大肠癌血管造影与介入化疗疗效的病理组织学对照研究
作者：许健 陈君坤 吴波 刘福坤 曹建民 黄伟 李成朗
单位：许健 陈君坤 曹建民 黄伟 李成朗(南京军区南京总医院，江苏南京 210002 医学影像科)；吴波(南京军区南京总医院，江苏南京 210002 病理科)；刘福坤(南京军区南京总医院，江苏南京 210002 腹部外科)
关键词：大肠癌；血管造影；介入化疗；病理组织学
医学研究生学报000305摘要： 目的：用病理组织学对照观察探讨大肠癌数字血管造影(DSA)表现和介入化疗(TAC)疗效及其相互之间的关系。 资料与方法： 96例大肠癌病例经术前DSA及TAC，2～4周后行肿瘤手术切除，与40例单纯手术切除病例进行病理组织学对照观察。 结果：DSA检查示大肠癌肿瘤血管染色发生率(55/96)占57.3%，肿瘤血管染色发生率与肿瘤的恶性程度、侵犯深度及肿瘤大小呈正相关。介入化疗组细胞坏死、间质改变及血管内膜炎的发生率及严重程度明显高于对照组。造影中肿瘤血管染色的发生率与血管内膜炎的发生率有显著差异，而与细胞坏死的程度差异不显著。 结论：DSA可以帮助判断大肠肿瘤的恶性程度、侵犯深度及肿瘤大小。无论造影时有无肿瘤血管染色，介入化疗对于大肠癌均有明显的疗效。
, 百拇医药
中图分类号： R735.34 文献标识码： A
文章编号： 1008-8199(2000)03-0154-04
Histological comparative study of DSA and intraarterial perfusion in colorectal cancer
XU Jian, CHEN Jun-kun,CAO Jian-min,HUANG Wei,LI Cheng-lang
(Department of Medical Imaging;Jinling Hospital, Nanjing 210002,Jiangsu,China)
WU Bo
(Department of Pathology;Jinling Hospital, Nanjing 210002,Jiangsu,China)
, 百拇医药
LIU Fu-kun
(Department of Abdominal Surgery, Jinling Hospital, Nanjing 210002,Jiangsu,China)
Abstract： Objectives:The therapeutic effects of digital subtraction angiography (DSA) and transcatheter arterial chemotherapy (TAC) were observed in patients with colorectal cancer using histological comparative method. Materials and methods: DSA and TAC were performed in patients with colorectal cancer before operation. All tumors were resected within 2～4 weeks. The histological comparative study of the resected specimens were made between 96 patients receiving TAC and 40 patients receiving tumor resection only. Results: Among 96 cases of DSA , 55 cases showed tumor vessel stain(57.3%).They were directly proportional to the degrees of malignancy,depth of invasion and the size of the tumors. TAC can not only kill tumor cells, but also result in degenerative changes and necrosis of vascular endothelia and stimulate inflammatory cell infiltration and fibroplasia to the tumor mesenchyma. Conclusions:DSA and TAC are not only helpful to the estimation of operability and selection of therapeutic regimen,but also have satisfactory chemotherapeutic effect in colorectal cancer.
