对单侧多功能外固定支架治疗股骨骨折手术并发症的分析
作者：杨景科 庞五宽 岳建民
单位：杨景科(宁夏自治区人民医院，宁夏 银川 750021)；庞五宽(宁夏自治区人民医院，宁夏 银川 750021)；岳建民(宁夏自治区人民医院，宁夏 银川 750021)
关键词：外固定支架；股骨；骨折
宁夏医学杂志000317 【摘要】 对1993～1997年采用单侧外固定支架治疗股骨骨折的62例病例进行随访观察。结果单侧外固定支架治疗股骨骨折并发症较多，尤其是对膝关节的功能影响较大，应注意适应症的选择。
【中图分类号】 R683.42 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)03-0157-02
单侧多功能外固定支架治疗四肢骨折有多方面优点[1]。但在股骨骨折治疗中并发症较多。我院自1993～1997年用单侧多功能外固定支架治疗股骨骨折共62例，现将主要并发症加以总结与以分析，同时提出预防方法及使用该支架治疗股骨骨折的适应症。
, 百拇医药
1 临床资料
本组62例，男54例，女8例；年龄最小16岁，最大79岁。粗隆间骨折3例，粗隆下骨折5例，股骨中段大斜面粉碎性骨折6例，横断或短斜面骨折36例，股骨中下1/3处横断或短斜面骨折12例。其中开放性骨折7例(AO分类Ⅰ01 1例，Ⅰ02 3例，Ⅰ03 2例，Ⅰ04 1例)。治疗时粗隆下骨折及髁上骨折均用T型支架固定，其余均用线型支架固定。随访时间6～22月，平均9月。钉道感染12例，占19.3%。固定钉松动6例，占9.7%，其中3例为老年人粗隆间骨折，固定钉固定于股骨颈内；2例为股骨髁上骨折，固定钉固定于干骺端，1例有全身骨质疏松症。骨折再移位改用其它治疗3例，占4.8%；骨不愈合2例，占3.2%。膝关节功能障碍15例，占24.2%；其中重度3例，膝关节活动度为0°(伸)
80°(屈 )；中度5例，膝关节活动度为0°(伸)110°(屈)；轻度7例，膝关节活动度为0°(伸)130°(屈)。
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2 讨论
2.1 钉道感染：钉道感染是外固定支架使用过程中普遍存在的问题，各家报道不一，贺西宁[2]报道为14.4%，Rommen[3]报道13.4%。本组钉道感染12例均做渗出物细菌培养有菌落生长，其中2例钉道周围形成蜂窝组织炎行切开引流。本组报道钉道感染率较高可能与下列因素有关：①固定钉较粗，钉道较大，穿钉部位肌肉丰厚，在肌肉舒缩过程中钉子在肌肉中滑移，刺激、损伤组织反应性渗出；②外固定支架时间长，细菌污染机会明显增加；③钉道滴酒精可刺激钉道肉芽组织使其渗出物增多。因此作者认为保持针道的清洁、干燥，并定期更换钉道处敷料(1周1次)可明显降低钉道的感染率。
2.2 固定钉松动：本组固定钉松动6例，占本组病例11%，较国内及国外报道为高。其中3例为老年人粗隆间骨折，固定钉固定于股骨颈内；2例为股骨髁上骨折，固定钉松动为远端之固定钉；1例有全身骨质疏松。通过以上病例可以看出，固定钉的松动主要发生在松质骨部及骨质疏松病人。为了防止固定钉的松动，在手术操作时打入固定钉力争一次成功，在固定钉螺纹端头细尾粗，反复穿钉或退钉容易造成固定钉的松动。在选用固定钉时长度要合适，外固定支架不宜靠近皮肤，否则由于大腿肌肉丰厚，收缩幅度较大，容易向外推挤固定支架，长期反复的推挤容易造成固定钉的松动。对于松质骨部位应选用松质骨固定钉固定，以防止固定钉的松动。对于骨质疏松症患者应慎用该外固定支架。
