肝源性低血糖的诊治探讨闫存根
作者：闫存根 乔根弟 张宝龙
单位：(包头铁路医院 内分泌科，内蒙古 包头 014040)
关键词：低血糖；肝病；糖代谢
铁道医学000335 [中图分类号]R587.4；R575 [文献标识码]B
[文章编号]1001-0912(2000)03-0199-02
低血糖往往由于原发病不同、症状轻微、医师对其认识不足而忽视其防治。严重而长期的低血糖症可有广泛的神经系统损害[1]。作者总结了各科不同肝病所致低血糖症10例，并对其特点进行分析，把低血糖作为一种综合征，力图探求其与原发肝病的一些内在联系。
1 临床资料
, 百拇医药
本组男7例，女3例；年龄21～76岁，平均51岁。低血糖症发生在入院诊断后的4～12d，其中无明显的交感神经症状如心悸、多汗和饥饿感者5例，该类患者仅于常规空腹血糖化验时诊断；眼前发黑、嗜睡、恶梦和醒后出汗4例；突发昏迷、反复抽搐、皮下出血并黄疸1例。其中原发性肝癌2例，心源性肝硬化7例，暴发性肝功能衰竭1例；存活2例，死亡8例。本组10例患者实验室查肝功能多个酶系(ALT、AST、GGT、AK)均异常，但其发病及并发低血糖的时间、起病的隐显、严重程度不尽相同。暴发性肝功能衰竭1例在以慢性支气管炎、阻塞性肺气肿入院后第12天突发昏迷、抽搐、皮下出血等症状时方被检查而确诊(血糖1.8mmol。L-1)，后经输注葡萄糖、1，6-二磷酸果糖及保肝等治疗而愈。
2 讨 论
2.1 病因
肝病所致的低血糖即肝源性低血糖通常在临床上见于暴发性病毒性肝炎、严重的中毒性肝损害、晚期肝硬化、肝脏阻力性充血、原发性肝癌等疾病；普通的病毒性肝炎虽然也存在糖代谢异常，但很少发生低血糖；在各种肝病中，生化性低血糖常见而症状性低血糖并不常见。因为在一般情况下仅需要20%功能正常的肝实质细胞即可维持葡萄糖的内环境平衡[2]。
, http://www.100md.com
2.2 肝源性低血糖的发病机制
2.2.1 原发性肝癌(PHC) PHC并发低血糖的发病率为4.6%～30%[3]。组织学类型大体为两型：A型见于生长快分化不良的PHC，病程的最后几周，患者有晚期肝癌的严重症状，低血糖症状不甚明显，一般处于2.12～4.24mmol。L-1(40～80mg。d-1)，低血糖容易控制；B型见于生长缓慢分化好的PHC患者病程的早期，患者可在无全身恶病质表现时有严重的低血糖，且难以控制，即使每日给予1500g糖仍不能防止其低血糖的发生，给予胰高血糖素、皮质激素和噻嗪类升血糖药也无效。机制可能是：(1)葡萄糖利用增加。一方面肿瘤可能摄取过多的葡萄糖，另一方面肿瘤可以释放许多体液因子，如胰岛素或胰岛素样生长因子(IGF)、胰岛β细胞刺激因子、具胰岛素活性的潜在物、抗胰岛素作用的反调节激素的抑制物。(2)肝葡萄糖产生率降低，这是由于肿瘤置换了大部分正常的肝组织。(3)肝癌组织葡萄糖代谢酶改变，并产生抑制正常肝糖代谢酶活性的物质。
, 百拇医药
2.2.2 肝硬化 据报告有61%的肝硬化患者在早中期表现为正常血糖，39%表现为高血糖[4]。有人以80ng。kg-1的速度注射胰高血糖素后测定C肽含量，发现肝硬化患者血清C肽反应延迟而且峰值也明显低于对照组[5]。但在严重的肝硬化和肝硬化晚期患者，除了由于广泛的肝组织纤维化产生阻力性充血造成肝脏不能正常利用葡萄糖外，部分胰岛素的灭活减少[6]，尿中17.酮类固醇减少，肝脏灭活降解皮质激素减少，血中皮质醇浓度升高，通过反馈机制抑制下丘脑.垂体.肾上腺轴使皮质醇分泌减少[7]，也易造成低血糖。
