34例脓肾的保肾手术治疗
作者：傅锐斌 何恢绪 李清荣 吕军
单位：(广州军区广州总医院泌尿外科510010)
关键词：脓肾；诊断；治疗；手术
广东医学000318
【摘要】 目的 探讨脓肾行保肾手术治疗的经验方法。方法 对34例脓肾中的14例行一期手术，20例术前行经皮肾造瘘引流，然后行二期手术。30例术中在解除梗阻后留置肾造瘘管和输尿管内支架管。另4例行回肠代输尿管术。结果 32例术后获得良好疗效，2例住院期间需二次手术切肾。结论 经皮肾穿刺检查是一种安全、简便、有效的确诊手段；如果处理方法得当，多数脓肾不需切肾。
脓肾是严重的上尿路感染，临床表现多种多样，处理比较棘手，常采取肾切除术。我们于1992～1998年对收治的43例脓肾患者中的34例行保肾手术治疗取得良好效果，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 34例患者，男18例，女16例。年龄19～72岁，平均53岁。33例为单侧脓肾，另1例为双侧脓肾。呈急性起病19例，慢性起病15例。患侧腰腹痛21例。尿路刺激征6例，腹部可扪及包块6例，腰腹部叩击痛23例，明显脓尿4例。尿WBC>10个/HP 28例；血WBC升高20例；BUN、Scr升高14例，1例BUN 28 mmol/L,Scr 985 μmol/L。
全部患者行B超检查，均提示上尿路扩张，中重度积水；肾皮质变薄，最薄处<12 mm 9例，≥12 mm 25例。22例行IVU检查示患肾延迟显影16例，6例不显影。9例行CT检查示肾积脓4例。27例行经皮肾穿刺，均能抽出脓液，其中13例行顺行造影。34例肾盂尿常规涂片找抗酸杆菌阴性，细菌培养25例培养出致病菌。
梗阻原因：肾结石15例，输尿管结石6例，肾结石并输尿管结石7例，并黄色肉芽肿性肾盂肾炎(XGP)1例，并输尿管狭窄3例(长段狭窄2例)。以上属复发性结石18例。输尿管癌2例。
, 百拇医药
1.2 脓肾的确诊 27例行经皮肾穿刺抽吸出脓液，7例术中发现是脓肾。
1.3 保肾病例的选择 是否保留患肾，我们主要考虑：①患肾的功能状况：单侧肾盂尿量>500 ml/24 h，尿相对密度>1.008，pH<7.0，肾皮质厚度≥12 mm，积液体积<500 ml，术中见肾色泽红润，手感实质弹性较好，提示患肾功能尚可，有保留价值。②患肾并肾癌、结核或XGP等疾病时，一般需切肾。③对侧肾功能较差或年纪轻、全身情况较好的，适当放宽保肾指征。
1.4 处理方法 早期手术14例；20例经皮肾造瘘引流后，全身情况、中毒症状、患肾功能不同程度好转，做了二期手术。30例术中解除梗阻后行肾造瘘并置入输尿管内支架管(双J管)；4例行回肠代输尿管术，术中均置多孔U型硅胶支架管于代输尿管内，两端分别经肾和膀胱引出体外。术后肾造瘘管生理盐水冲洗1周，U型支架管予50 g/L碳酸氢钠溶液冲洗2周，积极抗感染支持治疗。在全身情况、局部症状体征好转，确定无肾出血、无梗阻后分别拔除各引流管。
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2 结果
14例早期手术后恢复良好；另20例经皮肾造瘘引流后肾盂尿量逐渐增加，100～1000 ml/24h，平均增加350 ml，实质增厚0～4mm，平均2mm，全身情况及中毒症状好转，行二期手术。2例住院时行二次手术切肾，其中之一因术后肾出血，病理示XGP；另1例因全身感染无好转而切肾，病理示患肾严重受损。5例术后发现残留结石，1例经膀胱、1例经肾造瘘管自行排出，2例行ESWL后排出，1例经PNL取出。34例患者出院时症状、体征消失。32例每天尿量增加200～1000 ml，平均增加450 ml；2例切肾患者每天尿量分别减少150和250 ml。血WBC均降至正常水平。血BUN、Scr升高4倍。尿pH呈弱酸性30例，WBC<10个/HP 32例，细菌培养34例均阴性。
