硬膜外麻醉下腹腔镜胆囊切除术的麻醉处理
作者：王健 常华远 王泉云
单位：王健(华西医科大学附属第一医院麻醉科 成都 610041)；常华远(华西医科大学附一院医教处)；王泉云(华西医科大学附属第一医院麻醉科 成都 610041)
关键词：硬膜外麻醉；腹腔镜；胆囊切除呼吸循环功能
华西医学000349摘要：报道了268例硬膜外麻醉下行腹腔镜胆囊切除术中呼吸循环功能变化，分析血压、心率及PETCO2变化的原因，讨论了麻醉手术中应注意的问题。
[中图分类号]R614.4+2；R657.4 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(2000)03-0345-02
, 百拇医药
Anesthetic Management of Laparoscopic Cholecystectomy under Epidural Anesthesia
WANG Jian,CHANG Hua-yuan,WANG Quan-yan
腹腔镜胆囊切除(LC)以手术时间短、创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点被临床广泛接受。由于LC必需建立的CO2气腹可造成呼吸循环变化，故国外均采用气管内插管全麻。国内除用全麻外，近年逐渐开始选用硬膜外麻醉。我院自1997年以来对LC病人常规选用硬膜外麻醉，报道如下：
表1.气腹时呼吸循环变化(
±S)
麻醉前
, 百拇医药
气腹前
气腹时
心率(次/分)
79.6±13.4
78.9±14.5
63.7±11.8
收缩压(kPa)
16.7±2.7
15.2±2.4
11.8±2.5
PETCO2(kPa)
, http://www.100md.com
4.9±0.28
5.3±0.32
6.0±0.25
与麻醉前相比，P<0.05表2.气腹时血压变化相关因素分析(±S)
收缩压下降≥30%
收缩压下降<30%
P值
年龄(岁)
52.4±13.6
40.5±11.8
, http://www.100md.com
<0.05
性别(男/女)
31/64
70/104
>0.05
体重(kg)
56.6±11.3
55.8±8.7
>0.05
加药时间(min)
18.5±6.8
26.1±8.2
, http://www.100md.com
<0.05
气腹前补液量(ml)
195±64
492±154
<0.05
1 资料和方法
1.1 临床资料 择期行腹腔镜胆囊切除患者268例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，男101例，女167例，年龄22～67岁。术前30min肌注苯巴比妥0.1g，阿托品0.5mg。
1.2 麻醉方法 选择胸椎9、10间隙行硬膜外穿刺，向头侧置管3cm，分次注入2%利多卡因(内含1∶20万肾上腺素)使麻醉范围控制在T4～T12。测定麻醉平面后，在右侧肌间沟注射1%利多卡因10ml阻滞臂丛神经。同时，在气腹前静脉给予哌替啶1～1.5mg/kg，氟哌啶醇0.05mg/kg，全组病人均用鼻管吸氧。记录麻醉前、气腹前及气腹0～15min血压、心率下降的最低值。同时监测心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)及呼末二氧化碳浓度(PETCO2)。
, 百拇医药
1.3 统计学处理 麻醉前、气腹前及气腹时心率和收缩压比较采用t检验。根据气腹时血压下降程度不同，将全部病例分为两组(收缩压下降≥30%组和<30%组)，两组之间年龄、体重、麻醉平面、加药时间和气腹前补液量的比较采用t检验，两组性别比较用X2检验。
2 结果
2.1 气腹时呼吸循环变化(见表1) 气腹前测定麻醉平面上界为T3.7±0.8，下界为T12.0±0.9。当腹内压达2kPa时，心率和血压明显下降，气腹2～5min最明显，比麻醉前平均分别减少19.9% 和28.8%，SpO2维持在95%～100%，PETCO2由气腹前5.3±0.32kPa逐渐上升，气腹15min时达6.0±0.25kPa。
