孤立性蝶窦病变的诊断与治疗
作者：王欣 范献良 郑国玲
单位：王欣(卫生部耳鼻喉科学重点实验室，250012)；范献良(卫生部耳鼻喉科学重点实验室，250012)；郑国玲(山东医科大学校医院)
关键词：蝶窦；鼻息肉；囊肿；内窥镜，鼻窦；外科手术，耳鼻喉
山东医大基础医学院学报000306 摘要 目的:提高孤立性蝶窦病变的诊断率和治疗率。方法:总结使用鼻窦内窥镜诊治孤立性蝶窦病变12例的全过程。结果:12例孤立性蝶窦病变的患者均获准确诊断,使用鼻窦镜行经鼻腔蝶窦手术,有效率为83.3%。随诊6～24个月,10例无复发,复发2例二次手术后治愈。结论:孤立性蝶窦病变患者可用鼻窦内窥镜诊断与治疗。
中图分类号 R 765.4+4 文献标识码:A
文章编号:1008-8202(2000)03-0146-02
, http://www.100md.com
Diagnosis and treatment of isolated sphenoid sinus disease
Wang Xin
(The State Otolaryngology Institute of P.R.China)
Fan Xianliang
(The State Otolaryngology Institute of P.R.China)
Zheng Guoling
(The Hospital of Shandong Medical University)
Abstract Objective:To correctly diagnose and treat sphenoid sinus disease. Method:Twelve patients were diagnosed and treated with endoscopy.Result:Ten patients were free from disease postoperatively within 6～24 months follow-up,2 patients were reoperated because of recurrence,the effective rate was 83.3%.Conclusion:Endoscope sinus surgery is valuable in diagnosis and treatment of sphenoid sinus disease.
, 百拇医药
Key words Sphenoid sinus;Nasal polyps;Cyst;Endoscope,sinus;Surgery,otorhinola ryngologic
蝶窦位于颅底,位置深且隐蔽,鼻镜检查时,由于照明不足难 以窥清蝶窦开口的情况。孤立性蝶窦病变早期症状又不明显,所以,过去认为孤立性蝶窦病变 较为罕见。80年代初,奥地利学者Messerklinger创立了内窥镜鼻窦手术技术,此后功能性鼻 窦内窥镜手术在我国得到迅速发展,提高了蝶窦病变的诊断和治疗水平。现将经鼻腔蝶窦手 术治疗12例孤立性蝶窦病变的经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 临 床资料 收集我室1995年2月至1999年5月孤立性蝶窦病变12例,男10例,女2例,10～49岁。 所有患者术前均行鼻腔常规检查,鼻窦内窥镜检查及鼻窦冠状位CT扫描。手术及术后病理证 实,慢性蝶窦炎5例,蝶窦粘液囊肿2例,蝶窦霉菌病2例,蝶窦息肉2例,慢性蝶窦炎伴蝶窦口息 肉1例,2例蝶窦息肉中1例息肉较大垂向后鼻孔及鼻咽部。从出现症状到确诊为4个月至5年。 孤立性蝶窦病变的症状有头痛、鼻塞、血涕、脓涕及眼部症状。12例中头痛8例,占66.7%; 有鼻塞、血涕、脓涕等鼻部症状7例,占58.3%;眼有不适感3例,占25%。以头痛为首发症状而 就诊于神经内科5例,经冠状位CT扫描显示,蝶窦囊肿2例,慢性蝶窦炎3例,神经内科未做治疗 转入我室。7例患者因鼻部症状首诊于我室,其中3例伴头痛,3例伴眼不适感。有手术史2例,1 2例均为单侧发病,左侧4例,右侧8例。
