鼻咽癌在口腔颌面外科误诊的临床分析
作者：方美珍 潘劲松 宋萌 刘世勋
单位：方美珍(上海市第一人民医院口腔颌面外科200080)；潘劲松(上海市第一人民医院口腔颌面外科200080)；宋萌(上海市第一人民医院口腔颌面外科200080)；刘世勋(上海市口腔病防治院)
关键词：鼻咽癌；误诊；腮腺区、颏下和颌下肿块
口腔颌面外科杂志000306 摘 要：目的 分析鼻咽癌临床误诊的原因从中吸取教训。方法 回顾性分析6例病例。结果 误诊原因为6例病人中2例未及时作鼻咽部活检；2例因病灶位置隐蔽，经多次鼻咽部检查方才确诊；有2例鼻咽部虽然经多次检查仍为阴性而取颌下肿块作了活检证实为转移癌灶。结论 鼻咽癌诊断困难原因主要有医生对此病警惕性不够和症状及体征不典型，活检取材位置不正确和深度不够。对面颈部包括腮腺区及颌下、颏下肿块患者要仔细检查鼻咽部，多次、多部位深取材活检才能得出正确的诊断。以及对鼻咽部多次检查阴性而腮腺区、颌下、颏下肿块增大迅速及时进行肿块组织学检查。
, http://www.100md.com
中图分类号：R739.6 文献标识码：A 文章编号：1005-4979(2000)03-0206-03
THE CLINICAL ANALYSIS OF MISDIAGNOSIS OF NASOPHARYNGEAL
CARCINOMA IN ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY
FANG Mei-zhen，PAN Jing-song，SONG Meng，et al
(Department of oral surgery Shanghai First People's Hospital, Shanghai 200080)
Abstract：Objective To analyse the causes of misdiagnosis of nasopharyngeal carcinoma. Method Reviewing clinical materials on pre-operation diagnosis and post-operation pathological diagnosis of tumor in submental. Submandibular and parotid regional area ten years in our department. Authors analyse retrospectively six cases of clinical misdiagnosis of submental. Submandibular and parotid regional lymphatic metastasis of nasopharyngeal carcinomas. Results The causes of misdiagnosis: 1. without primary site biopsy (2 cases), 2.concealing tumors (2 cases) where the positive result was got eventually through multibiopsies, 3.too deep tumor where negative result was got by CT and the biopsy of transmitted tumor of neck. Conclusion It is not surprising that lumps in the neck is one of the most common presenting symptoms and signs for the nasopharyngeal carcinoma patient. The nasopharynx richly endowed with a network of lymphatics with access to both sides of the neck. On the other hand, submental, submandibular and parotid regional metastatic legions are clinically scare. So clinicians usually overlook nasopharyngeal carcinoma when the patient complain of the submental, submandibular and parotid regional mass firstly. In this study six cases are misdiagnosis pre-operation. The main cause of diagnosis difficulty in nasopharyngeal carcinoma are alert for doctor, atypical symptoms and no proper biopsy. The basis for the diagnosis is a complete history and physical examination of nasopharynx. Indirect nasopharyngoscopy multibiopsy and MR can be supplemented for nasopharyngeal submucosal masses and no identifiable abnormalities. MR may define the extent of soft tissue involvement more accurately.