2.2 气腹后血压变化相关因素分析(见表2) 两组(即收缩压下降幅度≥30%和<30%组)腹腔充气压力和麻醉平面无显著差异，患者性别、体重也无显著差异(P>0.05)。但血压下降幅度≥30%组，年龄明显偏高，硬膜外加药距气腹开始时间更短，气腹前补液量更少(P均<0.05)。
, 百拇医药
3 讨论
LC手术时间长短不一，术中要求充分的肌肉松弛，术毕又需要立即清醒。采用硬膜外麻醉，既达到了镇痛好、肌松完全的麻醉效果，又可术后早期清醒，避免了气管插管全麻所致术后苏醒延迟，呼吸功能恢复延迟，不能及时拔除气管导管以及拔管后咽喉不适。但由于CO2气腹可造成腹内压增加和CO2吸收，故在麻醉手术中以下问题值得注意。
3.1 预防和处理腹内压增加所致腹胀和右肩胛牵涉痛。据报道腹腔镜胆囊切除术病人气腹时有43.3%的病人称肩胛部疼痛〔1〕。我们也发现患者气腹时有类似情况。为此，我们采用右肌间沟入路阻滞臂丛，成功地预防了右肩臂牵涉痛，这可能与肝脏、胆囊和膈肌发生病变时，其牵涉性痛常见于右肩、右肩胛下区和颈部〔2〕，而肌间沟阻滞使相应皮区正常冲动不能传入中枢有关。
腹内压达2kPa时，患者可能感腹胀。我们采用术前给患者交待麻醉方式及术中可能出现腹胀感，并于气腹前静注哌替啶和氟哌啶醇使患者镇静入睡，约98%以上患者术中无明显不适。极
, http://www.100md.com
个别术前很紧张的患者，需加用异丙酚(1mg/kg)使意识消失。
3.2 术中循环功能变化。本组临床资料显示，硬膜外麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，建立CO2人工气腹时，可发生血压和心率下降。这与全麻病人气腹时心率增快、血压升高〔3～4〕完全相反。这是由于硬膜外麻醉后相应节段交感神经受到阻滞，迷走神经活动相对亢进，气腹刺激腹腔牵张感受器，通过腹腔神经以及迷走神经反射致HR减慢〔1〕。气腹时心率减慢的同时，血压显著降低，甚至血压的下降幅度更大。这一方面与腹内压增加，回心血量减少致每搏量和心输出量减少有关，另一方面是由于硬膜外麻醉使外周血管扩张所致〔5〕。
我们发现气腹前充分扩容，并适应延长气腹开始距首次硬膜外加药时间，术中血压下降幅度小。究其原因，前者可能与回心血量增加致每搏量增加有关，后者可避免气腹作用与硬膜外麻醉的交感神经阻滞作用相叠加。而高龄患者，由于心血管代偿能力差，术中更易发生血压下降，且下降幅度大。故在建立气腹时密切观察血压心率变化，并在血压和/或心率呈下降趋势时立即静注麻黄素和/或阿托品。
, http://www.100md.com
3.3 术中呼吸功能变化。本组资料显示，术中SpO2维持在95%～100%，而PETCO2在使用哌替啶和氟哌啶以后有上升趋势，气腹后随时间延长逐渐上升，维持在正常高限水平。其他作者〔1〕观察硬膜外麻醉下施行LC手术，发现术中患者潮气量减少，呼吸频率增加，分钟通气量无明显减少，PETCO2增加是由于CO2吸收增加所致。本组病人无心肺疾患，CO2气腹仅产生轻度高碳酸血症，术中无严重心律紊乱，因为这些病人可通过血浆细胞内缓冲系统的作用和加速CO2转运、排除来缓解CO2的高水平。但对合并严重心肺疾患，年老体弱，高代谢等病人，宜选用气管插管全麻，并适当过度通气，防止高碳酸血症引起心血管反应。
小结：我们认为ASA Ⅰ或Ⅱ级病人行LC可选用硬膜外麻醉，但应在气腹前充分补液扩容，并适当延长气腹开始距首次硬膜外加药时间，术中密切监测血压心率变化。必要时及时使用麻黄素或/和阿托品。
, http://www.100md.com
参考文献
1，潘建辉，陈昆明，刘双娣等：腹腔镜胆囊切除术CO2充气时的心血管反应。临床麻醉学杂志，1996；12(3)∶125。
2，石中梁，盛卓人主编：麻醉解剖学。第1版，北京：中国医药科技出版社，1991，168。
3，Joris IL，Moriot DP，Legrand MJ，et al.Hemodynamic changes during Laparoscopic cholecystectomy.Anesth Analg.1993；76(5)∶1067.