, 百拇医药
Key words: Colorectal cancer； Angiography； Transcatheter arterial chemotherapy histology
0 引 言
大肠癌发病率较高，单纯手术治疗已不能进一步提高其生存率。本课题对动脉灌注为主的几种大肠癌术前化疗疗效和大肠癌动脉灌注化疗的用药选择、血管造影与病理组织学、形态学的关系进行了深入研究。国内、外对大肠癌进行术前化疗与否以及各种不同的化疗方法探讨较多，经查新检索国内有6篇相关报道，主要是介绍大肠癌术前动脉灌注化疗的方法、血管造影表现及其临床应用，讨论大肠癌术前动脉灌注化疗的临床应用价值，报道大肠癌术前动脉内灌注抗癌药物的临床初步探讨，在病理组织学方面研究较少，尤其是大肠癌术前几种化疗方法的疗效对比研究尚未见报道。
1 资料与方法
, 百拇医药 1.1 一般资料 本组96例大肠癌中男54例，女42例，年龄21～78(平均52)岁。其中直肠癌57例，乙状结肠癌33例，降结肠癌6例。病理组织学分类：高分化腺癌19例，中分化腺癌55例，低分化腺癌8例，粘液腺癌14例。Dukes分级：A期6例，B期34例，C期56例。临床症状主要为大便带血。患者于介入治疗前检查肝、肾功能正常，外周血白细胞3.5×109/L以上，出、凝血时间及血小板正常。大部分患者于治疗前行肠镜检查，均有明确的组织学诊断依据。
1.2 检查及治疗方法 96例于介入化疗前行数字减影血管造影(DSA)，采用Seldinger技术，在局麻下行经皮股动脉穿刺插管，降结肠、乙状结肠及直肠上段癌82例，行选择性肠系膜下动脉插管，以1～2 ml/s的速率注入造影剂10～15 ml，行DSA检查；直肠下段近肛门部癌14例，行选择性髂内动脉插管，以46 ml/s的速率注入造影剂20～25 ml，行DSA检查。血管造影机为荷兰Philips Integris C2000，摄片程序2张/s。化疗方案：经DSA检查证实为肿瘤供血动脉后，经导管注入氟尿嘧淀(5-FU) 1.0～1.25 g，丝裂霉素15～20 mg/m2，表阿霉素40～50 mg/m2，或将丝裂霉素改为顺铂60～80 mg/m2。药物推注完毕后拔管,并压迫止血，给予静脉补液和利尿，以减少化疗药物毒性。
, 百拇医药
1.3 观察指标 96例患者经动脉灌注化疗后休息2～4周，行手术切除肿瘤，标本进行详细的组织病理学疗效观察，同时随机抽取40例术前未进行任何化疗和放疗的病例进行对照。通过对肿瘤组织的常规切片、HE染色，观察肿瘤细胞坏死程度、间质改变及血管病变。观察标准分为：①0级：无效；②Ⅰ级：1/3以内的癌组织发生变化；③Ⅱ级：1/3～2/3的癌组织发生变化；④Ⅲ级：2/3以上的癌组织发生变化；⑤Ⅳ级：癌组织全部坏死溶解。
2 结 果
96例大肠癌动脉灌注化疗后，90%病例无明显或仅有轻微消化道反应，血象及肝、肾功能异常者多于术前恢复正常，有11例肠系膜下动脉灌注化疗患者，于化疗后1～3天出现腹痛、腹泻，重者出现水样便及血便，手术证实为化学性肠炎，考虑与氟尿嘧啶有关，作者已于另文报道[1]。
DSA检查所见：肿瘤供应血管增多、增粗32例；肿瘤血管染色55例，表现为肿瘤区血管成团状染色，其中可见粗细不等的幼稚血管，静脉早期显影且增粗；另有3例表现为肿瘤中心无染色，周围血管增多呈包绕状。
, 百拇医药
肿瘤血管染色与肿瘤病理之间的关系示(表1)：腺癌中肿瘤病理分级越低，肿瘤血管染色的发生率越高(χ2=11.6 P=0.003)，同时肿瘤血管染色与肿瘤侵犯深度及肿瘤大小亦呈正相关。
根据病理组织学判断标准，经Mann-Witney 秩和检验，介入化疗组细胞坏死以Ⅱ级以上为主(表2)，较对照组明显严重(P<0.000 1)。几乎所有介入治疗病例均有不同程度的间质改变，主要以间质炎细胞浸润、水肿及间质纤维化为主，与对照组相比差异显著，间质炎症(P=0.016)、间质纤维化(P=0.001 4)。血管改变主要表现为血管内膜增厚及血管内膜炎，与对照组比较，血管内膜增厚两组差异不明显(P=0.137)；而介入治疗组血管内膜炎的发生率占87.5%，明显高于对照组35%(P<0.000 1)。
表1 肿瘤血管染色发生率与病理之间的关系
Table 1 The relationship of vascular staining and pathological type
, 百拇医药
n
Staining of the tumor vascles
Pathologic type
High grade
19
5(26.3)
Media grade
55
38(69.1)
Low grade
8
6(75.0)
, http://www.100md.com
Myxoma
14
6(42.9)
Depth of invasion
Submucosa
7
1(14.3)
Muscularis
38
19(50.0)
Serosa
51
, 百拇医药
35(68.6)
Size of lesion
