21例急性肺栓塞的临床观察及治疗
作者：王金萍 宋梅 曹袁宁 吕树铮
单位：王金萍(宁夏银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001)；宋梅(宁夏银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001)；曹袁宁(宁夏银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001)；吕树铮(北京安贞医院心内科，北京 100029)
关键词：肺栓塞；急性；治疗
宁夏医学杂志000303 【摘要】 目的 分析急性肺栓塞的临床特点，有关实验室检查及观察溶栓抗凝治疗的临床效果。方法 对21例肺栓塞患者经放射性核素肺灌注通气检查，或超声心电图确诊；17例经尿激酶+肝素溶栓抗凝治疗，24小时后复查肺灌注通气扫描评价治疗效果。结果 男性以青壮年多见，女性患者以更年期以后发病明显增高，院外误诊率高达76%。临床上以呼吸困难最为多见，其次为胸痛。无创实验室检查中以放射性核素肺灌注通气检查阳性率最高，心电图出现SⅠQⅢTⅢ，V1～V5T波倒置较多见，血气分析检查示低氧血症无二氧化碳潴留。17例尿激酶溶栓治疗后，14例缺损肺段减少>30%，有效率82.4%。结论 应提高对急性肺栓塞的警惕性，以减少误诊率，经确诊者须尽快行溶栓治疗。
, 百拇医药
【中图分类号】 R563.5 【文献标识码】 A
文章编号：1001-5949(2000)03-0134-02
Clinical characteristics and treatment fof twenty-one patients with acute pulmonary embolism
WANG Jin-ping SONG Mei CAO Yuan-ning
(The First people′s Hosp.of Yinchuan 750001，China)
【Abstract】 Objectives To analyze the clinical and laboratory charaeteristics of pulmonary embolism.observe the result of thrombolysis and anticoagulation therapy.Methods Twenty-one patients with pulmonary embolism were selected based on the results of perfusion lung scanning or ultrasound cardiogram and seventeen patients were treated by heparin and urokinase and results were evaluated.Results Misdiagnostic rate before hospital admission was 76%.The most frequent symptom was dysnea and the second was chest pain.of all the examinations perfusion lung scanning got the highest positive rate.ECG showed SⅠQⅢTⅢ and Twave invention in most case.Blood-gas check showed hypoxemia but without CO2 retention，seventeen patients were treated by heparin and urokinase.Fourteen patients(82.4%) were effective.Conclusions It is important to enhance vigilance to pulmonary embolism in order to decrease misdiagnostic vate.Once diagnosed，treament should be the earlier the better.
, http://www.100md.com
【Key words】 Pulmonary embolism，acute；Therapy
近年来，随着诊断技术的不断提高，临床上经确诊肺栓塞的病例逐年增加。为了提高对该病的认识，并及时作出诊治，以防漏诊，现将北京安贞医院1998年2月～1999年2月经临床确诊的21例急性肺栓塞的临床资料，辅助检查以及有关治疗情况分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：21例患者，男12例，女9例；年龄27～84岁，小于45岁中以男性居多(10例)，女性大于60岁7例。确诊前误诊16例，分别因肺炎、支气管哮喘、心内膜下心梗、急性左心衰、心律失常或因下肢静脉血栓，分别收住呼吸科、心内科或血管科。
1.2 基础疾病：下肢深静脉血栓14例(66.7%)，高血压病5例，扩心病1例，阵发房颤2例，陈旧心梗3例。
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1.3 临床表现：见表1。
表1 21例肺栓塞临床表现 症状与体征
例数
%
肺罗音及呼吸音减低
12
57
下肢水肿疼痛
11
53.3
P2亢进
11
, 百拇医药
