预弯双钢板治疗肩胛颈骨折的影像学研究与临床应用
作者：郝毅 杨文勋 赵大正
单位：郝毅 赵大正(浙江医院骨科 310013 杭州)；杨文勋(新疆钢铁集团公司医院骨科)
关键词：骨折固定术，内；骨折，肩胛骨；图像处理，计算机辅助
中华创伤杂志000314摘 要：目的 为预弯双钢板在肩胛颈骨折的应用提供影像学数据，介绍手术方法和适应证。 方法 用CT扫描和X线平片测量的方法，对30例成人肩胛骨的颈部、肩胛冈的基底部和肩胛骨外侧缘等进行三维观测。 结果 肩胛颈、肩胛冈的基底部和肩胛骨外侧缘可以接受钢板螺钉内固定。应用预弯双钢板治疗移位的肩胛颈骨折11例，无肩胛上神经及肩胛上动脉损伤等并发症。11例获随访，平均随访19个月，患侧肩关节功能优良率为81.8%(9/11)。 结论 本方法固定坚强，并发症少，利于病人早期锻炼和康复。
Image study and clinical application of the treatment of scapular neck fracture by two bending steel plates fixation
, http://www.100md.com
HAO Yi YANG Wenxun ZHAO Dazheng.
(Dept. of Orthopedics, Zhejiang Hospital, Hangzhou 310013, China)
Abstract：Objective To provide an image data for the usage of two bending steel plates fixation in the treatment of scapular neck fracture and to describe surgical methods and indications. Methods The neck and lateral margin of scapula and inferior surface of spina scapulae were determined three-dimensionally in 30 adults through CT scan and X-ray plain film. Results The neck and lateral margin of scapula and inferior surface margin of the spina scapulae were thick enough to accept plates fixation. Eleven cases were operated on to fix displaced fracture of the scapular neck with bending steel plates. There were no complications such as suprascapular nerve injury, suprascapular artery injury and so on. Eleven cases were followed up for an average of 19 months. The healing rate of ideal function of lateral shoulder joints was 81.8% (9/11). Conclusions The method of two bending steel plates fixation has advantages of firm fixation, less complications, early exercise and rehabilitation for patients.
, 百拇医药
Key words：Fracture fixation, internal； Fracture, scapula； Image processing, computer-assisted▲
随着影像学的发展，CT在临床应用日益普遍，对肩胛骨骨折诊断率明显提高，同时还可以对骨胳进行定量测定。通过对30例成年人肩胛骨的X线平片和CT扫描观测，证实肩胛骨外侧缘、肩胛颈和肩胛冈的基底部的骨质厚度，能够接受AO 3.5 mm 加压钢板或重建钢板内固定。笔者回顾1984年2月～1996年1月采用预弯双钢板治疗移位的肩胛颈骨折11例。现报告如下。
对象与方法
1. 影像学测量与方法：随机抽取30例成人肩胛骨CT扫描，男15例，女15例；年龄31～ 60岁，平均42岁。CT机型为PQ6000。测量时患者仰卧位，双上肢置身体两侧，肘关节伸直，肌肉放松。先摄肩胛骨正位标绘图，扫描范围自肩峰至肩胛下角上方5 cm处，层厚2 mm，间隔2 mm。对所获得的CT图像采用Addition图像处理软件，将不同层面相关图像叠加，选点作线进行测量。同时为以上患者拍肩关节标准前后位X线片，测量关节盂纵轴与肩胛骨外侧缘的夹角。
, 百拇医药
2. 统计学处理：所有参数用
±s表示，用t检验检测性别和左右侧各种参数的差异，肩胛冈基底部和肩胛骨外侧缘每间隔2 mm连续测量的参数服从单因素变异数分析(ANOVA)。
