后房型人工晶体植入术中玻璃体脱出的处理
作者：张丽晨
单位：张丽晨(合肥铁路医院 眼科，安徽 合肥 230011)
关键词：白内障；晶体植入术；并发症
铁道医学000337 [中图分类号]R779.66 [文献标识码]B
[文章编号]1001-0912(2000)03-0201-01
白内障囊外摘除术并发玻璃体脱出，可发生在手术中许多环节，不仅直接影响人工晶体(IOL)植入，而且可引起一系列并发症。我院1994年元月至1999年6月共施行白内障囊外摘除术(ECCE)加IOL植入术118眼。对其中玻璃体脱出患者，经妥善处理，成功地Ⅰ期植入后房型人工晶体，取得满意效果，现报告如下。
1 资料和方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 118眼行ECCE加IOL植入术，术中玻璃体脱出12例12眼(10.2%)。其中男7例，女5例；年龄24～78岁。老年性白内障8眼，外伤性白内障2眼，并发性白内障2眼。玻璃体脱出发生于截囊时1眼(8.3%)，娩核时1眼(8.3%)，抽吸皮质时6眼(50.0%)，人工晶体植入时2眼(16.7%)，外伤2眼(16.7%)。
1.2 手术方法 手术显微镜下，在上方角膜缘灰线后1mm作阶梯状切口，点刺截囊，水分离娩核，注吸皮质。操作过程中一旦发现后囊膜破裂，立即停止注吸，放松上直肌牵引缝线，减轻对眼球的压力，观察后囊膜破裂的范围，用棉签边蘸边剪除伤口、前房内的玻璃体。减小水流以降低灌注压，先吸远离破口的皮质，尽量吸出瞳孔区皮质，不勉强注吸周边残留皮质。对于后囊膜破口小，有少量玻璃体脱入前房者，用粘弹物质将其压至破孔后或脱至球外，将玻璃体剪除干净，再植入IOL；对于后囊膜破口大者，在彻底清除玻璃体，瞳孔恢复圆形后，用巩膜缝线固定法植入后房型IOL。术中用卡米可林缩瞳，此时如瞳孔不圆，很容易确认前房及瞳孔缘残留玻璃体部位，再用囊膜剪仔细剪除玻璃体至瞳孔复圆为止。最后常规行虹膜周切，缝合伤口。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 术后视力 本组12眼，随访时间3个月至2年。最佳视力1.0，最低0.1；视力0.5以上者9眼，低于0.4者3眼。视力低下的3眼中，1眼是外伤后角膜有瘢痕，另2眼为视网膜陈旧性病灶及视神经萎缩。
2.2 术后并发症 12眼均有轻度角膜内皮线状水肿，1～2周逐渐恢复。4眼静滴20%甘露醇。3眼发生虹膜睫状体炎，经静脉滴注地塞米松、球结膜下注射甲基泼尼松龙后炎症控制。1眼人工晶体轻度上移，不影响视力，出院时视力达0.8。未发生IOL脱位、视网膜脱离、继发青光眼等严重并发症。
3 讨 论
白内障囊外摘除术中玻璃体脱出是一严重并发症。盛耀华等报道为11.6%[1]。玻璃体脱出不仅直接影响Ⅰ期IOL植入，而且还会造成黄斑水肿、黄斑皱褶、视网膜脱离、葡萄膜炎、角膜内皮功能失代偿、继发性青光眼等[2]。玻璃体脱出的原因主要是手术操作不当所致的悬韧带断裂和后囊膜破裂[1]。玻璃体脱出的部位70%位于周边后囊膜上，常在上方10、12、2点方位，其次在后囊膜中央，再次是悬韧带[3]。本组12眼玻璃体脱出，截囊时1眼是由于截囊针尖过长，针刺过深碰到核，核随针尖一起拔动，引起悬韧带断裂；娩核时1眼采用挤压法娩核，未行水分离，造成上方囊膜破裂；抽吸皮质时2眼因吸住了残留前囊膜，另4眼是注吸压力不平衡，后囊波动起伏大，针头刺破后囊膜，造成上方及中央后囊膜破裂；IOL植入时2眼均为反复推进上襻损伤上方后囊膜；外伤性2眼是角膜穿孔伤致后囊膜破裂。
, http://www.100md.com
