创伤性浮动胸壁185例治疗体会
作者：郭占领 谢玉通 陈登峰 李振乱 修卫 李书清
单位：(河北省衡水市哈励逊国际和平医院胸外科 衡水 053000)
关键词：胸部损伤；外科学；胸骨；损伤；牵引术
河北医科大学学报000317
中图号 R655.1▲
创伤性浮动胸壁在胸外伤患者中较常见,近年来治疗方法有争议。本文就我院1980～1996年间收治的185例创伤性浮动胸壁患者诊治过程中的经验体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组男性155例,女性30例,年龄18～75岁,全组患者伤后均有胸痛、浮动胸壁及呼吸困难,X线检查示肋骨骨折4～12根,多例为双段以上骨折,9例发生胸骨骨折,合并有血气胸96例,胸腹联合伤4例,闭合性脑外伤25例,骨盆或四肢骨折36例,烧伤3例。
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1.2 治疗措施:胸带加压包扎159例;第二胸廓牵引架(由空军总医院解士胜主任研制)牵引外固定23例;手术内固定3例。同时行气管切开42例;胸腔闭式引流85例。
1.3 治疗结果:本组治愈181例,死亡4例,治愈率97.8 %,死亡率2.2 %。
2 讨 论
创伤性浮动胸壁目前治疗意见尚有争议,传统方法采用固定疗法,包括加压包扎,牵引外固定和手术内固定。近年国内有学者主张采用非固定疗法治疗创伤性浮动胸壁[1,2],依据是国内外实验研究否定了“摆动气”理论[3,4],认为胸壁软化本身并不重要,呼吸困难的轻重主要取决于肺挫伤的程度。作者曾遇2例大面积浮动胸壁患者,无肺挫伤表现,但有明显反常呼吸运动,患者呼吸窘迫,经牵引外固定浮动胸壁后,呼吸困难迅速缓解。作者体会,创伤性浮动胸壁形成的反常呼吸运动,引起咳嗽无力,肺活量下降,纵隔摆动等一系列病理生理改变,也是造成患者缺氧、呼吸困难的重要原因,而且,浮动胸壁和肺挫伤也有密切联系,肺挫伤时气管内出现血液、水肿液和分泌液、阻力增大,更加重浮动胸壁之反常呼吸运动;而大面积浮动胸壁形成的反常呼吸运动,引起纵隔摆动,也不利于肺挫伤的恢复。因此,浮动胸壁和肺挫伤两者在创伤性浮动胸壁患者的治疗中都有重要的临床意义,应给予积极治疗。
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2.1 小面积浮动胸壁、呼吸困难较轻,给予胸带加压包扎,以限制反常呼吸运动,缓解胸痛,有利于患者咳嗽,改善呼吸困难。因浮动胸壁面积小,加压包扎后对胸腔容积影响不大,不会加重肺损伤,愈后胸廓畸形也不明显。本组采用此法治疗159例,全部治愈。
2.2 大面积浮动胸壁,纵隔摆动明显,患者呼吸窘迫,采用牵引外固定疗法,使用的第二胸廓牵引架,其原理是大面积浮动胸壁时,以第二胸廓牵引架为支撑,建立第二胸廓,用牵引钩将骨折的肋骨和(或)胸骨牵引、固定使胸廓复原。该牵引架的另一特点是在牵引钩与牵引架之间装有小弹簧,从而使软化胸壁由反常活动恢复正常,符合呼吸生理,并且操作简单、迅速、愈后不留胸廓畸形。作者采用此法治疗23例,治愈19例,死亡4例。死亡原因:2例系合并严重颅脑损伤死亡;1例创伤性低血容量性休克时间较长,救治无效死亡。另1例为严重复合伤,创伤性浮动胸壁合并严重脑挫裂伤,骨盆骨折及烧伤,死于多脏器功能衰竭。
2.3 手术内固定疗法,创伤性浮动胸壁患者,胸部创伤较严重,多数合并有不同程度肺挫伤,呼吸道分泌物多,此时行肋骨骨折内固定手术,有加重肺创伤之虞。作者体会,手术内固定疗法适宜于合并有其他外伤需要开胸手术者。本组3例在开胸手术同时行肋骨骨折内固定,均获痊愈。
