经皮冠状动脉腔内成形术并发冠状动脉穿孔
作者：乔树宾 高润霖 陈纪林 左鲁宁 杨跃进 秦学文 姚民 刘海波 徐波 吴永健 姚康宝
单位：北京市，中国医学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 冠心病研究室
关键词：血管成形术；经腔；经皮冠状动脉
中国循环杂志000306 摘要
目的：探讨经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)并发冠状动脉穿孔的发生及其适当处理对策。
方法：对我院进行的所有PTCA病例发生冠状动脉穿孔者进行回顾性分析。
结果：共行PTCA治疗1 728例，并发冠状动脉穿孔6例，均为完全闭塞性病变，发生率为0.35%。3例漏入心包，2例形成冠状动脉左心室瘘，1例形成冠状动脉右心室瘘。经球囊长时间加压扩张，穿孔全部闭合；无一例需要进行心包穿刺引流和急诊冠状动脉旁路移植术及死亡。
, http://www.100md.com
结论：PTCA并发冠状动脉穿孔并不常见，只要及时发现，恰当处理，可以避免严重并发症的发生。
中图分类号:R541.4 文献标识码:A
文章编号:1000-3614(200)03-0141-02
Coronary Arterial Perforation Complicated by Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty
Qiao Shubin,Gao Runlin,Chen Jilin,et al.
(Division of Coronary Heart Disease,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing100037)
, 百拇医药
Abstract
Objective：To approach the incidence and treatment of coronary arterial perforation.
Methods:Patients treated by percutaneous transluminal coronary angioplasty(PTCA)were retrospectively analyzed.
Results:Among 1 728 patients undergoing PTCA,6 cases were complicated by coronary arterial perforation,the incidence was 0.35%.The lesion for all 6 cases was total occlusion.A leakage of contrast medium into the pericardial space was observed in 3 cases,the formation of a fistula between the coronary artery and the ventricular cavity in 3 cases(left in 1 case and right in 2 cases).The perforation was occluded by long time balloon inflation in all 6 cases.No pericardiocentesis and emergency coronany artery bypass grafting (CABG) was needed and no death occured.
, 百拇医药
Conclusion:Coronary arterial perforation complicated by PTCA was not common,rapid diagnosis and active treatment are very important in order to avoid severe complications.
Key words Percutaneous transluminal coronary angioplasty
经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)已为成熟技术，但仍有并发症发生。其中，并发冠状动脉穿孔不常见，但有时会引起心包填塞和急性心肌梗塞，甚至死亡。现将我院PTCA并发冠状动脉穿孔的情况报告如下，并探讨其适当处理对策。
1 资料和方法
1986年11月至1999年8月，我院共行PTCA 1 728例，PTCA术中，发生冠状动脉穿孔6例，一旦经造影发现冠状动脉穿孔，应严密观察患者症状、心电图和血液动力学的状况，迅速采取必要的措施，包括闭合出血的血管和应用鱼精蛋白中和肝素等措施。
, 百拇医药
2 结果
发生冠状动脉穿孔6例(0.35%)患者均为男性，年龄为45～64岁，靶血管均为完全闭塞性病变，5例为C型病变(闭塞时间超过3个月)，1例为B2型病变(两处病变，而且闭塞时间接近2个月)，占同期完全闭塞性病变的1.55%(6/388)。5例为右冠状动脉，1例为左前降支。导引钢丝4例为中等硬度(Intermediate)，2例超硬钢丝(Standard和Shinobi各1例)。在球囊加压扩张后，出现动脉穿孔征象——3例漏入心包，造影剂由血管破裂处向心包内喷出，2例形成冠状动脉左心室瘘，1例形成冠状动脉右心室瘘。发生动脉穿孔时，患者心率、血压平稳，无心律失常出现。4例使用同一球囊经一定时间(20秒至4分)加压后穿孔征象消失，1例使用大一号球囊长时间经3个大气压(1个大气压=101.325 kPa)15分后穿孔征象消失，1例仅为造影剂排至心包内，局部造影剂无增加趋势，血液动力学平稳，终止操作。6例患者无一例需要进行心包穿刺引流和急诊冠状动脉旁路移植术，并且无死亡。术后恢复良好。
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3 讨论
PTCA并发冠状动脉穿孔并不常见，国外报道其发生率为0.1%～2.7%[1]。急性冠状动脉穿孔通常分为两型[2]：Ⅰ型为引起严重并发症的穿孔，如死亡、心肌梗塞或急诊外科手术；Ⅱ型为不引起临床并发症的穿孔。我们所遇到的冠状动脉穿孔均属Ⅱ型。国外报道穿孔会引起3种不同的后果[3]：①大多数病例(占58.8%)造影剂排入心包腔，其中70%的患者常常引起心包填塞。②18%的患者，冠状动脉与右或左心腔形成瘘，可见造影剂从损伤血管瘘入心腔，并迅速从心腔排空。③形成心外膜下血肿，局限于破裂的冠状动脉周围，可以压迫冠状动脉引起急性心肌缺血。国外有晚发性穿孔死亡的报告，故PTCA术后严密观察病情实属必要。导引钢丝、球囊、旋磨头或激光都可以导致穿孔。导引钢丝头端属于中等硬度以上，尤其行进过程中遇到阻力时，就有可能发生冠状动脉穿孔。6例穿孔患者均由于中等硬度以上的导引钢丝所引起。在选择球囊与靶血管直径不匹配(如球囊过大)，过分加压以及病变有钙化时，斑块的撕裂可能不仅局限于斑块内或血管的内层，还可能延伸至血管的外膜而引起穿孔。国外还有报道球囊加压破裂导致穿孔。
