浅谈叶天士肝胃同治七法
作者：刘世荣
单位：刘世荣(山东省临沂市中医医院 276002)
关键词：脾胃病；中医药疗法；肝胃同治；叶天士
湖北中医杂志000316 清代叶天士是著名的临床实践家 ，他在理论与实践上创造性地发展了张仲景的“治肝实脾”学说，力倡“肝胃同治”。他认为“肝木宜疏，胃府宜降；肝木肆横，胃土必伤，胃土久伤，肝木愈横；治胃必佐泄肝，泄肝必兼安胃，治肝不应当取阳明。”这些医理精华，皆贮于叶案[1，2]之中，经研读初步归纳为七法。现作浅述如下。
1 苦辛酸化阳益阴，泄肝安胃法
胃脘久痛，寒热错杂，气上撞心，饥不能食，恶心，呕吐涎沫，腹痛泄泻，法当苦辛酸化阳益阴、泄肝安胃，乌梅丸加减。叶氏说：“肝病入胃，上下格拒，考《内经》诸病皆主寒客，但经年累月久痛，寒必化热”。《厥阴篇》云：气上撞心，饥不能食，欲呕吐涎沫。仲景谓：制木必先安土，以其久克难复。姜桂椒气味之辛，及黄连、川柏之苦，苦与辛和，能降能通；芍药乌梅之酸，及连柏之苦，《内经》所谓酸苦泄热也。”
, 百拇医药
病案：赵某脉弦，心中热，欲呕不思食，大便不爽，乃厥阻肝阳，顺乘胃口，阳明脉络不宣，身体掣痛，当两和其阳，酸苦泄热，少佐微辛，黄连、桂枝、牡蛎、乌梅、白芍、川楝子。
2 辛通温化泄浊，制肝和胃法
肝寒胃冷，浊阴内聚，四肢厥冷，口吐涎沫，头痛干呕，或胃脘痛，法当辛温通阳泄浊，吴茱萸汤合金铃子散加减。或清浊逆乱，脘腹胀满，时作疼痛，厚朴温中汤加减。叶氏云：“舌白恶心，涎沫泛溢，病在肝胃，以通阳泄浊。太阴脾阳为寒痰浊气凝聚，辛温定法。”
病案：张某胃脘作痛，高突而坚，呕清涎血沫，滴水不能下咽，四肢生冷，肌肤麻木，槌背脊病势略缓，此乃肝厥犯胃。以吴茱萸、醋炒元胡、香附、高良姜、山楂之类治之。
3 辛开苦泄，清肝和胃法
肝藏魂，调情志而主疏泄，性喜条达而恶抑郁。疏泄失常，气郁化火，呕吐泛酸，脘闷不适，胁痛肋胀，法当清泄肝火，降气和胃，左金合金铃子散加减；或呃逆胀满呕吐旋复代赭；或痰火上逆，苔黄口苦，头晕恶心，夜寐不安，黄连温胆汤。叶氏云：“木火郁而不泄，阳明无有不受其戕。呃逆恶心，是肝气犯胃，食入卧著，痛而且胀，夜寐不安 ，亦是胃中不和，泛酸灼心，亦属火化；自宜肝胃同治，肝木宜泄，胃府宜降，乃其治也。”
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病案：秦某呃逆举发，汤食即吐，病在胃之上脘，但不知起病之因由，据云左胁内结瘕聚。肝木侮土，明系情怀忧劳，以致气郁结聚，久病至，颇能安谷，非纯补可知。泄厥阴以疏其用，和阳明以利其腑，药取苦味之降，辛气宣通矣。川楝子、半夏、黄连、姜汁、佐牡蛎、淡吴茱萸。
4 咸苦甘润，柔肝熄风养胃法
下元水亏，风木内震，或过虑扰动五志之阳，阳化内风，眩晕呕吐，胁痛，口渴，舌绛，咽干，法当咸苦甘润入阴和阳，柔肝熄风养胃。复脉汤合甘麦大枣汤加减。叶氏云：“肝风内扰，阳明最当冲犯。真阴不足，木失滋荣，或五志过极，阴火上逆。非芩连所能制伏，法当柔缓以固之，合乎肝为刚脏济之以柔，亦和法也。”
病案：徐某，有年冬藏不固，春木萌动，人身内应乎肝。水亏木失滋荣，阳气变化内风，乘胃好呕，攻胁为痛。仲景以消渴心热属厥阴，《内经》以吐涎沫为肝病。肝居左而病炽偏右木犯土位之征 。经旨谓肝为刚脏，非柔不和。阅医药沉桂萸连，杂以破泄气分，皆辛辣苦燥，有刚以治刚之弊，倘忽厥逆瘛
奈何?议镇阳熄风法。生牡蛎、阿胶、生地、丹参、淮小麦、大枣。复诊：内风阳气，鼓动变幻，皆无形质，为用太过。兹议咸苦入阴和阳，佐小麦大枣以和胃，制刚而获效。盖木肆横，胃土必伤，医治既损，津血必枯，唇赤、舌绛、咽干，谷味即变酸，显是胃汁受劫，胃阴不复。夫胃为阳明之土，非阴柔不旨协和，与脾土有别故也。牡蛎、生地、小麦、炒麻子仁、麦冬、炙甘草。
