463例心脏瓣膜病冠状动脉造影分析
作者：史冬梅 成万钧 张维君 刘宇扬 姜腾勇
单位：北京安贞医院老年心内科 100029
关键词：心脏瓣膜病；冠状动脉造影
中国介入心脏病学杂志000307 【摘要】 目的 观察心脏瓣膜病患者的冠状动脉病变的发生率。方法 对463例心脏瓣膜病患者术前临床资料和选择性冠状动脉造影的结果进行综合分析。结果 心脏瓣膜病并发冠状动脉病变发生率为16.8%，其中无症状占88.3%。结论 年龄大于50岁者(有冠心病危险因素者提前到45岁)，心脏瓣膜置换术前应常规行选择性冠状动脉造影检查，以减少手术并发症，确保瓣膜置换术后复跳成功
Analysis of coronary angiogram in 463 cases of valvular heart disease
, 百拇医药 Shi Dongmei, Cheng Wanjun, Zhang Weijun, et al.
(Beijing Anzhen Hospital, Beijing 100029)
【Abstract】 Objective This article reported the results of coronary angiography in patients with valvular heart disease. Methods We analyzed 463 patients with valvular heart disease before surgery, all of whom were performed with angiography. Results The complication of coronary artery disease in valvular disease is 16.8%. 88.3% of which were asymptomatic. Since diagnosis of assaciated coronary artery disease can not be made by no-invasive methods. Conclusion Coronary arteriography is the reliable means to confirm the coronary artery lesion. The results suggested that preoperative selective coronary angiography should be performed in patients older than 50 years old (45 years old with coronary artery risk factors) before valve replacement in order to decrease occurrence of complication.
, 百拇医药
【Key words】 Valvular heart disease; Coronary angiography
对于老年瓣膜病患者术前是否行冠状动脉造影(简称冠造)检查一直有不同的看法，对于无创检查及临床症状已诊断冠心病的患者行冠状动脉造影检查已无争论[1，2]，而对于无临床症状且无创检查不能确诊冠心病的患者是否行冠造检查，目前尚有争议[3，4]。我们通过对463例心脏瓣膜病患者术前冠造检查结果及临床资料的综合分析，评价了年龄、性别、心绞痛症状及心电图表现的临床意义，为以后的进一步治疗提供了依据。
临床资料
自1985年12月至1999年12月在我院拟行心脏瓣膜置换术，术前因存在心绞痛或心电图存在ST-T≥0.1 mV，怀疑合并冠心病而行冠脉造影检查的463例患者，其中男性257例，女性206例，平均年龄53.6±4.5(26～78)岁，40岁以下15例，41～49岁67例，50岁以上381例。病史4～48年，心胸比率0.40～0.94，心功能(NYHA)Ⅱ-Ⅳ级。8例有闭式扩张术史，5例有换瓣后生物瓣损坏史，合并房间隔缺损2例。临床最后诊断：二尖瓣病变173例，主动脉病变60例，二尖瓣合并主动脉病变230例。询问胸痛病史，无论有无放射痛，劳累或情绪波动可诱发胸痛，含服硝酸甘油可缓解，被认为是心绞痛。既往有明确的心肌梗塞史，确诊为冠心病。因为经济原因，绝大多数患者未行心肌核素显像(ECT)检查而直接行冠脉造影检查以确诊。
, 百拇医药
结 果
冠脉造影确诊冠心病者78例，50岁以上者69例(占14.9%)，50岁以下者9例(占1.9%)；其中男性50例，大于50岁者41例，40～49岁者6例，40岁以下者3例；女性28例，均大于50岁。有冠心病(CAD)和心绞痛(AP)者在二尖瓣膜病(MVD)、主动脉瓣膜病(AVD)和联合瓣膜病(CVD)各组中所占的病例数。非心绞痛冠心病在二尖瓣病，主支脉瓣病和联合瓣膜病各组中分别为14.3%,13.9%,7.7%。进一步分析表明，心绞痛对预诊冠心病的价值在年龄为41～49岁和大于50岁的二个年龄组的瓣膜病中敏感性、特异性和预测值分别为66.9%，54.1%，20.5%和69.3%，17.1%，23.6%(P<0.05)。
