鼻塞气道正压通气对小儿心脏术后急性呼吸衰竭的治疗作用
作者：王旭 刘迎龙 陈霞 宫路佳 张家俊
单位：100037 北京市,中国医学科学院,中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心外科
关键词：呼吸衰竭；鼻塞气道正压通气
中国循环杂志000321 摘要
目的：评价鼻塞气道正压通气(CPAP)对小儿心脏术后急性呼吸衰竭的治疗作用。
方法：18例心脏术后合并急性呼吸衰竭患儿，年龄9个月～6岁，观察CPAP前后血压、心率、呼吸频率及动脉血气的变化。
结果：与CPAP应用前相比，CPAP后1小时及4小时的呼吸频率由51±10次/分分别减慢至45±9次/分及39±12次/分(P<0.01)；动脉血氧分压由71±14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)分别上升至108±34 mmHg及110±35 mmHg(P均<0.01)；二氧化碳分压由50±7 mmHg分别下降至45±6 mmHg及43±13 mmHg，循环状况趋于稳定。
, http://www.100md.com
结论：合理应用鼻塞CPAP可迅速改善心脏术后急性呼吸衰竭患儿的通气及换气功能，减少呼吸功，可作为再次气管插管前的补救措施之一。
中图分类号:R541.1 文献标识码:A
文章编号:1000-3614(2000)03-0169-03
Treatment of Acute Respiratory Failure after Paediatric Open Heart Surgery with Nasal Coninuous Positive Airway Pressure
Wang Xu,Liu Yinglong,Chen Xia,et al.
(Department of Cardiac Surgery,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing 100037)
, http://www.100md.com
Abstract
Objective:To assess the effects of nasal coninuous positive airway pressure(CPAP) breathing on acute respiratory failure after paediatric open heart surgery.
Method:In 18 children with acute respiratory failure age ranged between 9 months and 6 years.The changes of blood pressure,heart rate,respiratory rate and arterial blood gas before and after nasal CPAP ventilation were observed.
, http://www.100md.com Results:After 1 hour and 4 hours nasal CPAP,the respiratory rate decreased from 51±10 to 45±9 and 39±12(p<0.01) respectively.PaO2 increased from 71±14 mmHg to 108±34 mmHg and 110±35 mmHg(p<0.01),the PaCO2 decreased from 50±7 mmHg to 45±6 mmHg and 43±13 mmHg.The circulatory condition became stable.
Conclusion:The correct use of Nasal CPAP may improve ventilation and gas exchanges in paediatric patients with acute respiratory failure,and it should be considered as a corrective measure before endotracheal intubation.
, http://www.100md.com
Key words Respiratory failure;Nasal coninuous positive airway pressure
急性呼吸衰竭是小儿心脏术后常见的并发症，常见于转流时间长、矫治术后血液动力学改变大及年龄小的患儿。部分发生在脱离呼吸机后即刻至48小时内，由于脱离正压通气时间过早或术后早期入量过多所诱发。鼻塞气道正压通气(CPAP)通过鼻塞管道连于呼吸机，在不进行气管内插管的条件下，可有效地增加肺活量及吸气力量，预防肺不张及消除肺水肿[1]。本文讨论18例鼻塞CPAP在心脏术后急性呼吸衰竭的应用体会。
1 材料和方法
临床资料：本院心外科小儿重症监护病房自1995年1月至1999年8月对18例心脏术后合并呼吸衰竭的患儿应用鼻塞CPAP，患儿年龄9个月～6(2.70±1.82)岁；体重8～16(11.73±2.62)kg。手术类型包括重症法乐四联症9例，肺动脉闭锁合并心室间隔缺损3例，完全性大动脉转位合并心室间隔缺损、肺动脉狭窄2例，完全性心内膜垫缺损1例，部分性心内膜垫缺损合并心房间隔缺损、巨大心脏1例，心室间隔缺损合并二尖瓣关闭不全1例，法乐三联症1例。所有患儿均在低温、体外循环下行心内畸形根治手术。平均体外循环时间95.62±33.33(55～177)分，平均心脏阻断时间55.64±15.86(32～90)分。18例患儿均在术后早期合并有主要脏器并发症。其中：急性左心衰竭、肺水肿11例，灌注肺5例，严重低心排血量1例，全身毛细血管渗漏综合征1例。除2例患儿在拔除气管插管后立即预防性应用鼻塞CPAP外，余16例患儿均在拔管后24小时内出现烦躁、呼吸急促、口唇发绀等症状，动脉血气显示：PaO2 51～92 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PaCO2 40～60 mmHg，氧合指数85～153 mmHg。X线胸片：18例患儿均出现双侧或一侧肺的渗出性改变，7例合并有严重肺不张，所有患儿均神志清楚。