3. 测量结果：左右侧肢体之间或性别之间的测量参量无显著性差异(P>0.05)。肩胛骨轴线与身体冠状面夹角(a)为(35±5)°；肩胛骨轴线与关节盂横轴夹角(b)为(83±5)°；关节盂后倾角(c)为(7±5)°(图1)；关节盂纵轴与肩胛骨外侧缘夹角(d)为(130±8)°(图2)。在肩胛冈基底部的层面，从关节盂开始，每隔2 mm测量肩胛冈基底部的厚度(e)和肩胛冈的高度(f)(图3)；测量由该层面向肩胛下角方向，每隔2 mm测量肩胛颈和肩胛骨外侧缘的厚度(g)和宽度(h)(图4)。从CT图像观察肩胛冈基底部和肩胛骨外侧缘为皮质骨。
, 百拇医药
图1 CT扫描观测关节盂角度示意图。a:肩胛骨轴线与身体冠状面夹角； b:肩胛骨轴线与关节盂横轴夹角； c:关节盂后倾角
图2 前后位X线平片测量关节盂纵轴与肩胛骨外侧缘夹角(d)示意图
图3 肩胛冈基底部的厚度(e)与肩胛冈高度(f)的关系曲线
图4 肩胛颈部和肩胛骨外侧缘的厚度(g)与宽度(h)的关系曲线
临床资料
1. 一般资料：本组11例，男8例，女3例；年龄27～56岁，平均39.5岁。致伤原因：车祸伤8例，坠落伤2例，机器碾轧伤1例，均为高能量损伤。按照Michael等[1]分类：ⅡA型7例，ⅡB型4例。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型骨折并存5例，均为新鲜骨折。开放性骨折2例，合并软组织挫伤9例。合并同侧肋骨骨折11例，血气胸3例，肺挫裂伤3例，不完全性臂丛神经损伤1例，合并其他部位骨折脱位3例。伤后1～14 d手术。
, 百拇医药
2. 手术方法：采用Judet肩胛骨后方手术入路。切口从肩峰基底部开始，沿着肩胛冈下缘到肩胛骨内侧缘，然后弯转向下，止于肩胛下角。显露骨折端、肩胛冈基底部、肩胛颈、冈下窝和肩胛骨外侧缘。骨折复位后，将预弯的两块A0 3.5 mm加压钢板或重建钢板，在肩胛颈-肩胛冈基底部和肩胛颈-肩胛骨外侧缘2个方向固定，螺钉一般由上而下、由外向内依次拧上(图5)。合并有肩胛冈或肩峰骨折者用钢丝“8”字形捆扎，克氏针或螺钉固定 (图6)。术后患肢用三角巾吊于胸前。术后第2天开始行肩关节CPM，3周后主动锻炼。
图5 预弯双钢板治疗肩胛颈骨折示意图。A：术前；B：术后
图6 预弯双钢板内固定术。A：术前；B：术后
, 百拇医药 3. 治疗结果：本组11例病人均得到随访，随访时间8个月～ 2年6个月，平均19个月。按尚天裕等[2]的肩关节功能标准判定，优：前屈、外展、上举及内外旋转较健侧差10°～15°以内4例(36.4%)。良：外展上举或内外旋转较健侧差16°～30°，前屈后伸正常5例(45.5%)。可：肩关节各方活动、旋转较健侧差31°～60° 1例(9.1%)。差：肩关节各方活动较健侧差61°以上1例(9.1%)。术后肩关节功能优良率为81.8%(9/11)，无肩胛上神经和肩胛上动静脉损伤，无感染。
讨 论
1. 从解剖学形态观察，肩胛颈位于关节盂的内侧，与肩胛冈根部相移行，具有维持关节盂正常位置和传导应力的作用。从生物力学原理分析，在肩关节外展小于90°时，三角肌的收缩力在克服运动阻力时，其反作用力沿着肱骨长轴产生一个作用于关节盂的剪切力。肩袖肌的收缩力产生一个横向穿过关节盂的压力，以中和引起盂肱关节不稳定的倾向[3]，而且起固定肱骨近端的支点作用，从而使三角肌等肩周大肌肉发挥着最大作用。当肩胛颈骨折移位时，关节盂正常角度和位置发生了变化，影响肩袖肌杠杆力臂和压力的形成。在冠状面上，关节盂倾斜角度(d)减少时，肩袖肌产生的压力将转化为剪切力或滑动力。关节盂倾斜大约45°时，转化的剪切力方向近似倾斜角的切线，这个位置盂肱关节的稳定性和外展功能最差[1]。在矢状面上，肩胛骨轴线(即关节盂横径中点与肩胛冈内端的连线)的垂直线与关节盂横径的夹角为关节盂倾斜角，正常成人中约3/4有7°(2°～12°)后倾角，约1/4有2°～4°的前倾角。如果肩胛骨折畸形愈合，造成前倾角或后倾角超过正常范围，可以造成盂肱关节不稳定或脱位[4]。由此可见，恢复和维持肩胛骨骨性结构的力学稳定性，对维护盂肱关节稳定和恢复肩部肌肉收缩的调节功能起着重要作用。
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2.处理移位的肩胛颈骨折的目的是恢复和维持肩袖肌的功能[1]。从解剖学观察，肩胛颈和肩胛冈基底连线与肩胛骨内、外侧缘构成了一个稳定的三角形结构。肩胛颈骨折使这个三角形的上边和外侧边的连续性中断。恢复和维持该三角形结构是治疗的关键。笔者通过对30例成年人肩胛骨的CT扫描观测，证实在肩胛颈、肩胛冈基底部和肩胛骨外侧缘的骨质厚度能接受钢板螺钉内固定。本组11例患者采用预弯的AO 3.5 mm加压钢板或重建钢板固定，保持了正常的盂肱关节的后倾角和关节盂纵轴与肩胛骨外侧缘的夹角，防止关节盂旋转和移位。笔者体会该固定方法具有固定牢靠、术后可早期进行康复治疗等优点，是一种较为有效的治疗手段。就手术指征而言，关节盂骨折关节面有大于2 mm的“台阶”，肩胛颈骨折在冠状面成角大于10°，或骨折移位超过2 mm，在肩峰基底部的肩胛冈骨折移位大于2 mm者，均应手术治疗。术前根据X线平片和CT片确定骨折类型和骨折块移位情况，选择合适的手术入路。一般关节盂前缘骨折，骨块向前方移位者选前方入路，其他类型的移位骨折均采用肩胛骨后方入路。