4，曲成业编译：腹腔镜手术对呼吸与循环的影响。《国外医学》麻醉与复苏分册，1997；18(2)∶98。
5，王健，王泉云，左云霞等：不同麻醉下腹腔镜胆囊切除术对血液动力学的影响。中华麻醉学杂志，1998；18(8)∶462。
(收稿日期：1999-08-20), 百拇医药
单位：王健(华西医科大学附属第一医院麻醉科 成都 610041)；常华远(华西医科大学附一院医教处)；王泉云(华西医科大学附属第一医院麻醉科 成都 610041)
关键词：硬膜外麻醉；腹腔镜；胆囊切除呼吸循环功能
华西医学000349摘要：报道了268例硬膜外麻醉下行腹腔镜胆囊切除术中呼吸循环功能变化，分析血压、心率及PETCO2变化的原因，讨论了麻醉手术中应注意的问题。
[中图分类号]R614.4+2；R657.4 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(2000)03-0345-02
, 百拇医药
Anesthetic Management of Laparoscopic Cholecystectomy under Epidural Anesthesia
WANG Jian,CHANG Hua-yuan,WANG Quan-yan
腹腔镜胆囊切除(LC)以手术时间短、创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点被临床广泛接受。由于LC必需建立的CO2气腹可造成呼吸循环变化，故国外均采用气管内插管全麻。国内除用全麻外，近年逐渐开始选用硬膜外麻醉。我院自1997年以来对LC病人常规选用硬膜外麻醉，报道如下：
表1.气腹时呼吸循环变化(
±S)麻醉前
, 百拇医药
气腹前
气腹时
心率(次/分)
79.6±13.4
78.9±14.5
63.7±11.8
收缩压(kPa)
16.7±2.7
15.2±2.4
11.8±2.5
PETCO2(kPa)
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4.9±0.28
5.3±0.32
6.0±0.25
与麻醉前相比，P<0.05表2.气腹时血压变化相关因素分析(
±S)收缩压下降≥30%
收缩压下降<30%
P值
年龄(岁)
52.4±13.6
40.5±11.8
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<0.05
性别(男/女)
31/64
70/104
>0.05
体重(kg)
56.6±11.3
55.8±8.7
>0.05
加药时间(min)
18.5±6.8
26.1±8.2
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<0.05
气腹前补液量(ml)
195±64
492±154
<0.05
1 资料和方法
1.1 临床资料 择期行腹腔镜胆囊切除患者268例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，男101例，女167例，年龄22～67岁。术前30min肌注苯巴比妥0.1g，阿托品0.5mg。
1.2 麻醉方法 选择胸椎9、10间隙行硬膜外穿刺，向头侧置管3cm，分次注入2%利多卡因(内含1∶20万肾上腺素)使麻醉范围控制在T4～T12。测定麻醉平面后，在右侧肌间沟注射1%利多卡因10ml阻滞臂丛神经。同时，在气腹前静脉给予哌替啶1～1.5mg/kg，氟哌啶醇0.05mg/kg，全组病人均用鼻管吸氧。记录麻醉前、气腹前及气腹0～15min血压、心率下降的最低值。同时监测心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)及呼末二氧化碳浓度(PETCO2)。
, 百拇医药
1.3 统计学处理 麻醉前、气腹前及气腹时心率和收缩压比较采用t检验。根据气腹时血压下降程度不同，将全部病例分为两组(收缩压下降≥30%组和<30%组)，两组之间年龄、体重、麻醉平面、加药时间和气腹前补液量的比较采用t检验，两组性别比较用X2检验。
2 结果
2.1 气腹时呼吸循环变化(见表1) 气腹前测定麻醉平面上界为T3.7±0.8，下界为T12.0±0.9。当腹内压达2kPa时，心率和血压明显下降，气腹2～5min最明显，比麻醉前平均分别减少19.9% 和28.8%，SpO2维持在95%～100%，PETCO2由气腹前5.3±0.32kPa逐渐上升，气腹15min时达6.0±0.25kPa。
