心脏二尖瓣、主动脉瓣与三尖瓣联合病变34例的外科治疗
作者：李玮 王闽 陈玲
单位：(福州铁路中心医院，福建 福州 350013)
关键词：心脏联合瓣膜病变；瓣膜替换；心肌保护
铁道医学000313 [摘要]目的 探讨心脏二尖瓣、主动脉瓣与三尖瓣联合病变病人瓣膜替换术的手术疗效。方法 回顾性分析近10年间行瓣膜替换术的心脏二尖瓣、主动脉瓣与三尖瓣联合病变34例，其中风湿性心脏瓣膜病 32例，心脏瓣膜粘液性病变2例。术前心功能Ⅲ级24例，Ⅳ级10例。采用二尖瓣主动脉瓣联合替换(MVR+AVR)及三尖瓣成形术(TAP)31例，二尖瓣、主动脉瓣与三尖瓣联合替换 (MVR+AVR+TVR)3例。结果 术后早期发生心、肺、肝、肾等重要器官并发症12例，死亡4例(11.8%)。结论 对心脏联合瓣膜病变者应严格掌握手术时机；术中加强心肌保护、保留二尖瓣装置、积极处理三尖瓣病变，对提高手术疗效至关重要；术前心功能IV级可视为预置心外起搏器的指征。
, 百拇医药
[中图分类号]R654.2 [文献标识码]B
[文章编号]1001-0912(2000)-0172-02
心脏联合瓣膜病变患者病情重，心功能差，瓣膜替换术是其根本治疗方法。我院自1989年5月至1999年4月共进行心脏联合瓣膜替换术34例，疗效较好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组34例中男19例，女15例。年龄18～58岁，平均41.2岁。病程5～20年，平均10年。风湿性心脏瓣膜病32例，其中生物瓣失功能再手术3例、二尖瓣狭窄扩张分离术后晚期复发4例；心脏瓣膜粘液性病变2例。按NYHA分级，术前心功能Ⅲ级24例，Ⅳ级10例。伴心源性恶病质者3例，肝功能损害10例，糖尿病2例。心电图示：心房纤颤28例，肥厚劳损左室16例、右室8例、双室16例。胸部X线检查示均有不同程度的肺淤血，心胸比例0.60～0.82，平均0.73 。超声心动图检查：左室舒张末期内径>65mm17例，射血分数<0.40者12例。
, 百拇医药
1.2 手术方法 全组病人均在全麻、中度低温(24～28℃)体外循环下施行手术，心肌保护采用4℃冷晶体停跳液经冠状动脉口直接灌注。1995年后采用经冠状静脉窦温血持续灌注的心肌保护方法，后期5例主动脉瓣替换完毕后即开放阻断，在心脏跳动下完成二尖瓣替换和三尖瓣成形或替换。二尖瓣替换均采用经右房.房间隔切口的连续缝合，褥式间断缝合12～15针行主动脉瓣替换。双瓣替换术后，常规直视探查三尖瓣。28例合并三尖瓣关闭不全者采用DeVega法环缩术或Kay二瓣化成形术，3例行三尖瓣替换术(TVR)。
1.3 结果 二尖瓣主动脉瓣双瓣联合替换(MVR+AVR)及三尖瓣成形(TAP)31例，二尖瓣主动脉瓣三尖瓣三瓣联合替换(MVR+AVR+TVR)3例。共置入机械瓣71枚。术后早期发生心、肺、肝、肾等重要脏器并发症12例，死亡4例(11.8%)。其中4例心力衰竭者死亡3例，肾功能衰竭2例中死亡1例，呼吸衰竭1例，肝功能衰竭1例，严重心律失常4例。
2 讨 论
, http://www.100md.com
2.1 术前准备 心脏二尖瓣、主动脉瓣与三尖瓣联合病变的患者病程长、心肌受累重、心功能差、肺血管阻力高，手术时间长、难度大，术后并发症多，死亡率高。故对手术应持慎重态度，认准手术时机并做好充分准备。术前应加强心功能支持，给予系统强心、利尿、扩血管治疗，必要时给正性肌力药物，待心肺功能改善稳定2～3周、肝肾功能基本正常、营养状况好转、钾镁缺失纠正后再手术，慢性心衰病人术前需准备1个月以上。本组对所有病人均进行了充分的术前准备，多数病人心功能及全身情况有明显改善，为手术创造了良好条件。
2.2 治疗技术
2.2.1 持续温血灌注 其在心肌保护方面优于冷血灌注。1991年加拿大学者Lichtenstein首先提出了“温心手术”的概念[1]，即不间断地为缺血心肌供氧和代谢物质，提供更适合的渗透压环境，减轻再灌注损伤和避
