单侧多功能外固定支架治疗四肢骨折(附402例分析报告)
作者：杨国江 高骏
单位：杨国江(西北轴承厂职工医院，宁夏 银川 750021)；高骏(宁夏自治区人民医院骨科，宁夏 银川 750021)
关键词：单侧多功能；外固定支架；骨折
宁夏医学杂志000315 【摘要】 为探讨并完善单侧多功能外固定支架治疗四肢骨折的疗效，对402例四肢骨折按稳定骨折、不稳定骨折、开放或合并软组织损伤的骨折，分别以闭合复位、小切口复位螺钉内固定、清创处理后再加外固定支架固定。随访386例，治愈率为98.72%，其中固定针松动38例，针道感染41例，骨折迟延愈合18例，不愈合3例，成角畸形41例。结果提示：单侧多功能外固定支架治疗四肢骨折疗效满意，尤其对开放性、并软组织损伤、邻近关节的骨折疗效更为显著。
【中图分类号】 R683.4 【文献标识码】 B
, 百拇医药
文章编号：1001-5949(2000)03-0154-02
我于1998年在宁夏区医院骨科进修时，统计、分析了该院1993年1月～1998年12月期间采用单侧多功能外固定支架[1]治疗四肢骨折402例。结果提示，采用该方法治疗四肢骨折有着良好的效果，尤其是骨折合并有严重软组织损伤及邻近关节的骨折为首选方法，并对应用中存在的并发症进行了分析和改进。
1 临床资料
1.1 一般资料：1993年1月～1998年12月区医院采用单侧多功能外固定支架治疗四肢骨折402例，男性298例，女性104例，年龄5～81岁，平均45岁。其中胫腓骨骨折334例，肱骨骨折37例，股骨骨折31例，开放性为196例，严重软组织挫伤者17例。
1.2 方法：对于横形骨折及移位轻的粉碎性骨折，先作初步整复并维护之，确定穿针平面，使用模具，选用相应的配套工具在骨折远、近端穿入四根相平行的固定针。对股骨、肱骨均应从外侧进入，进针时应与患肢的冠状面平行而且与骨的纵轴相垂直。胫腓骨可从前内侧进入，在与胫骨内侧面垂直而且与踝关节的冠状面相平行的位置进行，然后安装支架，置于离皮肤1cm处，进一步整复骨折，力求达到解剖或优良复位，然后拧紧各螺纽固定之。对于开放性骨折，常规清创、复位，再常规外固定支架固定，满意后，去除固定钳，缝合伤口。对于移位严重的骨折须采用切开复位，然后外固定支架固定。对于斜形、螺旋形的不稳定骨折，采用切开复位，骨折端用1～2枚螺丝钉内固定后再行外固定支架固定。对合并有软组织损伤者，按软组织损伤处理，再行外固定支架固定。术后第二天，床上活动患肢关节，对于下肢骨折，稳定性骨折10天后先扶拐部分负重，至1月后可弃拐全部负重；对不稳定骨折，术后3周可扶拐部分负重，逐渐加大负重至6周，可弃拐全部负重。定期拍片了解骨愈合情况。当骨折线模糊，有骨痂生长时放松延长锁钮，使支架动力化，当临床愈合，X线片有连续性骨痂时，可拆除支架和固定针。
, 百拇医药
2 结果
本组随访386例，随访率为93.5%。除2例股骨干粉碎性骨折术后移位改用钢板内固定术及3例骨不连外，本组病例均在6周至9月内获得骨性愈合，平均愈合时间儿童为6周，成人肱骨为3个半月，胫骨为4个月。严重软组织损伤17例，经处理按期愈合。随访病人中固定针松动38例，占随访10%；针道感染与无菌性炎症41例，占10.4%；骨折迟延愈合及不愈合21例，占5.3%；骨折发生成角畸形16例，占4.2%；31例股骨干骨折，膝关节受限约15°～45°，平均约30°；肱骨干骨折，肘关节受限伸屈约在10°～15°。
3 讨论