, 百拇医药
Key words：Nasopharyngeal carcinoma; Misdiagnosis; Submental submandibular and parotid regional mass
鼻咽癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤，发病率在我国南方地区较高[1]。由于该病位置隐蔽，临床不易发现，早期却在颈部出现转移性淋巴结的肿块，易与口腔颌面部的一些疾病相混淆。因此常常就诊于口腔科引起误诊、漏诊。现收集近10年的6例进行报道，供同道参改。
1 临床资料
病例1 男，70岁，因发现左腮腺区无痛性肿块1月余，于1990年7月收入病房。入院体验示：左腮腺下极扪及3cm×4cm的肿块，质中，同侧颈部扪及数粒散在黄豆般大小淋巴结，前后二次作鼻咽部活检检查，第一次慢性炎症，第二次鳞癌。
病例2 男，58岁，因发现左颌下区无痛性肿块5月余，于1990年9月收入病房。体检发现左颌下区有约3cm×2cm肿块，质硬，界线清，入院诊断颌下肿块，行肿块切除术。术后病理示，左侧颌下淋巴结转移性未分化癌。纤维鼻咽镜检查，检查见鼻咽部光滑，左侧咽隐窝取活检结果为低分化鳞癌，遂转放疗科放疗。
, 百拇医药
病例3 男，60岁，因发现左侧颌下无痛性肿块2月余，于1992年7月收入病房。入院体检示：左侧颌下颌后近下颌角处有约2.5cm×2.5cm大小肿块， 无明显粘连，于1992年8月在局麻下行左侧颌下肿块切除术。术后病理为左颈部转移性癌，请耳鼻喉科会诊2次，纤维鼻咽镜检查见粘膜光滑，活检为为粘膜慢性炎，CT提示左鼻咽隐窝软组织肿块，向外侧膨隆，经会诊作为鼻咽癌治疗。
病例4 男，41岁，因发现颏部无痛性肿块2周，于1993年12月收入院。体检颏下区球型肿块1.8cm×1.8cm大小，质中偏硬可活动，即行手术切除，术后病理示颏下转移性癌，CT示左鼻咽部占位，纤维鼻咽镜示左侧鼻咽菜花样肿块，活检示鼻咽部未分化癌。
病例5 男，63岁，发现左侧颌下区无痛性肿块3个月。入院体检左侧颌下腺下方有约4cm×3cm肿块，质中偏硬，界线欠清，活动略差，故行肿块切除活检，病理示转移性低分化鳞癌，纤维喉镜查示，左侧鼻咽部粗糙不平，病理检查为低分化鳞癌。再于1996年9月在全麻下行左侧颈淋巴清除术，术后放疗。
, 百拇医药
病例6 男59岁，因左腮腺区发现无痛性肿半年，鼻纤维镜检查见鼻咽部光滑，活检组织过少不能确诊，门诊考虑为左腮腺区恶性肿瘤，于1993年12月入院。体检示左腮腺区4cm×6cm大小肿块，呈分叶状，质硬，界线不清，活动差，同时颈深上淋巴结1.5cm×1.5cm，质硬，再次作纤维鼻咽镜检查见鼻咽部光滑，遂先行颈深淋巴结活检，鼻咽部病理为鳞癌Ⅱ-Ⅲ级，颈深上淋巴结转移性鳞癌Ⅱ-Ⅲ级。
2 讨论
鼻咽癌早期主要症状为涕中带血，颈淋巴结转移性肿块等，其中颈淋巴转移灶率出现较高，多数病例典型症状和结合体症，以及鼻咽检查和活检而获得诊断并不困难。但在少数病例的症状不典型，转移部位异常，如腮腺区、颏下、颌下区域，往往使诊断困难和误诊、漏诊，特别是首诊于我科者，从我们这6例病人分析，以下几条是造成诊断困难的原因。
(1) 鼻咽癌由于位置隐蔽，且缺乏相应症状，如再加上转移部位非寻常途径的出现，则给诊断带来一定困难。本组病例，均由于此种特点，而第一诊断均非鼻咽癌病例1、6因其在腮腺内且伴有颈深部肿块，才考虑到有鼻咽部肿块可能，故颈部特别是上颈部出现无痛性肿块时，鼻咽部应列为常规检查。
, 百拇医药