, 百拇医药
研究方法：18例患儿均给予鼻塞CPAP治疗。选择与患儿鼻腔相适宜的鼻塞塞于双侧鼻腔内并牢固固定于面部，防止鼻塞脱出。鼻塞远端通过两根螺旋管与呼吸机进气及出气管道相连接形成一闭合管路，监测脉搏血氧饱和度，以调整呼吸机参数。一般将呼吸模式置于CPAP档，开始应用时先将吸入氧浓度(FIO2)置于100%，呼吸末正压(PEEP)置于6～8 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，然后根据脉搏血氧饱和度每10分增加PEEP 2 cmH2O，最大加至16 cmH2O，如果患儿肺内渗出严重，呼吸机带不起来时，可将呼吸模式置于压力控制档，将吸气压力调至8～12 cmH2O，PEEP 4～6 cmH2O，并设置与患儿自主呼吸次数接近的呼吸频率，以保证人机同步。每10分增加吸气压力2 cmH2O，最大不超过25 cmH2O，维持脉搏血氧饱和度95%～97%。分别于CPAP后每间隔1小时抽取动脉血气，直至平稳，并观察患儿的呼吸状态、呼吸次数、血压及心率的变化。
, http://www.100md.com
统计学处理：各指标用均数±标准差表示，统计处理采用自身配对t检验，P<0.05为有显著性差异。
2 结果
2.1 患儿对鼻塞气道正压通气治疗的耐受性
18例患儿中除2例因病情加重，予再次气管插管外，均顺利接受鼻塞CPAP治疗，分别于治疗后1～4小时内转为安静状态，治疗期限为14～140小时。
2.2 鼻塞气道正压通气前后呼吸及循环功能的变化(附表)
附表 鼻塞气道正压通气前后呼吸及循环功能变化(
±s)
血压(mmHg)
, http://www.100md.com
心率(次/分)
呼吸频率(次/分)
血氧分压(mmHg)
血二氧化碳分压(mmHg)
鼻塞气道正压通气前
92±
10/61±7
147±
15
51±
10
71±
, 百拇医药 14
50±
7
鼻塞气道正压通气后
1小时
93±
8/62±6
137±
12
45±
9
108±
34*
, 百拇医药
45±
6
4小时
87±
25/58±17
123±
36*
39±
12*
110±
35*
43±
, 百拇医药
13
注：与鼻塞气道正压通气前比较*P<0.01。1 mmHg=0.133 kPa
2.3 鼻塞气道正压通气治疗并发症
3例出现腹胀，余未出现与之相关的并发症。
3 讨论
本组研究结果显示：对心脏术后急性呼吸功能不全者给予鼻塞CPAP治疗，多数患儿在治疗1小时后临床症状明显改善，气促缓解，动脉二氧化碳分压下降，氧分压升高，至4小时后疗效稳定。说明合理应用鼻塞CPAP可迅速改善术后早期呼吸衰竭患儿的通气状况，减少呼吸功，同时明显改善气体交换，提高动脉血氧交换。此方法安全、方便，可以作为急性呼吸衰竭患儿再次气管插管前的重要补救措施之一。
体外循环心脏手术对重症及复杂畸形患儿的心、肺功能会造成严重打击。一方面：长时间体外循环造成血小板聚集及多种炎性介质的释放，损伤肺毛细血管膜，造成通透性增加，蛋白质渗漏增加，导致肺外水增加和肺间质水肿。另一方面：重症患儿由于心肌创伤及水肿，心肌收缩力明显减低，如合并术后早期补液过量，极易诱发急性左心衰、肺水肿，造成肺内渗出增加，气体交换障碍。对于上述原因所致的呼吸困难及低氧血症，尽早应用鼻塞CPAP可通过增加呼气末肺容量，促进肺泡的复张及肺水的重新分布而改善氧合[2]。动脉二氧化碳分压的快速下降可能与肺顺应性的改善及非弹性阻力的下降有关[3]，其可进一步减少呼吸做功[4]。与机械通气相比，鼻塞CPAP在改善呼吸衰竭的同时，不造成静脉回流的减少，因而对心输出量较少影响。同时可避免机械通气所致上气道损伤及呼吸机相关性肺炎的发生[5，6]，且不影响经口进食，因而对以肺内渗出为主的呼吸衰竭具有良好的治疗效果。
, http://www.100md.com
我们体会，成功的鼻塞CPAP有赖于以下几个方面：①正确选择鼻塞CPAP的适应证。对心脏术后以肺内渗出为主的病变，如呼吸窘迫综合征、肺水肿等患儿，可在出现呼吸衰竭的早期或估计可能在拔除气管插管后出现呼吸衰竭表现者，尽早选用鼻塞CPAP的辅助方式；而对因严重肺不张或气胸、血胸等机械因素所致的以通气不足为主的低氧血症应以病因治疗为主，不适于做鼻塞CPAP治疗。②选用鼻塞CPAP方式时，必须保证患儿神志清楚，自主呼吸好。③CPAP管道装置应尽量严密，鼻塞大小要与患儿鼻腔适宜，否则将因漏气影响CPAP的效果。④应用CPAP治疗期间，应严密监测患儿的呼吸状况，定期复查血气，必要时拍X线胸片，以了解肺部病变的动态变化，如果患儿使用鼻塞CPAP后不出现心率、呼吸频率的下降及气体交换的改善，应尽早改行气管内插管。
王旭(1964-)女,主治医师,博士,主要从事小儿心脏术后重症监护方面临床研究
参考文献
, http://www.100md.com 1，Lucas P,Tarancon C,Puente L,et al.Nasal Continuous positive airway pressure in patients with COPD in acute respiratory failure.Chest,1993,104:1694—1697.