2.2.3 暴发性肝功能衰竭 在重症肝炎或中毒性肝损害时，肝实质大片状坏死，短时间内即有肝功能衰竭，肝细胞以变性为主，存活的细胞器功能障碍，中间代谢的酶系统如葡萄糖6.磷酸酶、肝脏磷酸化酶、丙酮酸氧化酶等失活或降调节，糖异生减少、葡萄糖利用减少又使原来缺少的糖原释放减少[8]。肝细胞内糖原减低与糖异生能力和糖原合成减低有关；另一方面肝脏对胰岛素灭活能力减退，对胰高血糖素反应欠正常。因而，在较短的时间内就可出现严重的低血糖，中枢神经系统因缺少能量而产生昏迷。本组暴发性肝功能衰竭的患者起病突然，病情严重，幸因及时检查会诊和治疗而转危为安。
, 百拇医药
2.3 肝源性低血糖的防治
2.3.1 原发性肝癌引发的低血糖 在明确诊断PHC后可根据肝穿结果进行组织分型，A型肝癌晚期本身症状突出，低血糖症状往往较轻微，控制低血糖较为容易，重点在发现低血糖时及时补糖治疗；B型患者由于在一般情况较好时就可出现严重低血糖，且低血糖较为顽固，因此预防比治疗更显重要。患者往往由于葡萄糖磷酸化的能力差，可试用1，6-二磷酸果糖治疗，因为它是糖代谢过程主要限速酶磷酸果糖激酶活性的促动剂。低血糖的实质性危害是能量代谢障碍。
2.3.2 严重肝硬化所致的低血糖 积极治疗原发病，防止肝组织进一步受压，减轻肝组织的充血和淤血，降低门脉压，促进肝细胞再生。如发生低血糖，可在及时使用葡萄糖的同时，适量使用糖皮质激素，也可使用胰高血糖素及1，6-二磷酸果糖。
2.3.3 暴发性肝功能衰竭所致的低血糖 暴发性肝功能衰竭
, 百拇医药
多由于急性药物性肝炎或重症肝炎所致，病情多隐匿，发病突然，且可累及多个系统，可有发热、黄疸、皮下出血、肝脏迅速缩小等。本组1例暴发性肝功衰竭(由药物引起)是因首发低血糖昏迷而引起重视检查确诊的。低血糖符合Whipple三联征，经静滴10%葡萄糖持续3d并辅以积极保肝治疗后清醒。因此作者认为，对于突发的低血糖昏迷除补糖治疗外更要积极诊断原发病。对暴发性肝衰竭而言，积极补糖不但对纠正低血糖有意义，而且对保护肝脏也有一定作用。
肝源性低血糖目前已受到一定重视，防治肝源性低血糖是肝病治疗不容忽视的环节，因为肝脏是糖代谢的重要器官，低血糖既是发现肝病的一种信号，也是治疗和判定预后的重要标志；反之糖代谢紊乱也会影响肝脏功能，所以防治肝源性低血糖有重要的临床价值。
[作者简介]闫存根(1964-)男，内蒙古呼和浩特人，包头铁路医院主治医师。
[参考文献]
, 百拇医药
[1]朱宪彝.临床内分泌学[M].天津：天津科技翻译出版社，1993.438.
[2]冯凭.糖尿病与低血糖[M].天津：天津科技翻译出版社，1998.307-8.
[3]曾民德，萧树东.肝脏与内分泌[M].北京：人民卫生出版社，1995.165.
[4]王国华.肝硬化患者糖代谢变化的观察[J].铁道医学，1996，24(2)：89-90.
[5]杨广笑.肝病患者糖类及其相关激素代谢障碍的研究[J].临床肝胆病杂志，1986(2)1:24-5.
[6]冯凭.糖尿病与低血糖[M].天津：天津科技翻译出版社，1998.27.