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2.4 肺挫伤的治疗,创伤性浮动胸壁患者多不同程度合并有肺挫伤,应同时积极治疗。治疗方法:①保持呼吸道通畅和充分供氧,痰粘稠者给予超声雾化吸入鼓励咳嗽;痰多无力咳出的重症患者早期行气管切开,以利吸痰和供氧,预防成人呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome,ARDS)。作者认为ARDS先兆期和早期及时气管切开,可以减少并发症,提高治愈率,减少病死率。本组行气管切开42例。②输全血、白蛋白或糖类,纠正血容量不足,提高血浆胶体渗透压,控制液体入量,防止肺水肿。输液量在休克纠正后一般控制在每日2 000 ml左右。③皮质激素的应用。皮质激素可减少肺组织分泌和水肿,宜早期,短程和较大剂量给予,避免长期应用影响创伤面愈合及降低机体抵抗力。一般每日20～60 mg,一次入壶,应用2～3 d。④维持水电解质及酸碱平衡。⑤及时处理合并伤。⑥应用抗生素预防感染。
2.5 呼吸机内固定疗法:本组未应用呼吸机支持内固定疗法治疗浮动胸壁。
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参考文献
[1]陈业煌,赵安民,王元星,等.非固定疗法治疗浮动胸壁33年回顾.中华胸心血管外科杂志,1992,8(1):44
[2]耿德森,关吉尧,李春茂,等.创伤性浮动胸壁16例治疗报告.中华胸心血管外科杂志,1993,9(3):245
[3]蒋跃光.连枷胸的病理生理与治疗问题.创伤杂志,1987,3(4):218
[4]Maloney JV.Paradoxical respiration and “Penddluft”.J Thorac Cardiovasc Surg,1961,41(1):291
收稿日期：1998-12-04, http://www.100md.com
单位：(河北省衡水市哈励逊国际和平医院胸外科 衡水 053000)
关键词：胸部损伤；外科学；胸骨；损伤；牵引术
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创伤性浮动胸壁在胸外伤患者中较常见,近年来治疗方法有争议。本文就我院1980～1996年间收治的185例创伤性浮动胸壁患者诊治过程中的经验体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组男性155例,女性30例,年龄18～75岁,全组患者伤后均有胸痛、浮动胸壁及呼吸困难,X线检查示肋骨骨折4～12根,多例为双段以上骨折,9例发生胸骨骨折,合并有血气胸96例,胸腹联合伤4例,闭合性脑外伤25例,骨盆或四肢骨折36例,烧伤3例。
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1.2 治疗措施:胸带加压包扎159例;第二胸廓牵引架(由空军总医院解士胜主任研制)牵引外固定23例;手术内固定3例。同时行气管切开42例;胸腔闭式引流85例。
1.3 治疗结果:本组治愈181例,死亡4例,治愈率97.8 %,死亡率2.2 %。
2 讨 论
创伤性浮动胸壁目前治疗意见尚有争议,传统方法采用固定疗法,包括加压包扎,牵引外固定和手术内固定。近年国内有学者主张采用非固定疗法治疗创伤性浮动胸壁[1,2],依据是国内外实验研究否定了“摆动气”理论[3,4],认为胸壁软化本身并不重要,呼吸困难的轻重主要取决于肺挫伤的程度。作者曾遇2例大面积浮动胸壁患者,无肺挫伤表现,但有明显反常呼吸运动,患者呼吸窘迫,经牵引外固定浮动胸壁后,呼吸困难迅速缓解。作者体会,创伤性浮动胸壁形成的反常呼吸运动,引起咳嗽无力,肺活量下降,纵隔摆动等一系列病理生理改变,也是造成患者缺氧、呼吸困难的重要原因,而且,浮动胸壁和肺挫伤也有密切联系,肺挫伤时气管内出现血液、水肿液和分泌液、阻力增大,更加重浮动胸壁之反常呼吸运动;而大面积浮动胸壁形成的反常呼吸运动,引起纵隔摆动,也不利于肺挫伤的恢复。因此,浮动胸壁和肺挫伤两者在创伤性浮动胸壁患者的治疗中都有重要的临床意义,应给予积极治疗。