<4 cm
45
18(40.0)
≥4 cm
51
37(72.5)
表2 大肠癌介入化疗后病理改变对照观察
Table 2 The pathological changes after chemical therapy
Treatment(n=96)
, http://www.100md.com
Control(n=40)
0 grade
Ⅰ grade
≥Ⅱ grade
0 grade
Ⅰ grade
≥Ⅱ grade
Necrosis
3(3.1)
34(35.4)
59(61.5)
22(55.0)
, 百拇医药
12(30.0)
6(15.0)
Changes of matix
Inflammation
0
43(44.8)
53(55.2)
0
27(67.5)
13(32.5)
Fibrosis
5(5.2)
, http://www.100md.com
29(30.2)
62(64.6)
5(12.5)
21(52.5)
14(35.0)
Changes of vascles
Thickening of intima
36(37.5)
41(42.7)
19(19.8)
21(52.5)
, 百拇医药
13(32.5)
6(15.0)
Intimitis
12(12.5)
51(53.1)
33(34.4)
26(65.0)
14(35.0)
0
咱肿瘤血管染色与化疗疗效对比中，作者选取细胞坏死及血管内膜炎两项指标进行对比判断(表3)。介入化疗前血管造影显示有或无肿瘤血管染色，在肿瘤细胞坏死发生率上无明显差异(P=0.41)，但是血管内膜炎的发生率则肿瘤血管染色组明显高于无肿瘤血管染色组(P<0.000 1)。表3 肿瘤血管染色与化疗疗效之间的关系
, 百拇医药
Table 3 The relationship between vascular staining and effect of chemical therapy of vascles
n
Necrosis
Intimitis of vascles
0 grade
Ⅰ grade
≥Ⅱ grade
0 grade
Ⅰ grade
≥Ⅱ grade
, 百拇医药
Staining
55
1(1.8)
18(32.7)
36(65.5)
0
27(49.1)
28(50.9)
No staining
38
2(5.3)
14(36.8)
, 百拇医药
22(57.9)
9(24.4)
24(63.2)
5(13.2)
3 讨 论
3.1 大肠癌血管造影表现与病理之间的关系 大肠肿瘤的诊断通常首选钡剂灌肠、结肠气钡双重造影及纤维肠镜，但上述检查方法只能发现肿瘤引起的粘膜改变及肠腔狭窄，对肿瘤的侵犯深度及范围难以了解。本研究通过96例手术证实的大肠癌DSA检查发现，大肠癌与其他的恶性肿瘤一样有其共同的血管表现[2]，但作为消化道肿瘤又有其独特的血管征象。大肠癌血管造影主要为肿瘤供血动脉的轻度增粗、纡曲，肿瘤病变部位的血管呈团块状密度不均匀增高的异常染色，边缘模糊，呈分叶状，其中可见较多粗细不均的幼稚血管，并见引流静脉早期显影且增粗。这些典型表现的出现率(55/96)占57.3%，肿瘤血管无染色(38/96)占39.6%，另有3例表现为肿瘤中心为无染色血管包绕，状如“手握球”。所以，在DSA检查中肿瘤血管染色对大肠癌的诊断帮助较大，但在纡曲的乙状结肠段应注意与正常的肠壁血管网染色进行鉴别。正常的乙状结肠纡曲重叠，所产生的染色常较淡且均匀，并有正常的弓形血管网存在，分支由粗变细，纹路清晰，无幼稚血管。造影与病理对照研究发现，肿瘤血管染色的发生率与腺癌的分化程度有关，肿瘤的分级越低(即恶性程度越高)，肿瘤血管染色的发生率越高(χ2=11.6，P=0.003)；另外还与肿瘤的侵犯深度及肿瘤的大小成正相关。这些结果表明，大肠肿瘤的DSA检查可以帮助判断肿瘤的大小、恶性程度及侵犯深度，为手术方案的制定提供可靠依据。
, http://www.100md.com
3.2 肠癌介入化疗的疗效及其与血管造影之间的关系 大肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其治疗仍以手术切除为主，但单纯手术切除效果尚不理想。并且直肠癌细胞早期就可能向远处尤其是肝内扩散，形成微转移灶[3]。为减少术后局部复发和转移，术前辅助化疗和放疗已被广泛应用于临床。本研究选择96例大肠癌患者行动脉灌注化疗，与对照组40例手术切除标本进行组织病理学对比，按Mann-Witney秩和检验法统计，结果表明术前介入化疗的有效率较对照组有明显差异，尤其以细胞坏死和血管内膜炎的发生差异明显(P<0.000 1)。
图1 肠系膜下动脉DSA
Figure 1 The artery which supplied to the tumor enlarged and there were a number of unmatured vascles in different size.