文献报道前房内玻璃体处理是个难题，应用玻璃体切割器同样可增加黄斑囊样水肿的发生率[4]。我院采用剪刀、棉签法[5]处理脱出玻璃体，亦取得满意效果。我们体会术中处理玻璃体脱出，关键要注意以下几点：(1)玻璃体脱出时，要减轻对眼球的压力及降低灌注压，不要勉强注吸皮质，只要瞳孔区透明即可；植入IOL后再注吸游离皮质，较为安全。(2)尽量剪除伤口和前房的玻璃体，以防IOL倾斜，减少房角阻塞、角膜内皮损伤及对玻璃体的牵拉。(3)如果悬韧带完整、后囊破裂口小或位于中央，IOL可植入囊袋内；如果悬韧带断裂或后囊破裂口大，则IOL需植于睫状沟内，此时注入粘弹剂及植入IOL襻时，应紧贴虹膜后面，以确保进入睫状沟，残留的前囊膜可压下作为支托，并注意二襻避开破裂部位，尽量少旋转。(4)玻璃体脱出后是否缝线固定IOL，应视后囊破口大小、位置而定；如后囊膜缺损超过50%，应作巩膜缝线固定术。本组有4眼后囊膜破口较大，位置偏上，作了上襻巩膜缝线固定。(5)植入IOL后应缩瞳，瞳孔缩小可防止玻璃体脱出到前房，瞳孔不圆说明玻璃体还有牵引，应沿虹膜表面用囊膜剪再仔细剪除牵拉的玻璃体。(6)完备的显微器械及熟练的技术也是手术成功的关键。
, http://www.100md.com
随着眼科显微手术的逐步开展，术者的手术技巧不断提高，玻璃体脱出的发生率可以降到最低限度。并且只要术中妥善处理，植入人工晶体同样疗效满意，还可减少术后并发症的发生。所以，玻璃体脱出时不要放弃人工晶体植入，应努力恢复病人的最佳视力。
[作者简介]张丽晨(1962-)，女，安徽合肥人，合肥铁路医院副主任医师。
[参考文献]
[1]盛耀华，陆放，王丽天，等.白内障手术中的玻璃体脱出[J].中华眼科杂志，1993，29(1)：27-9.
[2]孟永安，王雅芳，刘学敏，等.人工晶体植入术中后囊破裂和玻璃体脱出的处理[J].中华眼科杂志，1994，30(3)：174-6.
[3]华佩炎，王丽天，陆道炎.玻璃体脱出时人工晶体植入探讨[J].中国实用眼科杂志，1996，14(1)：45-7.
[4]孙慧敏，袁佳琴.二期后房人工晶体植入[J].中国实用眼科杂志，1994，12(9)：530-3
[5]何守志.白内障及其现代手术治疗[M].北京：人民军医出版社，1993.123.
[收稿日期]1999-11-01, http://www.100md.com
单位：张丽晨(合肥铁路医院 眼科，安徽 合肥 230011)
关键词：白内障；晶体植入术；并发症
铁道医学000337 [中图分类号]R779.66 [文献标识码]B
[文章编号]1001-0912(2000)03-0201-01
白内障囊外摘除术并发玻璃体脱出，可发生在手术中许多环节，不仅直接影响人工晶体(IOL)植入，而且可引起一系列并发症。我院1994年元月至1999年6月共施行白内障囊外摘除术(ECCE)加IOL植入术118眼。对其中玻璃体脱出患者，经妥善处理，成功地Ⅰ期植入后房型人工晶体，取得满意效果，现报告如下。
1 资料和方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 118眼行ECCE加IOL植入术，术中玻璃体脱出12例12眼(10.2%)。其中男7例，女5例；年龄24～78岁。老年性白内障8眼，外伤性白内障2眼，并发性白内障2眼。玻璃体脱出发生于截囊时1眼(8.3%)，娩核时1眼(8.3%)，抽吸皮质时6眼(50.0%)，人工晶体植入时2眼(16.7%)，外伤2眼(16.7%)。
1.2 手术方法 手术显微镜下，在上方角膜缘灰线后1mm作阶梯状切口，点刺截囊，水分离娩核，注吸皮质。操作过程中一旦发现后囊膜破裂，立即停止注吸，放松上直肌牵引缝线，减轻对眼球的压力，观察后囊膜破裂的范围，用棉签边蘸边剪除伤口、前房内的玻璃体。减小水流以降低灌注压，先吸远离破口的皮质，尽量吸出瞳孔区皮质，不勉强注吸周边残留皮质。对于后囊膜破口小，有少量玻璃体脱入前房者，用粘弹物质将其压至破孔后或脱至球外，将玻璃体剪除干净，再植入IOL；对于后囊膜破口大者，在彻底清除玻璃体，瞳孔恢复圆形后，用巩膜缝线固定法植入后房型IOL。术中用卡米可林缩瞳，此时如瞳孔不圆，很容易确认前房及瞳孔缘残留玻璃体部位，再用囊膜剪仔细剪除玻璃体至瞳孔复圆为止。最后常规行虹膜周切，缝合伤口。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 术后视力 本组12眼，随访时间3个月至2年。最佳视力1.0，最低0.1；视力0.5以上者9眼，低于0.4者3眼。视力低下的3眼中，1眼是外伤后角膜有瘢痕，另2眼为视网膜陈旧性病灶及视神经萎缩。