2，Betsten AD,Holt AW,Vedig AE,et al.Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask.N Engl J Med,1991,325:1825—1830.
3，Katz JA,Marks JD.Inspiratory work with and without continuous positive airway pressure in patients with acute respiratory failure.Anesthesiology,1985,63:598—607.
, 百拇医药
4，Broseghini C,Brandolese R,Poggi R,et al.Respitatory mechanics during the first day of mechanical ventilation in patients with pulmonary edema and chronic airway obstruction.Am Rev Respir Dis,1988,138:355—361.
5，Fagon JY,Chastre J,Hance AJ,et al.Nosocomial pneumonia in ventilated patients:a cohort study evaluating attributable mortality and hospital study.Am J Med,1993,94:281—288.
6，Stauffer JL,Olson DE,Petty TL.Complications and consequence of endotracheal intubation and tracheotomy:a prospective study of 150 critically ill adult patients.Am J Med,1980,70:65—76.
1999-09-23
2000-03-27, 百拇医药
单位：100037 北京市,中国医学科学院,中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心外科
关键词：呼吸衰竭；鼻塞气道正压通气
中国循环杂志000321 摘要
目的：评价鼻塞气道正压通气(CPAP)对小儿心脏术后急性呼吸衰竭的治疗作用。
方法：18例心脏术后合并急性呼吸衰竭患儿，年龄9个月～6岁，观察CPAP前后血压、心率、呼吸频率及动脉血气的变化。
结果：与CPAP应用前相比，CPAP后1小时及4小时的呼吸频率由51±10次/分分别减慢至45±9次/分及39±12次/分(P<0.01)；动脉血氧分压由71±14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)分别上升至108±34 mmHg及110±35 mmHg(P均<0.01)；二氧化碳分压由50±7 mmHg分别下降至45±6 mmHg及43±13 mmHg，循环状况趋于稳定。
, http://www.100md.com
结论：合理应用鼻塞CPAP可迅速改善心脏术后急性呼吸衰竭患儿的通气及换气功能，减少呼吸功，可作为再次气管插管前的补救措施之一。
中图分类号:R541.1 文献标识码:A
文章编号:1000-3614(2000)03-0169-03
Treatment of Acute Respiratory Failure after Paediatric Open Heart Surgery with Nasal Coninuous Positive Airway Pressure
Wang Xu,Liu Yinglong,Chen Xia,et al.
(Department of Cardiac Surgery,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing 100037)
, http://www.100md.com
Abstract
Objective:To assess the effects of nasal coninuous positive airway pressure(CPAP) breathing on acute respiratory failure after paediatric open heart surgery.
Method:In 18 children with acute respiratory failure age ranged between 9 months and 6 years.The changes of blood pressure,heart rate,respiratory rate and arterial blood gas before and after nasal CPAP ventilation were observed.
, http://www.100md.com Results:After 1 hour and 4 hours nasal CPAP,the respiratory rate decreased from 51±10 to 45±9 and 39±12(p<0.01) respectively.PaO2 increased from 71±14 mmHg to 108±34 mmHg and 110±35 mmHg(p<0.01),the PaCO2 decreased from 50±7 mmHg to 45±6 mmHg and 43±13 mmHg.The circulatory condition became stable.