, 百拇医药
图2 大肠癌化疗前经肠镜活检病理切片(HE×100)
Figure 2 The pathologic biopsy of large bowel cancer before chemical therapy showed that the tumor was cellular,non-necrosis and less matrix.
图3 大肠癌动脉介入化疗后手术病理切片(HE×200)
Figure 3 The tumor cells after chemical therapy showed degeneration with shrinkage,breakage,apoptosis and condens of chromosome.The nest of tumor showed necrosis with inflammatory infiltration and fibrosis.
, 百拇医药
图4 大肠癌动脉介入化疗后手术病理切片(HE×200)
Figure 4 The tumor after chemical therapy showed edema of small vascles,necrosis of endothelia,part of vescles showed occlusion of the channel.The stroma showed markedly fibrosis and inflammatory infiltration.
选择性动脉插管灌注化疗是在X线电视的监视下，将导管送至不同部位大肠癌的供血动脉，经DSA造影证实为肿瘤供血动脉后(图1)，缓慢注入高浓度抗癌药物，使肿瘤局部及周围区域内的药物浓度显著提高，从而达到首次治疗目的。其机制是：①化疗药物诱导癌细胞凋亡，有效杀死癌细胞；②使肿瘤局部缺血，促进癌组织坏死；③药物通过门静脉回流入肝，在肝内形成高浓度作用于微小转移灶，防止癌细胞的扩散和转移。本组通过组织病理学对照研究发现，化疗药物作用于癌组织后，癌细胞出现核固缩和碎裂，胞质出现凝固和液化(图2、3)等典型的细胞凋亡改变[4，5]。这种细胞的退变坏死在介入化疗组的发生率明显高于对照组(P<0.000 1)。在组织病理学对照研究中发现另一显著变化是介入化疗组的血管内膜炎较重，表现为血管壁水肿，内皮细胞坏死、脱落，管腔内充血及血栓形成(图4)，与对照组相比介入化疗组的血管内膜炎发生率明显增高(P<0.000 1)。介入化疗中的肿瘤血管染色与化疗疗效的关系，发现肿瘤细胞坏死与血管造影中有无肿瘤血管染色出现关系不显著(P=0.41)，而血管内膜炎的发生率与造影中有无肿瘤血管出现关系显著(P<0.000 1)。这个结果表明，介入化疗前造影所显示的肿瘤血管染色与否，只与肿瘤的血内膜炎有关，而与肿瘤细胞的坏死无关。本组中有2例出现坏死性肠炎，其中1例肿瘤细胞坏死也只有Ⅰ～Ⅱ级。因此，无论肿瘤血管染色与否，大肠癌术前动脉灌注化疗均有明显的疗效，是大肠癌术前化疗的首选。
, 百拇医药
许健(1963-)，男，浙江省天台县人，主治医师，医学本科，从事医学影像学专业。
参考文献：
[1] 许 健, 陈君坤, 曹建民，等. 大肠癌动脉插管化疗中5-氟脲嘧啶的副作用[J]. 中华放射学杂志, 1995, 29:560-561.
[2] 裴 云, 王大健, 李伟雄. 49例大肠癌的选择性血管造影和灌注化疗分析[J]. 介入放射学杂志, 1995, 4:137-139.
[3] Tayor I. Liver metastases form colorectal cancer: lessons form past and present clinical studies[J]. Br J Surg, 1996, 83:456-460.
, http://www.100md.com [4] Gary KS, Adriana HF, Scott KD,,et al. Potentiation of apoptosis by treatment with the protein kinease C-specific inhibitor safingol in Mitomycin C treated gastric cancer cell[J]. J Natl Cancer Inst, 1995, 87(18):1394-1399.