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2.3 骨折再移位：本组3例均为股骨中段大斜面粉碎性骨折。术中均拍片证实骨折对位、力线可，术后一周未下床活动拍片复查见骨折向后成角移位。造成向后成角移位可能为：(1)单侧多功能外固定支架在冠状面固定作用较强，而对矢状面固定作用较差，对于大斜面粉碎性骨折不具备纵向加压作用，因此固定强度相对减弱；(2)由于大腿肌肉丰厚舒缩力量较强，加上局部重力作用，在外固定力量不坚强的基础上容易使骨折向后成角移位。由于单侧多功能外固定支架在治疗该类骨折失去了早期下地及纵向加压等优点，因此单侧多功能外固定支架对这类骨折的治疗有待进一步探讨。
2.4 对膝关节功能的影响：本组病例在使用单侧多功能外固定支架早期绝大部分患者膝关节活动均有不同程度受限，但经过锻炼及早期去除外固定支架后大部分膝关节功能得以恢复，但仍有15例(占本组病例24%)膝关节不同程度的活动受限。这主要是因为股外侧肌肉丰厚，固定钉较粗，数量较多(4枚或6枚)，阻挡了股外侧肌的有效舒缩；固定钉对舒缩肌肉的切割、刺激引起疼痛致部分患者拒动。因此拒动和减少膝关节伸屈幅度是膝关节功能受限的主要原因。为了降低膝关节的废残率应注意：(1)在打入固定钉时用止血钳上下前后充分撑开股外侧肌，使之在钉道周围形成一定的空间，以防止固定钉对股外则肌舒缩时的遮挡及切割以增加膝关节的活动幅度；(2)术毕在麻醉下充分被动活动膝关节，使术中未被撑开之股外侧肌在无疼情况下进一步撑开；(3)术后患肢应保持3个90°，即髋、膝、踝均保持90°，以利于膝关节功能的早期恢复；(4)早期进行股四头肌及膝关节主被动功能锻炼。
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2.5 骨的延迟愈合及骨不连：国内外文献报道不一，charles[4]等报道为3.6%，于仲嘉等报道无不愈合或延迟愈合病例。本组2例，占3.2%，1例为粗隆下骨折，术后9个月拍片无骨痂生长，断端象足样改变；1例为股骨中段蝶形粉碎性骨折，术后11个月有少量骨痂形成，但断端有硬化现象。2例均改用切开复位取髂骨植骨加压钢板内固定，术后8个月内愈合。作者认为，造成骨不连或延迟愈合的原因主要是该固定架单平面固定的力学缺点所造成。为了促进骨折愈合应早期即骨折线模糊或有支撑骨痂时，去除延长架，放松延长锁钮，使支架动力化，骨折端相互挤压使其纵轴受到负重应力，有利于骨痂的生长、塑形和模造，以促进骨的形成。
2.6 单侧多功能外固定支架是治疗股骨骨折的一种方法，但滥用外固定架不但影响治疗效果，甚至造成负面影响。因此在使用单侧多功能外固定支架治疗股骨骨折时，一定要注意适应症的选择。通过以上并发症原因的分析，本文作者认为具有下列情况者可选择使用该外固定支架用于股骨骨折的治疗：①股骨干的多段、粉碎性骨折难于用内固定进行治疗，可用该支架作短暂、临时固定。②老年人合并有内科疾病，如糖尿病、肺炎、沁尿系感染及严重心血管疾病等不宜做内固定及长期卧床者。③多发性损伤不宜搬动，如颈椎损伤合并股骨干骨折行颅骨牵引者，可在病房内局麻下施行该外固定支架对股骨骨折进行治疗，以便于护理。④开放性骨折AO分类IO3和IO4型或局部有软组织感染者，因外固定架固定钉可远离伤口及感染区进行操作。
, 百拇医药
责编：杨自革
参考文献
[1] 于仲嘉，刘光汉，张志占，等.单侧多功能外固定支架的临床应用[J].中华骨科杂志，1996，4：211
[2] 贺西宁，李吾成，陈伯伦，等.外固定器治疗中针道感染及其防治[J].中华骨科杂志，1996，10：630
[3] Rommen PM，et al.Treatment of tibial fractures using external fixator[J].1998，19：432
[4] Charles EP，et al.staged reconstruction of compte open titial fractures using hoffmann external fixation[j].Clinorthop，1998，178：130