32例随访6个月至2 a，脓肾复发1例，结石复发1例，慢性肾衰1例，癌转移1例。2例失随访。
3 讨论
, 百拇医药
脓肾上尿路的严重感染，病因多见为上尿路结石，尤其是复发性结石，其他如上尿路狭窄、肿瘤均可引起，多由于肾梗阻积水后继发感染发展而来，临床表现多种多样。CT和B超等检查常诊为肾积水，张心男等[1]报告36例脓肾行B超检查仅5例诊断为本病。Stlezin等[2]报告6例脓肾行CT检查仅1例提示本病，并认为肾穿刺检查是唯一术前确诊手段。本组27例行肾穿刺检查，不仅抽吸出脓液达到确诊目的，而且有13例行造影摄片，有助于对梗阻部位和原因的诊断。我们采用7～9号穿刺针在B超引导下穿刺，安全、易行、有效，未见有并发症。
既往有较多作者认为大多数脓肾需早期切除。由于近年来多种广谱抗生素的问世，引流方法的改进、腔内技术的进展以及诊断手段的提高，脓肾行保肾手术治疗成功的可能性大大增加。本组34例行保肾手术有32例获得良好效果，占同期收治脓肾例数(43)的75%以上，说明保肾手术已在脓肾的治疗中占重要地位。
我们体会，术前充分准备和对保肾指征的把握，术中解除梗阻和正确留置内外引流管以及术后保持患肾通畅引流、积极抗感染支持治疗对保肾能否成功起关键作用。
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术前经皮肾造瘘为改善全身情况及中毒症状好转，为进一步检查赢得了时间，可使多数患肾功能不同程度的改善，为保肾手术创造了条件。这对于年纪尚轻、对侧肾功能不好或合并高血压、糖尿病等全身性疾病的患者尤为重要。李超志等[3]报道10例脓肾经皮穿刺造瘘后9例肾功能逐渐改善，经引流3～4周后手术时发现肾皮质比入院时增厚2～3 mm。本组结果类似。对于患肾功能极度减退，经皮肾造瘘后肾功能好转不明显，尤其是肾盂尿量200 ml/24 h的患者，由于患肾缺乏尿液的有效冲刷，感染易反复发作，甚至继发脓毒血症，后果严重，宜将患肾切除。本组1例行二次手术切除患肾，抢救了患者生命。对于合并肾癌、结核或XGP的脓肾，保肾易引起并发症，主张切除患肾。
术中在解除梗阻后我们采用肾造瘘和输尿管内置双J管，并且在术后行造瘘管低压冲洗，保持引流通畅，有效地降低肾内压，有利于术后脓苔、残留结石排出，有助于减少漏尿、感染及狭窄等并发症。应根据摄片所见选择合适长度的双J管，置入时导引钢丝表面涂抹石蜡油，有助于防止双J管远端退至输尿管内。术后保持半卧位和留置尿管，有助于防止逆流引起肾盂感染。双J管留置期一般不超过6个月，国产管在4～6周内取出[4]，以免在管壁形成结石，造成拔管困难。术后肾造瘘管留置时间一般为2周左右，拔管前一般先夹管1～2 d，观察该肾引流是否通畅，再决定是否拔除。本组有4例因输尿管癌和输尿管长段狭窄所致脓肾采取了回肠代输尿管术。所采用多孔U型硅胶支架管，引流效果好，便于术后冲洗、换管，能缩短住院时间，可有效预防术后吻合口狭窄。
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出院后要求患者定期随访，防治结石，可能会减少脓肾的复发。
参考文献
[1]张心男，季敬伟，王先道. 45例脓肾的诊断与治疗体会. 临床泌尿外科杂志， 1994， 9(4)：200
[2]Stlezin M, Hofman R, Stoller ML. Pyonephrosis: diagnosis and treatment. Br J Urol, 1992, 70: 360
[3]李超志，罗福成，朱 跃. B超引导肾穿刺置管引流治疗急性梗阻性脓肾10例. 人民军医， 1995， 7： 37