免低温缺氧的不良影响。本组18例病人采用此法，心脏自动复跳率高，术后低心排综合征发生率明显减少，并可缩短肾上腺素能药物支持循环的时间，术后恢复比较平稳。近2年我们又应用心脏不停跳心内直视手术技术，在主动脉瓣替换完毕后，即开放阻断，在心脏跳动下完成二尖瓣替换和三尖瓣成形或替换，成功地为5例心脏联合瓣膜病人施行了手术。
, http://www.100md.com
2.2.2 心房较大和二尖瓣关闭不全的处理 左心房折叠及保留二尖瓣部分或全部装置适用于心房较大和二尖瓣关闭不全为主的患者。左房折叠使扩大的左房腔缩小，减轻了心脏前负荷，改善了心肺功能。张宝仁等[2]研究发现保留瓣膜及瓣下结构，使左心室壁张力调节功能部分或全部保留，维持了心肌收缩，保护了左室功能，人工瓣的启闭速度和过瓣血流速度比不保留组增加1倍，可防止术后低心排的发生。近5年来我们对本组24例以二尖瓣关闭不全为主、瓣叶增厚不严重、瓣环及左室较大的病例保留了二尖瓣结构，术后恢复良好。
2.2.3 三尖瓣病变的处理 张铁山等[3]曾指出：轻度的三尖瓣关闭不全(TR)可暂不手术，待原发病纠正后，可以逐步恢复。但术前虽经治疗，心功能仍失代偿的轻度TR应纠正。据张宝仁等[4]观察认为风湿性心脏病二尖瓣术后有相当一部分病人晚期发生三尖瓣功能性关闭不全，成为术后晚期病变或死亡的主要原因之一。所以，良好矫正合并的TR，对防止术后右心衰竭，改善脏器功能有重要意义。多数TR并不自行改善[5]，我们主张对术前提示TR，特别是已有心脏明显扩大者，术中应常规探查三尖瓣。本组28例予三尖瓣成形术，2例因瓣膜粘液性变、1例因瓣膜损害无法修复而替换三尖瓣。目前对功能性TR多主张做瓣膜成形术，轻中度关闭不全用DeVega环缩术，重度关闭不全用Key二瓣化成形术[4]；只有瓣膜损害难以修复时，才考虑TVR。因为TVR术后的血栓栓塞率和死亡率均高于其他瓣膜。
, 百拇医药
2.2.4 安置临时人工心脏起搏器 对于多瓣膜病变，心胸比率>0.7，心功能、心肌顺应性较差及心脏复跳时需反复电除颤的病人，术中常规安置临时人工心脏起搏器，对维持心率和心律，改善心肌收缩力均有良好作用，并可增加术后应用洋地黄药物的安全性。本组启用临时起搏器12例，其中4例病人于术后2h内出现Ⅲ度房室传导阻滞，应用临时起搏器第10#天传导阻滞消失。笔者认为，安置临时人工心脏起搏器对多瓣膜病变术后心律失常不失为一种简便、迅速、可靠的治疗方法。
2.3 术后早期处理 大多数病人术后早期循环处于低排高阻状态，应常规给予扩血管药，适当补充血容量，利尿，以减轻心脏负荷，增加心排出量。我们近年来用前列腺素E替代硝普钠治疗重症病人，该药能选择性扩张肺血管，降低肺动脉压力，疗效较佳。对于术后循环不稳定、血压偏低的病人，可适当应用多巴胺和多巴酚丁胺。对呼吸功能不全者，强调长期予呼吸支持，本组最长时间为7d。另外应加强营养，纠正负氮平衡。
[作者简介]李玮(1969-)，男，福建福州人，福州铁路中心医院主治医师。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]Lichtenstein S V,Ashe K A,EL-Dalati H,et al.Warm heart surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1991,101(2)269-70.
[2]张宝仁.贾朝阳，郝家骅，等.二尖瓣置换术保留后瓣和腱索乳头肌的临床观察[J].中华胸心外科杂志，1991，7：129-30.
[3]张铁山.三尖瓣关闭不全的瓣膜成形术[J].胸心血管外科杂志，1988，4：121.
[4]张宝仁，郝家骅，朱家麟，等.380例风湿性二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣联合病变的外科治疗[J].中华胸心外科杂志，1999，15：70-1.
[5]Sagie A,Schwammenthal E,Palacios I F,et al.Significant tricuspid re～gurgitation does not resolve after percutaneous balloon mitral valvotomy[J].J Thorac,1991,6:120-2.