, 百拇医药
1.2 仪器设备 采用德国Karl Storz公司生产的 00、300、700Hopkin镜,鼻窦手术器械,冷光源及摄录像系统。
1.3 手术方法 1 2例 患者均采用Cheung等[1]报道的经鼻腔进路直达蝶筛隐窝和蝶窦前壁的内窥镜蝶窦 手术。患者取仰卧位,儿童患者、二次手术患者及精神紧张者采用全麻,其他患者采用局麻, 将1%丁卡因加0.1%肾上腺素棉片置于患侧鼻腔收敛粘膜,反复3次后取出棉片,用鼻窦内窥 镜观察病变。蝶窦息肉患者先摘除垂向后鼻孔及鼻咽部的单蒂息肉,最大者约3.0cm×3.0c m×2.0cm,然后将鼻窦内窥镜插入鼻腔达后鼻孔,斜向上方即蝶筛隐窝处寻找蝶窦开口,必要 时用细吸引器或探针探查,若中鼻甲肥大,切除患侧部分中鼻甲后端,扩大视野,找到蝶窦口后 ,清除窦口处息肉及水肿粘膜,用吸引器吸净蝶窦腔内粘脓性分泌物或干酪样物。吸引器头不 可接触蝶窦外侧壁,窦内水肿粘膜应慎重处理。蝶窦囊肿应仔细剥离摘除,若囊壁与窦腔粘膜 粘连,可咬破囊壁,用吸引器吸净囊液,勿用刮匙刮除窦内粘膜。蝶窦息肉则需小心用息肉钳 摘除蝶窦内侧壁处的息肉样物,对蝶窦外侧壁 少许息肉样物需慎重处理。术中扩大蝶窦口及蝶窦前壁,保持蝶窦引流通畅,用蝶窦钳沿窦口 向内下方咬除蝶窦前壁,扩大蝶窦口约1.0cm×1.0cm,术后用含抗生素的油纱条填塞鼻腔,并 全身应用抗生素。48～72h取出鼻腔填塞物。根据病情鼻腔局部点滴抗生素、肾上腺皮质 激素、抗霉菌药物。术腔血痂可在内窥镜下清理。
, 百拇医药
1.4 疗效判定 术后效果评定根据Ki mmelman等[2]的分类法修改方案,分为5型。Ⅰ型:痊愈;Ⅱ型:症状改善;Ⅲ型:症状 复发需保守治疗;Ⅳ型:复发需再行手术治疗;Ⅴ型:失访。
2 结 果
本组12例孤立性蝶窦病变,随访6～24个月,8例痊愈(头痛、鼻塞、脓涕等症状消失), 占66.7%,2例症状改善,占16.6%,总有效率83.3%,2例复发,其中1例为蝶窦霉菌病,因患者 术后未按医嘱进行鼻腔抗霉菌药治疗而滥用抗生素于术后1月复发;另1例为蝶窦粘液囊肿术 后不久复发,2例仍按鼻腔进路行二次手术,术后遵医嘱治疗,随访12个月无复发。
3 讨 论
孤立性蝶窦病变早期症状及临床表现常不明显,头痛可能是最主要 的早期症状,表现为眶后深部、耳后或枕部痛,系病变压迫周围神经或累及硬脑膜引起。郭丽 敏等[3]报告,孤立性蝶窦占位病变头痛占70.0%。Lawson等[4]也认为, 该病最主要的症状为头痛占89.4%。本组12例中头痛8例,占66.7%。蝶窦病变压迫视神经和 眶上神经时可出现眼部症状,如视力减退,眼肌瘫痪等眶尖综合征;也可有鼻塞、脓涕、血涕 、咖啡涕伴有臭味,嗅觉减退等症状,若病变压迫脑垂体时可出现内分泌紊乱症状,如闭经、 性功能减退、尿崩等。蝶窦位于颅底且与中颅 窝的蝶鞍、颈内动脉、海绵窦、视神经交叉以及第Ⅲ～Ⅵ对脑神经关系极为密切。由于蝶窦 的发育和气化程度存在着较大的个体差异,导致蝶窦周围结构变异,造成蝶窦手术难度大。 蝶窦前壁与下壁交界处前面有蝶腭动脉通过,蝶窦手术时扩大窦口及前壁时应扩大开口的下 界至少应距后鼻孔上缘1.0cm[5];蝶窦上壁前面有视交叉,外侧壁上方有视神经切 迹,下方有颈内动脉切迹且外侧壁甚薄,有时可出现先天性缺损,所以,在开放蝶窦口时应避免 向外、上方咬除前壁骨质。
