唇裂修复术中上颌软组织潜行分离对上颌骨发育影响的实验研究
作者：黄洪章 吴昌哲
单位：黄洪章(中山医科大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科510125)；吴昌哲(中山医科大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科510125)
关键词：唇裂；上颌骨；发育
口腔颌面外科杂志000315 摘 要：目的 应用X线头颅侧位片测量和大体标本测量，观察兔上颌骨发育情况，了解上颌软组织潜行分离是否影响上颌骨发育。方法 日本大耳白兔25只随机分为五组，每组各5只。第一组作为对照组，以确定面部生长正常(长度、角度)值。第二组手术造成人工(左侧)单侧唇裂、齿槽突裂和腭裂模型，不作任何修复。第三组人工单侧唇腭裂模型，仅采取直线缝合法修复唇裂。第四组唇腭裂模型，以直线缝合法修复唇裂，但在缝合之前对左侧上颌骨行广泛软组织潜行分离。第五组修复唇裂方法，并对整个上颌骨软组织作潜行分离。结果 第四、五组SNA角明显小于第一、二、三组；第一、二、三组之间相差较小。鼻根点至上齿槽座点的距离，第四、五组比其它三组短；上颌骨前后经，第四、五组左侧的长度也比其它三组短，而宽度则较宽。结论 唇裂手术中行上颌软组织广泛潜行分离将影响上颌骨发育，导致上颌骨发育障碍。
, http://www.100md.com
中图分类号：R782.2 文献标识码：A 文章编号：1005-4979(2000)03-0234-05
AN EXPERIMENTAL STUDY OF MAXILLA GROWTH FOLLOWING
CLEFT LIP REPAIR WITH SOFT TISSUE UNDERMING
HUANG Hong-zhang，WU Chang-ze
(Department of Oral & Maxillofacial Surgery College of Stomatology,Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou)
Abstract： Objective The purpose of this study is to evaluate the effects of cleft lip repair with soft tissue underming on the growth of maxilla. Methods Twenty five 7-week-old Japanese rabbits were assigned to five groups, each group with different treatment, that is group 1 as a contral one, group 2,3,4 and 5 as experimental one which artificial lip cleft repair with or without soft tissue underming. All animals were sacrificed at 20 weeks post operation. By direct cephalometrics and gross specimen measurement to measure the maxillary width, height and anteroposterior diameter. Results The experimental results showed that there were abnormality of maxillofacial width in group 4 and 5 respectively. The width in group 4,5 was wider than that in group 1,2,3 significantly, group 5 was the widest one. Compared with the control groups, the posterior facial width, anteroposterior diameter and height of maxilla in group 4 and 5 were also abnormal. Conclusion This study that the operations of relaxation incision at oral vestibule and extensive soft tissue underming refrain the growth and development of maxilla.
, 百拇医药
Key words： Cleft lip; Maxilla; Development