, http://www.100md.com
6例穿孔患者均为完全闭塞性病变，操作过程中只要及时发现，恰当处理，可以避免严重并发症的发生。实际工作中，选择overwire球囊做此类病变有一定的优越性：①换用引导钢丝方便；②可通过中心腔注射少量造影剂以证实是否为假腔。
总之，尽管冠状动脉穿孔不常见，但由于有时会引起严重并发症，应引起高度重视。
乔树宾(1961-)男,主任医师 博士,1996-1997年先后赴日本、澳大利亚、新加坡研修，主要从事介入心脏病学研究
1，Liu FQ,Erbel R,Haude M,et al.Coronary artery perforation or rupture following percutaneous transluminal coronary angioplasty procedure.In:Ellis SG,Holmes DR,eds.Strategic approaches in coronary intervention.Baltimore:Williams & Wilkins,1996.646—660.
, 百拇医药
2，Bittl JA,Sanborn TA,Tcheng JE,et al.For the ELCA Registry.Clinical success,complications and restenosis rates with excimer laser coronary angioplaty.Am Heart J,1992,70:1533—1539.
3，Van Suylen RJ,Serruys PW,Simoson JB,et al.Delayed rupture of right coronary artery after directional atherectomy for bail-out.Am Heart J,1991,121:914—916.
(收稿：1999-10-18 修回：2000-03-02), http://www.100md.com
单位：北京市，中国医学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 冠心病研究室
关键词：血管成形术；经腔；经皮冠状动脉
中国循环杂志000306 摘要
目的：探讨经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)并发冠状动脉穿孔的发生及其适当处理对策。
方法：对我院进行的所有PTCA病例发生冠状动脉穿孔者进行回顾性分析。
结果：共行PTCA治疗1 728例，并发冠状动脉穿孔6例，均为完全闭塞性病变，发生率为0.35%。3例漏入心包，2例形成冠状动脉左心室瘘，1例形成冠状动脉右心室瘘。经球囊长时间加压扩张，穿孔全部闭合；无一例需要进行心包穿刺引流和急诊冠状动脉旁路移植术及死亡。
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结论：PTCA并发冠状动脉穿孔并不常见，只要及时发现，恰当处理，可以避免严重并发症的发生。
中图分类号:R541.4 文献标识码:A
文章编号:1000-3614(200)03-0141-02
Coronary Arterial Perforation Complicated by Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty
Qiao Shubin,Gao Runlin,Chen Jilin,et al.
(Division of Coronary Heart Disease,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing100037)
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Abstract
Objective：To approach the incidence and treatment of coronary arterial perforation.
Methods:Patients treated by percutaneous transluminal coronary angioplasty(PTCA)were retrospectively analyzed.
Results:Among 1 728 patients undergoing PTCA,6 cases were complicated by coronary arterial perforation,the incidence was 0.35%.The lesion for all 6 cases was total occlusion.A leakage of contrast medium into the pericardial space was observed in 3 cases,the formation of a fistula between the coronary artery and the ventricular cavity in 3 cases(left in 1 case and right in 2 cases).The perforation was occluded by long time balloon inflation in all 6 cases.No pericardiocentesis and emergency coronany artery bypass grafting (CABG) was needed and no death occured.
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Conclusion:Coronary arterial perforation complicated by PTCA was not common,rapid diagnosis and active treatment are very important in order to avoid severe complications.
