高龄急性心肌梗塞溶栓治疗的临床研究
作者：张福春 郭静萱 毛节明 郭晓斌 丛玉芳
单位：张福春 郭静萱 毛节明(100083,北京市,北京医科大学第三附属医院,心内科)；郭晓斌 丛玉芳(100083,北京市,北京医科大学第三附属医院,老年医学科)
关键词：心肌梗塞；溶栓疗法；高龄
中国循环杂志000311 摘要
目的：观察静脉溶栓治疗高龄(≥75岁)急性心肌梗塞(AMI)患者的临床疗效。
方法：高龄AMI患者70例，经静脉溶栓治疗患者34例为溶栓组，同期未溶栓治疗患者36例为未溶栓组，对比分析两组临床结果。
结果：溶栓组临床血管再通率为68%。病死率溶栓组为15%，未溶栓组为25%；溶栓组中心力衰竭的发生率在冠状动脉再通者中30%，未通者中55%，病死率再通者中4.4%，未通者中36.4%。
, 百拇医药
结论：静脉溶栓治疗高龄AMI可降低病死率，减少心力衰竭发生，改善预后。
中图分类号:R542.2+2 文献标识码:A
文章编号:1000-3614(2000)03-0151-02
Clinical Investigation of Thrombolysis in Elder Patients with Acute Myocardial Infarction
Zhang Fuchun,Guo Jingxuan,Mao Jieming,et al.
(Division of Cardiology,the Third Hospital of Beijing Medical University,Beijing100083)
, 百拇医药
Abstract
Objective:To observe the efficacy of the venous thrombolysis in the elder patients with acute myocardial infarction(AMI).
Methods:The elder patients with AMI treated in our hospital in recent 3 years were divided into 2 groups.In group Ⅰ,patients were treated with venous thrombolysis and in group Ⅱonly conventional treatment was used.The results of 2 groups were analysed.
Results:The clinical repatency rate was 68%,while the mortality was 15% in group Ⅰand 25% in group Ⅱ.There were 32% of patients in subgroup A (the recanalization subgroup in group Ⅰ) developed heart failure and 55% in subgroup B (the nonrecanalization subgroup of group Ⅰ).Among the patients in group Ⅰ，the mortality of the subgroup A was 4.4% and 36.4% in subgroup B.
, http://www.100md.com
Conclusion:The venous thrombolysis therapy can lower the mortality and improve the prognosis in elder patients with AMI.
Key words Myocardial infarction;Thrombolysis;Elder
高龄(≥75)急性心肌梗塞(AMI)溶栓治疗的疗效和安全性尚有争议，我院近3年来对高龄AMI患者开展溶栓治疗取得较好疗效，现报道如下：
1 材料与方法
对象：1996年1月至1998年12月，我院住院的高龄AMI患者70例，年龄≥75岁。入选及排除标准均符合《中华心血管病杂志》编委会制定的AMI溶栓参考方案(不包括时间窗)[1]。
, 百拇医药
治疗方法：在AMI常规治疗的基础上接受静脉溶栓治疗者34例(溶栓组)。其中10例用尿激酶150万单位，30分内静脉滴注；24例用重组链激酶150万单位，60分内静脉滴注。未接受静脉溶栓治疗者36例(未溶栓组)，为入院距发病时间≥12小时或患者拒绝行溶栓治疗者。两组患者的性别、年龄、冠心病的危险因素及入院时病情的严重程度、AMI梗塞部位基本相似，在统计学上无显著性差异(表1)。
表1 溶栓组与未溶栓组一般资料的对比(例) 组别
总例数
平均
年龄(岁)