2.2 术后并发症 12眼均有轻度角膜内皮线状水肿，1～2周逐渐恢复。4眼静滴20%甘露醇。3眼发生虹膜睫状体炎，经静脉滴注地塞米松、球结膜下注射甲基泼尼松龙后炎症控制。1眼人工晶体轻度上移，不影响视力，出院时视力达0.8。未发生IOL脱位、视网膜脱离、继发青光眼等严重并发症。
3 讨 论
白内障囊外摘除术中玻璃体脱出是一严重并发症。盛耀华等报道为11.6%[1]。玻璃体脱出不仅直接影响Ⅰ期IOL植入，而且还会造成黄斑水肿、黄斑皱褶、视网膜脱离、葡萄膜炎、角膜内皮功能失代偿、继发性青光眼等[2]。玻璃体脱出的原因主要是手术操作不当所致的悬韧带断裂和后囊膜破裂[1]。玻璃体脱出的部位70%位于周边后囊膜上，常在上方10、12、2点方位，其次在后囊膜中央，再次是悬韧带[3]。本组12眼玻璃体脱出，截囊时1眼是由于截囊针尖过长，针刺过深碰到核，核随针尖一起拔动，引起悬韧带断裂；娩核时1眼采用挤压法娩核，未行水分离，造成上方囊膜破裂；抽吸皮质时2眼因吸住了残留前囊膜，另4眼是注吸压力不平衡，后囊波动起伏大，针头刺破后囊膜，造成上方及中央后囊膜破裂；IOL植入时2眼均为反复推进上襻损伤上方后囊膜；外伤性2眼是角膜穿孔伤致后囊膜破裂。
, http://www.100md.com
文献报道前房内玻璃体处理是个难题，应用玻璃体切割器同样可增加黄斑囊样水肿的发生率[4]。我院采用剪刀、棉签法[5]处理脱出玻璃体，亦取得满意效果。我们体会术中处理玻璃体脱出，关键要注意以下几点：(1)玻璃体脱出时，要减轻对眼球的压力及降低灌注压，不要勉强注吸皮质，只要瞳孔区透明即可；植入IOL后再注吸游离皮质，较为安全。(2)尽量剪除伤口和前房的玻璃体，以防IOL倾斜，减少房角阻塞、角膜内皮损伤及对玻璃体的牵拉。(3)如果悬韧带完整、后囊破裂口小或位于中央，IOL可植入囊袋内；如果悬韧带断裂或后囊破裂口大，则IOL需植于睫状沟内，此时注入粘弹剂及植入IOL襻时，应紧贴虹膜后面，以确保进入睫状沟，残留的前囊膜可压下作为支托，并注意二襻避开破裂部位，尽量少旋转。(4)玻璃体脱出后是否缝线固定IOL，应视后囊破口大小、位置而定；如后囊膜缺损超过50%，应作巩膜缝线固定术。本组有4眼后囊膜破口较大，位置偏上，作了上襻巩膜缝线固定。(5)植入IOL后应缩瞳，瞳孔缩小可防止玻璃体脱出到前房，瞳孔不圆说明玻璃体还有牵引，应沿虹膜表面用囊膜剪再仔细剪除牵拉的玻璃体。(6)完备的显微器械及熟练的技术也是手术成功的关键。
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随着眼科显微手术的逐步开展，术者的手术技巧不断提高，玻璃体脱出的发生率可以降到最低限度。并且只要术中妥善处理，植入人工晶体同样疗效满意，还可减少术后并发症的发生。所以，玻璃体脱出时不要放弃人工晶体植入，应努力恢复病人的最佳视力。
[作者简介]张丽晨(1962-)，女，安徽合肥人，合肥铁路医院副主任医师。
[参考文献]
[1]盛耀华，陆放，王丽天，等.白内障手术中的玻璃体脱出[J].中华眼科杂志，1993，29(1)：27-9.
[2]孟永安，王雅芳，刘学敏，等.人工晶体植入术中后囊破裂和玻璃体脱出的处理[J].中华眼科杂志，1994，30(3)：174-6.
[3]华佩炎，王丽天，陆道炎.玻璃体脱出时人工晶体植入探讨[J].中国实用眼科杂志，1996，14(1)：45-7.
[4]孙慧敏，袁佳琴.二期后房人工晶体植入[J].中国实用眼科杂志，1994，12(9)：530-3
[5]何守志.白内障及其现代手术治疗[M].北京：人民军医出版社，1993.123.
[收稿日期]1999-11-01, http://www.100md.com