53.3
胸痛
7
33.3
呼吸困难
15
71.4
咳嗽
7
33.3
晕厥
6
28.5
, 百拇医药 胸腔积液
4
19.1
咳血
3
14.2
1.4 实验室检查：18例ECG表现异常，其中表现一过性SⅠQⅢTⅢ9例，V1～V5波例置9例，窦性心动过速2例，完全右束支阻滞2例，仅3例ECG正常。胸片异常者16例，表现为肺纹理粗乱9例，肺动脉段平直右心缘增大3例，肺内出现片状阴影5例，肺不张4例，胸腔积液4例，胸片正常者5例。超声心动图肺动脉增宽11例，右心增大6例，三尖瓣中～大量返流8例，其中7例完全正常。血气分析：低氧血症16例(Po25.85～11.53kPa，PCo2下降14例，波动在3.11～4.95kPa。心肌酶谱：10例轻度异常，主要以CK，LDH升高为主。18例行肺灌注扫描检查均有不同程度充盈缺损区域。
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1.5 血栓来源：常规下肢血管B超检查，14例有下肢深静脉血栓形成，占66.7%。
1.6 确诊标准：除结合临床表现外，必须具备下述之一者：①肺同位素扫描，肺叶或肺段有放射性灌注缺损，通气扫描正常；②超声心动图，有肺动脉血栓及右心扩大，肺动脉高压。
1.7 治疗：确诊后的17例行静脉溶栓，尿激酶150万～200万U2小时内滴入，继以肝素800万～1200万U/h维持静滴7日，改为口服抗凝剂，期间监测凝血活酶时间维持在对照组的1.5～2倍。疗程3～6月。24小时后复查肺灌注通气扫描示，14例缺损肺段减少>30%，有效率82.4%，无一例出现严重出血并发症。
2 结果
本资料示男性以青壮年多见，女性大于60岁的发病率明显增高。临床症状以呼吸困难，胸痛，咳嗽，咳血多见，体征以肺部出现罗音，P2>A2多见。栓子来源多为下肢深静脉血栓形成，占66.7%。17例尿激酶肝素静脉溶栓抗凝治疗，复查肺通气灌注扫描检查，14例有效，有效率82.4%。辅助检查：本组21例行肺灌注通气扫描检查均为阳性，阳性者可明确诊断；其次以心电图出现一过性SⅠQⅢTⅢ，V1～V5T波例置多见。超声心动图示：右房右室扩大，肺动脉高压形成，血气分析示：低氧血症，无一例二氧化碳潴留。
, 百拇医药
3 讨论
目前国内尚无流行病学资料表明肺栓塞的发病情况。国内一组病例报告，肺栓塞占同期尸解病例3.0%，90例尸解病例生前诊断率仅7.8%[1]。本组资料21例患者入院前院外误诊率达76%。国外有报道，即使是发达国家死于肺栓塞者也有70%生前未得到诊断[2]。可见，临床上极易漏诊、误诊，充分认识其临床特点是早期正确诊断、治疗的前提。肺栓塞临床表现缺乏特异性。本组资料中，男性以青壮年多见，女性大于60岁的发病率增高，与国外报道相符[3]，是否与雌激素水平有关，有待进一步研究。本组资料常规B超检查，14例B超示下肢深静脉血栓占66.7%。常见临床症状，依次为呼吸困难、胸痛、咳嗽，典型咳血并不多见，且发生时间较晚。主要体征为P2亢进，肺部罗音及呼吸音减低。ECG出现一过性SⅠQⅢTⅢ，V1～V5T波倒置多见，胸片出现典型楔形阴影并不多见，血气检查示，低氧血症而无一例CO2潴留。
, 百拇医药
核素肺灌注扫描是目前诊断肺栓塞较安全可靠且为无创伤的方法。肺灌注通气扫描有三种临床类型：灌注通气均正常可排除肺栓塞；灌注缺损、通气正常，结合临床表现可诊断肺栓塞；灌注和通气均缺损不能诊断肺栓塞，需行肺动脉造影确诊。本文结果及文献报告表明，对存在有心脏病、下肢静脉炎或老年卧床，手术易患因素患者如有下列情况应警惕肺栓塞发生：(1)不能解释的呼吸困难或气促加重，咳嗽，胸痛；(2)急性右心衰或心衰突然加重；(3)胸片异常，膈肌抬高或胸腔积液；(4)低氧血症。对于临床有怀疑者应尽早行核素肺灌注通气扫描检查。
溶栓抗凝治疗的效果观察表明，溶栓抗凝治疗是肺栓塞病人的基本治疗。本组17例尿激酶溶栓治疗，14例有效，有效率82.4%。国内一组55例大块肺栓塞溶栓治疗表明，溶栓治疗组住院病死率3.7%，对照组10.7%[4]，提示溶栓抗凝治疗是肺栓塞安全有效的治疗手段。能明显减低死亡率，如无溶栓禁忌症应尽早实施。由此可见应提高对急性肺栓塞的警惕性，减少误诊率，经确诊者须尽快行溶栓治疗。
, 百拇医药
责编：杨自革
作者简介：王金萍，女(1967年～)，宁夏籍，学士学位，主治医师，从事心内科专业。
参考文献
[1] 秦柏蔷，朱元珏.100例肺栓塞症临床分析一附90例分析[J].中华内科杂志，1984，23：233
[2] Moster km，Auger WR，Fedulo PF，et al.chronic thromboembolic pulmonary hypertension：clinical picture and surgical treatment[J].Eur Respair J，1992，5：334～342
[3] Silverstein MC，Heit JA，Mohr PN，et al.trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolisma 25 year population-based stady[J].Arch Intern Med，1998，158：583～593
[4] 黄永麟.心血管疾病的血栓溶解疗法[M].黑龙江科学技术出版社，1992.324～348
(收稿：1999—08—24), 百拇医药