[5] 许 健，陈君坤，刘福坤，等. 大肠癌术前化疗疗效的病理组织学对照研究[J]. 华人消化杂志, 1998, 6:891-893.
1999-06-25, 百拇医药
单位：许健 陈君坤 曹建民 黄伟 李成朗(南京军区南京总医院，江苏南京 210002 医学影像科)；吴波(南京军区南京总医院，江苏南京 210002 病理科)；刘福坤(南京军区南京总医院，江苏南京 210002 腹部外科)
关键词：大肠癌；血管造影；介入化疗；病理组织学
医学研究生学报000305摘要： 目的：用病理组织学对照观察探讨大肠癌数字血管造影(DSA)表现和介入化疗(TAC)疗效及其相互之间的关系。 资料与方法： 96例大肠癌病例经术前DSA及TAC，2～4周后行肿瘤手术切除，与40例单纯手术切除病例进行病理组织学对照观察。 结果：DSA检查示大肠癌肿瘤血管染色发生率(55/96)占57.3%，肿瘤血管染色发生率与肿瘤的恶性程度、侵犯深度及肿瘤大小呈正相关。介入化疗组细胞坏死、间质改变及血管内膜炎的发生率及严重程度明显高于对照组。造影中肿瘤血管染色的发生率与血管内膜炎的发生率有显著差异，而与细胞坏死的程度差异不显著。 结论：DSA可以帮助判断大肠肿瘤的恶性程度、侵犯深度及肿瘤大小。无论造影时有无肿瘤血管染色，介入化疗对于大肠癌均有明显的疗效。
, 百拇医药
中图分类号： R735.34 文献标识码： A
文章编号： 1008-8199(2000)03-0154-04
Histological comparative study of DSA and intraarterial perfusion in colorectal cancer
XU Jian, CHEN Jun-kun,CAO Jian-min,HUANG Wei,LI Cheng-lang
(Department of Medical Imaging;Jinling Hospital, Nanjing 210002,Jiangsu,China)
WU Bo
(Department of Pathology;Jinling Hospital, Nanjing 210002,Jiangsu,China)
, 百拇医药
LIU Fu-kun
(Department of Abdominal Surgery, Jinling Hospital, Nanjing 210002,Jiangsu,China)
Abstract： Objectives:The therapeutic effects of digital subtraction angiography (DSA) and transcatheter arterial chemotherapy (TAC) were observed in patients with colorectal cancer using histological comparative method. Materials and methods: DSA and TAC were performed in patients with colorectal cancer before operation. All tumors were resected within 2～4 weeks. The histological comparative study of the resected specimens were made between 96 patients receiving TAC and 40 patients receiving tumor resection only. Results: Among 96 cases of DSA , 55 cases showed tumor vessel stain(57.3%).They were directly proportional to the degrees of malignancy,depth of invasion and the size of the tumors. TAC can not only kill tumor cells, but also result in degenerative changes and necrosis of vascular endothelia and stimulate inflammatory cell infiltration and fibroplasia to the tumor mesenchyma. Conclusions:DSA and TAC are not only helpful to the estimation of operability and selection of therapeutic regimen,but also have satisfactory chemotherapeutic effect in colorectal cancer.