(收稿；1999—04—27 修回：1999—12—01), 百拇医药
单位：杨景科(宁夏自治区人民医院，宁夏 银川 750021)；庞五宽(宁夏自治区人民医院，宁夏 银川 750021)；岳建民(宁夏自治区人民医院，宁夏 银川 750021)
关键词：外固定支架；股骨；骨折
宁夏医学杂志000317 【摘要】 对1993～1997年采用单侧外固定支架治疗股骨骨折的62例病例进行随访观察。结果单侧外固定支架治疗股骨骨折并发症较多，尤其是对膝关节的功能影响较大，应注意适应症的选择。
【中图分类号】 R683.42 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)03-0157-02
单侧多功能外固定支架治疗四肢骨折有多方面优点[1]。但在股骨骨折治疗中并发症较多。我院自1993～1997年用单侧多功能外固定支架治疗股骨骨折共62例，现将主要并发症加以总结与以分析，同时提出预防方法及使用该支架治疗股骨骨折的适应症。
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1 临床资料
本组62例，男54例，女8例；年龄最小16岁，最大79岁。粗隆间骨折3例，粗隆下骨折5例，股骨中段大斜面粉碎性骨折6例，横断或短斜面骨折36例，股骨中下1/3处横断或短斜面骨折12例。其中开放性骨折7例(AO分类Ⅰ01 1例，Ⅰ02 3例，Ⅰ03 2例，Ⅰ04 1例)。治疗时粗隆下骨折及髁上骨折均用T型支架固定，其余均用线型支架固定。随访时间6～22月，平均9月。钉道感染12例，占19.3%。固定钉松动6例，占9.7%，其中3例为老年人粗隆间骨折，固定钉固定于股骨颈内；2例为股骨髁上骨折，固定钉固定于干骺端，1例有全身骨质疏松症。骨折再移位改用其它治疗3例，占4.8%；骨不愈合2例，占3.2%。膝关节功能障碍15例，占24.2%；其中重度3例，膝关节活动度为0°(伸)
80°(屈 )；中度5例，膝关节活动度为0°(伸)110°(屈)；轻度7例，膝关节活动度为0°(伸)130°(屈)。, 百拇医药
2 讨论
2.1 钉道感染：钉道感染是外固定支架使用过程中普遍存在的问题，各家报道不一，贺西宁[2]报道为14.4%，Rommen[3]报道13.4%。本组钉道感染12例均做渗出物细菌培养有菌落生长，其中2例钉道周围形成蜂窝组织炎行切开引流。本组报道钉道感染率较高可能与下列因素有关：①固定钉较粗，钉道较大，穿钉部位肌肉丰厚，在肌肉舒缩过程中钉子在肌肉中滑移，刺激、损伤组织反应性渗出；②外固定支架时间长，细菌污染机会明显增加；③钉道滴酒精可刺激钉道肉芽组织使其渗出物增多。因此作者认为保持针道的清洁、干燥，并定期更换钉道处敷料(1周1次)可明显降低钉道的感染率。
2.2 固定钉松动：本组固定钉松动6例，占本组病例11%，较国内及国外报道为高。其中3例为老年人粗隆间骨折，固定钉固定于股骨颈内；2例为股骨髁上骨折，固定钉松动为远端之固定钉；1例有全身骨质疏松。通过以上病例可以看出，固定钉的松动主要发生在松质骨部及骨质疏松病人。为了防止固定钉的松动，在手术操作时打入固定钉力争一次成功，在固定钉螺纹端头细尾粗，反复穿钉或退钉容易造成固定钉的松动。在选用固定钉时长度要合适，外固定支架不宜靠近皮肤，否则由于大腿肌肉丰厚，收缩幅度较大，容易向外推挤固定支架，长期反复的推挤容易造成固定钉的松动。对于松质骨部位应选用松质骨固定钉固定，以防止固定钉的松动。对于骨质疏松症患者应慎用该外固定支架。
, 百拇医药
