无张力疝修补术47例近期疗效观察
作者：余新立 徐万里 周小牛
单位：(广东省江门市中心医院普通外科529071)
关键词：腹股沟疝；无张力疝修补术；聚丙烯网片
广东医学000326
【摘要】 目的 总结47例无张力疝修补术的手术经验以及分析该手术的近期疗效。方法 用聚丙烯材料行疝修补术，其中腹股沟斜疝32例，直疝11例，股疝4例；采用局麻25例，硬膜外麻22例；不切开疝囊18例，横断疝囊29例。结果 47例均无术后并发症，无伤口感染，局麻患者术后2 h可起床活动，硬膜外麻术后1 d可起床活动，疼痛轻微，短期内随访(8～15个月)无复发。结论 无张力疝修补术是一种方法简单、术后恢复快、疼痛轻、复发率低的一种术式，值得推广应用。
自从Lichtenstein于1986年首次提出“无张力疝修补(tension-free hernioplasty)”这一概念，使疝治疗发生了根本的变化，并在国内外逐渐推广应用。我们于1998年5月至1999年10月采用聚丙烯材料行无张力疝修补术47例，近期疗效理想，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组47例，男36例，女11例；年龄最大84岁，最小25岁，平均年龄56岁，65岁以上占32%(15例)；起病时间1周至45 a，平均4.23 a。按Bendavid的T. S. D分类，腹股沟斜疝32例，其中Ⅰ期疝11例，Ⅱ期疝11例，Ⅲ期疝10例，其中包括嵌顿疝2例，双侧斜疝3例，复发疝2例；直疝11例，为Ⅱ期病例，包括双侧直疝1例，复发疝1例；股疝4例，均为Ⅱ期疝，其中嵌顿疝2例。
1.2 治疗方法
1.2.1 麻醉方法 Ⅰ期疝和疝囊较小的Ⅱ期疝采用局部麻醉，共25例；Ⅲ期疝和嵌顿疝、双侧疝均采用硬膜外麻，共22例。
1.2.2 手术方法 手术切开皮肤到游离精索等步骤与传统术式相同，但不显露联合腱和腹股沟韧带。Ⅰ期疝不切开疝囊，将疝囊游离至根部后将其还纳腹腔，并于疝环口处放置聚丙烯网塞填充于疝环并作固定，然后再用网片置于精索后方；嵌顿疝和Ⅲ期疝则切开疝囊，还纳内容物，疝囊做高位结扎后再放置塞子和网片；股疝则将塞子填充于股管，无需放网片；然后按传统方法缝合各层组织。手术时间23～78 min，平均31.2 min。
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2 结果
47例均无术后并发症，无伤口感染，采用局麻的患者术后2h能下床活动，伤口疼痛轻微，采用硬外麻者术后1d可下床活动，术后经8～15个月随访，无复发病例，局部无张力感或异物感。
3 讨论
3.1 无张力疝修补术的特点 腹股沟疝是外科的常见病和多发病，腹股沟疝修补术是治疗腹股沟疝的根本方法。传统的腹股沟疝修补术，复发率高，约10%以上[1]，且术后恢复慢，疼痛剧烈，张力牵扯感明显，造成这种现象的基本原因是由于术式的设计为用患者缺陷的组织来修复正常的解剖结构，造成有张力的组织缝合和组织结构的破坏。因此，Lichtenstein提出了用人工网片(Marlex)代替张力缝合的方法，收到意想不到的效果。我们通过对47例患者的临床实践，觉得无张力疝修补这种术式确有其独特的优点：①由于网片的应用，使手术变得简单、创伤减少，手术时间大为缩短；②术后恢复快，特别是采用局麻的患者，术后2 h即可起床，硬膜外麻患者亦于术后1 d即离床活动；③疼痛轻微，由于本术式不会使组织移位，故术后不存在由于张力所致的牵扯性疼痛，亦无需担心术后咳嗽所致的组织、缝线破裂，因此更适合于老年有肺功能不全的患者；④聚丙烯材料有很好的生物相容性，不增加感染机会，本组全部病例均未发生感染或异物排斥反应；⑤住院时间缩短，术后3 d内可出院，从而减少住院费用；⑥由于可采用局麻，故可减少硬膜外麻或气管内麻带来的不良并发症；⑦术后随访8～15个月，未发现复发病例。Rutkow等[2]于1998年总结他们9 a来(1989～1997年)连续4 000余例该手术的经验及疗效，结果表明原发疝术后复发率<1%，复发性疝为<2%(均为直疝)，足以说明该手术的复发率较传统术式明显降低。
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3.2 人工网片的优点 此术式具有良好疗效是因为术中使用Marlex(聚丙烯材料)，它具有以下优点：①它是惰性物质，并具有良好的组织相容性；②具有良好的抗感染能力，是单股编织的网，其网眼的空隙大于10 μm，允许中性粒细胞自由出入，万一感染无需移去；③能刺激成纤维母细胞反应，促成大量成纤维细胞进入补片内以增加补片的强度；④能很快与机体组织粘合固定，不需缝合。