2.2 气腹后血压变化相关因素分析(见表2) 两组(即收缩压下降幅度≥30%和<30%组)腹腔充气压力和麻醉平面无显著差异，患者性别、体重也无显著差异(P>0.05)。但血压下降幅度≥30%组，年龄明显偏高，硬膜外加药距气腹开始时间更短，气腹前补液量更少(P均<0.05)。
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3 讨论
LC手术时间长短不一，术中要求充分的肌肉松弛，术毕又需要立即清醒。采用硬膜外麻醉，既达到了镇痛好、肌松完全的麻醉效果，又可术后早期清醒，避免了气管插管全麻所致术后苏醒延迟，呼吸功能恢复延迟，不能及时拔除气管导管以及拔管后咽喉不适。但由于CO2气腹可造成腹内压增加和CO2吸收，故在麻醉手术中以下问题值得注意。
3.1 预防和处理腹内压增加所致腹胀和右肩胛牵涉痛。据报道腹腔镜胆囊切除术病人气腹时有43.3%的病人称肩胛部疼痛〔1〕。我们也发现患者气腹时有类似情况。为此，我们采用右肌间沟入路阻滞臂丛，成功地预防了右肩臂牵涉痛，这可能与肝脏、胆囊和膈肌发生病变时，其牵涉性痛常见于右肩、右肩胛下区和颈部〔2〕，而肌间沟阻滞使相应皮区正常冲动不能传入中枢有关。
腹内压达2kPa时，患者可能感腹胀。我们采用术前给患者交待麻醉方式及术中可能出现腹胀感，并于气腹前静注哌替啶和氟哌啶醇使患者镇静入睡，约98%以上患者术中无明显不适。极
, http://www.100md.com
个别术前很紧张的患者，需加用异丙酚(1mg/kg)使意识消失。
3.2 术中循环功能变化。本组临床资料显示，硬膜外麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，建立CO2人工气腹时，可发生血压和心率下降。这与全麻病人气腹时心率增快、血压升高〔3～4〕完全相反。这是由于硬膜外麻醉后相应节段交感神经受到阻滞，迷走神经活动相对亢进，气腹刺激腹腔牵张感受器，通过腹腔神经以及迷走神经反射致HR减慢〔1〕。气腹时心率减慢的同时，血压显著降低，甚至血压的下降幅度更大。这一方面与腹内压增加，回心血量减少致每搏量和心输出量减少有关，另一方面是由于硬膜外麻醉使外周血管扩张所致〔5〕。
我们发现气腹前充分扩容，并适应延长气腹开始距首次硬膜外加药时间，术中血压下降幅度小。究其原因，前者可能与回心血量增加致每搏量增加有关，后者可避免气腹作用与硬膜外麻醉的交感神经阻滞作用相叠加。而高龄患者，由于心血管代偿能力差，术中更易发生血压下降，且下降幅度大。故在建立气腹时密切观察血压心率变化，并在血压和/或心率呈下降趋势时立即静注麻黄素和/或阿托品。
, http://www.100md.com
3.3 术中呼吸功能变化。本组资料显示，术中SpO2维持在95%～100%，而PETCO2在使用哌替啶和氟哌啶以后有上升趋势，气腹后随时间延长逐渐上升，维持在正常高限水平。其他作者〔1〕观察硬膜外麻醉下施行LC手术，发现术中患者潮气量减少，呼吸频率增加，分钟通气量无明显减少，PETCO2增加是由于CO2吸收增加所致。本组病人无心肺疾患，CO2气腹仅产生轻度高碳酸血症，术中无严重心律紊乱，因为这些病人可通过血浆细胞内缓冲系统的作用和加速CO2转运、排除来缓解CO2的高水平。但对合并严重心肺疾患，年老体弱，高代谢等病人，宜选用气管插管全麻，并适当过度通气，防止高碳酸血症引起心血管反应。
小结：我们认为ASA Ⅰ或Ⅱ级病人行LC可选用硬膜外麻醉，但应在气腹前充分补液扩容，并适当延长气腹开始距首次硬膜外加药时间，术中密切监测血压心率变化。必要时及时使用麻黄素或/和阿托品。
, http://www.100md.com
参考文献
1，潘建辉，陈昆明，刘双娣等：腹腔镜胆囊切除术CO2充气时的心血管反应。临床麻醉学杂志，1996；12(3)∶125。
2，石中梁，盛卓人主编：麻醉解剖学。第1版，北京：中国医药科技出版社，1991，168。
3，Joris IL，Moriot DP，Legrand MJ，et al.Hemodynamic changes during Laparoscopic cholecystectomy.Anesth Analg.1993；76(5)∶1067.
4，曲成业编译：腹腔镜手术对呼吸与循环的影响。《国外医学》麻醉与复苏分册，1997；18(2)∶98。
5，王健，王泉云，左云霞等：不同麻醉下腹腔镜胆囊切除术对血液动力学的影响。中华麻醉学杂志，1998；18(8)∶462。
(收稿日期：1999-08-20), 百拇医药