容许性高碳酸血症在腹腔镜手术麻醉中的应用

http://www.100md.com 《广东医学》 2000年第3期

     作者：孙来保 肖亮灿 黄文起 戴载深

    单位：孙来保 肖亮灿 黄文起(中山医科大学附属第一医院麻醉科510080)；戴载深(广东省番禺市何贤纪念医院麻醉科511400)

    关键词：容许性高碳酸血症；腹腔镜手术

    广东医学000316

    【摘要】 目的 观察容许性高碳酸血症在腹腔镜胆囊切除手术麻醉中的应用效应。方法 40例择期手术患者采用静吸复合气管内插管全麻，随机调控患者P_ETCO₂分两组，N组患者P_ETCO₂≤6 kPa，H组患者P_ETCO₂>6 kPa，记录术中循环参数、动脉血气结果、术毕恢复情况。结果 两组患者术中循环变化相同(P>0.05)，血气结果差异有显著性(p<0.05)，H组患者高碳酸血症持续时间为(42.26±6.57)min，H组患者术毕恢复比N组患者延迟2～3 min(P<0.05)。结论 在术中机械呼吸管理时，为提供良好的、清晰手术视野、减少肺部的运动、或避免高容量及高气压的肺损伤，可实施一定时间的容许性高碳酸血症。在pH值7.27左右、PaCO₂值6.85 kPa左右状态下，ASA 1～2级患者至少可耐受容许性高碳酸血症40 min。

    在各种损伤肺的机械呼吸治疗管理时，为预防高容和高压的肺再次损伤，有学者认为可以适当地减少潮气量及限制气道压力^[1，2]，即产生容许性高碳酸血症(permissive hypercapnia, PHY, PaCO₂<10.7 kPa，pH>7.15)，其应用价值在于减少机械呼吸治疗损伤肺的并发症及降低病死率，已有报道^[3]用于术中的呼吸管理。本文旨在观察容许性高碳酸血症在腹腔镜胆囊切除手术麻醉中的应用效应。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 择期腹腔镜下胆囊切除术患者40例，按ASA分类为1～2级，随机分两组，每组20例。N组术中维持正常血气状态，H组术中采用容许性高碳酸血症状态。N组和H组的预先建立是依据芬兰Datex麻醉气体监测仪监测的P_ETCO₂数据，调控每分钟通气量。使N组P_ETCO₂≤45 mmHg(6 kPa)，H组P_ETCO₂>45 mmHg(6 kPa)。

    1.2 麻醉方法 术前常规用药，采用静吸复合气管内插管全麻，麻醉诱导用药为异丙酚2 mg/kg，芬太尼2.5 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，麻醉维持吸入体积分数为10%地氟醚，氧流量为1 L/min，10～15 min最低肺泡有效浓度(MAC)达1%，术中MAC 1.4%～1.8%。

    1.3 监测和记录 围术期应用HP多功能监测仪监测呼吸和循环情况。观察记录麻醉前、麻醉后15 min、气腹后15 min、气腹后30 min、放气后5 min的平均动脉压、心率、抽取动脉血行血气分析、术毕的恢复情况(拔管时间、睁眼时间、正确回答时间)。

    1.4 统计学处理 数据以±s表示，采用t检验。

    2 结果

    2.1 一般情况比较 两组患者年龄、性别、体重、手术及麻醉时间差异无显著性(P>0.05)。

    2.2 循环变化 两组患者术中的MAP，心率(HR)变化相似，见表1。

    2.3 血气结果 见表2，H组高碳酸血症持续时间为(42.26±6.57)min。

    2.4 恢复情况 见表3。

    表1 两组患者术中循环变化 ±s

    组别 项目

    麻醉前

    麻醉后

    15 min

    气腹后

    放气后

    5 min

    15 min

    30 min

    N组

    MAP(kPa)

    11.26±1.19

    10.05±1.14^*

    12.86±1.05^△

    12.89±1.23^△

    11.23±1.17

    HR(次/min)