性别
梗塞部位
危险因素
, 百拇医药
并发症
死亡
男
女
前壁(前侧壁)
下壁及后壁
高血压
高脂血症
糖尿病
吸烟
心力衰竭(Ⅲ～Ⅳ)
心律失常
溶栓组
, http://www.100md.com
34
77.7
25
9
25
33
15
3
5
17
13
8
5
未溶栓组
, 百拇医药
36
79.3
29
7
27
25
18
8
5
16
18
9
9
溶栓组按参考方案的临床标准判断其再灌注率[1]。并统计分析溶栓组与未溶栓组患者的临床特征：入院时心功能及住院期间并发症，如心力衰竭、严重心律失常(心房颤动、室性心动过速、高度房室传导阻滞)及30天内的病死率等。
, 百拇医药
统计学处理：采用统计软件SPSS进行数据处理。计数资料用χ2检验，P<0.05为差异显著性标准。
2 结果
溶栓组临床判断再通23例，血管再通率为68%，30天内再梗塞5例(22%)。再将血管再通者23例与未通者11例进行比较，再通者中死亡1例(4.4%)，未通者中死亡4例(36.4%)，两者比较无明显差异。再通者和未通者住院期间分别发生心力衰竭7例(30%)、6例(55%)，P<0.05，再通者心力衰竭有下降趋势。溶栓未通者和未溶栓组共47例与溶栓再通者比较，其心力衰竭及病死率明显增高(P<0.05)，而心律失常无显著差异(表2)。溶栓组中1例发生脑出血。溶栓组与未溶栓组分别死亡5例(15%)和9例(25%)，无统计学意义。行介入治疗者溶栓组8例，未溶栓组7例，两组间无明显差异。
表2 溶栓再通者、溶栓未通者及未溶栓组+溶栓未通者间
, http://www.100md.com
资料的对比(例，
±s)
总例数
合并症
死亡
病死率
(%)
心力衰竭(Ⅲ～Ⅳ)
心律失常
溶栓再通者
23
7
5
, 百拇医药
1
4.4
溶栓未通者
11
6*
3
4
36.4
未溶栓组+溶 栓未通者
47
24*
12
13**
, http://www.100md.com
27.7
注：与溶栓再通者比*P<0.05 **P<0.01
3 讨论
近年来，高龄AMI发病率增高，病死率也明显高于年轻人。据文献报道，其30天病死率高达20%～30%[2，3]。本组资料病死率为20%(14/70)。高龄AMI的高病死率，原因是多方面的[4]：①高龄患者合并更高比例的危险因素(如高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等)，本组资料溶栓组85%，未溶栓组89%。②更多患者有弥漫的三支血管病变，且狭窄更严重，心肌梗塞溶栓治疗临床试验(TIMI)分级0～1级血流比例较高。③非心性并发症，如脑卒中增加。④并发高血压或糖尿病可导致更多的心力衰竭。
对高龄患者实施溶栓疗法，尽管死亡率的降低幅度低于75岁以下者，但高龄患者绝对死亡率高，溶栓可以挽救更多的生命[5]。在GUSTO研究中[3]，<65岁的患者每治疗1 000例，可多挽救5人，而在75～85岁的患者，每治疗1 000例可多挽救17人。本文溶栓组病死率减少40%，即每治疗100例患者可多挽救10人，而且溶栓后血管再通的病例病死率降低更明显，比溶栓无效的患者减少近8倍(4.4%对36.4%)。溶栓组心力衰竭的发生减少，其趋势在再通者更明显，说明溶栓保存了左心室功能。本研究溶栓组血管再通率为68%，与国内报道的尿激酶[6]和重组链激酶[7]疗效相似。说明溶栓疗法在高龄AMI中同样有效。
, 百拇医药
尽管已有足够证据支持75岁以上的适宜溶栓的患者实施溶栓治疗[8]，但仍有>50%的高龄患者未接受溶栓治疗，其主要原因是随年龄增加脑卒中的并发症增加。研究发现[9]，增加颅内出血危险性的主要因素有：①年龄>65岁。②低体重，<70kg。③高血压病史。本研究中的脑出血病例，就具有上述危险因素。因此对高龄患者的溶栓治疗，权衡治疗的收益与相对危险是重要的。此外，必须减少肝素剂量，因为年龄是一个关键的决定激活的部分凝血活酸时间(APTT)升高的因素[10]。以色列366例高龄患者仅有1例发生非致命性脑卒中[11]，本组亦仅有1例非致命性脑出血。故现在认为由于溶栓本身降低了缺血性脑卒中的危险，因而总的脑卒中率增加并不多[12]。
本文为非随机对照研究，溶栓病例有一定选择性，入院时的高危非溶栓患者已删除。少数患者行经皮冠状动脉腔内成形术等介入治疗，这些均对结果有影响。总之，在高龄患者溶栓治疗导致的死亡率降低和致残性卒中相比，其净效益是大的，更应积极地应用。
, 百拇医药
张福春(1964-)男,副主任医师,学士,1999年赴德国研修,主要从事临床及介入心脏病学研究
参考文献
1，中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1996，24：328—329.