单位：王金萍(宁夏银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001)；宋梅(宁夏银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001)；曹袁宁(宁夏银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001)；吕树铮(北京安贞医院心内科，北京 100029)
关键词：肺栓塞；急性；治疗
宁夏医学杂志000303 【摘要】 目的 分析急性肺栓塞的临床特点，有关实验室检查及观察溶栓抗凝治疗的临床效果。方法 对21例肺栓塞患者经放射性核素肺灌注通气检查，或超声心电图确诊；17例经尿激酶+肝素溶栓抗凝治疗，24小时后复查肺灌注通气扫描评价治疗效果。结果 男性以青壮年多见，女性患者以更年期以后发病明显增高，院外误诊率高达76%。临床上以呼吸困难最为多见，其次为胸痛。无创实验室检查中以放射性核素肺灌注通气检查阳性率最高，心电图出现SⅠQⅢTⅢ，V1～V5T波倒置较多见，血气分析检查示低氧血症无二氧化碳潴留。17例尿激酶溶栓治疗后，14例缺损肺段减少>30%，有效率82.4%。结论 应提高对急性肺栓塞的警惕性，以减少误诊率，经确诊者须尽快行溶栓治疗。
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【中图分类号】 R563.5 【文献标识码】 A
文章编号：1001-5949(2000)03-0134-02
Clinical characteristics and treatment fof twenty-one patients with acute pulmonary embolism
WANG Jin-ping SONG Mei CAO Yuan-ning
(The First people′s Hosp.of Yinchuan 750001，China)
【Abstract】 Objectives To analyze the clinical and laboratory charaeteristics of pulmonary embolism.observe the result of thrombolysis and anticoagulation therapy.Methods Twenty-one patients with pulmonary embolism were selected based on the results of perfusion lung scanning or ultrasound cardiogram and seventeen patients were treated by heparin and urokinase and results were evaluated.Results Misdiagnostic rate before hospital admission was 76%.The most frequent symptom was dysnea and the second was chest pain.of all the examinations perfusion lung scanning got the highest positive rate.ECG showed SⅠQⅢTⅢ and Twave invention in most case.Blood-gas check showed hypoxemia but without CO2 retention，seventeen patients were treated by heparin and urokinase.Fourteen patients(82.4%) were effective.Conclusions It is important to enhance vigilance to pulmonary embolism in order to decrease misdiagnostic vate.Once diagnosed，treament should be the earlier the better.
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【Key words】 Pulmonary embolism，acute；Therapy
近年来，随着诊断技术的不断提高，临床上经确诊肺栓塞的病例逐年增加。为了提高对该病的认识，并及时作出诊治，以防漏诊，现将北京安贞医院1998年2月～1999年2月经临床确诊的21例急性肺栓塞的临床资料，辅助检查以及有关治疗情况分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：21例患者，男12例，女9例；年龄27～84岁，小于45岁中以男性居多(10例)，女性大于60岁7例。确诊前误诊16例，分别因肺炎、支气管哮喘、心内膜下心梗、急性左心衰、心律失常或因下肢静脉血栓，分别收住呼吸科、心内科或血管科。
1.2 基础疾病：下肢深静脉血栓14例(66.7%)，高血压病5例，扩心病1例，阵发房颤2例，陈旧心梗3例。
, http://www.100md.com
1.3 临床表现：见表1。
表1 21例肺栓塞临床表现 症状与体征
例数
%
肺罗音及呼吸音减低
12
57
下肢水肿疼痛
11
53.3
P2亢进
11
, 百拇医药
53.3
胸痛
7
33.3
呼吸困难
15
71.4
咳嗽
7
33.3