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5 清热解郁，益肝扶脾和中法
肝郁化热，脾益湿蕴，温热蕴蒸，变现黄疸，腹满目黄尿赤，烦渴等，当用清热解郁，益肝扶脾和中法，以丹栀逍遥散加减。叶氏云：“目黄、尿黄，此络脉中凝痰蕴热与水谷之气交蒸所攻；腹满为中气不行，虚热内蕴。木亢而不宁，土困而不舒，法当清肝胆相火，扶土之虚，兼解郁热，以清气道，除湿热而和中气”。
病案：史某，面目悉黄，微见黑滞，烦渴腹满，左脉弦数，右脉空大，此内伤发黄，为厥阴肝木，太阴脾土二脏交伤之候也，夫肝为风脏，性喜伸恶屈，郁则木不及伸而屈矣，郁极则气盛而风乃发。风发必挟其势以贼脾。脾为湿土之司，土受克而气不行，则湿生矣，风性虽善行，遇湿亦留之，反里滞经络而不解。由是湿停而烦渴有加，其发黄也必矣。虽曰风湿所致实，木亢而不宁，土困而不舒，非外来风湿之比。况黑色见于面，则知并伤其肾，以脾病不行，胃中浊气入肾，虚热内显，非结热当下之比。若误下之，则脏气空虚，风从内生矣。若误汗之，则阳气外泄，湿愈不能行矣。为商治法，清相火之亢，扶土之虚，兼解郁热以清气道，除湿热而和中气。人参(党参)、白术、白芍、丹皮、栀子、黄连、柴胡、当归、半夏、茵陈、秦艽、虎杖、甘草。
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6 潜阳泄肝，熄风化痰安胃法
胃虚，肝风内震，呕痰咳逆，头痛眩晕，肢麻，汗出寒热，法当潜阳泄肝，熄风化痰安胃法，二陈加天麻、钩藤、蒺藜、桑叶。叶氏云：“痰多眩晕，治痰须建中，熄风可缓晕。身心过动，皆主火化，夫吐痰冲气，乃肝胆之火犯胃过甚，纳食自少，阳明已虚，解郁和中，两调肝胃。节劳戒怒，使内风勿动为上策。”
病案：陈某，形体素盛，木火体质，复加郁勃，肝阴愈耗，厥阳升腾，头晕目眩心动。养肝熄风，一定至理，近日知饥少纳，漾漾欲呕，胃逆不降故也。先当泄木安胃为主。桑叶、钩藤、远志、石菖蒲、半夏、橘络、石斛、云茯苓。
7 益气活血化瘀止痛法
胃痛久，气虚馁，又情怀郁勃，致络中血瘀，呕吐肢冷，大便反秘，法当益气活血化瘀通其胃络，常用苏木、桃仁、当归、郁金、人参。叶氏认为：肝病久，脾胃必虚。宿病，病必入络。痰因气滞，气阻血瘀，络虚则痛，故凡久病从血治为多。宿病无急攻之法，或寓攻于补，或攻补兼施，但立法必系丸以缓之，非此骤攻暴邪之比，当用稳法。故寒温消克、理气逐血，总未讲究络病功夫。
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病案：高某，经几年宿病，病必入络。痛非虚证，因久延体质气馁，遇食不适，或情怀郁勃，痰因气滞，气阻血瘀，诊脉逆乱，频吐污浊，而大便反秘，医见身体肢冷，误认虚脱，以理中加附子，温里护阳。夫阳气皆属无形，况乎病发有因，决非阳微欲脱。忆当年病来，宛是肝病。凡疏通血气皆效，其病之未及全好，由于性情食物居多，夏季专以太阴阳明通剂，今痛处在胃，久则瘀浊复聚，宜淡味薄味清养。初以竹汤泛丸，后另立通瘀方，用苏木、人参、郁金、桃仁、归尾、柏子仁、琥珀、茺蔚子、红枣肉丸[3]。
总之，叶氏肝胃同治之法，其总的原则是：脾宜补，胃宜通，肝宜疏，脾药甘温，胃药凉润，肝药辛柔。此外，在胃痛发病机理中，还提出“胃痛久而屡发必有凝痰聚瘀”之说，治以豁痰理气活血，通其脉络，此乃发前人所未发，为后世治疗胃痛另辟新径。
参考资料：
1，叶天士.临证指南医案.上海人民出版社，1976.