2，Smith SC,Gilpin E,Ahnve S,et al.Outlook after acute myocardial infarction in the very elderly compared with that in patients aged 65 to 75 years.J Am Coll Cardiol,1990,16:784—792.
3，White H,Barbash GI,Califf RM,et al.Age and outcome with contemporary thrombolytic therapy:Results from the GUSTO trial.Circulation,1996,94:1826—1833.
, 百拇医药
4，Holmes DR,White D,Piepel KS,et al.Effects of age on outcome with primary angiography versus thromolysis. J Am Coll Cardiol，1999,33:412—419.
5，Krumholz HM,Pasternak RC,Weinstein MC,et al.Cost effectiveness of thrombolytic therapy with streptokinase in elderly patients with suspected acute myocardial infarction.N Engl J Med,1992,327:7—13.
6，八五国家攻关课题(85-915-02-01)研究组.急性心肌梗塞尿激酶临床应用研究(1138例).中华心血管病杂志，1996，24：169—173.
, 百拇医药
7，链激酶多中心临床试验协作组.急性心肌梗塞链激酶静脉溶栓疗法的多中心试验.中华心血管病杂志，1994，22：403—405.
8，Thomas JR,Jeffreyl A,Elliott MA,et al.Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction:A report of the ACC/AHA task force on practice guideline.J Am Coll Cardiol,1996,28:1328—1428.
9，Habib GB.Current status of thrombolysis in acute myocardial infarction (Part II):Optimal utilization of thrombolysis in clinical subsets.Chest,1995,528—534.
, 百拇医药
10，Granger CB,Hirsh J,Califf RM,et al.Activated partial thromboplastin time and outcome after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Circulation,1996,93:870—878.
11，Shmuel G,Uri G,Valentina B,et al.Improved outcome of elderly patients (75 years of age) with acute myocardial infarction from 1981-1983 to 1992-1994 in israel.Circulation,1997,95:342—350.
12，Krumholz HM,Murillo JE,Chen J,et al.Thrombolytic therapy for eligible elderly patients with acute myocardial infarction.JAMA,1997,277:1683—1688.
1999-11-23
2000-04-12, http://www.100md.com
单位：张福春 郭静萱 毛节明(100083,北京市,北京医科大学第三附属医院,心内科)；郭晓斌 丛玉芳(100083,北京市,北京医科大学第三附属医院,老年医学科)
关键词：心肌梗塞；溶栓疗法；高龄
中国循环杂志000311 摘要
目的：观察静脉溶栓治疗高龄(≥75岁)急性心肌梗塞(AMI)患者的临床疗效。
方法：高龄AMI患者70例，经静脉溶栓治疗患者34例为溶栓组，同期未溶栓治疗患者36例为未溶栓组，对比分析两组临床结果。
结果：溶栓组临床血管再通率为68%。病死率溶栓组为15%，未溶栓组为25%；溶栓组中心力衰竭的发生率在冠状动脉再通者中30%，未通者中55%，病死率再通者中4.4%，未通者中36.4%。
, 百拇医药
结论：静脉溶栓治疗高龄AMI可降低病死率，减少心力衰竭发生，改善预后。
中图分类号:R542.2+2 文献标识码:A
文章编号:1000-3614(2000)03-0151-02
Clinical Investigation of Thrombolysis in Elder Patients with Acute Myocardial Infarction
Zhang Fuchun,Guo Jingxuan,Mao Jieming,et al.
(Division of Cardiology,the Third Hospital of Beijing Medical University,Beijing100083)
, 百拇医药
Abstract
Objective:To observe the efficacy of the venous thrombolysis in the elder patients with acute myocardial infarction(AMI).
Methods:The elder patients with AMI treated in our hospital in recent 3 years were divided into 2 groups.In group Ⅰ,patients were treated with venous thrombolysis and in group Ⅱonly conventional treatment was used.The results of 2 groups were analysed.
Results:The clinical repatency rate was 68%,while the mortality was 15% in group Ⅰand 25% in group Ⅱ.There were 32% of patients in subgroup A (the recanalization subgroup in group Ⅰ) developed heart failure and 55% in subgroup B (the nonrecanalization subgroup of group Ⅰ).Among the patients in group Ⅰ，the mortality of the subgroup A was 4.4% and 36.4% in subgroup B.