Key words Percutaneous transluminal coronary angioplasty
经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)已为成熟技术，但仍有并发症发生。其中，并发冠状动脉穿孔不常见，但有时会引起心包填塞和急性心肌梗塞，甚至死亡。现将我院PTCA并发冠状动脉穿孔的情况报告如下，并探讨其适当处理对策。
1 资料和方法
1986年11月至1999年8月，我院共行PTCA 1 728例，PTCA术中，发生冠状动脉穿孔6例，一旦经造影发现冠状动脉穿孔，应严密观察患者症状、心电图和血液动力学的状况，迅速采取必要的措施，包括闭合出血的血管和应用鱼精蛋白中和肝素等措施。
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2 结果
发生冠状动脉穿孔6例(0.35%)患者均为男性，年龄为45～64岁，靶血管均为完全闭塞性病变，5例为C型病变(闭塞时间超过3个月)，1例为B2型病变(两处病变，而且闭塞时间接近2个月)，占同期完全闭塞性病变的1.55%(6/388)。5例为右冠状动脉，1例为左前降支。导引钢丝4例为中等硬度(Intermediate)，2例超硬钢丝(Standard和Shinobi各1例)。在球囊加压扩张后，出现动脉穿孔征象——3例漏入心包，造影剂由血管破裂处向心包内喷出，2例形成冠状动脉左心室瘘，1例形成冠状动脉右心室瘘。发生动脉穿孔时，患者心率、血压平稳，无心律失常出现。4例使用同一球囊经一定时间(20秒至4分)加压后穿孔征象消失，1例使用大一号球囊长时间经3个大气压(1个大气压=101.325 kPa)15分后穿孔征象消失，1例仅为造影剂排至心包内，局部造影剂无增加趋势，血液动力学平稳，终止操作。6例患者无一例需要进行心包穿刺引流和急诊冠状动脉旁路移植术，并且无死亡。术后恢复良好。
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3 讨论
PTCA并发冠状动脉穿孔并不常见，国外报道其发生率为0.1%～2.7%[1]。急性冠状动脉穿孔通常分为两型[2]：Ⅰ型为引起严重并发症的穿孔，如死亡、心肌梗塞或急诊外科手术；Ⅱ型为不引起临床并发症的穿孔。我们所遇到的冠状动脉穿孔均属Ⅱ型。国外报道穿孔会引起3种不同的后果[3]：①大多数病例(占58.8%)造影剂排入心包腔，其中70%的患者常常引起心包填塞。②18%的患者，冠状动脉与右或左心腔形成瘘，可见造影剂从损伤血管瘘入心腔，并迅速从心腔排空。③形成心外膜下血肿，局限于破裂的冠状动脉周围，可以压迫冠状动脉引起急性心肌缺血。国外有晚发性穿孔死亡的报告，故PTCA术后严密观察病情实属必要。导引钢丝、球囊、旋磨头或激光都可以导致穿孔。导引钢丝头端属于中等硬度以上，尤其行进过程中遇到阻力时，就有可能发生冠状动脉穿孔。6例穿孔患者均由于中等硬度以上的导引钢丝所引起。在选择球囊与靶血管直径不匹配(如球囊过大)，过分加压以及病变有钙化时，斑块的撕裂可能不仅局限于斑块内或血管的内层，还可能延伸至血管的外膜而引起穿孔。国外还有报道球囊加压破裂导致穿孔。
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6例穿孔患者均为完全闭塞性病变，操作过程中只要及时发现，恰当处理，可以避免严重并发症的发生。实际工作中，选择overwire球囊做此类病变有一定的优越性：①换用引导钢丝方便；②可通过中心腔注射少量造影剂以证实是否为假腔。
总之，尽管冠状动脉穿孔不常见，但由于有时会引起严重并发症，应引起高度重视。
乔树宾(1961-)男,主任医师 博士,1996-1997年先后赴日本、澳大利亚、新加坡研修，主要从事介入心脏病学研究
1，Liu FQ,Erbel R,Haude M,et al.Coronary artery perforation or rupture following percutaneous transluminal coronary angioplasty procedure.In:Ellis SG,Holmes DR,eds.Strategic approaches in coronary intervention.Baltimore:Williams & Wilkins,1996.646—660.
, 百拇医药
2，Bittl JA,Sanborn TA,Tcheng JE,et al.For the ELCA Registry.Clinical success,complications and restenosis rates with excimer laser coronary angioplaty.Am Heart J,1992,70:1533—1539.
3，Van Suylen RJ,Serruys PW,Simoson JB,et al.Delayed rupture of right coronary artery after directional atherectomy for bail-out.Am Heart J,1991,121:914—916.
(收稿：1999-10-18 修回：2000-03-02), http://www.100md.com