[收稿日期]1999-12-21, 百拇医药
单位：(福州铁路中心医院，福建 福州 350013)
关键词：心脏联合瓣膜病变；瓣膜替换；心肌保护
铁道医学000313 [摘要]目的 探讨心脏二尖瓣、主动脉瓣与三尖瓣联合病变病人瓣膜替换术的手术疗效。方法 回顾性分析近10年间行瓣膜替换术的心脏二尖瓣、主动脉瓣与三尖瓣联合病变34例，其中风湿性心脏瓣膜病 32例，心脏瓣膜粘液性病变2例。术前心功能Ⅲ级24例，Ⅳ级10例。采用二尖瓣主动脉瓣联合替换(MVR+AVR)及三尖瓣成形术(TAP)31例，二尖瓣、主动脉瓣与三尖瓣联合替换 (MVR+AVR+TVR)3例。结果 术后早期发生心、肺、肝、肾等重要器官并发症12例，死亡4例(11.8%)。结论 对心脏联合瓣膜病变者应严格掌握手术时机；术中加强心肌保护、保留二尖瓣装置、积极处理三尖瓣病变，对提高手术疗效至关重要；术前心功能IV级可视为预置心外起搏器的指征。
, 百拇医药
[中图分类号]R654.2 [文献标识码]B
[文章编号]1001-0912(2000)-0172-02
心脏联合瓣膜病变患者病情重，心功能差，瓣膜替换术是其根本治疗方法。我院自1989年5月至1999年4月共进行心脏联合瓣膜替换术34例，疗效较好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组34例中男19例，女15例。年龄18～58岁，平均41.2岁。病程5～20年，平均10年。风湿性心脏瓣膜病32例，其中生物瓣失功能再手术3例、二尖瓣狭窄扩张分离术后晚期复发4例；心脏瓣膜粘液性病变2例。按NYHA分级，术前心功能Ⅲ级24例，Ⅳ级10例。伴心源性恶病质者3例，肝功能损害10例，糖尿病2例。心电图示：心房纤颤28例，肥厚劳损左室16例、右室8例、双室16例。胸部X线检查示均有不同程度的肺淤血，心胸比例0.60～0.82，平均0.73 。超声心动图检查：左室舒张末期内径>65mm17例，射血分数<0.40者12例。
, 百拇医药
1.2 手术方法 全组病人均在全麻、中度低温(24～28℃)体外循环下施行手术，心肌保护采用4℃冷晶体停跳液经冠状动脉口直接灌注。1995年后采用经冠状静脉窦温血持续灌注的心肌保护方法，后期5例主动脉瓣替换完毕后即开放阻断，在心脏跳动下完成二尖瓣替换和三尖瓣成形或替换。二尖瓣替换均采用经右房.房间隔切口的连续缝合，褥式间断缝合12～15针行主动脉瓣替换。双瓣替换术后，常规直视探查三尖瓣。28例合并三尖瓣关闭不全者采用DeVega法环缩术或Kay二瓣化成形术，3例行三尖瓣替换术(TVR)。
1.3 结果 二尖瓣主动脉瓣双瓣联合替换(MVR+AVR)及三尖瓣成形(TAP)31例，二尖瓣主动脉瓣三尖瓣三瓣联合替换(MVR+AVR+TVR)3例。共置入机械瓣71枚。术后早期发生心、肺、肝、肾等重要脏器并发症12例，死亡4例(11.8%)。其中4例心力衰竭者死亡3例，肾功能衰竭2例中死亡1例，呼吸衰竭1例，肝功能衰竭1例，严重心律失常4例。
2 讨 论
, http://www.100md.com
2.1 术前准备 心脏二尖瓣、主动脉瓣与三尖瓣联合病变的患者病程长、心肌受累重、心功能差、肺血管阻力高，手术时间长、难度大，术后并发症多，死亡率高。故对手术应持慎重态度，认准手术时机并做好充分准备。术前应加强心功能支持，给予系统强心、利尿、扩血管治疗，必要时给正性肌力药物，待心肺功能改善稳定2～3周、肝肾功能基本正常、营养状况好转、钾镁缺失纠正后再手术，慢性心衰病人术前需准备1个月以上。本组对所有病人均进行了充分的术前准备，多数病人心功能及全身情况有明显改善，为手术创造了良好条件。
2.2 治疗技术
2.2.1 持续温血灌注 其在心肌保护方面优于冷血灌注。1991年加拿大学者Lichtenstein首先提出了“温心手术”的概念[1]，即不间断地为缺血心肌供氧和代谢物质，提供更适合的渗透压环境，减轻再灌注损伤和避
免低温缺氧的不良影响。本组18例病人采用此法，心脏自动复跳率高，术后低心排综合征发生率明显减少，并可缩短肾上腺素能药物支持循环的时间，术后恢复比较平稳。近2年我们又应用心脏不停跳心内直视手术技术，在主动脉瓣替换完毕后，即开放阻断，在心脏跳动下完成二尖瓣替换和三尖瓣成形或替换，成功地为5例心脏联合瓣膜病人施行了手术。