2，叶天士.未刻本叶氏医案.上海科学技术出版社，1982.
3，秦伯未.清代名医医案精华.上海科学技术出版社，1963.
收稿日期：1999-11-20, 百拇医药
单位：刘世荣(山东省临沂市中医医院 276002)
关键词：脾胃病；中医药疗法；肝胃同治；叶天士
湖北中医杂志000316 清代叶天士是著名的临床实践家 ，他在理论与实践上创造性地发展了张仲景的“治肝实脾”学说，力倡“肝胃同治”。他认为“肝木宜疏，胃府宜降；肝木肆横，胃土必伤，胃土久伤，肝木愈横；治胃必佐泄肝，泄肝必兼安胃，治肝不应当取阳明。”这些医理精华，皆贮于叶案[1，2]之中，经研读初步归纳为七法。现作浅述如下。
1 苦辛酸化阳益阴，泄肝安胃法
胃脘久痛，寒热错杂，气上撞心，饥不能食，恶心，呕吐涎沫，腹痛泄泻，法当苦辛酸化阳益阴、泄肝安胃，乌梅丸加减。叶氏说：“肝病入胃，上下格拒，考《内经》诸病皆主寒客，但经年累月久痛，寒必化热”。《厥阴篇》云：气上撞心，饥不能食，欲呕吐涎沫。仲景谓：制木必先安土，以其久克难复。姜桂椒气味之辛，及黄连、川柏之苦，苦与辛和，能降能通；芍药乌梅之酸，及连柏之苦，《内经》所谓酸苦泄热也。”
, 百拇医药
病案：赵某脉弦，心中热，欲呕不思食，大便不爽，乃厥阻肝阳，顺乘胃口，阳明脉络不宣，身体掣痛，当两和其阳，酸苦泄热，少佐微辛，黄连、桂枝、牡蛎、乌梅、白芍、川楝子。
2 辛通温化泄浊，制肝和胃法
肝寒胃冷，浊阴内聚，四肢厥冷，口吐涎沫，头痛干呕，或胃脘痛，法当辛温通阳泄浊，吴茱萸汤合金铃子散加减。或清浊逆乱，脘腹胀满，时作疼痛，厚朴温中汤加减。叶氏云：“舌白恶心，涎沫泛溢，病在肝胃，以通阳泄浊。太阴脾阳为寒痰浊气凝聚，辛温定法。”
病案：张某胃脘作痛，高突而坚，呕清涎血沫，滴水不能下咽，四肢生冷，肌肤麻木，槌背脊病势略缓，此乃肝厥犯胃。以吴茱萸、醋炒元胡、香附、高良姜、山楂之类治之。
3 辛开苦泄，清肝和胃法
肝藏魂，调情志而主疏泄，性喜条达而恶抑郁。疏泄失常，气郁化火，呕吐泛酸，脘闷不适，胁痛肋胀，法当清泄肝火，降气和胃，左金合金铃子散加减；或呃逆胀满呕吐旋复代赭；或痰火上逆，苔黄口苦，头晕恶心，夜寐不安，黄连温胆汤。叶氏云：“木火郁而不泄，阳明无有不受其戕。呃逆恶心，是肝气犯胃，食入卧著，痛而且胀，夜寐不安 ，亦是胃中不和，泛酸灼心，亦属火化；自宜肝胃同治，肝木宜泄，胃府宜降，乃其治也。”
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病案：秦某呃逆举发，汤食即吐，病在胃之上脘，但不知起病之因由，据云左胁内结瘕聚。肝木侮土，明系情怀忧劳，以致气郁结聚，久病至，颇能安谷，非纯补可知。泄厥阴以疏其用，和阳明以利其腑，药取苦味之降，辛气宣通矣。川楝子、半夏、黄连、姜汁、佐牡蛎、淡吴茱萸。
4 咸苦甘润，柔肝熄风养胃法
下元水亏，风木内震，或过虑扰动五志之阳，阳化内风，眩晕呕吐，胁痛，口渴，舌绛，咽干，法当咸苦甘润入阴和阳，柔肝熄风养胃。复脉汤合甘麦大枣汤加减。叶氏云：“肝风内扰，阳明最当冲犯。真阴不足，木失滋荣，或五志过极，阴火上逆。非芩连所能制伏，法当柔缓以固之，合乎肝为刚脏济之以柔，亦和法也。”
病案：徐某，有年冬藏不固，春木萌动，人身内应乎肝。水亏木失滋荣，阳气变化内风，乘胃好呕，攻胁为痛。仲景以消渴心热属厥阴，《内经》以吐涎沫为肝病。肝居左而病炽偏右木犯土位之征 。经旨谓肝为刚脏，非柔不和。阅医药沉桂萸连，杂以破泄气分，皆辛辣苦燥，有刚以治刚之弊，倘忽厥逆瘛