, http://www.100md.com
Conclusion:The venous thrombolysis therapy can lower the mortality and improve the prognosis in elder patients with AMI.
Key words Myocardial infarction;Thrombolysis;Elder
高龄(≥75)急性心肌梗塞(AMI)溶栓治疗的疗效和安全性尚有争议，我院近3年来对高龄AMI患者开展溶栓治疗取得较好疗效，现报道如下：
1 材料与方法
对象：1996年1月至1998年12月，我院住院的高龄AMI患者70例，年龄≥75岁。入选及排除标准均符合《中华心血管病杂志》编委会制定的AMI溶栓参考方案(不包括时间窗)[1]。
, 百拇医药
治疗方法：在AMI常规治疗的基础上接受静脉溶栓治疗者34例(溶栓组)。其中10例用尿激酶150万单位，30分内静脉滴注；24例用重组链激酶150万单位，60分内静脉滴注。未接受静脉溶栓治疗者36例(未溶栓组)，为入院距发病时间≥12小时或患者拒绝行溶栓治疗者。两组患者的性别、年龄、冠心病的危险因素及入院时病情的严重程度、AMI梗塞部位基本相似，在统计学上无显著性差异(表1)。
表1 溶栓组与未溶栓组一般资料的对比(例) 组别
总例数
平均
年龄(岁)
性别
梗塞部位
危险因素
, 百拇医药
并发症
死亡
男
女
前壁(前侧壁)
下壁及后壁
高血压
高脂血症
糖尿病
吸烟
心力衰竭(Ⅲ～Ⅳ)
心律失常
溶栓组
, http://www.100md.com
34
77.7
25
9
25
33
15
3
5
17
13
8
5
未溶栓组
, 百拇医药
36
79.3
29
7
27
25
18
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18
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溶栓组按参考方案的临床标准判断其再灌注率[1]。并统计分析溶栓组与未溶栓组患者的临床特征：入院时心功能及住院期间并发症，如心力衰竭、严重心律失常(心房颤动、室性心动过速、高度房室传导阻滞)及30天内的病死率等。
, 百拇医药
统计学处理：采用统计软件SPSS进行数据处理。计数资料用χ2检验，P<0.05为差异显著性标准。
2 结果
溶栓组临床判断再通23例，血管再通率为68%，30天内再梗塞5例(22%)。再将血管再通者23例与未通者11例进行比较，再通者中死亡1例(4.4%)，未通者中死亡4例(36.4%)，两者比较无明显差异。再通者和未通者住院期间分别发生心力衰竭7例(30%)、6例(55%)，P<0.05，再通者心力衰竭有下降趋势。溶栓未通者和未溶栓组共47例与溶栓再通者比较，其心力衰竭及病死率明显增高(P<0.05)，而心律失常无显著差异(表2)。溶栓组中1例发生脑出血。溶栓组与未溶栓组分别死亡5例(15%)和9例(25%)，无统计学意义。行介入治疗者溶栓组8例，未溶栓组7例，两组间无明显差异。
表2 溶栓再通者、溶栓未通者及未溶栓组+溶栓未通者间
, http://www.100md.com
资料的对比(例，
±s)总例数
合并症
死亡
病死率
(%)
心力衰竭(Ⅲ～Ⅳ)
心律失常
溶栓再通者
23
7
5
, 百拇医药
1
4.4
溶栓未通者
11
6*
3
4
36.4
未溶栓组+溶 栓未通者
47
24*
12
13**
, http://www.100md.com
27.7
注：与溶栓再通者比*P<0.05 **P<0.01
3 讨论
近年来，高龄AMI发病率增高，病死率也明显高于年轻人。据文献报道，其30天病死率高达20%～30%[2，3]。本组资料病死率为20%(14/70)。高龄AMI的高病死率，原因是多方面的[4]：①高龄患者合并更高比例的危险因素(如高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等)，本组资料溶栓组85%，未溶栓组89%。②更多患者有弥漫的三支血管病变，且狭窄更严重，心肌梗塞溶栓治疗临床试验(TIMI)分级0～1级血流比例较高。③非心性并发症，如脑卒中增加。④并发高血压或糖尿病可导致更多的心力衰竭。
对高龄患者实施溶栓疗法，尽管死亡率的降低幅度低于75岁以下者，但高龄患者绝对死亡率高，溶栓可以挽救更多的生命[5]。在GUSTO研究中[3]，<65岁的患者每治疗1 000例，可多挽救5人，而在75～85岁的患者，每治疗1 000例可多挽救17人。本文溶栓组病死率减少40%，即每治疗100例患者可多挽救10人，而且溶栓后血管再通的病例病死率降低更明显，比溶栓无效的患者减少近8倍(4.4%对36.4%)。溶栓组心力衰竭的发生减少，其趋势在再通者更明显，说明溶栓保存了左心室功能。本研究溶栓组血管再通率为68%，与国内报道的尿激酶[6]和重组链激酶[7]疗效相似。说明溶栓疗法在高龄AMI中同样有效。