瓣膜病合并冠心病的冠状动脉受累以单支受累最多，为43例，双支次之为24例，多支血管受累11例。单支受累以前降支及右冠多见，回旋支次之，对角支最少。
在本组463例患者中心电图有263例有ST-T改变，占56.8%，其中48例明确有冠心病，占10.4%。在200例心电图无ST-T改变中30例明确有冠心病，占6.5%。
, 百拇医药
在463例瓣膜病患者中429例行手术治疗，术中及术后一周内死亡病例，1993年以前30例，占5.2%，1993年以后13例，占2.7%。二尖瓣病变组，主动脉瓣病变组和联合瓣膜病变组分别为2.6%，1.4%和1.9%(P<0.05)明确合并冠心病的78例患者均行手术治疗，因冠状动脉狭窄≥75%同时行冠状动脉搭桥手术46例，死亡2例，占总数的0.4%，瓣膜置换术并冠状动脉搭桥手术的4.3%。
讨 论
我国每年仍有许多心脏瓣膜病患者需行瓣膜置换手术，对于年龄在40岁以上的患者术前了解冠状动脉形态有重要意义[1～3]。本组463例瓣膜置换术前冠脉造影结果显示78例冠脉病变的发生率为16.8%。其中单支血管病变43例，双支血管病变24例，多支血管病变11例。在不同的心脏瓣膜组冠状动脉血管受累情况差异无显著性。另外，从本组资料显示：男性伴发冠心病高于女性，且发病的年龄较女性低，符合冠心病的易患因素性别和年龄的特点。
, 百拇医药
心电图ST-T改变可由多种因素引起。其中心肌缺氧可改变心肌动作电位时程是导致ST-T改变的重要原因。另外，房颤服用洋地黄亦可造成ST-T的改变。但瓣膜病患者心脏压力负荷及室壁张力增高等因素所引起弥漫性小血管病变可导致ST-T异常作为冠心病的诊断标准无特异性[7]。
胸痛，胸闷在瓣膜病中，由于瓣膜病可引起心脏形态和功能的变化，特别是主动脉瓣膜病变造成冠状动脉灌注不足而致心绞痛而往往不能通过无创检查诊断冠心病[4～6]，且冠状动脉病变可使单纯瓣膜置换手术的死亡率增加，故瓣膜置换术前行冠脉造影检查，通过评价冠状动脉的形态和功能，明确冠状动脉狭窄部位和程度为瓣膜置换术同时是否行冠状动脉旁路移植术提供可靠依据。有报道，单支冠脉搭桥同时置换瓣膜手术其死亡率并不高于单纯瓣膜置换术[6，7]。而搭多支桥并瓣膜置换术可增加手术难度，因而风险大。本组429例手术中单纯瓣膜置换术与瓣膜置换术并冠状动脉搭桥术的死亡率无明显差异(P<0.05)，此结果可能与后者例数较少有关。对于存在无痛性心肌缺血的病人，由于受手术的创伤所致的心肌晕厥和冬眠心肌的影响，术后心电图ST-T改变可长达3～6个月，甚至更长时间才逐渐恢复，更需要在术前行冠脉造影检查以排除术后冠心病所致的心电图ST-T改变。
, 百拇医药
结 论
我们认为，对于年龄大于40岁，有冠心病易患因素和症状者。心脏瓣膜置换术前应行冠造检查。年龄大于50岁者，心脏瓣膜置换术前应常规进行冠脉造影检查。
参 考 文 献
1，Ikirklin JK, Naftcl DC, Blackstonc EH, et al. Risk factors for mortality after primary combine valvular and coronary artery surgery: Circulation, 1989,79 (6pt 2):1185-1188.
2，Cupta KC, Loya YS. Prevalence of significant coronary artery disease in valvular heartdisease in Indian patients. Indian Heart J, 1990,42:375-377.
, http://www.100md.com
3，Exdaotylos N, Sugrue DD, Oakley CM. Prevalence of coronary artery disease in patients with isolated aortio stenosis. Br Heart J, 1984,51:121-124.
4，Ramsdale DR, Benjnett DH, Bray CL, et al. Anginia coronary artery risk factors an coronary artery disease in patients withu valvular heart disease. Eur Heart J, 1984,5:716.
5，Kirklin JW, Kouchoukos NT. Aortio valve replacement without myocardial revascularization. Circulation, 1981,63:252.
6，姜腾勇，张维君，胡旭东，等.169例心脏瓣膜病冠状动脉造影分析.中国介入心脏病学杂志，1996，3：91-92.
7，姜腾勇，张维君，陈英淳，等.风心病心肌结构与预后.中华胸心血管外科杂志，1995，10，5：271-272.