(2) 鼻咽癌由于其生物学行为的特点，往往以上颈部出现肿块来诊为多，上颈部实质性肿块除淋巴结核、神经源性肿瘤外，则应考虑转移性肿块可能。口腔、口咽、甲状腺等器官的恶性肿瘤可出现上颈部转移性肿块，但口腔、口咽部的恶性肿瘤大多先有明显的原发病灶，然后才有颈部肿块，而甲状腺源肿瘤的上颈部转移性肿块机率较低，因此上颈部出现无炎症史的，无其它主诉的肿块时，应该考虑鼻咽部肿瘤的转移灶。Balm等[2]对109名鼻咽癌患者分析发现62名首发症状为颈上组淋巴结肿大。樊忠[3]等报告鼻咽癌有60%～80%的早期颈转移率。卢泰祥[4]报道鼻咽癌颈淋巴结转移有两种方式：大部份是通过侵润咽旁茎突后区，直接产生同侧或双侧颈淋巴结转移；少部份可以无咽旁茎后区浸润而沿鼻咽淋巴引流首先产生咽后外侧淋巴结转移，继而产生同侧或双侧颈淋巴结转移。
(3) 鼻咽癌少数病例在半颈或全颈淋巴结受累后，局部淋巴管堵塞，或经过放疗，颈部手术使淋巴管被堵，导致逆行性淋巴转移，累及耳前、颏下、颌下淋巴结，或侵犯皮下淋巴管形成皮下结节与桔皮样改变。少数病例肿瘤侵犯鼻腔，翼腭窝及其佗邻近组织时也可出现相关淋巴结的转移。鼻咽癌偶尔亦转移至腮腺包膜内淋巴结而无颈部淋巴结转移，临床上易误诊为腮腺肿瘤[5～7]。本文收集的病例均非常规的鼻咽癌颈淋巴转移途径，颏部出现转移性肿块，拟为通过鼻—口—颏部浅淋巴结途径是罕见的转移途径，容易被忽视。在颌下区、腮腺区出现的鼻咽癌淋巴结转移灶往往在腺体边缘区，与腮腺、颌下腺恶性肿瘤均发生在腺体实质内的原发性肿瘤临床表现明显不同。临床检查上必须予以注意，因为这两组腺体边缘均与颈深上群淋巴结相邻，不应只注意腺体疾病，而疏忽癌瘤的转移。因此，当我们排除口腔癌、口咽癌后，还必须考虑鼻咽部的原发灶。
, 百拇医药
(4) 相当一部分鼻咽癌病例，可以没有临床症状尤其颅底型(浅叶神经型)更不易被觉察。本组病例1、3、6，鼻咽部均无明显肿瘤病灶，经反复活检才得以证实。因此一旦出现颌下、腮腺区、颏下的转移性淋巴结肿瘤，在排除口腔、口咽癌后必须作鼻咽部细微检查(鼻咽纤维镜)及活检。而CT、MRI具有高分辨率，能较早地显示鼻咽癌向四周扩展的范围和较早显示颅底骨质破坏的情况，对确立临床分期和制定治疗方案有重要意义。EB病毒血清学诊断也作为鼻咽癌诊断的重要指标。对经多次的鼻咽部组织阴性者，也应及时进行颈部肿块包括颏下、颌下肿块的组织学检查，要认识到这是一项很关键性的、能解决临床难题的措施。
对于颈上部出现淋巴结转移性肿瘤增大迅速而鼻咽部又难以确诊的病例应该及时作冰冻的组织学检查，阳性将及时进行颈淋巴结清扫术，这既能及时清除迅速发展的病变，也很有助于原发灶的发现。
作者简介：方美珍(1953-)，女，江苏，主治医师.
, 百拇医药
参考文献：
[1] 黄选兆.耳鼻咽喉科学[M].第3版.北京：北京人民卫生出版社，1994.118-121.
[2] Blam AJ, Plaat BE, Hart AA, et al. Nasopharyngeal carcinoma epidemiology and treatment outcome[J]. Ned Tijdschr Geneeskd, 1997 Nov 29;141(48):2346-2350.
[3] 樊 忠，王天铎.实用耳鼻咽喉科学[M].济南：山东科学技术出版社，1997年.
[4] 卢泰祥.鼻咽癌颈淋巴结转移下组颅神经损伤与咽旁侵犯[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1990；25(4)：231.
[5] 宋 萌.鼻咽癌以颏下及颌下淋巴结转移为首发症状的临床分析[J].口腔医学，1997；17(3)：129-130.
[6] 马益如，闵华庆.鼻咽癌的临床表现和诊断[J].实用肿瘤杂志，1990；5(1)：1.