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尽管已有足够证据支持75岁以上的适宜溶栓的患者实施溶栓治疗[8]，但仍有>50%的高龄患者未接受溶栓治疗，其主要原因是随年龄增加脑卒中的并发症增加。研究发现[9]，增加颅内出血危险性的主要因素有：①年龄>65岁。②低体重，<70kg。③高血压病史。本研究中的脑出血病例，就具有上述危险因素。因此对高龄患者的溶栓治疗，权衡治疗的收益与相对危险是重要的。此外，必须减少肝素剂量，因为年龄是一个关键的决定激活的部分凝血活酸时间(APTT)升高的因素[10]。以色列366例高龄患者仅有1例发生非致命性脑卒中[11]，本组亦仅有1例非致命性脑出血。故现在认为由于溶栓本身降低了缺血性脑卒中的危险，因而总的脑卒中率增加并不多[12]。
本文为非随机对照研究，溶栓病例有一定选择性，入院时的高危非溶栓患者已删除。少数患者行经皮冠状动脉腔内成形术等介入治疗，这些均对结果有影响。总之，在高龄患者溶栓治疗导致的死亡率降低和致残性卒中相比，其净效益是大的，更应积极地应用。
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张福春(1964-)男,副主任医师,学士,1999年赴德国研修,主要从事临床及介入心脏病学研究
参考文献
1，中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1996，24：328—329.
2，Smith SC,Gilpin E,Ahnve S,et al.Outlook after acute myocardial infarction in the very elderly compared with that in patients aged 65 to 75 years.J Am Coll Cardiol,1990,16:784—792.
3，White H,Barbash GI,Califf RM,et al.Age and outcome with contemporary thrombolytic therapy:Results from the GUSTO trial.Circulation,1996,94:1826—1833.
, 百拇医药
4，Holmes DR,White D,Piepel KS,et al.Effects of age on outcome with primary angiography versus thromolysis. J Am Coll Cardiol，1999,33:412—419.
5，Krumholz HM,Pasternak RC,Weinstein MC,et al.Cost effectiveness of thrombolytic therapy with streptokinase in elderly patients with suspected acute myocardial infarction.N Engl J Med,1992,327:7—13.
6，八五国家攻关课题(85-915-02-01)研究组.急性心肌梗塞尿激酶临床应用研究(1138例).中华心血管病杂志，1996，24：169—173.
, 百拇医药
7，链激酶多中心临床试验协作组.急性心肌梗塞链激酶静脉溶栓疗法的多中心试验.中华心血管病杂志，1994，22：403—405.
8，Thomas JR,Jeffreyl A,Elliott MA,et al.Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction:A report of the ACC/AHA task force on practice guideline.J Am Coll Cardiol,1996,28:1328—1428.
9，Habib GB.Current status of thrombolysis in acute myocardial infarction (Part II):Optimal utilization of thrombolysis in clinical subsets.Chest,1995,528—534.
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10，Granger CB,Hirsh J,Califf RM,et al.Activated partial thromboplastin time and outcome after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Circulation,1996,93:870—878.
11，Shmuel G,Uri G,Valentina B,et al.Improved outcome of elderly patients (75 years of age) with acute myocardial infarction from 1981-1983 to 1992-1994 in israel.Circulation,1997,95:342—350.
12，Krumholz HM,Murillo JE,Chen J,et al.Thrombolytic therapy for eligible elderly patients with acute myocardial infarction.JAMA,1997,277:1683—1688.
1999-11-23
2000-04-12, http://www.100md.com