3.3 塞子与网片的作用 塞子及网片在术中起极其重要的作用，表现在：①塞子尖端把疝环推向最高点，明显减少腹腔对缺损区的压力，术后塞子与周围组织粘合，缩小该缺损区的范围及加强其强度；②网片置放无张力，无需与周围组织缝合固定，在斜疝修补中加强直疝间隙，而在直疝修补中则加强内环区域，加强腹股沟后壁的强度，消除腹股沟区的薄弱区域，明显减少复发。
3.4 操作体会 ①我们认为，对于发病时间短、疝囊小的患者，我们多采用不切开疝囊法，以尽量减少手术的创伤程度。但在Ⅱ期以上的疝，我们仍主张切开疝囊，高位结扎，因为较大疝囊往往有疝内容物的粘连，例如大网膜、纤维索带分隔、囊肿或积水等[3]，这些情况必须在行手术时一并予以解决。②对于双侧疝，我们常规同时修补两侧，利用耻骨联合上正中切口，向两侧分离、修补两侧疝，这种方法损伤小，操作方便，不增加患者负担。③术中使用电凝止血，不做结扎，减少异物。④麻醉以局麻为好，局麻后术中嘱患者咳嗽或增加腹压，不仅易于寻找疝囊，而且还有利于发现合并疝。⑤嵌顿疝及复发疝的患者局部缺损大，组织薄弱，使用的塞子和网片应相应增大，最好使用5 cm×10 cm以上范围的网片并略加以固定，以免卷摺。
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总之，我们连续进行47例无张力疝修补术，其近期疗效满意。对于其远期疗效，虽然Lichtenstein\, Rutkow等已有丰富经验并予肯定，但我们的经验尚不足，还有待日后的不断随访及总结。
参考文献
[1]Khawaiter SA. Inguinal hernia in Saudi Arabia. Am J Surg, 1985, 149: 691
[2]Rutkow IM. The mesh plug technique for recurrent groin herniorrhaphy: a nine-year experience of 4 107 repairs. Surgery, 1998, 124(5): 844
[3]彭开勤. 腹股沟疝修补术式的合理选择.临床外科杂志，1998， 6(4)：188
(收稿日期：1999-11-29), 百拇医药
单位：(广东省江门市中心医院普通外科529071)
关键词：腹股沟疝；无张力疝修补术；聚丙烯网片
广东医学000326
【摘要】 目的 总结47例无张力疝修补术的手术经验以及分析该手术的近期疗效。方法 用聚丙烯材料行疝修补术，其中腹股沟斜疝32例，直疝11例，股疝4例；采用局麻25例，硬膜外麻22例；不切开疝囊18例，横断疝囊29例。结果 47例均无术后并发症，无伤口感染，局麻患者术后2 h可起床活动，硬膜外麻术后1 d可起床活动，疼痛轻微，短期内随访(8～15个月)无复发。结论 无张力疝修补术是一种方法简单、术后恢复快、疼痛轻、复发率低的一种术式，值得推广应用。
自从Lichtenstein于1986年首次提出“无张力疝修补(tension-free hernioplasty)”这一概念，使疝治疗发生了根本的变化，并在国内外逐渐推广应用。我们于1998年5月至1999年10月采用聚丙烯材料行无张力疝修补术47例，近期疗效理想，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组47例，男36例，女11例；年龄最大84岁，最小25岁，平均年龄56岁，65岁以上占32%(15例)；起病时间1周至45 a，平均4.23 a。按Bendavid的T. S. D分类，腹股沟斜疝32例，其中Ⅰ期疝11例，Ⅱ期疝11例，Ⅲ期疝10例，其中包括嵌顿疝2例，双侧斜疝3例，复发疝2例；直疝11例，为Ⅱ期病例，包括双侧直疝1例，复发疝1例；股疝4例，均为Ⅱ期疝，其中嵌顿疝2例。
1.2 治疗方法
1.2.1 麻醉方法 Ⅰ期疝和疝囊较小的Ⅱ期疝采用局部麻醉，共25例；Ⅲ期疝和嵌顿疝、双侧疝均采用硬膜外麻，共22例。
1.2.2 手术方法 手术切开皮肤到游离精索等步骤与传统术式相同，但不显露联合腱和腹股沟韧带。Ⅰ期疝不切开疝囊，将疝囊游离至根部后将其还纳腹腔，并于疝环口处放置聚丙烯网塞填充于疝环并作固定，然后再用网片置于精索后方；嵌顿疝和Ⅲ期疝则切开疝囊，还纳内容物，疝囊做高位结扎后再放置塞子和网片；股疝则将塞子填充于股管，无需放网片；然后按传统方法缝合各层组织。手术时间23～78 min，平均31.2 min。