Conclusion:The correct use of Nasal CPAP may improve ventilation and gas exchanges in paediatric patients with acute respiratory failure,and it should be considered as a corrective measure before endotracheal intubation.
, http://www.100md.com
Key words Respiratory failure;Nasal coninuous positive airway pressure
急性呼吸衰竭是小儿心脏术后常见的并发症，常见于转流时间长、矫治术后血液动力学改变大及年龄小的患儿。部分发生在脱离呼吸机后即刻至48小时内，由于脱离正压通气时间过早或术后早期入量过多所诱发。鼻塞气道正压通气(CPAP)通过鼻塞管道连于呼吸机，在不进行气管内插管的条件下，可有效地增加肺活量及吸气力量，预防肺不张及消除肺水肿[1]。本文讨论18例鼻塞CPAP在心脏术后急性呼吸衰竭的应用体会。
1 材料和方法
临床资料：本院心外科小儿重症监护病房自1995年1月至1999年8月对18例心脏术后合并呼吸衰竭的患儿应用鼻塞CPAP，患儿年龄9个月～6(2.70±1.82)岁；体重8～16(11.73±2.62)kg。手术类型包括重症法乐四联症9例，肺动脉闭锁合并心室间隔缺损3例，完全性大动脉转位合并心室间隔缺损、肺动脉狭窄2例，完全性心内膜垫缺损1例，部分性心内膜垫缺损合并心房间隔缺损、巨大心脏1例，心室间隔缺损合并二尖瓣关闭不全1例，法乐三联症1例。所有患儿均在低温、体外循环下行心内畸形根治手术。平均体外循环时间95.62±33.33(55～177)分，平均心脏阻断时间55.64±15.86(32～90)分。18例患儿均在术后早期合并有主要脏器并发症。其中：急性左心衰竭、肺水肿11例，灌注肺5例，严重低心排血量1例，全身毛细血管渗漏综合征1例。除2例患儿在拔除气管插管后立即预防性应用鼻塞CPAP外，余16例患儿均在拔管后24小时内出现烦躁、呼吸急促、口唇发绀等症状，动脉血气显示：PaO2 51～92 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PaCO2 40～60 mmHg，氧合指数85～153 mmHg。X线胸片：18例患儿均出现双侧或一侧肺的渗出性改变，7例合并有严重肺不张，所有患儿均神志清楚。
, 百拇医药
研究方法：18例患儿均给予鼻塞CPAP治疗。选择与患儿鼻腔相适宜的鼻塞塞于双侧鼻腔内并牢固固定于面部，防止鼻塞脱出。鼻塞远端通过两根螺旋管与呼吸机进气及出气管道相连接形成一闭合管路，监测脉搏血氧饱和度，以调整呼吸机参数。一般将呼吸模式置于CPAP档，开始应用时先将吸入氧浓度(FIO2)置于100%，呼吸末正压(PEEP)置于6～8 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，然后根据脉搏血氧饱和度每10分增加PEEP 2 cmH2O，最大加至16 cmH2O，如果患儿肺内渗出严重，呼吸机带不起来时，可将呼吸模式置于压力控制档，将吸气压力调至8～12 cmH2O，PEEP 4～6 cmH2O，并设置与患儿自主呼吸次数接近的呼吸频率，以保证人机同步。每10分增加吸气压力2 cmH2O，最大不超过25 cmH2O，维持脉搏血氧饱和度95%～97%。分别于CPAP后每间隔1小时抽取动脉血气，直至平稳，并观察患儿的呼吸状态、呼吸次数、血压及心率的变化。
, http://www.100md.com
统计学处理：各指标用均数±标准差表示，统计处理采用自身配对t检验，P<0.05为有显著性差异。
2 结果
2.1 患儿对鼻塞气道正压通气治疗的耐受性
18例患儿中除2例因病情加重，予再次气管插管外，均顺利接受鼻塞CPAP治疗，分别于治疗后1～4小时内转为安静状态，治疗期限为14～140小时。
2.2 鼻塞气道正压通气前后呼吸及循环功能的变化(附表)
附表 鼻塞气道正压通气前后呼吸及循环功能变化(
±s)血压(mmHg)
, http://www.100md.com
心率(次/分)
呼吸频率(次/分)
血氧分压(mmHg)
血二氧化碳分压(mmHg)
鼻塞气道正压通气前
92±
10/61±7
147±
15
51±
10
71±
, 百拇医药 14
50±
7
鼻塞气道正压通气后
1小时
93±
8/62±6
137±
12
45±
9
108±
34*
, 百拇医药
45±
6
4小时
87±
25/58±17
123±
36*
39±
12*
110±
35*
43±
, 百拇医药
13
注：与鼻塞气道正压通气前比较*P<0.01。1 mmHg=0.133 kPa
2.3 鼻塞气道正压通气治疗并发症
3例出现腹胀，余未出现与之相关的并发症。
3 讨论