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3.术后早期持久的康复治疗对肩关节功能恢复具有重要意义。早期使用CPM，可以预防关节囊内外及肌肉的粘连。如果内固定坚强、牢靠，足以维持肩胛颈骨折的稳定性，术后第2天即开始CPM，同时理疗。3周后开始主动锻炼，有助于肩关节的功能恢复。
参考文献：
[1]Michael EM, Jesse RA. Injuries to the shoulder girdle. In: Bruce DB, Jesse BJ, Alan ML， eds. Skeletal Trauma. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1992. 1291-1301.
[2]尚天裕，顾云伍，主编. 中西医结合治疗骨折临床经验集. 第1版. 天津：天津科学技术出版社， 1984. 219-233.
[3]Sarrafian SK. Gross and functional anatomy of the shoulder. Clin Orthop, 1983, (173):11-19.
[4]冯传汉，郭世绂，黄公怡，主编.肩关节外科学. 第1版. 天津：天津科学技术出版社， 1996. 53-70.
收稿日期：1999-07-20, 百拇医药
单位：郝毅 赵大正(浙江医院骨科 310013 杭州)；杨文勋(新疆钢铁集团公司医院骨科)
关键词：骨折固定术，内；骨折，肩胛骨；图像处理，计算机辅助
中华创伤杂志000314摘 要：目的 为预弯双钢板在肩胛颈骨折的应用提供影像学数据，介绍手术方法和适应证。 方法 用CT扫描和X线平片测量的方法，对30例成人肩胛骨的颈部、肩胛冈的基底部和肩胛骨外侧缘等进行三维观测。 结果 肩胛颈、肩胛冈的基底部和肩胛骨外侧缘可以接受钢板螺钉内固定。应用预弯双钢板治疗移位的肩胛颈骨折11例，无肩胛上神经及肩胛上动脉损伤等并发症。11例获随访，平均随访19个月，患侧肩关节功能优良率为81.8%(9/11)。 结论 本方法固定坚强，并发症少，利于病人早期锻炼和康复。
Image study and clinical application of the treatment of scapular neck fracture by two bending steel plates fixation
, http://www.100md.com
HAO Yi YANG Wenxun ZHAO Dazheng.
(Dept. of Orthopedics, Zhejiang Hospital, Hangzhou 310013, China)
Abstract：Objective To provide an image data for the usage of two bending steel plates fixation in the treatment of scapular neck fracture and to describe surgical methods and indications. Methods The neck and lateral margin of scapula and inferior surface of spina scapulae were determined three-dimensionally in 30 adults through CT scan and X-ray plain film. Results The neck and lateral margin of scapula and inferior surface margin of the spina scapulae were thick enough to accept plates fixation. Eleven cases were operated on to fix displaced fracture of the scapular neck with bending steel plates. There were no complications such as suprascapular nerve injury, suprascapular artery injury and so on. Eleven cases were followed up for an average of 19 months. The healing rate of ideal function of lateral shoulder joints was 81.8% (9/11). Conclusions The method of two bending steel plates fixation has advantages of firm fixation, less complications, early exercise and rehabilitation for patients.