晕厥
6
28.5
, 百拇医药 胸腔积液
4
19.1
咳血
3
14.2
1.4 实验室检查：18例ECG表现异常，其中表现一过性SⅠQⅢTⅢ9例，V1～V5波例置9例，窦性心动过速2例，完全右束支阻滞2例，仅3例ECG正常。胸片异常者16例，表现为肺纹理粗乱9例，肺动脉段平直右心缘增大3例，肺内出现片状阴影5例，肺不张4例，胸腔积液4例，胸片正常者5例。超声心动图肺动脉增宽11例，右心增大6例，三尖瓣中～大量返流8例，其中7例完全正常。血气分析：低氧血症16例(Po25.85～11.53kPa，PCo2下降14例，波动在3.11～4.95kPa。心肌酶谱：10例轻度异常，主要以CK，LDH升高为主。18例行肺灌注扫描检查均有不同程度充盈缺损区域。
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1.5 血栓来源：常规下肢血管B超检查，14例有下肢深静脉血栓形成，占66.7%。
1.6 确诊标准：除结合临床表现外，必须具备下述之一者：①肺同位素扫描，肺叶或肺段有放射性灌注缺损，通气扫描正常；②超声心动图，有肺动脉血栓及右心扩大，肺动脉高压。
1.7 治疗：确诊后的17例行静脉溶栓，尿激酶150万～200万U2小时内滴入，继以肝素800万～1200万U/h维持静滴7日，改为口服抗凝剂，期间监测凝血活酶时间维持在对照组的1.5～2倍。疗程3～6月。24小时后复查肺灌注通气扫描示，14例缺损肺段减少>30%，有效率82.4%，无一例出现严重出血并发症。
2 结果
本资料示男性以青壮年多见，女性大于60岁的发病率明显增高。临床症状以呼吸困难，胸痛，咳嗽，咳血多见，体征以肺部出现罗音，P2>A2多见。栓子来源多为下肢深静脉血栓形成，占66.7%。17例尿激酶肝素静脉溶栓抗凝治疗，复查肺通气灌注扫描检查，14例有效，有效率82.4%。辅助检查：本组21例行肺灌注通气扫描检查均为阳性，阳性者可明确诊断；其次以心电图出现一过性SⅠQⅢTⅢ，V1～V5T波例置多见。超声心动图示：右房右室扩大，肺动脉高压形成，血气分析示：低氧血症，无一例二氧化碳潴留。
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3 讨论
目前国内尚无流行病学资料表明肺栓塞的发病情况。国内一组病例报告，肺栓塞占同期尸解病例3.0%，90例尸解病例生前诊断率仅7.8%[1]。本组资料21例患者入院前院外误诊率达76%。国外有报道，即使是发达国家死于肺栓塞者也有70%生前未得到诊断[2]。可见，临床上极易漏诊、误诊，充分认识其临床特点是早期正确诊断、治疗的前提。肺栓塞临床表现缺乏特异性。本组资料中，男性以青壮年多见，女性大于60岁的发病率增高，与国外报道相符[3]，是否与雌激素水平有关，有待进一步研究。本组资料常规B超检查，14例B超示下肢深静脉血栓占66.7%。常见临床症状，依次为呼吸困难、胸痛、咳嗽，典型咳血并不多见，且发生时间较晚。主要体征为P2亢进，肺部罗音及呼吸音减低。ECG出现一过性SⅠQⅢTⅢ，V1～V5T波倒置多见，胸片出现典型楔形阴影并不多见，血气检查示，低氧血症而无一例CO2潴留。
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核素肺灌注扫描是目前诊断肺栓塞较安全可靠且为无创伤的方法。肺灌注通气扫描有三种临床类型：灌注通气均正常可排除肺栓塞；灌注缺损、通气正常，结合临床表现可诊断肺栓塞；灌注和通气均缺损不能诊断肺栓塞，需行肺动脉造影确诊。本文结果及文献报告表明，对存在有心脏病、下肢静脉炎或老年卧床，手术易患因素患者如有下列情况应警惕肺栓塞发生：(1)不能解释的呼吸困难或气促加重，咳嗽，胸痛；(2)急性右心衰或心衰突然加重；(3)胸片异常，膈肌抬高或胸腔积液；(4)低氧血症。对于临床有怀疑者应尽早行核素肺灌注通气扫描检查。
溶栓抗凝治疗的效果观察表明，溶栓抗凝治疗是肺栓塞病人的基本治疗。本组17例尿激酶溶栓治疗，14例有效，有效率82.4%。国内一组55例大块肺栓塞溶栓治疗表明，溶栓治疗组住院病死率3.7%，对照组10.7%[4]，提示溶栓抗凝治疗是肺栓塞安全有效的治疗手段。能明显减低死亡率，如无溶栓禁忌症应尽早实施。由此可见应提高对急性肺栓塞的警惕性，减少误诊率，经确诊者须尽快行溶栓治疗。
, 百拇医药
责编：杨自革
作者简介：王金萍，女(1967年～)，宁夏籍，学士学位，主治医师，从事心内科专业。
参考文献
[1] 秦柏蔷，朱元珏.100例肺栓塞症临床分析一附90例分析[J].中华内科杂志，1984，23：233
[2] Moster km，Auger WR，Fedulo PF，et al.chronic thromboembolic pulmonary hypertension：clinical picture and surgical treatment[J].Eur Respair J，1992，5：334～342
[3] Silverstein MC，Heit JA，Mohr PN，et al.trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolisma 25 year population-based stady[J].Arch Intern Med，1998，158：583～593
[4] 黄永麟.心血管疾病的血栓溶解疗法[M].黑龙江科学技术出版社，1992.324～348
(收稿：1999—08—24), 百拇医药