    78.67±10.13

    73.61±11.80^△

    89.90±14.2^△

    95.1±9.09^△

    0.25±0.13

    H组

    MAP(kPa)

    11.52±1.32

    9.68±1.84^△

    13.23±1.71^△

    13.25±1.31^△

    10.95±1.25

    HR(次/min)

    81.06±11.28

    68.31±5.52^△

    85.94±18.7^*

    97.95±9.93^△

    80.88±8.75

    与麻醉前比较 *P<0.05,△P<0.01表2 两组患者术中血气变化 ±s 组别

    项目

    气腹前

    气腹后

    放气后

    5 min

    15 min

    30 min

    N组

    pH值

    7.35±0.03

    7.33±0.02

    7.32±0.04

    7.34±0.02

    PaCO₂(kPa)

    5.75±0.26

    5.37±0.59

    5.46±0.52

    5.42±0.33

    H组

    pH值

    7.34±0.03

    7.27±0.06^△

    7.23±0.04^△

    7.31±0.03^*

    PaCO₂(kPa)

    5.68±0.52

    6.85±0.62^△

    7.18±0.68^△

    6.01±0.51^*

    与N组比较*P<0.05,△P<0.01表3 两组患者恢复情况 (±s)min 组别

    拔管时间

    睁眼时间

    回答时间

    N组

    8.36±3.11

    12.55±2.90

    14.51±3.54

    H组

    11.85±3.64^*

    14.53±3.79^*

    17.57±4.71^*

    *与N组比较，P<0.05

    3 讨论

    高碳酸血症可引起机体各系统病理变化，如提高颅内压、抑制心肌收缩力、提高交感神经的兴奋性等。因此，人们在呼吸机治疗管理中，习惯于追求动脉血气数据的正常化，尤其是PaCO₂的正常值。腹腔镜胆囊切除手术中应用CO₂气腹时，维持一般正常参数呼吸机通气不免引起机体的高碳酸血症，呼吸管理面临着两种选择：①增大分钟通气量或(和)提高气道峰压下调PaCO₂至正常范围。②维持正常参数通气不变，容许一定时间、一定程度的高碳酸血症的存在。本研究证明患者至少可耐受高碳酸血症40 min左右、耐受程度为pH值7.27左右、PaCO₂ 6.85 kPa(52 mmHg)左右。而且术中循环无明显影响，麻醉后苏醒恢复延迟2～3 min，但后者在临床上并无重要的意义。

    Tietjen等^[4]报道在多发性气管胸膜瘘患者肺叶切除术中采用隔离肺技术，应用高频振荡通气和容许性高碳酸血症，这样小气流、低气压为术者提供了清晰的视野。Myles等^[5]总结双侧连续性肺移植的麻醉中提到减少动力性的高膨胀，应用容许性高碳酸血症，利于移植肺的保护。结合我们的经验可认为：在术中机械呼吸管理时，为提供良好、清晰的手术视野、减少肺部的运动、或避免高容量及气压的肺损伤，可以应用一定时间的容许性高碳酸血症。

    参考文献

    [1]Sorkine P, Szold O, Kluger Y, et al. Permissive hypercapnia ventilation in patients with severe pulmoary blast injury. J Trauma, 1998, 45:35

    [2]Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 1998, 338: 347

    [3]Krucylak PE, Naunheim KS, Keller CA, et al. Anesthetic management of patients undergoing unilateral viedo-assisted lung reduction for treatment of end-stage emphysema. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1996, 10:850

    [4]Tietjen CS, Simon BA, Helfaer MA. Permissive hypercapnia with high-frequency oscillatory ventilation and one-lung isolation for intraoperative management of lung resection in a patient with multiple bronchopleural fistulae. J Cin Anesth, 1997, 9: 69

    [5]Myles PS, Week AM, Buchland MR, et al. Anesthesia for bilateral sequential lung transplantation: experience of 64 cases. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1997, 11:77

    (收稿日期：1999-07-22)

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