, http://www.100md.com
2.2.2 心房较大和二尖瓣关闭不全的处理 左心房折叠及保留二尖瓣部分或全部装置适用于心房较大和二尖瓣关闭不全为主的患者。左房折叠使扩大的左房腔缩小，减轻了心脏前负荷，改善了心肺功能。张宝仁等[2]研究发现保留瓣膜及瓣下结构，使左心室壁张力调节功能部分或全部保留，维持了心肌收缩，保护了左室功能，人工瓣的启闭速度和过瓣血流速度比不保留组增加1倍，可防止术后低心排的发生。近5年来我们对本组24例以二尖瓣关闭不全为主、瓣叶增厚不严重、瓣环及左室较大的病例保留了二尖瓣结构，术后恢复良好。
2.2.3 三尖瓣病变的处理 张铁山等[3]曾指出：轻度的三尖瓣关闭不全(TR)可暂不手术，待原发病纠正后，可以逐步恢复。但术前虽经治疗，心功能仍失代偿的轻度TR应纠正。据张宝仁等[4]观察认为风湿性心脏病二尖瓣术后有相当一部分病人晚期发生三尖瓣功能性关闭不全，成为术后晚期病变或死亡的主要原因之一。所以，良好矫正合并的TR，对防止术后右心衰竭，改善脏器功能有重要意义。多数TR并不自行改善[5]，我们主张对术前提示TR，特别是已有心脏明显扩大者，术中应常规探查三尖瓣。本组28例予三尖瓣成形术，2例因瓣膜粘液性变、1例因瓣膜损害无法修复而替换三尖瓣。目前对功能性TR多主张做瓣膜成形术，轻中度关闭不全用DeVega环缩术，重度关闭不全用Key二瓣化成形术[4]；只有瓣膜损害难以修复时，才考虑TVR。因为TVR术后的血栓栓塞率和死亡率均高于其他瓣膜。
, 百拇医药
2.2.4 安置临时人工心脏起搏器 对于多瓣膜病变，心胸比率>0.7，心功能、心肌顺应性较差及心脏复跳时需反复电除颤的病人，术中常规安置临时人工心脏起搏器，对维持心率和心律，改善心肌收缩力均有良好作用，并可增加术后应用洋地黄药物的安全性。本组启用临时起搏器12例，其中4例病人于术后2h内出现Ⅲ度房室传导阻滞，应用临时起搏器第10#天传导阻滞消失。笔者认为，安置临时人工心脏起搏器对多瓣膜病变术后心律失常不失为一种简便、迅速、可靠的治疗方法。
2.3 术后早期处理 大多数病人术后早期循环处于低排高阻状态，应常规给予扩血管药，适当补充血容量，利尿，以减轻心脏负荷，增加心排出量。我们近年来用前列腺素E替代硝普钠治疗重症病人，该药能选择性扩张肺血管，降低肺动脉压力，疗效较佳。对于术后循环不稳定、血压偏低的病人，可适当应用多巴胺和多巴酚丁胺。对呼吸功能不全者，强调长期予呼吸支持，本组最长时间为7d。另外应加强营养，纠正负氮平衡。
[作者简介]李玮(1969-)，男，福建福州人，福州铁路中心医院主治医师。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]Lichtenstein S V,Ashe K A,EL-Dalati H,et al.Warm heart surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1991,101(2)269-70.
[2]张宝仁.贾朝阳，郝家骅，等.二尖瓣置换术保留后瓣和腱索乳头肌的临床观察[J].中华胸心外科杂志，1991，7：129-30.
[3]张铁山.三尖瓣关闭不全的瓣膜成形术[J].胸心血管外科杂志，1988，4：121.
[4]张宝仁，郝家骅，朱家麟，等.380例风湿性二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣联合病变的外科治疗[J].中华胸心外科杂志，1999，15：70-1.
[5]Sagie A,Schwammenthal E,Palacios I F,et al.Significant tricuspid re～gurgitation does not resolve after percutaneous balloon mitral valvotomy[J].J Thorac,1991,6:120-2.
[收稿日期]1999-12-21, 百拇医药