[7]蒋国彦.实用糖尿病学[M].北京：人民卫生出版社，1992.203-4.
[8]江绍基.临床肝胆病学[M].上海：上海科技出版社，1992.180-1.
(收稿：1999-11-01), 百拇医药
单位：(包头铁路医院 内分泌科，内蒙古 包头 014040)
关键词：低血糖；肝病；糖代谢
铁道医学000335 [中图分类号]R587.4；R575 [文献标识码]B
[文章编号]1001-0912(2000)03-0199-02
低血糖往往由于原发病不同、症状轻微、医师对其认识不足而忽视其防治。严重而长期的低血糖症可有广泛的神经系统损害[1]。作者总结了各科不同肝病所致低血糖症10例，并对其特点进行分析，把低血糖作为一种综合征，力图探求其与原发肝病的一些内在联系。
1 临床资料
, 百拇医药
本组男7例，女3例；年龄21～76岁，平均51岁。低血糖症发生在入院诊断后的4～12d，其中无明显的交感神经症状如心悸、多汗和饥饿感者5例，该类患者仅于常规空腹血糖化验时诊断；眼前发黑、嗜睡、恶梦和醒后出汗4例；突发昏迷、反复抽搐、皮下出血并黄疸1例。其中原发性肝癌2例，心源性肝硬化7例，暴发性肝功能衰竭1例；存活2例，死亡8例。本组10例患者实验室查肝功能多个酶系(ALT、AST、GGT、AK)均异常，但其发病及并发低血糖的时间、起病的隐显、严重程度不尽相同。暴发性肝功能衰竭1例在以慢性支气管炎、阻塞性肺气肿入院后第12天突发昏迷、抽搐、皮下出血等症状时方被检查而确诊(血糖1.8mmol。L-1)，后经输注葡萄糖、1，6-二磷酸果糖及保肝等治疗而愈。
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2.1 病因
肝病所致的低血糖即肝源性低血糖通常在临床上见于暴发性病毒性肝炎、严重的中毒性肝损害、晚期肝硬化、肝脏阻力性充血、原发性肝癌等疾病；普通的病毒性肝炎虽然也存在糖代谢异常，但很少发生低血糖；在各种肝病中，生化性低血糖常见而症状性低血糖并不常见。因为在一般情况下仅需要20%功能正常的肝实质细胞即可维持葡萄糖的内环境平衡[2]。
, http://www.100md.com
2.2 肝源性低血糖的发病机制
2.2.1 原发性肝癌(PHC) PHC并发低血糖的发病率为4.6%～30%[3]。组织学类型大体为两型：A型见于生长快分化不良的PHC，病程的最后几周，患者有晚期肝癌的严重症状，低血糖症状不甚明显，一般处于2.12～4.24mmol。L-1(40～80mg。d-1)，低血糖容易控制；B型见于生长缓慢分化好的PHC患者病程的早期，患者可在无全身恶病质表现时有严重的低血糖，且难以控制，即使每日给予1500g糖仍不能防止其低血糖的发生，给予胰高血糖素、皮质激素和噻嗪类升血糖药也无效。机制可能是：(1)葡萄糖利用增加。一方面肿瘤可能摄取过多的葡萄糖，另一方面肿瘤可以释放许多体液因子，如胰岛素或胰岛素样生长因子(IGF)、胰岛β细胞刺激因子、具胰岛素活性的潜在物、抗胰岛素作用的反调节激素的抑制物。(2)肝葡萄糖产生率降低，这是由于肿瘤置换了大部分正常的肝组织。(3)肝癌组织葡萄糖代谢酶改变，并产生抑制正常肝糖代谢酶活性的物质。
, 百拇医药