3.1 单侧多功能外固定支架治疗四肢骨折的优点：①手术创伤小，麻醉简单，不用输血，在远离骨折处穿针的空间固定方式，即不破坏骨髓内、外血运，最大限度地保护血运，很少干扰骨愈合的生物学环境。②结构简单，操作方便、安全，自重轻，可迅速得到良好的固定，且无须两次手术，器材可重复使用，使医疗费大幅度降低，便于基层医院扩大应用。③可根据不同骨折类型的措施加挤压力、牵伸力和中和力，术后可进行必要的再调整，以矫正残余偏差，符合骨折愈合过程中早期坚强固定和后期弹性固定的生物力学原则。④尤其对伴有软组织损伤的开放骨折，不但可以减少感染机会，而且利于开放性或感染性伤口的观察和处理，使软组织伤的治疗变得简单有效。本组中合并严重软组织损伤17例疗效满意。⑤由于早期坚强的固定，就为同期解决多种组织损伤和关节功能重建的矛盾创造了有利条件；早期的关节锻炼，使关节僵硬和受限率大为降低。本组胫骨骨折患者未引起邻近关节活动受限，肱骨骨折术后对肘关节影响较小，收到了良好效果。
, 百拇医药
3.2 存在的并发症及预防措施：固定针松动和针道感染是术后最常见的并发症。这是因为钻孔时高速钻产生的热对针孔周边的骨细胞的破坏；加压时针对孔周的骨质有挤压萎缩作用；如不对骨折间隙进行加压或不稳定性骨折，负重过早，易引起应力由外固定定架承担，活动和负重时使针骨面产生周期性动态应力。以上因素均可造成针道层层吸收，引起固定针松动，同时松动的针处有无菌性分泌物溢出，如不及时处理，易发生逆行感染。感染反过来促进固定针的松动。针道感染一般由外向内发展的。因此，操作时应用低速钻，及时适量的纵向加压，使骨折端有一定的应力，适当推后负重时间1～2周。同时应特别注意针孔部皮肤护理，保持针孔清洁干燥。如发生针道感染应停止练习关节活动，抬高患肢，全身局部用抗菌素，及时清除分泌物，充分引流和保持针孔部皮肤清洁和干燥。本组感染和松动59例，占15.3%，与国内一些报道相近，侯筱魁报道为15%～32.1%[2]。经上述方法处理，均得到控制，未有骨髓炎发生。
本组有18例胫骨迟延愈合，3例胫骨不愈合。从损伤的情况看，多发生在胫骨中下段，且多为斜形、螺旋型、粉碎型或多段骨折，并合并有局部软组织的损伤。根据该处血运解剖学特点，就为骨折愈合造成了客观上不利的影响。从治疗的情况看，这些患者多是在本院外固定支架应用于临床的早期，由于经验不足，对一些不稳定胫骨骨折复位差和负重过早引起不同程度的移位所引起。后来我们对螺旋型、斜形、有蝶形块的粉碎骨折采用小切口复位结合1～2枚拉力螺钉内固定，手术中力求达到理想的复位，负重时间较稳定骨折延迟两周，通过该方法的改进，骨延迟愈合和不愈合发生率明显减少。本组1995年元月～1998年12月仅出现2例迟延愈合、无骨不连。
, 百拇医药
本组中有14例股骨干骨折病例术后出现成角畸形和再移位，这是因为大腿部的肌肉发达，固定强度要求高，在功能锻炼，尤其是负重时易发生移位；从单侧外固定支架本身也存在某种力学缺陷[3]，因是单平面结构，在强大肌肉的外力作用下，骨折端受力不对称。为解决这一问题，我们坚持术中先复位后固定的原则，尽可能将固定针分散，并减少骨折和固定针间的距离，以增加稳定性。术后定期及时复诊，早期发现成角或移位，调整支架迈向轮进行矫正。关于股骨干骨折术后膝关节活动受限，主要原因是固定针影响了骼胫束的滑动，功能锻炼时疼痛。因此我们认为，术中插针时皮下纵形切开深筋膜和骼胫束，术后早期功能锻炼，但负重不宜过早。
责编：马兴忠
参考文献
[1] 于仲嘉，等.单侧多功能外固定支架的临床应用[J].中华骨科杂志，1996，4：211
[2] 侯筱魁.应用骨外固定器的并发症及防治[J].中华创伤杂志，1997，5：293
[3] 夏和桃，等.骨外固定在创伤骨科应用的有关问题[J].中华创伤杂志，1998，1：28