[4]李炎唐， 主编. 泌尿外科高科技. 北京：军事医学科学出版社， 1998.208
(收稿日期：1999-02-23), 百拇医药
单位：(广州军区广州总医院泌尿外科510010)
关键词：脓肾；诊断；治疗；手术
广东医学000318
【摘要】 目的 探讨脓肾行保肾手术治疗的经验方法。方法 对34例脓肾中的14例行一期手术，20例术前行经皮肾造瘘引流，然后行二期手术。30例术中在解除梗阻后留置肾造瘘管和输尿管内支架管。另4例行回肠代输尿管术。结果 32例术后获得良好疗效，2例住院期间需二次手术切肾。结论 经皮肾穿刺检查是一种安全、简便、有效的确诊手段；如果处理方法得当，多数脓肾不需切肾。
脓肾是严重的上尿路感染，临床表现多种多样，处理比较棘手，常采取肾切除术。我们于1992～1998年对收治的43例脓肾患者中的34例行保肾手术治疗取得良好效果，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 34例患者，男18例，女16例。年龄19～72岁，平均53岁。33例为单侧脓肾，另1例为双侧脓肾。呈急性起病19例，慢性起病15例。患侧腰腹痛21例。尿路刺激征6例，腹部可扪及包块6例，腰腹部叩击痛23例，明显脓尿4例。尿WBC>10个/HP 28例；血WBC升高20例；BUN、Scr升高14例，1例BUN 28 mmol/L,Scr 985 μmol/L。
全部患者行B超检查，均提示上尿路扩张，中重度积水；肾皮质变薄，最薄处<12 mm 9例，≥12 mm 25例。22例行IVU检查示患肾延迟显影16例，6例不显影。9例行CT检查示肾积脓4例。27例行经皮肾穿刺，均能抽出脓液，其中13例行顺行造影。34例肾盂尿常规涂片找抗酸杆菌阴性，细菌培养25例培养出致病菌。
梗阻原因：肾结石15例，输尿管结石6例，肾结石并输尿管结石7例，并黄色肉芽肿性肾盂肾炎(XGP)1例，并输尿管狭窄3例(长段狭窄2例)。以上属复发性结石18例。输尿管癌2例。
, 百拇医药
1.2 脓肾的确诊 27例行经皮肾穿刺抽吸出脓液，7例术中发现是脓肾。
1.3 保肾病例的选择 是否保留患肾，我们主要考虑：①患肾的功能状况：单侧肾盂尿量>500 ml/24 h，尿相对密度>1.008，pH<7.0，肾皮质厚度≥12 mm，积液体积<500 ml，术中见肾色泽红润，手感实质弹性较好，提示患肾功能尚可，有保留价值。②患肾并肾癌、结核或XGP等疾病时，一般需切肾。③对侧肾功能较差或年纪轻、全身情况较好的，适当放宽保肾指征。
1.4 处理方法 早期手术14例；20例经皮肾造瘘引流后，全身情况、中毒症状、患肾功能不同程度好转，做了二期手术。30例术中解除梗阻后行肾造瘘并置入输尿管内支架管(双J管)；4例行回肠代输尿管术，术中均置多孔U型硅胶支架管于代输尿管内，两端分别经肾和膀胱引出体外。术后肾造瘘管生理盐水冲洗1周，U型支架管予50 g/L碳酸氢钠溶液冲洗2周，积极抗感染支持治疗。在全身情况、局部症状体征好转，确定无肾出血、无梗阻后分别拔除各引流管。
, 百拇医药
2 结果
14例早期手术后恢复良好；另20例经皮肾造瘘引流后肾盂尿量逐渐增加，100～1000 ml/24h，平均增加350 ml，实质增厚0～4mm，平均2mm，全身情况及中毒症状好转，行二期手术。2例住院时行二次手术切肾，其中之一因术后肾出血，病理示XGP；另1例因全身感染无好转而切肾，病理示患肾严重受损。5例术后发现残留结石，1例经膀胱、1例经肾造瘘管自行排出，2例行ESWL后排出，1例经PNL取出。34例患者出院时症状、体征消失。32例每天尿量增加200～1000 ml，平均增加450 ml；2例切肾患者每天尿量分别减少150和250 ml。血WBC均降至正常水平。血BUN、Scr升高4倍。尿pH呈弱酸性30例，WBC<10个/HP 32例，细菌培养34例均阴性。