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冠状位CT扫描能清楚显示蝶窦病变的程度及范围,还能清 楚显示蝶窦与毗邻的解剖结构和变异情况,术前鼻窦内窥镜的检查是观察蝶窦病变的可 靠 方法, 具有很高的阳性率,蝶窦病变的确诊还需活组织病理检查。本组患者经CT扫描和内窥镜检查 ,见有以下特点:(1)慢性蝶窦炎:CT扫描显示窦腔内呈均匀混浊,边缘呈环状软组织影,密度增 高,鼻内窥镜下可见嗅裂处、后鼻孔或鼻咽部有脓性分泌物;(2)蝶窦囊肿:CT扫描显示窦腔扩 大,肿物呈圆形,密度均匀,边缘光滑,周围骨质可受压,但无明显浸润性破坏,鼻内窥镜下可见 鼻咽顶壁向下突出,有时嗅裂处可见“肿物”,经此部位穿刺可抽出囊内液体;(3)蝶窦霉菌病 :CT扫描显示窦腔内略高密度的均匀混浊影,内散在不透X线的高密度阴影,因为受曲霉菌的感 染形成非特异性肉芽肿,组织坏死、脱落、堆集在窦腔内形成干酪性团块,坏死物中有钙盐沉 积,内窥镜检查嗅裂处有豆渣样物;(4)蝶窦息肉:CT扫描与慢性蝶窦炎相似,息肉较大时嗅裂 处、后鼻孔、鼻咽部可见软组织密度影,内窥镜可明确诊断,嗅裂和中鼻甲内侧面有息肉或 粘膜水肿,较大息肉可垂向后鼻孔,息肉根蒂在后鼻孔上缘上方、中鼻甲后端的蝶筛隐窝。
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蝶窦病变一经确诊应行手术治疗,以清除病变组织,改善窦腔通气、引流。蝶窦手术的进 路较多,有经筛窦(鼻内筛窦、鼻外筛窦)、经上颌窦、经鼻中隔、经鼻腔、经腭部、经鼻- 颅联合进路。本组患者均采用鼻腔进路,此进路具有创伤小、出血少、视野清晰、并发症少 、疗效满意等优点,本组患者均无并发症发生。而其它进路创伤大,出血多,操作复杂,恢复较 慢。手术治疗时应彻底切除窦口病变组织,对窦腔内的息肉及囊肿原则上尽量彻底摘除,钝 性分离病变,不可用咬钳强行撕拉,对位于蝶窦外侧壁及顶壁等危险区域的病变不宜过分 要求彻底切除,因病变尤其是囊肿的囊壁可能与血管壁粘连,过分强求会损伤颈内动脉或海 绵窦引起致命性大出血。
总之,鼻窦内窥镜经鼻腔蝶窦手术,具有照明好,能放大,视野 清晰,能准确辨别病变组织及周围重要结构等优点,能增加手术的安全性及准确性,减少术 中致死性并发症的发生率;不足之处是镜头易污染,需反复擦镜。
作者简介：王欣(1967-)女，山东龙口人，卫生部耳鼻喉科学重点实验室主治医师，主要从事睡眠呼吸障碍及功能性鼻窦镜相关手术的临床研究。
, 百拇医药
参考文献
1，Cheung DK,Martin GF,Rees J,et al.Surgical approaches to the sphenoid sinus[J]. J Otolaryngol,1992,21:1
2，Kimmelman CP, Weisman RA,Osguthorpe JD,et al. The efficacy and safety of transantral ethmoidectomy[J].Laryngoscope,1998,98:1178
3，郭丽敏,赵晖.孤立性蝶窦占位性 病变的诊断与治疗[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13(5):208-209
4，Lawson A,Reino AJ.Isolated sphenoid sinus disease:An analysis of 132 cases [J]. Laryngoscope,1997,107:1590-1595
5，黄选兆,汪吉宝,主编.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998.109
(收稿日期 1999-12-10), http://www.100md.com