(收稿:1999-11-28), 百拇医药
单位：北京安贞医院老年心内科 100029
关键词：心脏瓣膜病；冠状动脉造影
中国介入心脏病学杂志000307 【摘要】 目的 观察心脏瓣膜病患者的冠状动脉病变的发生率。方法 对463例心脏瓣膜病患者术前临床资料和选择性冠状动脉造影的结果进行综合分析。结果 心脏瓣膜病并发冠状动脉病变发生率为16.8%，其中无症状占88.3%。结论 年龄大于50岁者(有冠心病危险因素者提前到45岁)，心脏瓣膜置换术前应常规行选择性冠状动脉造影检查，以减少手术并发症，确保瓣膜置换术后复跳成功
Analysis of coronary angiogram in 463 cases of valvular heart disease
, 百拇医药 Shi Dongmei, Cheng Wanjun, Zhang Weijun, et al.
(Beijing Anzhen Hospital, Beijing 100029)
【Abstract】 Objective This article reported the results of coronary angiography in patients with valvular heart disease. Methods We analyzed 463 patients with valvular heart disease before surgery, all of whom were performed with angiography. Results The complication of coronary artery disease in valvular disease is 16.8%. 88.3% of which were asymptomatic. Since diagnosis of assaciated coronary artery disease can not be made by no-invasive methods. Conclusion Coronary arteriography is the reliable means to confirm the coronary artery lesion. The results suggested that preoperative selective coronary angiography should be performed in patients older than 50 years old (45 years old with coronary artery risk factors) before valve replacement in order to decrease occurrence of complication.
, 百拇医药
【Key words】 Valvular heart disease; Coronary angiography
对于老年瓣膜病患者术前是否行冠状动脉造影(简称冠造)检查一直有不同的看法，对于无创检查及临床症状已诊断冠心病的患者行冠状动脉造影检查已无争论[1，2]，而对于无临床症状且无创检查不能确诊冠心病的患者是否行冠造检查，目前尚有争议[3，4]。我们通过对463例心脏瓣膜病患者术前冠造检查结果及临床资料的综合分析，评价了年龄、性别、心绞痛症状及心电图表现的临床意义，为以后的进一步治疗提供了依据。
临床资料
自1985年12月至1999年12月在我院拟行心脏瓣膜置换术，术前因存在心绞痛或心电图存在ST-T≥0.1 mV，怀疑合并冠心病而行冠脉造影检查的463例患者，其中男性257例，女性206例，平均年龄53.6±4.5(26～78)岁，40岁以下15例，41～49岁67例，50岁以上381例。病史4～48年，心胸比率0.40～0.94，心功能(NYHA)Ⅱ-Ⅳ级。8例有闭式扩张术史，5例有换瓣后生物瓣损坏史，合并房间隔缺损2例。临床最后诊断：二尖瓣病变173例，主动脉病变60例，二尖瓣合并主动脉病变230例。询问胸痛病史，无论有无放射痛，劳累或情绪波动可诱发胸痛，含服硝酸甘油可缓解，被认为是心绞痛。既往有明确的心肌梗塞史，确诊为冠心病。因为经济原因，绝大多数患者未行心肌核素显像(ECT)检查而直接行冠脉造影检查以确诊。
, 百拇医药
结 果
冠脉造影确诊冠心病者78例，50岁以上者69例(占14.9%)，50岁以下者9例(占1.9%)；其中男性50例，大于50岁者41例，40～49岁者6例，40岁以下者3例；女性28例，均大于50岁。有冠心病(CAD)和心绞痛(AP)者在二尖瓣膜病(MVD)、主动脉瓣膜病(AVD)和联合瓣膜病(CVD)各组中所占的病例数。非心绞痛冠心病在二尖瓣病，主支脉瓣病和联合瓣膜病各组中分别为14.3%,13.9%,7.7%。进一步分析表明，心绞痛对预诊冠心病的价值在年龄为41～49岁和大于50岁的二个年龄组的瓣膜病中敏感性、特异性和预测值分别为66.9%，54.1%，20.5%和69.3%，17.1%，23.6%(P<0.05)。