[7] 宋代辉，郑家伟.颈淋巴清扫术[M].济南：山东科学技术出版社.1994年.
收稿日期：2000-01-06, 百拇医药
单位：方美珍(上海市第一人民医院口腔颌面外科200080)；潘劲松(上海市第一人民医院口腔颌面外科200080)；宋萌(上海市第一人民医院口腔颌面外科200080)；刘世勋(上海市口腔病防治院)
关键词：鼻咽癌；误诊；腮腺区、颏下和颌下肿块
口腔颌面外科杂志000306 摘 要：目的 分析鼻咽癌临床误诊的原因从中吸取教训。方法 回顾性分析6例病例。结果 误诊原因为6例病人中2例未及时作鼻咽部活检；2例因病灶位置隐蔽，经多次鼻咽部检查方才确诊；有2例鼻咽部虽然经多次检查仍为阴性而取颌下肿块作了活检证实为转移癌灶。结论 鼻咽癌诊断困难原因主要有医生对此病警惕性不够和症状及体征不典型，活检取材位置不正确和深度不够。对面颈部包括腮腺区及颌下、颏下肿块患者要仔细检查鼻咽部，多次、多部位深取材活检才能得出正确的诊断。以及对鼻咽部多次检查阴性而腮腺区、颌下、颏下肿块增大迅速及时进行肿块组织学检查。
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中图分类号：R739.6 文献标识码：A 文章编号：1005-4979(2000)03-0206-03
THE CLINICAL ANALYSIS OF MISDIAGNOSIS OF NASOPHARYNGEAL
CARCINOMA IN ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY
FANG Mei-zhen，PAN Jing-song，SONG Meng，et al
(Department of oral surgery Shanghai First People's Hospital, Shanghai 200080)
Abstract：Objective To analyse the causes of misdiagnosis of nasopharyngeal carcinoma. Method Reviewing clinical materials on pre-operation diagnosis and post-operation pathological diagnosis of tumor in submental. Submandibular and parotid regional area ten years in our department. Authors analyse retrospectively six cases of clinical misdiagnosis of submental. Submandibular and parotid regional lymphatic metastasis of nasopharyngeal carcinomas. Results The causes of misdiagnosis: 1. without primary site biopsy (2 cases), 2.concealing tumors (2 cases) where the positive result was got eventually through multibiopsies, 3.too deep tumor where negative result was got by CT and the biopsy of transmitted tumor of neck. Conclusion It is not surprising that lumps in the neck is one of the most common presenting symptoms and signs for the nasopharyngeal carcinoma patient. The nasopharynx richly endowed with a network of lymphatics with access to both sides of the neck. On the other hand, submental, submandibular and parotid regional metastatic legions are clinically scare. So clinicians usually overlook nasopharyngeal carcinoma when the patient complain of the submental, submandibular and parotid regional mass firstly. In this study six cases are misdiagnosis pre-operation. The main cause of diagnosis difficulty in nasopharyngeal carcinoma are alert for doctor, atypical symptoms and no proper biopsy. The basis for the diagnosis is a complete history and physical examination of nasopharynx. Indirect nasopharyngoscopy multibiopsy and MR can be supplemented for nasopharyngeal submucosal masses and no identifiable abnormalities. MR may define the extent of soft tissue involvement more accurately.