单位：王欣(卫生部耳鼻喉科学重点实验室，250012)；范献良(卫生部耳鼻喉科学重点实验室，250012)；郑国玲(山东医科大学校医院)
关键词：蝶窦；鼻息肉；囊肿；内窥镜，鼻窦；外科手术，耳鼻喉
山东医大基础医学院学报000306 摘要 目的:提高孤立性蝶窦病变的诊断率和治疗率。方法:总结使用鼻窦内窥镜诊治孤立性蝶窦病变12例的全过程。结果:12例孤立性蝶窦病变的患者均获准确诊断,使用鼻窦镜行经鼻腔蝶窦手术,有效率为83.3%。随诊6～24个月,10例无复发,复发2例二次手术后治愈。结论:孤立性蝶窦病变患者可用鼻窦内窥镜诊断与治疗。
中图分类号 R 765.4+4 文献标识码:A
文章编号:1008-8202(2000)03-0146-02
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Diagnosis and treatment of isolated sphenoid sinus disease
Wang Xin
(The State Otolaryngology Institute of P.R.China)
Fan Xianliang
(The State Otolaryngology Institute of P.R.China)
Zheng Guoling
(The Hospital of Shandong Medical University)
Abstract Objective:To correctly diagnose and treat sphenoid sinus disease. Method:Twelve patients were diagnosed and treated with endoscopy.Result:Ten patients were free from disease postoperatively within 6～24 months follow-up,2 patients were reoperated because of recurrence,the effective rate was 83.3%.Conclusion:Endoscope sinus surgery is valuable in diagnosis and treatment of sphenoid sinus disease.
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Key words Sphenoid sinus;Nasal polyps;Cyst;Endoscope,sinus;Surgery,otorhinola ryngologic
蝶窦位于颅底,位置深且隐蔽,鼻镜检查时,由于照明不足难 以窥清蝶窦开口的情况。孤立性蝶窦病变早期症状又不明显,所以,过去认为孤立性蝶窦病变 较为罕见。80年代初,奥地利学者Messerklinger创立了内窥镜鼻窦手术技术,此后功能性鼻 窦内窥镜手术在我国得到迅速发展,提高了蝶窦病变的诊断和治疗水平。现将经鼻腔蝶窦手 术治疗12例孤立性蝶窦病变的经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 临 床资料 收集我室1995年2月至1999年5月孤立性蝶窦病变12例,男10例,女2例,10～49岁。 所有患者术前均行鼻腔常规检查,鼻窦内窥镜检查及鼻窦冠状位CT扫描。手术及术后病理证 实,慢性蝶窦炎5例,蝶窦粘液囊肿2例,蝶窦霉菌病2例,蝶窦息肉2例,慢性蝶窦炎伴蝶窦口息 肉1例,2例蝶窦息肉中1例息肉较大垂向后鼻孔及鼻咽部。从出现症状到确诊为4个月至5年。 孤立性蝶窦病变的症状有头痛、鼻塞、血涕、脓涕及眼部症状。12例中头痛8例,占66.7%; 有鼻塞、血涕、脓涕等鼻部症状7例,占58.3%;眼有不适感3例,占25%。以头痛为首发症状而 就诊于神经内科5例,经冠状位CT扫描显示,蝶窦囊肿2例,慢性蝶窦炎3例,神经内科未做治疗 转入我室。7例患者因鼻部症状首诊于我室,其中3例伴头痛,3例伴眼不适感。有手术史2例,1 2例均为单侧发病,左侧4例,右侧8例。