唇腭裂是人类最常见的先天性发育畸形之一，其发生率近20年来有上升的趋势，我国1989年的统计资料为1.82‰[1]。外科手术是治疗唇腭裂的唯一手段，其目的是恢复上唇的正常形态和正常的吮吸功能。唇裂修复术历史悠久，单侧唇裂修复的方法有几十种之多。目前应用最多的有Tennison法、Millard法和功能性修复术等。在唇裂手术中，尤其是在Ⅲ度唇裂合并齿槽突裂、腭裂裂隙较宽的病例行唇裂修复术时，常常在前庭沟处作一松驰切口，并潜行分离上颌软组织，以便减少张力，使唇裂裂隙易于缝合，避免复裂。但这种处理是否影响上颌骨的发育，颇有争论。Millard[2]强调，在部分唇裂手术时也应和完全唇裂一样作广泛的软组织潜行分离。Walker[3]等则提出了相反的意见，认为这种操作可引起颌面部继发性发育畸形。
本研究利用动物实验的方法，建立人工唇腭裂模型，模拟临床中的实际修复情况，应用X线头颅侧位片测量，大体标本测量等研究手段，旨在观察上颌骨的发育情况，为临床是否采取上颌软组织潜行分离的处理提供参考依据。
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1 材料和方法
1.1 实验动物及分组
实验动物为健康日本大耳白兔25只，7周龄，体重1.10～1.35kg。将动物随机分为五组，每组5只。动物分笼喂养，喂以颗粒状复合饲料。
1.2 实验方法
除第一组外，其它组动物在剂量为30mg/kg的戊巴比妥钠静脉麻醉下施术。第一组为对照组不作手术，以确定面部生长正常(长度、角度)值。第二组通过手术造成人工单侧唇裂、齿槽突裂和腭裂，人工裂隙0.5cm。其人工唇裂裂隙在左侧唇的唇红中点至鼻底处。在左侧前颌骨——上颌骨骨缝处和腭部正中矢状位造成条形粘骨膜缺如，再以涡轮机裂钻造成骨缺损，形成人工齿槽突裂和完全腭裂模型(下同)，不作任何修复。第三组模型与第二组相同，只采取直线缝合法修复唇裂。第四组模型则在直线缝合唇裂之前，先在患侧前庭沟处作松弛切口，于骨面上广泛潜行分离上颌软组织，前庭沟软组织切口错位缝合。与第四组所不同的是，第五组模型在直线缝合唇裂之前先在两侧前庭沟处作松驰切口，于骨面上行广泛潜行分离上颌软组织。
, 百拇医药
1.3 术后处理及标本观察
术后一周内进软食(颗粒饲料加水)，然后改为常规颗粒状复合饲料喂养。术后7天拆除缝线，12天抽出口腔伤口中填压的油纱条。于术后20周处死动物，软组织从颅面分离，并在沸水中煮12h，空气中干燥。
1.3.1 临床伤口愈合情况的观察
术后10天观察伤口愈合的情况。伤口全部愈合者为一期愈合，否则为非一期愈合。
1.3.2 X线头颅侧位片测量
拍摄头颅X线侧位片，影像结构以硫酸纸标记，测量各项数据，获得各测量值及标准差，结果经统计学处理。
各测量点及测量内容(见图1，2)。
1.3.3 上颌骨长度、宽度的测量
, 百拇医药
用游标卡尺(精确度为0.02mm)直接在标本上测量，所得数据经统计学处理。
图1 测量点
S：蝶鞍点 X：颧弓点 N：鼻根点 E：翼钩点 A：上齿槽座点 SNA角：蝶鞍点—鼻根点—上齿槽座点角 N—A：鼻根点与上齿槽座点的垂直距离 N—X：鼻根点与颧弓点间的垂直距离 N—E鼻根点与翼钩点间的垂直距离
图2 测量内容
AML：两侧从切牙牙槽突的后界至第一磨牙的牙槽突的前界(前上颌骨长度)
PML：两侧从第一磨牙的腭表面牙槽突至翼突钩(后上颌骨长度)
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AMW：从无裂隙侧前颌骨—上颌骨骨缝的中央界至左侧相对牙槽骨(前上颌骨宽度)
PMW：两侧第一磨牙腭侧面牙槽突间的距离(后上颌骨宽度)
2 结果
2.1 临床观察
所有的动物都没有发生手术意外，饮食正常，体重增加。其伤口愈合情况为第三组一期愈合2例，第四、五组一期愈合各4例(表1)。
2.2 X线头颅侧位片测量
头颅侧位片测量结果显示，第四、五组SNA角与第一组相比统计学有显著性差异(P<0.01)。第二、三组与第一组相比统计学无显著性差异(P>0.05)(表2)。
表1 唇裂修复术后伤口一期愈合率 组 别
, 百拇医药
一期愈合
非一期愈合
一期愈合率(%)
第三组
2
3
40
第四组
4
1
80
第五组
4
, http://www.100md.com 1
80
合计
10
5
66.6
表2 上颌骨SNA角测量(°)
第一组
第二组
第三组
第四组
第五组
SNA
, 百拇医药
(
±s)
130.00
±1.70
130.27
±1.21
127.45
±1.30
123.67
±1.61*
122.12
±1.37*
, 百拇医药
* 与第一组相比，P<0.01
颅颌垂直距离测量发现，N—A值第一、二、三组相比统计学无显著性差异(P>0.05)，第四、五组与第一组相比明显较短，统计学有显著性差异(P<0.01)，N—X、N—E统计学相比无显著性差异(P>0.05)(表3)。
表3 上颌骨高度测量(mm,±s) 项目
第一组
第二组
第三组
第四组
第五组
N—A
, 百拇医药
51.80
±1.32
51.52
±1.23
52.80
±1.10
48.12
±0.93*
47.92
±1.07*
N—X
35.43
, http://www.100md.com
±1.56
35.62
±1.38
35.38
±0.93
34.89
±1.34
35.09
±1.20
N—E
45.50
±1.15
45.43