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2 结果
47例均无术后并发症，无伤口感染，采用局麻的患者术后2h能下床活动，伤口疼痛轻微，采用硬外麻者术后1d可下床活动，术后经8～15个月随访，无复发病例，局部无张力感或异物感。
3 讨论
3.1 无张力疝修补术的特点 腹股沟疝是外科的常见病和多发病，腹股沟疝修补术是治疗腹股沟疝的根本方法。传统的腹股沟疝修补术，复发率高，约10%以上[1]，且术后恢复慢，疼痛剧烈，张力牵扯感明显，造成这种现象的基本原因是由于术式的设计为用患者缺陷的组织来修复正常的解剖结构，造成有张力的组织缝合和组织结构的破坏。因此，Lichtenstein提出了用人工网片(Marlex)代替张力缝合的方法，收到意想不到的效果。我们通过对47例患者的临床实践，觉得无张力疝修补这种术式确有其独特的优点：①由于网片的应用，使手术变得简单、创伤减少，手术时间大为缩短；②术后恢复快，特别是采用局麻的患者，术后2 h即可起床，硬膜外麻患者亦于术后1 d即离床活动；③疼痛轻微，由于本术式不会使组织移位，故术后不存在由于张力所致的牵扯性疼痛，亦无需担心术后咳嗽所致的组织、缝线破裂，因此更适合于老年有肺功能不全的患者；④聚丙烯材料有很好的生物相容性，不增加感染机会，本组全部病例均未发生感染或异物排斥反应；⑤住院时间缩短，术后3 d内可出院，从而减少住院费用；⑥由于可采用局麻，故可减少硬膜外麻或气管内麻带来的不良并发症；⑦术后随访8～15个月，未发现复发病例。Rutkow等[2]于1998年总结他们9 a来(1989～1997年)连续4 000余例该手术的经验及疗效，结果表明原发疝术后复发率<1%，复发性疝为<2%(均为直疝)，足以说明该手术的复发率较传统术式明显降低。
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3.2 人工网片的优点 此术式具有良好疗效是因为术中使用Marlex(聚丙烯材料)，它具有以下优点：①它是惰性物质，并具有良好的组织相容性；②具有良好的抗感染能力，是单股编织的网，其网眼的空隙大于10 μm，允许中性粒细胞自由出入，万一感染无需移去；③能刺激成纤维母细胞反应，促成大量成纤维细胞进入补片内以增加补片的强度；④能很快与机体组织粘合固定，不需缝合。
3.3 塞子与网片的作用 塞子及网片在术中起极其重要的作用，表现在：①塞子尖端把疝环推向最高点，明显减少腹腔对缺损区的压力，术后塞子与周围组织粘合，缩小该缺损区的范围及加强其强度；②网片置放无张力，无需与周围组织缝合固定，在斜疝修补中加强直疝间隙，而在直疝修补中则加强内环区域，加强腹股沟后壁的强度，消除腹股沟区的薄弱区域，明显减少复发。
3.4 操作体会 ①我们认为，对于发病时间短、疝囊小的患者，我们多采用不切开疝囊法，以尽量减少手术的创伤程度。但在Ⅱ期以上的疝，我们仍主张切开疝囊，高位结扎，因为较大疝囊往往有疝内容物的粘连，例如大网膜、纤维索带分隔、囊肿或积水等[3]，这些情况必须在行手术时一并予以解决。②对于双侧疝，我们常规同时修补两侧，利用耻骨联合上正中切口，向两侧分离、修补两侧疝，这种方法损伤小，操作方便，不增加患者负担。③术中使用电凝止血，不做结扎，减少异物。④麻醉以局麻为好，局麻后术中嘱患者咳嗽或增加腹压，不仅易于寻找疝囊，而且还有利于发现合并疝。⑤嵌顿疝及复发疝的患者局部缺损大，组织薄弱，使用的塞子和网片应相应增大，最好使用5 cm×10 cm以上范围的网片并略加以固定，以免卷摺。
, 百拇医药
总之，我们连续进行47例无张力疝修补术，其近期疗效满意。对于其远期疗效，虽然Lichtenstein\, Rutkow等已有丰富经验并予肯定，但我们的经验尚不足，还有待日后的不断随访及总结。
参考文献
[1]Khawaiter SA. Inguinal hernia in Saudi Arabia. Am J Surg, 1985, 149: 691
[2]Rutkow IM. The mesh plug technique for recurrent groin herniorrhaphy: a nine-year experience of 4 107 repairs. Surgery, 1998, 124(5): 844
[3]彭开勤. 腹股沟疝修补术式的合理选择.临床外科杂志，1998， 6(4)：188
(收稿日期：1999-11-29), 百拇医药