, 百拇医药
1.2 仪器设备 采用德国Karl Storz公司生产的 00、300、700Hopkin镜,鼻窦手术器械,冷光源及摄录像系统。
1.3 手术方法 1 2例 患者均采用Cheung等[1]报道的经鼻腔进路直达蝶筛隐窝和蝶窦前壁的内窥镜蝶窦 手术。患者取仰卧位,儿童患者、二次手术患者及精神紧张者采用全麻,其他患者采用局麻, 将1%丁卡因加0.1%肾上腺素棉片置于患侧鼻腔收敛粘膜,反复3次后取出棉片,用鼻窦内窥 镜观察病变。蝶窦息肉患者先摘除垂向后鼻孔及鼻咽部的单蒂息肉,最大者约3.0cm×3.0c m×2.0cm,然后将鼻窦内窥镜插入鼻腔达后鼻孔,斜向上方即蝶筛隐窝处寻找蝶窦开口,必要 时用细吸引器或探针探查,若中鼻甲肥大,切除患侧部分中鼻甲后端,扩大视野,找到蝶窦口后 ,清除窦口处息肉及水肿粘膜,用吸引器吸净蝶窦腔内粘脓性分泌物或干酪样物。吸引器头不 可接触蝶窦外侧壁,窦内水肿粘膜应慎重处理。蝶窦囊肿应仔细剥离摘除,若囊壁与窦腔粘膜 粘连,可咬破囊壁,用吸引器吸净囊液,勿用刮匙刮除窦内粘膜。蝶窦息肉则需小心用息肉钳 摘除蝶窦内侧壁处的息肉样物,对蝶窦外侧壁 少许息肉样物需慎重处理。术中扩大蝶窦口及蝶窦前壁,保持蝶窦引流通畅,用蝶窦钳沿窦口 向内下方咬除蝶窦前壁,扩大蝶窦口约1.0cm×1.0cm,术后用含抗生素的油纱条填塞鼻腔,并 全身应用抗生素。48～72h取出鼻腔填塞物。根据病情鼻腔局部点滴抗生素、肾上腺皮质 激素、抗霉菌药物。术腔血痂可在内窥镜下清理。
, 百拇医药
1.4 疗效判定 术后效果评定根据Ki mmelman等[2]的分类法修改方案,分为5型。Ⅰ型:痊愈;Ⅱ型:症状改善;Ⅲ型:症状 复发需保守治疗;Ⅳ型:复发需再行手术治疗;Ⅴ型:失访。
2 结 果
本组12例孤立性蝶窦病变,随访6～24个月,8例痊愈(头痛、鼻塞、脓涕等症状消失), 占66.7%,2例症状改善,占16.6%,总有效率83.3%,2例复发,其中1例为蝶窦霉菌病,因患者 术后未按医嘱进行鼻腔抗霉菌药治疗而滥用抗生素于术后1月复发;另1例为蝶窦粘液囊肿术 后不久复发,2例仍按鼻腔进路行二次手术,术后遵医嘱治疗,随访12个月无复发。
3 讨 论
孤立性蝶窦病变早期症状及临床表现常不明显,头痛可能是最主要 的早期症状,表现为眶后深部、耳后或枕部痛,系病变压迫周围神经或累及硬脑膜引起。郭丽 敏等[3]报告,孤立性蝶窦占位病变头痛占70.0%。Lawson等[4]也认为, 该病最主要的症状为头痛占89.4%。本组12例中头痛8例,占66.7%。蝶窦病变压迫视神经和 眶上神经时可出现眼部症状,如视力减退,眼肌瘫痪等眶尖综合征;也可有鼻塞、脓涕、血涕 、咖啡涕伴有臭味,嗅觉减退等症状,若病变压迫脑垂体时可出现内分泌紊乱症状,如闭经、 性功能减退、尿崩等。蝶窦位于颅底且与中颅 窝的蝶鞍、颈内动脉、海绵窦、视神经交叉以及第Ⅲ～Ⅵ对脑神经关系极为密切。由于蝶窦 的发育和气化程度存在着较大的个体差异,导致蝶窦周围结构变异,造成蝶窦手术难度大。 蝶窦前壁与下壁交界处前面有蝶腭动脉通过,蝶窦手术时扩大窦口及前壁时应扩大开口的下 界至少应距后鼻孔上缘1.0cm[5];蝶窦上壁前面有视交叉,外侧壁上方有视神经切 迹,下方有颈内动脉切迹且外侧壁甚薄,有时可出现先天性缺损,所以,在开放蝶窦口时应避免 向外、上方咬除前壁骨质。