瓣膜病合并冠心病的冠状动脉受累以单支受累最多，为43例，双支次之为24例，多支血管受累11例。单支受累以前降支及右冠多见，回旋支次之，对角支最少。
在本组463例患者中心电图有263例有ST-T改变，占56.8%，其中48例明确有冠心病，占10.4%。在200例心电图无ST-T改变中30例明确有冠心病，占6.5%。
, 百拇医药
在463例瓣膜病患者中429例行手术治疗，术中及术后一周内死亡病例，1993年以前30例，占5.2%，1993年以后13例，占2.7%。二尖瓣病变组，主动脉瓣病变组和联合瓣膜病变组分别为2.6%，1.4%和1.9%(P<0.05)明确合并冠心病的78例患者均行手术治疗，因冠状动脉狭窄≥75%同时行冠状动脉搭桥手术46例，死亡2例，占总数的0.4%，瓣膜置换术并冠状动脉搭桥手术的4.3%。
讨 论
我国每年仍有许多心脏瓣膜病患者需行瓣膜置换手术，对于年龄在40岁以上的患者术前了解冠状动脉形态有重要意义[1～3]。本组463例瓣膜置换术前冠脉造影结果显示78例冠脉病变的发生率为16.8%。其中单支血管病变43例，双支血管病变24例，多支血管病变11例。在不同的心脏瓣膜组冠状动脉血管受累情况差异无显著性。另外，从本组资料显示：男性伴发冠心病高于女性，且发病的年龄较女性低，符合冠心病的易患因素性别和年龄的特点。
, 百拇医药
心电图ST-T改变可由多种因素引起。其中心肌缺氧可改变心肌动作电位时程是导致ST-T改变的重要原因。另外，房颤服用洋地黄亦可造成ST-T的改变。但瓣膜病患者心脏压力负荷及室壁张力增高等因素所引起弥漫性小血管病变可导致ST-T异常作为冠心病的诊断标准无特异性[7]。
胸痛，胸闷在瓣膜病中，由于瓣膜病可引起心脏形态和功能的变化，特别是主动脉瓣膜病变造成冠状动脉灌注不足而致心绞痛而往往不能通过无创检查诊断冠心病[4～6]，且冠状动脉病变可使单纯瓣膜置换手术的死亡率增加，故瓣膜置换术前行冠脉造影检查，通过评价冠状动脉的形态和功能，明确冠状动脉狭窄部位和程度为瓣膜置换术同时是否行冠状动脉旁路移植术提供可靠依据。有报道，单支冠脉搭桥同时置换瓣膜手术其死亡率并不高于单纯瓣膜置换术[6，7]。而搭多支桥并瓣膜置换术可增加手术难度，因而风险大。本组429例手术中单纯瓣膜置换术与瓣膜置换术并冠状动脉搭桥术的死亡率无明显差异(P<0.05)，此结果可能与后者例数较少有关。对于存在无痛性心肌缺血的病人，由于受手术的创伤所致的心肌晕厥和冬眠心肌的影响，术后心电图ST-T改变可长达3～6个月，甚至更长时间才逐渐恢复，更需要在术前行冠脉造影检查以排除术后冠心病所致的心电图ST-T改变。
, 百拇医药
结 论
我们认为，对于年龄大于40岁，有冠心病易患因素和症状者。心脏瓣膜置换术前应行冠造检查。年龄大于50岁者，心脏瓣膜置换术前应常规进行冠脉造影检查。
参 考 文 献
1，Ikirklin JK, Naftcl DC, Blackstonc EH, et al. Risk factors for mortality after primary combine valvular and coronary artery surgery: Circulation, 1989,79 (6pt 2):1185-1188.
2，Cupta KC, Loya YS. Prevalence of significant coronary artery disease in valvular heartdisease in Indian patients. Indian Heart J, 1990,42:375-377.
, http://www.100md.com
3，Exdaotylos N, Sugrue DD, Oakley CM. Prevalence of coronary artery disease in patients with isolated aortio stenosis. Br Heart J, 1984,51:121-124.
4，Ramsdale DR, Benjnett DH, Bray CL, et al. Anginia coronary artery risk factors an coronary artery disease in patients withu valvular heart disease. Eur Heart J, 1984,5:716.
5，Kirklin JW, Kouchoukos NT. Aortio valve replacement without myocardial revascularization. Circulation, 1981,63:252.
6，姜腾勇，张维君，胡旭东，等.169例心脏瓣膜病冠状动脉造影分析.中国介入心脏病学杂志，1996，3：91-92.
7，姜腾勇，张维君，陈英淳，等.风心病心肌结构与预后.中华胸心血管外科杂志，1995，10，5：271-272.
(收稿:1999-11-28), 百拇医药