32例随访6个月至2 a，脓肾复发1例，结石复发1例，慢性肾衰1例，癌转移1例。2例失随访。
3 讨论
, 百拇医药
脓肾上尿路的严重感染，病因多见为上尿路结石，尤其是复发性结石，其他如上尿路狭窄、肿瘤均可引起，多由于肾梗阻积水后继发感染发展而来，临床表现多种多样。CT和B超等检查常诊为肾积水，张心男等[1]报告36例脓肾行B超检查仅5例诊断为本病。Stlezin等[2]报告6例脓肾行CT检查仅1例提示本病，并认为肾穿刺检查是唯一术前确诊手段。本组27例行肾穿刺检查，不仅抽吸出脓液达到确诊目的，而且有13例行造影摄片，有助于对梗阻部位和原因的诊断。我们采用7～9号穿刺针在B超引导下穿刺，安全、易行、有效，未见有并发症。
既往有较多作者认为大多数脓肾需早期切除。由于近年来多种广谱抗生素的问世，引流方法的改进、腔内技术的进展以及诊断手段的提高，脓肾行保肾手术治疗成功的可能性大大增加。本组34例行保肾手术有32例获得良好效果，占同期收治脓肾例数(43)的75%以上，说明保肾手术已在脓肾的治疗中占重要地位。
我们体会，术前充分准备和对保肾指征的把握，术中解除梗阻和正确留置内外引流管以及术后保持患肾通畅引流、积极抗感染支持治疗对保肾能否成功起关键作用。
, 百拇医药
术前经皮肾造瘘为改善全身情况及中毒症状好转，为进一步检查赢得了时间，可使多数患肾功能不同程度的改善，为保肾手术创造了条件。这对于年纪尚轻、对侧肾功能不好或合并高血压、糖尿病等全身性疾病的患者尤为重要。李超志等[3]报道10例脓肾经皮穿刺造瘘后9例肾功能逐渐改善，经引流3～4周后手术时发现肾皮质比入院时增厚2～3 mm。本组结果类似。对于患肾功能极度减退，经皮肾造瘘后肾功能好转不明显，尤其是肾盂尿量200 ml/24 h的患者，由于患肾缺乏尿液的有效冲刷，感染易反复发作，甚至继发脓毒血症，后果严重，宜将患肾切除。本组1例行二次手术切除患肾，抢救了患者生命。对于合并肾癌、结核或XGP的脓肾，保肾易引起并发症，主张切除患肾。
术中在解除梗阻后我们采用肾造瘘和输尿管内置双J管，并且在术后行造瘘管低压冲洗，保持引流通畅，有效地降低肾内压，有利于术后脓苔、残留结石排出，有助于减少漏尿、感染及狭窄等并发症。应根据摄片所见选择合适长度的双J管，置入时导引钢丝表面涂抹石蜡油，有助于防止双J管远端退至输尿管内。术后保持半卧位和留置尿管，有助于防止逆流引起肾盂感染。双J管留置期一般不超过6个月，国产管在4～6周内取出[4]，以免在管壁形成结石，造成拔管困难。术后肾造瘘管留置时间一般为2周左右，拔管前一般先夹管1～2 d，观察该肾引流是否通畅，再决定是否拔除。本组有4例因输尿管癌和输尿管长段狭窄所致脓肾采取了回肠代输尿管术。所采用多孔U型硅胶支架管，引流效果好，便于术后冲洗、换管，能缩短住院时间，可有效预防术后吻合口狭窄。
, 百拇医药
出院后要求患者定期随访，防治结石，可能会减少脓肾的复发。
参考文献
[1]张心男，季敬伟，王先道. 45例脓肾的诊断与治疗体会. 临床泌尿外科杂志， 1994， 9(4)：200
[2]Stlezin M, Hofman R, Stoller ML. Pyonephrosis: diagnosis and treatment. Br J Urol, 1992, 70: 360
[3]李超志，罗福成，朱 跃. B超引导肾穿刺置管引流治疗急性梗阻性脓肾10例. 人民军医， 1995， 7： 37
[4]李炎唐， 主编. 泌尿外科高科技. 北京：军事医学科学出版社， 1998.208
(收稿日期：1999-02-23), 百拇医药