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2.1 小面积浮动胸壁、呼吸困难较轻,给予胸带加压包扎,以限制反常呼吸运动,缓解胸痛,有利于患者咳嗽,改善呼吸困难。因浮动胸壁面积小,加压包扎后对胸腔容积影响不大,不会加重肺损伤,愈后胸廓畸形也不明显。本组采用此法治疗159例,全部治愈。
2.2 大面积浮动胸壁,纵隔摆动明显,患者呼吸窘迫,采用牵引外固定疗法,使用的第二胸廓牵引架,其原理是大面积浮动胸壁时,以第二胸廓牵引架为支撑,建立第二胸廓,用牵引钩将骨折的肋骨和(或)胸骨牵引、固定使胸廓复原。该牵引架的另一特点是在牵引钩与牵引架之间装有小弹簧,从而使软化胸壁由反常活动恢复正常,符合呼吸生理,并且操作简单、迅速、愈后不留胸廓畸形。作者采用此法治疗23例,治愈19例,死亡4例。死亡原因:2例系合并严重颅脑损伤死亡;1例创伤性低血容量性休克时间较长,救治无效死亡。另1例为严重复合伤,创伤性浮动胸壁合并严重脑挫裂伤,骨盆骨折及烧伤,死于多脏器功能衰竭。
2.3 手术内固定疗法,创伤性浮动胸壁患者,胸部创伤较严重,多数合并有不同程度肺挫伤,呼吸道分泌物多,此时行肋骨骨折内固定手术,有加重肺创伤之虞。作者体会,手术内固定疗法适宜于合并有其他外伤需要开胸手术者。本组3例在开胸手术同时行肋骨骨折内固定,均获痊愈。
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2.4 肺挫伤的治疗,创伤性浮动胸壁患者多不同程度合并有肺挫伤,应同时积极治疗。治疗方法:①保持呼吸道通畅和充分供氧,痰粘稠者给予超声雾化吸入鼓励咳嗽;痰多无力咳出的重症患者早期行气管切开,以利吸痰和供氧,预防成人呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome,ARDS)。作者认为ARDS先兆期和早期及时气管切开,可以减少并发症,提高治愈率,减少病死率。本组行气管切开42例。②输全血、白蛋白或糖类,纠正血容量不足,提高血浆胶体渗透压,控制液体入量,防止肺水肿。输液量在休克纠正后一般控制在每日2 000 ml左右。③皮质激素的应用。皮质激素可减少肺组织分泌和水肿,宜早期,短程和较大剂量给予,避免长期应用影响创伤面愈合及降低机体抵抗力。一般每日20～60 mg,一次入壶,应用2～3 d。④维持水电解质及酸碱平衡。⑤及时处理合并伤。⑥应用抗生素预防感染。
2.5 呼吸机内固定疗法:本组未应用呼吸机支持内固定疗法治疗浮动胸壁。
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参考文献
[1]陈业煌,赵安民,王元星,等.非固定疗法治疗浮动胸壁33年回顾.中华胸心血管外科杂志,1992,8(1):44
[2]耿德森,关吉尧,李春茂,等.创伤性浮动胸壁16例治疗报告.中华胸心血管外科杂志,1993,9(3):245
[3]蒋跃光.连枷胸的病理生理与治疗问题.创伤杂志,1987,3(4):218
[4]Maloney JV.Paradoxical respiration and “Penddluft”.J Thorac Cardiovasc Surg,1961,41(1):291
收稿日期：1998-12-04, http://www.100md.com