奈何?议镇阳熄风法。生牡蛎、阿胶、生地、丹参、淮小麦、大枣。复诊：内风阳气，鼓动变幻，皆无形质，为用太过。兹议咸苦入阴和阳，佐小麦大枣以和胃，制刚而获效。盖木肆横，胃土必伤，医治既损，津血必枯，唇赤、舌绛、咽干，谷味即变酸，显是胃汁受劫，胃阴不复。夫胃为阳明之土，非阴柔不旨协和，与脾土有别故也。牡蛎、生地、小麦、炒麻子仁、麦冬、炙甘草。, http://www.100md.com
5 清热解郁，益肝扶脾和中法
肝郁化热，脾益湿蕴，温热蕴蒸，变现黄疸，腹满目黄尿赤，烦渴等，当用清热解郁，益肝扶脾和中法，以丹栀逍遥散加减。叶氏云：“目黄、尿黄，此络脉中凝痰蕴热与水谷之气交蒸所攻；腹满为中气不行，虚热内蕴。木亢而不宁，土困而不舒，法当清肝胆相火，扶土之虚，兼解郁热，以清气道，除湿热而和中气”。
病案：史某，面目悉黄，微见黑滞，烦渴腹满，左脉弦数，右脉空大，此内伤发黄，为厥阴肝木，太阴脾土二脏交伤之候也，夫肝为风脏，性喜伸恶屈，郁则木不及伸而屈矣，郁极则气盛而风乃发。风发必挟其势以贼脾。脾为湿土之司，土受克而气不行，则湿生矣，风性虽善行，遇湿亦留之，反里滞经络而不解。由是湿停而烦渴有加，其发黄也必矣。虽曰风湿所致实，木亢而不宁，土困而不舒，非外来风湿之比。况黑色见于面，则知并伤其肾，以脾病不行，胃中浊气入肾，虚热内显，非结热当下之比。若误下之，则脏气空虚，风从内生矣。若误汗之，则阳气外泄，湿愈不能行矣。为商治法，清相火之亢，扶土之虚，兼解郁热以清气道，除湿热而和中气。人参(党参)、白术、白芍、丹皮、栀子、黄连、柴胡、当归、半夏、茵陈、秦艽、虎杖、甘草。
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6 潜阳泄肝，熄风化痰安胃法
胃虚，肝风内震，呕痰咳逆，头痛眩晕，肢麻，汗出寒热，法当潜阳泄肝，熄风化痰安胃法，二陈加天麻、钩藤、蒺藜、桑叶。叶氏云：“痰多眩晕，治痰须建中，熄风可缓晕。身心过动，皆主火化，夫吐痰冲气，乃肝胆之火犯胃过甚，纳食自少，阳明已虚，解郁和中，两调肝胃。节劳戒怒，使内风勿动为上策。”
病案：陈某，形体素盛，木火体质，复加郁勃，肝阴愈耗，厥阳升腾，头晕目眩心动。养肝熄风，一定至理，近日知饥少纳，漾漾欲呕，胃逆不降故也。先当泄木安胃为主。桑叶、钩藤、远志、石菖蒲、半夏、橘络、石斛、云茯苓。
7 益气活血化瘀止痛法
胃痛久，气虚馁，又情怀郁勃，致络中血瘀，呕吐肢冷，大便反秘，法当益气活血化瘀通其胃络，常用苏木、桃仁、当归、郁金、人参。叶氏认为：肝病久，脾胃必虚。宿病，病必入络。痰因气滞，气阻血瘀，络虚则痛，故凡久病从血治为多。宿病无急攻之法，或寓攻于补，或攻补兼施，但立法必系丸以缓之，非此骤攻暴邪之比，当用稳法。故寒温消克、理气逐血，总未讲究络病功夫。
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总之，叶氏肝胃同治之法，其总的原则是：脾宜补，胃宜通，肝宜疏，脾药甘温，胃药凉润，肝药辛柔。此外，在胃痛发病机理中，还提出“胃痛久而屡发必有凝痰聚瘀”之说，治以豁痰理气活血，通其脉络，此乃发前人所未发，为后世治疗胃痛另辟新径。
参考资料：
1，叶天士.临证指南医案.上海人民出版社，1976.
2，叶天士.未刻本叶氏医案.上海科学技术出版社，1982.
3，秦伯未.清代名医医案精华.上海科学技术出版社，1963.
收稿日期：1999-11-20, 百拇医药