, 百拇医药
Key words: Colorectal cancer； Angiography； Transcatheter arterial chemotherapy histology
0 引 言
大肠癌发病率较高，单纯手术治疗已不能进一步提高其生存率。本课题对动脉灌注为主的几种大肠癌术前化疗疗效和大肠癌动脉灌注化疗的用药选择、血管造影与病理组织学、形态学的关系进行了深入研究。国内、外对大肠癌进行术前化疗与否以及各种不同的化疗方法探讨较多，经查新检索国内有6篇相关报道，主要是介绍大肠癌术前动脉灌注化疗的方法、血管造影表现及其临床应用，讨论大肠癌术前动脉灌注化疗的临床应用价值，报道大肠癌术前动脉内灌注抗癌药物的临床初步探讨，在病理组织学方面研究较少，尤其是大肠癌术前几种化疗方法的疗效对比研究尚未见报道。
1 资料与方法
, 百拇医药 1.1 一般资料 本组96例大肠癌中男54例，女42例，年龄21～78(平均52)岁。其中直肠癌57例，乙状结肠癌33例，降结肠癌6例。病理组织学分类：高分化腺癌19例，中分化腺癌55例，低分化腺癌8例，粘液腺癌14例。Dukes分级：A期6例，B期34例，C期56例。临床症状主要为大便带血。患者于介入治疗前检查肝、肾功能正常，外周血白细胞3.5×109/L以上，出、凝血时间及血小板正常。大部分患者于治疗前行肠镜检查，均有明确的组织学诊断依据。
1.2 检查及治疗方法 96例于介入化疗前行数字减影血管造影(DSA)，采用Seldinger技术，在局麻下行经皮股动脉穿刺插管，降结肠、乙状结肠及直肠上段癌82例，行选择性肠系膜下动脉插管，以1～2 ml/s的速率注入造影剂10～15 ml，行DSA检查；直肠下段近肛门部癌14例，行选择性髂内动脉插管，以46 ml/s的速率注入造影剂20～25 ml，行DSA检查。血管造影机为荷兰Philips Integris C2000，摄片程序2张/s。化疗方案：经DSA检查证实为肿瘤供血动脉后，经导管注入氟尿嘧淀(5-FU) 1.0～1.25 g，丝裂霉素15～20 mg/m2，表阿霉素40～50 mg/m2，或将丝裂霉素改为顺铂60～80 mg/m2。药物推注完毕后拔管,并压迫止血，给予静脉补液和利尿，以减少化疗药物毒性。
, 百拇医药
1.3 观察指标 96例患者经动脉灌注化疗后休息2～4周，行手术切除肿瘤，标本进行详细的组织病理学疗效观察，同时随机抽取40例术前未进行任何化疗和放疗的病例进行对照。通过对肿瘤组织的常规切片、HE染色，观察肿瘤细胞坏死程度、间质改变及血管病变。观察标准分为：①0级：无效；②Ⅰ级：1/3以内的癌组织发生变化；③Ⅱ级：1/3～2/3的癌组织发生变化；④Ⅲ级：2/3以上的癌组织发生变化；⑤Ⅳ级：癌组织全部坏死溶解。
2 结 果
96例大肠癌动脉灌注化疗后，90%病例无明显或仅有轻微消化道反应，血象及肝、肾功能异常者多于术前恢复正常，有11例肠系膜下动脉灌注化疗患者，于化疗后1～3天出现腹痛、腹泻，重者出现水样便及血便，手术证实为化学性肠炎，考虑与氟尿嘧啶有关，作者已于另文报道[1]。
DSA检查所见：肿瘤供应血管增多、增粗32例；肿瘤血管染色55例，表现为肿瘤区血管成团状染色，其中可见粗细不等的幼稚血管，静脉早期显影且增粗；另有3例表现为肿瘤中心无染色，周围血管增多呈包绕状。
, 百拇医药
肿瘤血管染色与肿瘤病理之间的关系示(表1)：腺癌中肿瘤病理分级越低，肿瘤血管染色的发生率越高(χ2=11.6 P=0.003)，同时肿瘤血管染色与肿瘤侵犯深度及肿瘤大小亦呈正相关。
根据病理组织学判断标准，经Mann-Witney 秩和检验，介入化疗组细胞坏死以Ⅱ级以上为主(表2)，较对照组明显严重(P<0.000 1)。几乎所有介入治疗病例均有不同程度的间质改变，主要以间质炎细胞浸润、水肿及间质纤维化为主，与对照组相比差异显著，间质炎症(P=0.016)、间质纤维化(P=0.001 4)。血管改变主要表现为血管内膜增厚及血管内膜炎，与对照组比较，血管内膜增厚两组差异不明显(P=0.137)；而介入治疗组血管内膜炎的发生率占87.5%，明显高于对照组35%(P<0.000 1)。
表1 肿瘤血管染色发生率与病理之间的关系
Table 1 The relationship of vascular staining and pathological type
, 百拇医药
n
Staining of the tumor vascles
Pathologic type
High grade
19
5(26.3)
Media grade
55
38(69.1)
Low grade
8
6(75.0)
, http://www.100md.com
Myxoma
14
6(42.9)
Depth of invasion
Submucosa
7
1(14.3)
Muscularis
38
19(50.0)
Serosa
51
, 百拇医药
35(68.6)
Size of lesion
<4 cm
45
18(40.0)