2.3 骨折再移位：本组3例均为股骨中段大斜面粉碎性骨折。术中均拍片证实骨折对位、力线可，术后一周未下床活动拍片复查见骨折向后成角移位。造成向后成角移位可能为：(1)单侧多功能外固定支架在冠状面固定作用较强，而对矢状面固定作用较差，对于大斜面粉碎性骨折不具备纵向加压作用，因此固定强度相对减弱；(2)由于大腿肌肉丰厚舒缩力量较强，加上局部重力作用，在外固定力量不坚强的基础上容易使骨折向后成角移位。由于单侧多功能外固定支架在治疗该类骨折失去了早期下地及纵向加压等优点，因此单侧多功能外固定支架对这类骨折的治疗有待进一步探讨。
2.4 对膝关节功能的影响：本组病例在使用单侧多功能外固定支架早期绝大部分患者膝关节活动均有不同程度受限，但经过锻炼及早期去除外固定支架后大部分膝关节功能得以恢复，但仍有15例(占本组病例24%)膝关节不同程度的活动受限。这主要是因为股外侧肌肉丰厚，固定钉较粗，数量较多(4枚或6枚)，阻挡了股外侧肌的有效舒缩；固定钉对舒缩肌肉的切割、刺激引起疼痛致部分患者拒动。因此拒动和减少膝关节伸屈幅度是膝关节功能受限的主要原因。为了降低膝关节的废残率应注意：(1)在打入固定钉时用止血钳上下前后充分撑开股外侧肌，使之在钉道周围形成一定的空间，以防止固定钉对股外则肌舒缩时的遮挡及切割以增加膝关节的活动幅度；(2)术毕在麻醉下充分被动活动膝关节，使术中未被撑开之股外侧肌在无疼情况下进一步撑开；(3)术后患肢应保持3个90°，即髋、膝、踝均保持90°，以利于膝关节功能的早期恢复；(4)早期进行股四头肌及膝关节主被动功能锻炼。
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2.5 骨的延迟愈合及骨不连：国内外文献报道不一，charles[4]等报道为3.6%，于仲嘉等报道无不愈合或延迟愈合病例。本组2例，占3.2%，1例为粗隆下骨折，术后9个月拍片无骨痂生长，断端象足样改变；1例为股骨中段蝶形粉碎性骨折，术后11个月有少量骨痂形成，但断端有硬化现象。2例均改用切开复位取髂骨植骨加压钢板内固定，术后8个月内愈合。作者认为，造成骨不连或延迟愈合的原因主要是该固定架单平面固定的力学缺点所造成。为了促进骨折愈合应早期即骨折线模糊或有支撑骨痂时，去除延长架，放松延长锁钮，使支架动力化，骨折端相互挤压使其纵轴受到负重应力，有利于骨痂的生长、塑形和模造，以促进骨的形成。
2.6 单侧多功能外固定支架是治疗股骨骨折的一种方法，但滥用外固定架不但影响治疗效果，甚至造成负面影响。因此在使用单侧多功能外固定支架治疗股骨骨折时，一定要注意适应症的选择。通过以上并发症原因的分析，本文作者认为具有下列情况者可选择使用该外固定支架用于股骨骨折的治疗：①股骨干的多段、粉碎性骨折难于用内固定进行治疗，可用该支架作短暂、临时固定。②老年人合并有内科疾病，如糖尿病、肺炎、沁尿系感染及严重心血管疾病等不宜做内固定及长期卧床者。③多发性损伤不宜搬动，如颈椎损伤合并股骨干骨折行颅骨牵引者，可在病房内局麻下施行该外固定支架对股骨骨折进行治疗，以便于护理。④开放性骨折AO分类IO3和IO4型或局部有软组织感染者，因外固定架固定钉可远离伤口及感染区进行操作。
, 百拇医药
责编：杨自革
参考文献
[1] 于仲嘉，刘光汉，张志占，等.单侧多功能外固定支架的临床应用[J].中华骨科杂志，1996，4：211
[2] 贺西宁，李吾成，陈伯伦，等.外固定器治疗中针道感染及其防治[J].中华骨科杂志，1996，10：630
[3] Rommen PM，et al.Treatment of tibial fractures using external fixator[J].1998，19：432
[4] Charles EP，et al.staged reconstruction of compte open titial fractures using hoffmann external fixation[j].Clinorthop，1998，178：130
(收稿；1999—04—27 修回：1999—12—01), 百拇医药