, 百拇医药
±0.96
45.51
±0.87
45.79
±0.81
45.82
±1.21
* 与第一组相比，P<0.01
2.3 上颌骨长度的测量
上颌骨长度测量显示，AML测量比较，第四、五组较第一、二、三组短，第五组最短，统计学有显著性差异(P<0.01)，第一、二、三组间比较，差别较小，统计学无显著性差异(P>0.05)。PML测量各组间比较统计学处理无显著性差异(P>0.05)(表4)。
, 百拇医药
2.4 上颌骨宽度测量
上颌骨宽度测量显示，AMW测量各组间比较，统计学处理无显著性差异(P>0.05)。PMW测量比较，第四、五组较宽，与第一、二、三组相比统计学有显著性差异(P<0.01)。X—X测量比较，第三、四、五组与第一、二组相比，统计学有显著性差异(P<0.01)(表5)。表4 上颌骨长度测量(mm，±s) 项目
第一组
第二组
第三组
第四组
第五组
AML
, 百拇医药
34.48
±1.32
33.05
±0.94
32.48
±1.25
31.80
±2.76
30.16
±2.13*
PML
33.12
, 百拇医药
±2.10
32.13
±1.97
32.73
±1.71
30.98
±3.78
30.46
±3.20
* 与第一组相比，P<0.01表5 上颌骨宽度测量(mm) 项目
第一组
第二组
, 百拇医药
第三组
第四组
第五组
AMW
8.15
±0.12
8.09
±1.65
8.27
±0.92
8.51
±0.91
8.78
, 百拇医药
±1.32
PMW
17.33
±0.79
16.42
±0.69
17.25
±0.71
17.72
±1.24*
17.89
±1.20*
, 百拇医药
X—X
43.55
±1.51
43.65
±1.10
45.52
±0.97*
44.87
±0.90*
45.76
±1.09*
* 与第一组相比，P<0.01
, 百拇医药
3 讨论
先天性唇裂的临床治疗历史悠久，从简单地封闭裂隙到理想地恢复解剖形态及生理功能的序列治疗，经历了漫长的时间和过程。到目前为止，其理想的功能恢复，手术对FDDC—颌生长发育的影响以及心理健康和社会行为等问题是至今尚未圆满解决的难题。
正常人与唇裂患者其上颌骨生长发育有不同的特点，上颌骨是由上颌突、侧鼻突和中鼻突三者共同发育形成。上颌骨的发育比下颌骨稍晚，其骨缝生长对上颌的生长起重要的作用。在胎儿和幼儿面部生长期，上颌骨弓的水平延长是由于前后端的新骨沉积。在5～6岁以前上颌骨的前份生长缓慢，其生长发育以后份为主，上颌结节成为上颌水平生长的主要部位。上颌骨的生长发育具体表现在四个方面，即前后向生长，垂直向生长，水平向生长和牙槽弓本身的生长，其中影响面容较大的是上颌骨前后向和垂直向的生长发育。
唇腭裂患者上颌骨发育异常的主要表现为面部高度、面部深度、面部宽度和颅—颌关系四个方面的改变。多存在上颌高度和深度的发育不足，呈现患者面部中份的凹陷畸形[4,5]。
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唇裂修复术后对颌面部生长的影响，目前尚缺乏临床方面的长期追踪观察资料。Mestre曾对27例15～57岁末作手术的唇腭裂病人和30名正常人的X线头颅侧位片进行测量，其结果为未作手术的成人唇腭裂患者和正常成人的颌面形态相一致。徐慧芬[6]曾对32例唇腭裂修复术后的患者，进行了随访观察，发现其中29例作过唇裂手术病人的前颌骨，除3例正常以外其余前牙均为切FDDC和反FDDC，前颌骨发育有异常。而未作唇裂手术的3例，前颌骨发育完全正常。本实验研究中，第二组与第一组相比，各测量指标统计学均无显著性差异，与临床观察基本一致。
关于唇裂修复术后对颌骨发育的影响，Bardach和Eisrach曾用兔子作实验研究，发现其唇裂修复术后对上颌骨发育有抑制作用，特别是对齿槽骨的影响较大[7]。认为是由于唇裂术后重建的唇肌及疤痕组织，对齿槽突产生持续压力，使前颌骨偏向裂侧并后移。而无齿槽突裂者，虽然在齿槽骨上同样获得持续的压力，但由于前颌骨无明显移位，结果对前颌骨的生长无多大影响。本实验中，第四、五组与第一组相比，其SNA角小，说明其唇裂的修复，使上齿槽座点后移。Bardach和Siegel通过实验证明，腭裂动物颅面宽度大于非腭裂的动物，并认为是由于舌的异常活动，口呼吸及手术本身等原因造成[8]。在本研究中，也观察到作人工腭裂模型的动物，其宽度测量值大于对照组。
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唇腭裂患者上颌骨发育受到先天性因素和后天性因素的影响[9～11]。先天性因素主要是指胚胎时期的内在因素，包括颌面部初期的生长模式和发育潜力。由于唇、腭裂的产生，改变了这种生长模式和发育潜力。后天性因素主要包括功能性因素和医源性因素二个方面，功能性因素主要是指舌的异常活动，口呼吸，肌肉异常附着等。医源性因素主要包括四个方面：① 术前矫形的影响[4]。② 唇裂修复术的影响[6，11]。③ 腭裂成形术的影响[12，13]；④ 植骨的影响[4,14]。在行唇裂修复术时，通常行上颌软组织潜行分离的方法。直到1966年，有学者提出这种操作可影响上颌骨的生长发育才受到重视[3]。Walker、Wada等学者指出，上颌骨生长发育障碍是由于行潜行分离形成的瘢痕组织产生了生物性牵制力而使上颌骨发育受到抑制，同时瘢痕组织的形成，影响了上颌骨的血供，使其营养供应受到影响，从而导致其生长发育障碍[3,11]。