≥4 cm
51
37(72.5)
表2 大肠癌介入化疗后病理改变对照观察
Table 2 The pathological changes after chemical therapy
Treatment(n=96)
, http://www.100md.com
Control(n=40)
0 grade
Ⅰ grade
≥Ⅱ grade
0 grade
Ⅰ grade
≥Ⅱ grade
Necrosis
3(3.1)
34(35.4)
59(61.5)
22(55.0)
, 百拇医药
12(30.0)
6(15.0)
Changes of matix
Inflammation
0
43(44.8)
53(55.2)
0
27(67.5)
13(32.5)
Fibrosis
5(5.2)
, http://www.100md.com
29(30.2)
62(64.6)
5(12.5)
21(52.5)
14(35.0)
Changes of vascles
Thickening of intima
36(37.5)
41(42.7)
19(19.8)
21(52.5)
, 百拇医药
13(32.5)
6(15.0)
Intimitis
12(12.5)
51(53.1)
33(34.4)
26(65.0)
14(35.0)
0
咱肿瘤血管染色与化疗疗效对比中，作者选取细胞坏死及血管内膜炎两项指标进行对比判断(表3)。介入化疗前血管造影显示有或无肿瘤血管染色，在肿瘤细胞坏死发生率上无明显差异(P=0.41)，但是血管内膜炎的发生率则肿瘤血管染色组明显高于无肿瘤血管染色组(P<0.000 1)。表3 肿瘤血管染色与化疗疗效之间的关系
, 百拇医药
Table 3 The relationship between vascular staining and effect of chemical therapy of vascles
n
Necrosis
Intimitis of vascles
0 grade
Ⅰ grade
≥Ⅱ grade
0 grade
Ⅰ grade
≥Ⅱ grade
, 百拇医药
Staining
55
1(1.8)
18(32.7)
36(65.5)
0
27(49.1)
28(50.9)
No staining
38
2(5.3)
14(36.8)
, 百拇医药
22(57.9)
9(24.4)
24(63.2)
5(13.2)
3 讨 论
3.1 大肠癌血管造影表现与病理之间的关系 大肠肿瘤的诊断通常首选钡剂灌肠、结肠气钡双重造影及纤维肠镜，但上述检查方法只能发现肿瘤引起的粘膜改变及肠腔狭窄，对肿瘤的侵犯深度及范围难以了解。本研究通过96例手术证实的大肠癌DSA检查发现，大肠癌与其他的恶性肿瘤一样有其共同的血管表现[2]，但作为消化道肿瘤又有其独特的血管征象。大肠癌血管造影主要为肿瘤供血动脉的轻度增粗、纡曲，肿瘤病变部位的血管呈团块状密度不均匀增高的异常染色，边缘模糊，呈分叶状，其中可见较多粗细不均的幼稚血管，并见引流静脉早期显影且增粗。这些典型表现的出现率(55/96)占57.3%，肿瘤血管无染色(38/96)占39.6%，另有3例表现为肿瘤中心为无染色血管包绕，状如“手握球”。所以，在DSA检查中肿瘤血管染色对大肠癌的诊断帮助较大，但在纡曲的乙状结肠段应注意与正常的肠壁血管网染色进行鉴别。正常的乙状结肠纡曲重叠，所产生的染色常较淡且均匀，并有正常的弓形血管网存在，分支由粗变细，纹路清晰，无幼稚血管。造影与病理对照研究发现，肿瘤血管染色的发生率与腺癌的分化程度有关，肿瘤的分级越低(即恶性程度越高)，肿瘤血管染色的发生率越高(χ2=11.6，P=0.003)；另外还与肿瘤的侵犯深度及肿瘤的大小成正相关。这些结果表明，大肠肿瘤的DSA检查可以帮助判断肿瘤的大小、恶性程度及侵犯深度，为手术方案的制定提供可靠依据。
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3.2 肠癌介入化疗的疗效及其与血管造影之间的关系 大肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其治疗仍以手术切除为主，但单纯手术切除效果尚不理想。并且直肠癌细胞早期就可能向远处尤其是肝内扩散，形成微转移灶[3]。为减少术后局部复发和转移，术前辅助化疗和放疗已被广泛应用于临床。本研究选择96例大肠癌患者行动脉灌注化疗，与对照组40例手术切除标本进行组织病理学对比，按Mann-Witney秩和检验法统计，结果表明术前介入化疗的有效率较对照组有明显差异，尤其以细胞坏死和血管内膜炎的发生差异明显(P<0.000 1)。
图1 肠系膜下动脉DSA
Figure 1 The artery which supplied to the tumor enlarged and there were a number of unmatured vascles in different size.