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Key words：Fracture fixation, internal； Fracture, scapula； Image processing, computer-assisted▲
随着影像学的发展，CT在临床应用日益普遍，对肩胛骨骨折诊断率明显提高，同时还可以对骨胳进行定量测定。通过对30例成年人肩胛骨的X线平片和CT扫描观测，证实肩胛骨外侧缘、肩胛颈和肩胛冈的基底部的骨质厚度，能够接受AO 3.5 mm 加压钢板或重建钢板内固定。笔者回顾1984年2月～1996年1月采用预弯双钢板治疗移位的肩胛颈骨折11例。现报告如下。
对象与方法
1. 影像学测量与方法：随机抽取30例成人肩胛骨CT扫描，男15例，女15例；年龄31～ 60岁，平均42岁。CT机型为PQ6000。测量时患者仰卧位，双上肢置身体两侧，肘关节伸直，肌肉放松。先摄肩胛骨正位标绘图，扫描范围自肩峰至肩胛下角上方5 cm处，层厚2 mm，间隔2 mm。对所获得的CT图像采用Addition图像处理软件，将不同层面相关图像叠加，选点作线进行测量。同时为以上患者拍肩关节标准前后位X线片，测量关节盂纵轴与肩胛骨外侧缘的夹角。
, 百拇医药
2. 统计学处理：所有参数用
±s表示，用t检验检测性别和左右侧各种参数的差异，肩胛冈基底部和肩胛骨外侧缘每间隔2 mm连续测量的参数服从单因素变异数分析(ANOVA)。3. 测量结果：左右侧肢体之间或性别之间的测量参量无显著性差异(P>0.05)。肩胛骨轴线与身体冠状面夹角(a)为(35±5)°；肩胛骨轴线与关节盂横轴夹角(b)为(83±5)°；关节盂后倾角(c)为(7±5)°(图1)；关节盂纵轴与肩胛骨外侧缘夹角(d)为(130±8)°(图2)。在肩胛冈基底部的层面，从关节盂开始，每隔2 mm测量肩胛冈基底部的厚度(e)和肩胛冈的高度(f)(图3)；测量由该层面向肩胛下角方向，每隔2 mm测量肩胛颈和肩胛骨外侧缘的厚度(g)和宽度(h)(图4)。从CT图像观察肩胛冈基底部和肩胛骨外侧缘为皮质骨。
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图1 CT扫描观测关节盂角度示意图。a:肩胛骨轴线与身体冠状面夹角； b:肩胛骨轴线与关节盂横轴夹角； c:关节盂后倾角
图2 前后位X线平片测量关节盂纵轴与肩胛骨外侧缘夹角(d)示意图
图3 肩胛冈基底部的厚度(e)与肩胛冈高度(f)的关系曲线
图4 肩胛颈部和肩胛骨外侧缘的厚度(g)与宽度(h)的关系曲线
临床资料
1. 一般资料：本组11例，男8例，女3例；年龄27～56岁，平均39.5岁。致伤原因：车祸伤8例，坠落伤2例，机器碾轧伤1例，均为高能量损伤。按照Michael等[1]分类：ⅡA型7例，ⅡB型4例。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型骨折并存5例，均为新鲜骨折。开放性骨折2例，合并软组织挫伤9例。合并同侧肋骨骨折11例，血气胸3例，肺挫裂伤3例，不完全性臂丛神经损伤1例，合并其他部位骨折脱位3例。伤后1～14 d手术。
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2. 手术方法：采用Judet肩胛骨后方手术入路。切口从肩峰基底部开始，沿着肩胛冈下缘到肩胛骨内侧缘，然后弯转向下，止于肩胛下角。显露骨折端、肩胛冈基底部、肩胛颈、冈下窝和肩胛骨外侧缘。骨折复位后，将预弯的两块A0 3.5 mm加压钢板或重建钢板，在肩胛颈-肩胛冈基底部和肩胛颈-肩胛骨外侧缘2个方向固定，螺钉一般由上而下、由外向内依次拧上(图5)。合并有肩胛冈或肩峰骨折者用钢丝“8”字形捆扎，克氏针或螺钉固定 (图6)。术后患肢用三角巾吊于胸前。术后第2天开始行肩关节CPM，3周后主动锻炼。
图5 预弯双钢板治疗肩胛颈骨折示意图。A：术前；B：术后