2.2.2 肝硬化 据报告有61%的肝硬化患者在早中期表现为正常血糖，39%表现为高血糖[4]。有人以80ng。kg-1的速度注射胰高血糖素后测定C肽含量，发现肝硬化患者血清C肽反应延迟而且峰值也明显低于对照组[5]。但在严重的肝硬化和肝硬化晚期患者，除了由于广泛的肝组织纤维化产生阻力性充血造成肝脏不能正常利用葡萄糖外，部分胰岛素的灭活减少[6]，尿中17.酮类固醇减少，肝脏灭活降解皮质激素减少，血中皮质醇浓度升高，通过反馈机制抑制下丘脑.垂体.肾上腺轴使皮质醇分泌减少[7]，也易造成低血糖。
2.2.3 暴发性肝功能衰竭 在重症肝炎或中毒性肝损害时，肝实质大片状坏死，短时间内即有肝功能衰竭，肝细胞以变性为主，存活的细胞器功能障碍，中间代谢的酶系统如葡萄糖6.磷酸酶、肝脏磷酸化酶、丙酮酸氧化酶等失活或降调节，糖异生减少、葡萄糖利用减少又使原来缺少的糖原释放减少[8]。肝细胞内糖原减低与糖异生能力和糖原合成减低有关；另一方面肝脏对胰岛素灭活能力减退，对胰高血糖素反应欠正常。因而，在较短的时间内就可出现严重的低血糖，中枢神经系统因缺少能量而产生昏迷。本组暴发性肝功能衰竭的患者起病突然，病情严重，幸因及时检查会诊和治疗而转危为安。
, 百拇医药
2.3 肝源性低血糖的防治
2.3.1 原发性肝癌引发的低血糖 在明确诊断PHC后可根据肝穿结果进行组织分型，A型肝癌晚期本身症状突出，低血糖症状往往较轻微，控制低血糖较为容易，重点在发现低血糖时及时补糖治疗；B型患者由于在一般情况较好时就可出现严重低血糖，且低血糖较为顽固，因此预防比治疗更显重要。患者往往由于葡萄糖磷酸化的能力差，可试用1，6-二磷酸果糖治疗，因为它是糖代谢过程主要限速酶磷酸果糖激酶活性的促动剂。低血糖的实质性危害是能量代谢障碍。
2.3.2 严重肝硬化所致的低血糖 积极治疗原发病，防止肝组织进一步受压，减轻肝组织的充血和淤血，降低门脉压，促进肝细胞再生。如发生低血糖，可在及时使用葡萄糖的同时，适量使用糖皮质激素，也可使用胰高血糖素及1，6-二磷酸果糖。
2.3.3 暴发性肝功能衰竭所致的低血糖 暴发性肝功能衰竭
, 百拇医药
多由于急性药物性肝炎或重症肝炎所致，病情多隐匿，发病突然，且可累及多个系统，可有发热、黄疸、皮下出血、肝脏迅速缩小等。本组1例暴发性肝功衰竭(由药物引起)是因首发低血糖昏迷而引起重视检查确诊的。低血糖符合Whipple三联征，经静滴10%葡萄糖持续3d并辅以积极保肝治疗后清醒。因此作者认为，对于突发的低血糖昏迷除补糖治疗外更要积极诊断原发病。对暴发性肝衰竭而言，积极补糖不但对纠正低血糖有意义，而且对保护肝脏也有一定作用。
肝源性低血糖目前已受到一定重视，防治肝源性低血糖是肝病治疗不容忽视的环节，因为肝脏是糖代谢的重要器官，低血糖既是发现肝病的一种信号，也是治疗和判定预后的重要标志；反之糖代谢紊乱也会影响肝脏功能，所以防治肝源性低血糖有重要的临床价值。
[作者简介]闫存根(1964-)男，内蒙古呼和浩特人，包头铁路医院主治医师。
[参考文献]
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[1]朱宪彝.临床内分泌学[M].天津：天津科技翻译出版社，1993.438.
[2]冯凭.糖尿病与低血糖[M].天津：天津科技翻译出版社，1998.307-8.
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[6]冯凭.糖尿病与低血糖[M].天津：天津科技翻译出版社，1998.27.
[7]蒋国彦.实用糖尿病学[M].北京：人民卫生出版社，1992.203-4.
[8]江绍基.临床肝胆病学[M].上海：上海科技出版社，1992.180-1.
(收稿：1999-11-01), 百拇医药