白天嗜睡，以及伴随的认知障碍。有证据显示OSA还与道路交通事故有关。因此在某些国家，包括英国，重物货运及公共客运的司机如果患有未经治疗的OSA，他们将被吊销执照〔5〕。
有人声称OSA可能导致缺血性心脏病和心血管疾病，但尚缺乏有力的证据〔6〕。
诊断
OSA的诊断通常依靠多导程睡眠监护仪来完成，它可以监测呼吸及心血管系统的生理变化以及运动和觉醒的变化。在多导程睡眠监护仪的所有测量结果中，最常报道的是呼吸表浅-呼吸暂停指数(AHI)，即睡眠时每小时呼吸表浅的发作次数加呼吸暂停的发作次数。然而，目前却没有诊断成人或儿童OSA的统一标准。在成人，AHI在15以上及合并有两种或两种以上临床表现(白天嗜睡、严重打鼾、睡眠差、继发性红细胞增多症)的，被认为是睡眠暂停的定义〔7〕。许多的流行病学研究把AHI为5作为诊断的门槛，但仅当过度嗜睡的症状存在时。另外一种评分系统使用AHI(轻度＝5～20，中度＝21～50，重度>50)和最低的氧饱合度(轻度>85，中度＝80～85，重度<80)的联合来诊断〔8〕。1996年Mchicholas认为“明确的诊断标准和方针的建立对于怀疑有OSA的患者的评价和治疗是很重要的”。
, http://www.100md.com
OSA中的阻塞被认为是咽腔狭窄或塌陷所导致。目前的检测包括多导程睡眠监护仪并不能鉴定阻塞的特殊部位，如软腭后、舌后或二者联合〔9〕，但一些研究认为确定阻塞部位后而施行的手术比未确定阻塞部位而施行的手术更可能成功。虽然目前有许多确定气道阻塞部位的方法在被使用，但尚无一致认同且明确的方法〔10〕。
保守治疗包括减肥、患者睡眠姿势的矫正、缓解鼻阻的药物治疗以及夜晚避免服用酒精和安眠药〔11〕，尽管这些治疗的依据并不十分清楚。手术干预方式由ASDA1996概括描述为以下几点：
1.气管切开(避开狭窄的咽腔)。
2.悬雍垂腭咽成形术(UPPP)。该手术通过切除悬雍垂和软腭后面的部分及扁桃体摘除术来增加软腭后的面积，改进的UPPP是用激光行该手术。
3.扁桃体摘除术。该手术是用于儿童的普遍接受的手术。
, 百拇医药
4.下颌骨部分切除及亥舌肌前置、舌肌切开悬吊术(GAHM)。该手术的目的是增加舌后气道的面积。
5.激光中线舌部分切除术和舌成形术。手术的目的亦是增加舌后气道的面积。
6.上-下颌骨部分切除及前置术同时扩大软腭后和舌后的气道面积。
7.对喉软化症的病例选择性地施行会厌成形术。
8.手术切除局部特异性的阻塞病灶。
OSA治疗中的手术部位及不同手术方式的相对疗效尚有争议。许多的研究认为一种特殊的手术应建立在系列病案报道的证据上。以前OSA手术治疗的评价一般是叙述性的，从系列病案报道和无对照的观察试验中总结证据〔12〕。现有一篇附有META分析结果的系统评价，但它仅限于在英国出版及在MEDLINE上查找到的文章，它的标准并未明确阐述，且它的证据是从非随机试验而来〔13〕。随机对照试验的系统评价应总结OSA手术治疗价值的最好证据。
, http://www.100md.com
目的
总结目前治疗阻塞性呼吸睡眠暂停的手术疗效。
研究类型
所有随机和半随机对照试验。
纳入标准
纳入对象是按呼吸暂停-呼吸表浅指数(或AHI)大于5的标准而诊断为OSA的患者。没有年龄和性别的限制。
干预类型
治疗组：任何OSA的特异性手术干预(见上)。
对照组：其它的手术或非手术干顾或无干预。
结果
, http://www.100md.com 考虑的结果是OSA的手术治疗效果：
1.每小时呼吸暂停和呼吸表浅的次数。
2.白天嗜睡程度(用一种认知表)。
3.氧饱和度降低的情况是否存在。
4.记录的氧饱和度的最低值。
5.氧饱和度降低的百分率。
6.每小时氧饱和度降低的平均数。
7.氧饱和度降低的平均持续时间。
8.生活质量的评价(用一种认知表)。
9.术后患病率
, http://www.100md.com
10.术后死亡率。
11.一年死亡率。
讨论
该篇评价的资料查找比较完全，所有的努力几乎都被用于相关资料的查找。没有因为语言而排出适当的研究。虽然我们作了一定的工作去查找未发表的文章，但仍有某些研究被遗漏的可能。
大量在评价以前总结的描述性研究被我们运用。这些描述性研究的最大一个问题是OSA定义的一致统一〔14〕。通常，各个研究在如OSA诊断标准，或白天嗜睡过度的程度、习惯性打鼾、以及重复性的呼吸暂停等方面均各有迥异。而且，某些研究甚至将OSA与鼾症的治疗混为一谈〔15〕。
还有大量的研究用于干预结果的分析。一些研究用生理测量，而另外的研究使用客观和主观的测量，如白天嗜睡程度。似乎客观和主观检测与气道阻塞部位鉴定的联合使用更有效〔16〕。客观检测可能包括呼吸暂停和呼吸表浅的次数、以及氧饱和度降低的程度；主观检测可能包括白天嗜睡程度、认知功能及生活质量的检测。我们同意Anand1991和LU1995的结论：所有的干预研究应包括长期的随访时间。
, 百拇医药
在文献的广泛评价之后，我们一致同意Schechtman1995的所说：悬雍垂腭咽成形术(UPPP)的文献存在包括样本量不足、可信度缺乏、随访期短暂或缺乏、对照不足、太多回顾性研究、较少生活质量的讨论、关键变量定义一致性缺如等方法学和统计学的问题。
评价者的结论
对实践的意义
临床医师——考虑到目前尚缺乏充分的有试验基础的证据，临床医师应考虑到用于阻塞性呼吸睡眠暂停临床试验的手术的限制。即使要做手术，患者应被告之该手术的试验特点。
患者——患者应被告之关于阻塞性呼吸睡眠暂停的手术疗效尚缺乏建立在好的试验基础上的证据，这将限制这些手术的应用。
对研究的意义
在OSA的手术治疗这个领域，迫切需要高质量、优秀的随机对照试验〔17〕。在这些试验的设计阶段，注意心力应重点放在OSA的定义上。我们特别建议OSA的定义应包括多导程睡眠监护仪的生理测量结果和认知功能、白天嗜睡的评价及生活质量的测定。进一步的研究应放在鉴别气道阻塞部位的标准化技术上。气道阻塞部位的定位允许更多的术式的特异选择。这将可能用术式的随机对照试验去特异性地纠正气道阻塞的解剖部位。
(参考文献1～17略)
(系统评价者：Bridgman SA，Dum KM.全文译自Surgery for obstructive Sleep Apnoea.In：Cochrane library1，200)
(收稿日期：2000-06-13), http://www.100md.com