图6 预弯双钢板内固定术。A：术前；B：术后
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讨 论
1. 从解剖学形态观察，肩胛颈位于关节盂的内侧，与肩胛冈根部相移行，具有维持关节盂正常位置和传导应力的作用。从生物力学原理分析，在肩关节外展小于90°时，三角肌的收缩力在克服运动阻力时，其反作用力沿着肱骨长轴产生一个作用于关节盂的剪切力。肩袖肌的收缩力产生一个横向穿过关节盂的压力，以中和引起盂肱关节不稳定的倾向[3]，而且起固定肱骨近端的支点作用，从而使三角肌等肩周大肌肉发挥着最大作用。当肩胛颈骨折移位时，关节盂正常角度和位置发生了变化，影响肩袖肌杠杆力臂和压力的形成。在冠状面上，关节盂倾斜角度(d)减少时，肩袖肌产生的压力将转化为剪切力或滑动力。关节盂倾斜大约45°时，转化的剪切力方向近似倾斜角的切线，这个位置盂肱关节的稳定性和外展功能最差[1]。在矢状面上，肩胛骨轴线(即关节盂横径中点与肩胛冈内端的连线)的垂直线与关节盂横径的夹角为关节盂倾斜角，正常成人中约3/4有7°(2°～12°)后倾角，约1/4有2°～4°的前倾角。如果肩胛骨折畸形愈合，造成前倾角或后倾角超过正常范围，可以造成盂肱关节不稳定或脱位[4]。由此可见，恢复和维持肩胛骨骨性结构的力学稳定性，对维护盂肱关节稳定和恢复肩部肌肉收缩的调节功能起着重要作用。
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2.处理移位的肩胛颈骨折的目的是恢复和维持肩袖肌的功能[1]。从解剖学观察，肩胛颈和肩胛冈基底连线与肩胛骨内、外侧缘构成了一个稳定的三角形结构。肩胛颈骨折使这个三角形的上边和外侧边的连续性中断。恢复和维持该三角形结构是治疗的关键。笔者通过对30例成年人肩胛骨的CT扫描观测，证实在肩胛颈、肩胛冈基底部和肩胛骨外侧缘的骨质厚度能接受钢板螺钉内固定。本组11例患者采用预弯的AO 3.5 mm加压钢板或重建钢板固定，保持了正常的盂肱关节的后倾角和关节盂纵轴与肩胛骨外侧缘的夹角，防止关节盂旋转和移位。笔者体会该固定方法具有固定牢靠、术后可早期进行康复治疗等优点，是一种较为有效的治疗手段。就手术指征而言，关节盂骨折关节面有大于2 mm的“台阶”，肩胛颈骨折在冠状面成角大于10°，或骨折移位超过2 mm，在肩峰基底部的肩胛冈骨折移位大于2 mm者，均应手术治疗。术前根据X线平片和CT片确定骨折类型和骨折块移位情况，选择合适的手术入路。一般关节盂前缘骨折，骨块向前方移位者选前方入路，其他类型的移位骨折均采用肩胛骨后方入路。
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3.术后早期持久的康复治疗对肩关节功能恢复具有重要意义。早期使用CPM，可以预防关节囊内外及肌肉的粘连。如果内固定坚强、牢靠，足以维持肩胛颈骨折的稳定性，术后第2天即开始CPM，同时理疗。3周后开始主动锻炼，有助于肩关节的功能恢复。
参考文献：
[1]Michael EM, Jesse RA. Injuries to the shoulder girdle. In: Bruce DB, Jesse BJ, Alan ML， eds. Skeletal Trauma. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1992. 1291-1301.
[2]尚天裕，顾云伍，主编. 中西医结合治疗骨折临床经验集. 第1版. 天津：天津科学技术出版社， 1984. 219-233.
[3]Sarrafian SK. Gross and functional anatomy of the shoulder. Clin Orthop, 1983, (173):11-19.
[4]冯传汉，郭世绂，黄公怡，主编.肩关节外科学. 第1版. 天津：天津科学技术出版社， 1996. 53-70.
收稿日期：1999-07-20, 百拇医药