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图2 大肠癌化疗前经肠镜活检病理切片(HE×100)
Figure 2 The pathologic biopsy of large bowel cancer before chemical therapy showed that the tumor was cellular,non-necrosis and less matrix.
图3 大肠癌动脉介入化疗后手术病理切片(HE×200)
Figure 3 The tumor cells after chemical therapy showed degeneration with shrinkage,breakage,apoptosis and condens of chromosome.The nest of tumor showed necrosis with inflammatory infiltration and fibrosis.
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图4 大肠癌动脉介入化疗后手术病理切片(HE×200)
Figure 4 The tumor after chemical therapy showed edema of small vascles,necrosis of endothelia,part of vescles showed occlusion of the channel.The stroma showed markedly fibrosis and inflammatory infiltration.
选择性动脉插管灌注化疗是在X线电视的监视下，将导管送至不同部位大肠癌的供血动脉，经DSA造影证实为肿瘤供血动脉后(图1)，缓慢注入高浓度抗癌药物，使肿瘤局部及周围区域内的药物浓度显著提高，从而达到首次治疗目的。其机制是：①化疗药物诱导癌细胞凋亡，有效杀死癌细胞；②使肿瘤局部缺血，促进癌组织坏死；③药物通过门静脉回流入肝，在肝内形成高浓度作用于微小转移灶，防止癌细胞的扩散和转移。本组通过组织病理学对照研究发现，化疗药物作用于癌组织后，癌细胞出现核固缩和碎裂，胞质出现凝固和液化(图2、3)等典型的细胞凋亡改变[4，5]。这种细胞的退变坏死在介入化疗组的发生率明显高于对照组(P<0.000 1)。在组织病理学对照研究中发现另一显著变化是介入化疗组的血管内膜炎较重，表现为血管壁水肿，内皮细胞坏死、脱落，管腔内充血及血栓形成(图4)，与对照组相比介入化疗组的血管内膜炎发生率明显增高(P<0.000 1)。介入化疗中的肿瘤血管染色与化疗疗效的关系，发现肿瘤细胞坏死与血管造影中有无肿瘤血管染色出现关系不显著(P=0.41)，而血管内膜炎的发生率与造影中有无肿瘤血管出现关系显著(P<0.000 1)。这个结果表明，介入化疗前造影所显示的肿瘤血管染色与否，只与肿瘤的血内膜炎有关，而与肿瘤细胞的坏死无关。本组中有2例出现坏死性肠炎，其中1例肿瘤细胞坏死也只有Ⅰ～Ⅱ级。因此，无论肿瘤血管染色与否，大肠癌术前动脉灌注化疗均有明显的疗效，是大肠癌术前化疗的首选。
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许健(1963-)，男，浙江省天台县人，主治医师，医学本科，从事医学影像学专业。
参考文献：
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[2] 裴 云, 王大健, 李伟雄. 49例大肠癌的选择性血管造影和灌注化疗分析[J]. 介入放射学杂志, 1995, 4:137-139.
[3] Tayor I. Liver metastases form colorectal cancer: lessons form past and present clinical studies[J]. Br J Surg, 1996, 83:456-460.
, http://www.100md.com [4] Gary KS, Adriana HF, Scott KD,,et al. Potentiation of apoptosis by treatment with the protein kinease C-specific inhibitor safingol in Mitomycin C treated gastric cancer cell[J]. J Natl Cancer Inst, 1995, 87(18):1394-1399.
[5] 许 健，陈君坤，刘福坤，等. 大肠癌术前化疗疗效的病理组织学对照研究[J]. 华人消化杂志, 1998, 6:891-893.
1999-06-25, 百拇医药