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Key words：Nasopharyngeal carcinoma; Misdiagnosis; Submental submandibular and parotid regional mass
鼻咽癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤，发病率在我国南方地区较高[1]。由于该病位置隐蔽，临床不易发现，早期却在颈部出现转移性淋巴结的肿块，易与口腔颌面部的一些疾病相混淆。因此常常就诊于口腔科引起误诊、漏诊。现收集近10年的6例进行报道，供同道参改。
1 临床资料
病例1 男，70岁，因发现左腮腺区无痛性肿块1月余，于1990年7月收入病房。入院体验示：左腮腺下极扪及3cm×4cm的肿块，质中，同侧颈部扪及数粒散在黄豆般大小淋巴结，前后二次作鼻咽部活检检查，第一次慢性炎症，第二次鳞癌。
病例2 男，58岁，因发现左颌下区无痛性肿块5月余，于1990年9月收入病房。体检发现左颌下区有约3cm×2cm肿块，质硬，界线清，入院诊断颌下肿块，行肿块切除术。术后病理示，左侧颌下淋巴结转移性未分化癌。纤维鼻咽镜检查，检查见鼻咽部光滑，左侧咽隐窝取活检结果为低分化鳞癌，遂转放疗科放疗。
, 百拇医药
病例3 男，60岁，因发现左侧颌下无痛性肿块2月余，于1992年7月收入病房。入院体检示：左侧颌下颌后近下颌角处有约2.5cm×2.5cm大小肿块， 无明显粘连，于1992年8月在局麻下行左侧颌下肿块切除术。术后病理为左颈部转移性癌，请耳鼻喉科会诊2次，纤维鼻咽镜检查见粘膜光滑，活检为为粘膜慢性炎，CT提示左鼻咽隐窝软组织肿块，向外侧膨隆，经会诊作为鼻咽癌治疗。
病例4 男，41岁，因发现颏部无痛性肿块2周，于1993年12月收入院。体检颏下区球型肿块1.8cm×1.8cm大小，质中偏硬可活动，即行手术切除，术后病理示颏下转移性癌，CT示左鼻咽部占位，纤维鼻咽镜示左侧鼻咽菜花样肿块，活检示鼻咽部未分化癌。
病例5 男，63岁，发现左侧颌下区无痛性肿块3个月。入院体检左侧颌下腺下方有约4cm×3cm肿块，质中偏硬，界线欠清，活动略差，故行肿块切除活检，病理示转移性低分化鳞癌，纤维喉镜查示，左侧鼻咽部粗糙不平，病理检查为低分化鳞癌。再于1996年9月在全麻下行左侧颈淋巴清除术，术后放疗。
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病例6 男59岁，因左腮腺区发现无痛性肿半年，鼻纤维镜检查见鼻咽部光滑，活检组织过少不能确诊，门诊考虑为左腮腺区恶性肿瘤，于1993年12月入院。体检示左腮腺区4cm×6cm大小肿块，呈分叶状，质硬，界线不清，活动差，同时颈深上淋巴结1.5cm×1.5cm，质硬，再次作纤维鼻咽镜检查见鼻咽部光滑，遂先行颈深淋巴结活检，鼻咽部病理为鳞癌Ⅱ-Ⅲ级，颈深上淋巴结转移性鳞癌Ⅱ-Ⅲ级。
2 讨论
鼻咽癌早期主要症状为涕中带血，颈淋巴结转移性肿块等，其中颈淋巴转移灶率出现较高，多数病例典型症状和结合体症，以及鼻咽检查和活检而获得诊断并不困难。但在少数病例的症状不典型，转移部位异常，如腮腺区、颏下、颌下区域，往往使诊断困难和误诊、漏诊，特别是首诊于我科者，从我们这6例病人分析，以下几条是造成诊断困难的原因。
(1) 鼻咽癌由于位置隐蔽，且缺乏相应症状，如再加上转移部位非寻常途径的出现，则给诊断带来一定困难。本组病例，均由于此种特点，而第一诊断均非鼻咽癌病例1、6因其在腮腺内且伴有颈深部肿块，才考虑到有鼻咽部肿块可能，故颈部特别是上颈部出现无痛性肿块时，鼻咽部应列为常规检查。