(收稿：1999—03—12), 百拇医药
单位：杨国江(西北轴承厂职工医院，宁夏 银川 750021)；高骏(宁夏自治区人民医院骨科，宁夏 银川 750021)
关键词：单侧多功能；外固定支架；骨折
宁夏医学杂志000315 【摘要】 为探讨并完善单侧多功能外固定支架治疗四肢骨折的疗效，对402例四肢骨折按稳定骨折、不稳定骨折、开放或合并软组织损伤的骨折，分别以闭合复位、小切口复位螺钉内固定、清创处理后再加外固定支架固定。随访386例，治愈率为98.72%，其中固定针松动38例，针道感染41例，骨折迟延愈合18例，不愈合3例，成角畸形41例。结果提示：单侧多功能外固定支架治疗四肢骨折疗效满意，尤其对开放性、并软组织损伤、邻近关节的骨折疗效更为显著。
【中图分类号】 R683.4 【文献标识码】 B
, 百拇医药
文章编号：1001-5949(2000)03-0154-02
我于1998年在宁夏区医院骨科进修时，统计、分析了该院1993年1月～1998年12月期间采用单侧多功能外固定支架[1]治疗四肢骨折402例。结果提示，采用该方法治疗四肢骨折有着良好的效果，尤其是骨折合并有严重软组织损伤及邻近关节的骨折为首选方法，并对应用中存在的并发症进行了分析和改进。
1 临床资料
1.1 一般资料：1993年1月～1998年12月区医院采用单侧多功能外固定支架治疗四肢骨折402例，男性298例，女性104例，年龄5～81岁，平均45岁。其中胫腓骨骨折334例，肱骨骨折37例，股骨骨折31例，开放性为196例，严重软组织挫伤者17例。
1.2 方法：对于横形骨折及移位轻的粉碎性骨折，先作初步整复并维护之，确定穿针平面，使用模具，选用相应的配套工具在骨折远、近端穿入四根相平行的固定针。对股骨、肱骨均应从外侧进入，进针时应与患肢的冠状面平行而且与骨的纵轴相垂直。胫腓骨可从前内侧进入，在与胫骨内侧面垂直而且与踝关节的冠状面相平行的位置进行，然后安装支架，置于离皮肤1cm处，进一步整复骨折，力求达到解剖或优良复位，然后拧紧各螺纽固定之。对于开放性骨折，常规清创、复位，再常规外固定支架固定，满意后，去除固定钳，缝合伤口。对于移位严重的骨折须采用切开复位，然后外固定支架固定。对于斜形、螺旋形的不稳定骨折，采用切开复位，骨折端用1～2枚螺丝钉内固定后再行外固定支架固定。对合并有软组织损伤者，按软组织损伤处理，再行外固定支架固定。术后第二天，床上活动患肢关节，对于下肢骨折，稳定性骨折10天后先扶拐部分负重，至1月后可弃拐全部负重；对不稳定骨折，术后3周可扶拐部分负重，逐渐加大负重至6周，可弃拐全部负重。定期拍片了解骨愈合情况。当骨折线模糊，有骨痂生长时放松延长锁钮，使支架动力化，当临床愈合，X线片有连续性骨痂时，可拆除支架和固定针。
, 百拇医药
2 结果
本组随访386例，随访率为93.5%。除2例股骨干粉碎性骨折术后移位改用钢板内固定术及3例骨不连外，本组病例均在6周至9月内获得骨性愈合，平均愈合时间儿童为6周，成人肱骨为3个半月，胫骨为4个月。严重软组织损伤17例，经处理按期愈合。随访病人中固定针松动38例，占随访10%；针道感染与无菌性炎症41例，占10.4%；骨折迟延愈合及不愈合21例，占5.3%；骨折发生成角畸形16例，占4.2%；31例股骨干骨折，膝关节受限约15°～45°，平均约30°；肱骨干骨折，肘关节受限伸屈约在10°～15°。
3 讨论