本组研究结果显示：对心脏术后急性呼吸功能不全者给予鼻塞CPAP治疗，多数患儿在治疗1小时后临床症状明显改善，气促缓解，动脉二氧化碳分压下降，氧分压升高，至4小时后疗效稳定。说明合理应用鼻塞CPAP可迅速改善术后早期呼吸衰竭患儿的通气状况，减少呼吸功，同时明显改善气体交换，提高动脉血氧交换。此方法安全、方便，可以作为急性呼吸衰竭患儿再次气管插管前的重要补救措施之一。
体外循环心脏手术对重症及复杂畸形患儿的心、肺功能会造成严重打击。一方面：长时间体外循环造成血小板聚集及多种炎性介质的释放，损伤肺毛细血管膜，造成通透性增加，蛋白质渗漏增加，导致肺外水增加和肺间质水肿。另一方面：重症患儿由于心肌创伤及水肿，心肌收缩力明显减低，如合并术后早期补液过量，极易诱发急性左心衰、肺水肿，造成肺内渗出增加，气体交换障碍。对于上述原因所致的呼吸困难及低氧血症，尽早应用鼻塞CPAP可通过增加呼气末肺容量，促进肺泡的复张及肺水的重新分布而改善氧合[2]。动脉二氧化碳分压的快速下降可能与肺顺应性的改善及非弹性阻力的下降有关[3]，其可进一步减少呼吸做功[4]。与机械通气相比，鼻塞CPAP在改善呼吸衰竭的同时，不造成静脉回流的减少，因而对心输出量较少影响。同时可避免机械通气所致上气道损伤及呼吸机相关性肺炎的发生[5，6]，且不影响经口进食，因而对以肺内渗出为主的呼吸衰竭具有良好的治疗效果。
, http://www.100md.com
我们体会，成功的鼻塞CPAP有赖于以下几个方面：①正确选择鼻塞CPAP的适应证。对心脏术后以肺内渗出为主的病变，如呼吸窘迫综合征、肺水肿等患儿，可在出现呼吸衰竭的早期或估计可能在拔除气管插管后出现呼吸衰竭表现者，尽早选用鼻塞CPAP的辅助方式；而对因严重肺不张或气胸、血胸等机械因素所致的以通气不足为主的低氧血症应以病因治疗为主，不适于做鼻塞CPAP治疗。②选用鼻塞CPAP方式时，必须保证患儿神志清楚，自主呼吸好。③CPAP管道装置应尽量严密，鼻塞大小要与患儿鼻腔适宜，否则将因漏气影响CPAP的效果。④应用CPAP治疗期间，应严密监测患儿的呼吸状况，定期复查血气，必要时拍X线胸片，以了解肺部病变的动态变化，如果患儿使用鼻塞CPAP后不出现心率、呼吸频率的下降及气体交换的改善，应尽早改行气管内插管。
王旭(1964-)女,主治医师,博士,主要从事小儿心脏术后重症监护方面临床研究
参考文献
, http://www.100md.com 1，Lucas P,Tarancon C,Puente L,et al.Nasal Continuous positive airway pressure in patients with COPD in acute respiratory failure.Chest,1993,104:1694—1697.
2，Betsten AD,Holt AW,Vedig AE,et al.Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask.N Engl J Med,1991,325:1825—1830.
3，Katz JA,Marks JD.Inspiratory work with and without continuous positive airway pressure in patients with acute respiratory failure.Anesthesiology,1985,63:598—607.
, 百拇医药
4，Broseghini C,Brandolese R,Poggi R,et al.Respitatory mechanics during the first day of mechanical ventilation in patients with pulmonary edema and chronic airway obstruction.Am Rev Respir Dis,1988,138:355—361.
5，Fagon JY,Chastre J,Hance AJ,et al.Nosocomial pneumonia in ventilated patients:a cohort study evaluating attributable mortality and hospital study.Am J Med,1993,94:281—288.
6，Stauffer JL,Olson DE,Petty TL.Complications and consequence of endotracheal intubation and tracheotomy:a prospective study of 150 critically ill adult patients.Am J Med,1980,70:65—76.
1999-09-23
2000-03-27, 百拇医药
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 呼吸内科 > 其它 > 呼吸衰竭 > 临床治疗