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冠状位CT扫描能清楚显示蝶窦病变的程度及范围,还能清 楚显示蝶窦与毗邻的解剖结构和变异情况,术前鼻窦内窥镜的检查是观察蝶窦病变的可 靠 方法, 具有很高的阳性率,蝶窦病变的确诊还需活组织病理检查。本组患者经CT扫描和内窥镜检查 ,见有以下特点:(1)慢性蝶窦炎:CT扫描显示窦腔内呈均匀混浊,边缘呈环状软组织影,密度增 高,鼻内窥镜下可见嗅裂处、后鼻孔或鼻咽部有脓性分泌物;(2)蝶窦囊肿:CT扫描显示窦腔扩 大,肿物呈圆形,密度均匀,边缘光滑,周围骨质可受压,但无明显浸润性破坏,鼻内窥镜下可见 鼻咽顶壁向下突出,有时嗅裂处可见“肿物”,经此部位穿刺可抽出囊内液体;(3)蝶窦霉菌病 :CT扫描显示窦腔内略高密度的均匀混浊影,内散在不透X线的高密度阴影,因为受曲霉菌的感 染形成非特异性肉芽肿,组织坏死、脱落、堆集在窦腔内形成干酪性团块,坏死物中有钙盐沉 积,内窥镜检查嗅裂处有豆渣样物;(4)蝶窦息肉:CT扫描与慢性蝶窦炎相似,息肉较大时嗅裂 处、后鼻孔、鼻咽部可见软组织密度影,内窥镜可明确诊断,嗅裂和中鼻甲内侧面有息肉或 粘膜水肿,较大息肉可垂向后鼻孔,息肉根蒂在后鼻孔上缘上方、中鼻甲后端的蝶筛隐窝。
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蝶窦病变一经确诊应行手术治疗,以清除病变组织,改善窦腔通气、引流。蝶窦手术的进 路较多,有经筛窦(鼻内筛窦、鼻外筛窦)、经上颌窦、经鼻中隔、经鼻腔、经腭部、经鼻- 颅联合进路。本组患者均采用鼻腔进路,此进路具有创伤小、出血少、视野清晰、并发症少 、疗效满意等优点,本组患者均无并发症发生。而其它进路创伤大,出血多,操作复杂,恢复较 慢。手术治疗时应彻底切除窦口病变组织,对窦腔内的息肉及囊肿原则上尽量彻底摘除,钝 性分离病变,不可用咬钳强行撕拉,对位于蝶窦外侧壁及顶壁等危险区域的病变不宜过分 要求彻底切除,因病变尤其是囊肿的囊壁可能与血管壁粘连,过分强求会损伤颈内动脉或海 绵窦引起致命性大出血。
总之,鼻窦内窥镜经鼻腔蝶窦手术,具有照明好,能放大,视野 清晰,能准确辨别病变组织及周围重要结构等优点,能增加手术的安全性及准确性,减少术 中致死性并发症的发生率;不足之处是镜头易污染,需反复擦镜。
作者简介：王欣(1967-)女，山东龙口人，卫生部耳鼻喉科学重点实验室主治医师，主要从事睡眠呼吸障碍及功能性鼻窦镜相关手术的临床研究。
, 百拇医药
参考文献
1，Cheung DK,Martin GF,Rees J,et al.Surgical approaches to the sphenoid sinus[J]. J Otolaryngol,1992,21:1
2，Kimmelman CP, Weisman RA,Osguthorpe JD,et al. The efficacy and safety of transantral ethmoidectomy[J].Laryngoscope,1998,98:1178
3，郭丽敏,赵晖.孤立性蝶窦占位性 病变的诊断与治疗[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13(5):208-209
4，Lawson A,Reino AJ.Isolated sphenoid sinus disease:An analysis of 132 cases [J]. Laryngoscope,1997,107:1590-1595
5，黄选兆,汪吉宝,主编.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998.109
(收稿日期 1999-12-10), http://www.100md.com