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(2) 鼻咽癌由于其生物学行为的特点，往往以上颈部出现肿块来诊为多，上颈部实质性肿块除淋巴结核、神经源性肿瘤外，则应考虑转移性肿块可能。口腔、口咽、甲状腺等器官的恶性肿瘤可出现上颈部转移性肿块，但口腔、口咽部的恶性肿瘤大多先有明显的原发病灶，然后才有颈部肿块，而甲状腺源肿瘤的上颈部转移性肿块机率较低，因此上颈部出现无炎症史的，无其它主诉的肿块时，应该考虑鼻咽部肿瘤的转移灶。Balm等[2]对109名鼻咽癌患者分析发现62名首发症状为颈上组淋巴结肿大。樊忠[3]等报告鼻咽癌有60%～80%的早期颈转移率。卢泰祥[4]报道鼻咽癌颈淋巴结转移有两种方式：大部份是通过侵润咽旁茎突后区，直接产生同侧或双侧颈淋巴结转移；少部份可以无咽旁茎后区浸润而沿鼻咽淋巴引流首先产生咽后外侧淋巴结转移，继而产生同侧或双侧颈淋巴结转移。
(3) 鼻咽癌少数病例在半颈或全颈淋巴结受累后，局部淋巴管堵塞，或经过放疗，颈部手术使淋巴管被堵，导致逆行性淋巴转移，累及耳前、颏下、颌下淋巴结，或侵犯皮下淋巴管形成皮下结节与桔皮样改变。少数病例肿瘤侵犯鼻腔，翼腭窝及其佗邻近组织时也可出现相关淋巴结的转移。鼻咽癌偶尔亦转移至腮腺包膜内淋巴结而无颈部淋巴结转移，临床上易误诊为腮腺肿瘤[5～7]。本文收集的病例均非常规的鼻咽癌颈淋巴转移途径，颏部出现转移性肿块，拟为通过鼻—口—颏部浅淋巴结途径是罕见的转移途径，容易被忽视。在颌下区、腮腺区出现的鼻咽癌淋巴结转移灶往往在腺体边缘区，与腮腺、颌下腺恶性肿瘤均发生在腺体实质内的原发性肿瘤临床表现明显不同。临床检查上必须予以注意，因为这两组腺体边缘均与颈深上群淋巴结相邻，不应只注意腺体疾病，而疏忽癌瘤的转移。因此，当我们排除口腔癌、口咽癌后，还必须考虑鼻咽部的原发灶。
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(4) 相当一部分鼻咽癌病例，可以没有临床症状尤其颅底型(浅叶神经型)更不易被觉察。本组病例1、3、6，鼻咽部均无明显肿瘤病灶，经反复活检才得以证实。因此一旦出现颌下、腮腺区、颏下的转移性淋巴结肿瘤，在排除口腔、口咽癌后必须作鼻咽部细微检查(鼻咽纤维镜)及活检。而CT、MRI具有高分辨率，能较早地显示鼻咽癌向四周扩展的范围和较早显示颅底骨质破坏的情况，对确立临床分期和制定治疗方案有重要意义。EB病毒血清学诊断也作为鼻咽癌诊断的重要指标。对经多次的鼻咽部组织阴性者，也应及时进行颈部肿块包括颏下、颌下肿块的组织学检查，要认识到这是一项很关键性的、能解决临床难题的措施。
对于颈上部出现淋巴结转移性肿瘤增大迅速而鼻咽部又难以确诊的病例应该及时作冰冻的组织学检查，阳性将及时进行颈淋巴结清扫术，这既能及时清除迅速发展的病变，也很有助于原发灶的发现。
作者简介：方美珍(1953-)，女，江苏，主治医师.
, 百拇医药
参考文献：
[1] 黄选兆.耳鼻咽喉科学[M].第3版.北京：北京人民卫生出版社，1994.118-121.
[2] Blam AJ, Plaat BE, Hart AA, et al. Nasopharyngeal carcinoma epidemiology and treatment outcome[J]. Ned Tijdschr Geneeskd, 1997 Nov 29;141(48):2346-2350.
[3] 樊 忠，王天铎.实用耳鼻咽喉科学[M].济南：山东科学技术出版社，1997年.
[4] 卢泰祥.鼻咽癌颈淋巴结转移下组颅神经损伤与咽旁侵犯[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1990；25(4)：231.
[5] 宋 萌.鼻咽癌以颏下及颌下淋巴结转移为首发症状的临床分析[J].口腔医学，1997；17(3)：129-130.
[6] 马益如，闵华庆.鼻咽癌的临床表现和诊断[J].实用肿瘤杂志，1990；5(1)：1.
[7] 宋代辉，郑家伟.颈淋巴清扫术[M].济南：山东科学技术出版社.1994年.
收稿日期：2000-01-06, 百拇医药