3.1 单侧多功能外固定支架治疗四肢骨折的优点：①手术创伤小，麻醉简单，不用输血，在远离骨折处穿针的空间固定方式，即不破坏骨髓内、外血运，最大限度地保护血运，很少干扰骨愈合的生物学环境。②结构简单，操作方便、安全，自重轻，可迅速得到良好的固定，且无须两次手术，器材可重复使用，使医疗费大幅度降低，便于基层医院扩大应用。③可根据不同骨折类型的措施加挤压力、牵伸力和中和力，术后可进行必要的再调整，以矫正残余偏差，符合骨折愈合过程中早期坚强固定和后期弹性固定的生物力学原则。④尤其对伴有软组织损伤的开放骨折，不但可以减少感染机会，而且利于开放性或感染性伤口的观察和处理，使软组织伤的治疗变得简单有效。本组中合并严重软组织损伤17例疗效满意。⑤由于早期坚强的固定，就为同期解决多种组织损伤和关节功能重建的矛盾创造了有利条件；早期的关节锻炼，使关节僵硬和受限率大为降低。本组胫骨骨折患者未引起邻近关节活动受限，肱骨骨折术后对肘关节影响较小，收到了良好效果。
, 百拇医药
3.2 存在的并发症及预防措施：固定针松动和针道感染是术后最常见的并发症。这是因为钻孔时高速钻产生的热对针孔周边的骨细胞的破坏；加压时针对孔周的骨质有挤压萎缩作用；如不对骨折间隙进行加压或不稳定性骨折，负重过早，易引起应力由外固定定架承担，活动和负重时使针骨面产生周期性动态应力。以上因素均可造成针道层层吸收，引起固定针松动，同时松动的针处有无菌性分泌物溢出，如不及时处理，易发生逆行感染。感染反过来促进固定针的松动。针道感染一般由外向内发展的。因此，操作时应用低速钻，及时适量的纵向加压，使骨折端有一定的应力，适当推后负重时间1～2周。同时应特别注意针孔部皮肤护理，保持针孔清洁干燥。如发生针道感染应停止练习关节活动，抬高患肢，全身局部用抗菌素，及时清除分泌物，充分引流和保持针孔部皮肤清洁和干燥。本组感染和松动59例，占15.3%，与国内一些报道相近，侯筱魁报道为15%～32.1%[2]。经上述方法处理，均得到控制，未有骨髓炎发生。
本组有18例胫骨迟延愈合，3例胫骨不愈合。从损伤的情况看，多发生在胫骨中下段，且多为斜形、螺旋型、粉碎型或多段骨折，并合并有局部软组织的损伤。根据该处血运解剖学特点，就为骨折愈合造成了客观上不利的影响。从治疗的情况看，这些患者多是在本院外固定支架应用于临床的早期，由于经验不足，对一些不稳定胫骨骨折复位差和负重过早引起不同程度的移位所引起。后来我们对螺旋型、斜形、有蝶形块的粉碎骨折采用小切口复位结合1～2枚拉力螺钉内固定，手术中力求达到理想的复位，负重时间较稳定骨折延迟两周，通过该方法的改进，骨延迟愈合和不愈合发生率明显减少。本组1995年元月～1998年12月仅出现2例迟延愈合、无骨不连。
, 百拇医药
本组中有14例股骨干骨折病例术后出现成角畸形和再移位，这是因为大腿部的肌肉发达，固定强度要求高，在功能锻炼，尤其是负重时易发生移位；从单侧外固定支架本身也存在某种力学缺陷[3]，因是单平面结构，在强大肌肉的外力作用下，骨折端受力不对称。为解决这一问题，我们坚持术中先复位后固定的原则，尽可能将固定针分散，并减少骨折和固定针间的距离，以增加稳定性。术后定期及时复诊，早期发现成角或移位，调整支架迈向轮进行矫正。关于股骨干骨折术后膝关节活动受限，主要原因是固定针影响了骼胫束的滑动，功能锻炼时疼痛。因此我们认为，术中插针时皮下纵形切开深筋膜和骼胫束，术后早期功能锻炼，但负重不宜过早。
责编：马兴忠
参考文献
[1] 于仲嘉，等.单侧多功能外固定支架的临床应用[J].中华骨科杂志，1996，4：211
[2] 侯筱魁.应用骨外固定器的并发症及防治[J].中华创伤杂志，1997，5：293
[3] 夏和桃，等.骨外固定在创伤骨科应用的有关问题[J].中华创伤杂志，1998，1：28
(收稿：1999—03—12), 百拇医药