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本研究中，第四、五组与第一、二、三组相比，其SNA角、N—A、AML等有明显变化，统计学有显著性差异，说明唇裂修复时上颌软组织的潜行分离，对上颌骨的发育有影响，与一些学者的研究相一致。
本实验研究中，人工动物模型的建立是用免龄为7周龄，体重为1.10～1.35kg的日本大耳白兔。在该兔龄期间施行手术，可以模拟人类幼儿唇裂手术年龄，而兔龄27周龄则相当于人类成年期。在此期间处死动物进行研究可以模拟人类唇裂手术后成年期的表现。因此本实验所施行手术和术后评价时的兔龄符合人类从幼年施术后到成人的生长发育的完整过程。但由于兔子具有相对较长的前颌，一个较大的切牙孔组成了大部分腭部和小部分腭架。其前颌骨—上颌骨骨缝，前颌骨中隔韧带、前颌骨—梨骨骨缝对后鼻及面中份发育起重要作用，比人类和灵长类动物大[7，8]。通过人工造成的裂隙可能比先天性唇腭裂对颌骨的生长发育的影响更严重。因此人类唇裂手术修复时上颌软组织潜行分离对上颌骨生长发育的影响与实验动物模型所得结论之间的相关程度还需进一步研究。
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4 结论
(1) 本实验研究证实，唇裂修复时，在前庭沟处作松弛切口，分离上颌软组织有利于伤口愈合，避免发生复裂。
(2) X线头颅侧位片测量证明第四、五组SNA角减少，N—A距离变短，显示上颌骨发育障碍。
(3) AML、PMW的测量表明第四、五组上颌骨前后径发育障碍较其它各组更严重，其宽度比其它各组宽。
(4) 本实验结果提示，唇裂修复时行上颌软组织潜行分离可影响上颌骨的正常发育。
(5) 为了预防唇裂修复时对上颌骨生长发育的影响，对于裂隙较宽的病例可采用二期手术修复的方法，或采用牺牲组织较少的方法，或术后利用唇弓减少张力，而尽量不采用上颌骨软组织潜行分离的操作方法。
作者简介：黄洪章(1952-)，男，广东潮阳人，教授，主任医师，博士导师.
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参考文献：
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, 百拇医药
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[6] 徐慧芬，米乃元，陈铀，等.单侧唇裂修复术对颌面部发育的影响[J].华西口腔医学杂志，1985,3(2):83-85.
[7] Bardach J, kelly KM. Role of animal models in experimental studies of craniofacial growth following cleft lip and palate repair[J]. Cleft Pabte J, 1988,25:103-109.
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[8] Siegel MI, Mooney MP. Appropriate animal models for craniofacial biology [J]. Cleft Palate J, 1990,27:18-25.
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[13] 大泽薰，柴田敏也,岛津真史，等.成人未手术的盖裂患者4症例[J].日口外志，1990,36：1336.
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收稿日期：1999-07-27, 百拇医药
单位：黄洪章(中山医科大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科510125)；吴昌哲(中山医科大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科510125)
关键词：唇裂；上颌骨；发育
口腔颌面外科杂志000315 摘 要：目的 应用X线头颅侧位片测量和大体标本测量，观察兔上颌骨发育情况，了解上颌软组织潜行分离是否影响上颌骨发育。方法 日本大耳白兔25只随机分为五组，每组各5只。第一组作为对照组，以确定面部生长正常(长度、角度)值。第二组手术造成人工(左侧)单侧唇裂、齿槽突裂和腭裂模型，不作任何修复。第三组人工单侧唇腭裂模型，仅采取直线缝合法修复唇裂。第四组唇腭裂模型，以直线缝合法修复唇裂，但在缝合之前对左侧上颌骨行广泛软组织潜行分离。第五组修复唇裂方法，并对整个上颌骨软组织作潜行分离。结果 第四、五组SNA角明显小于第一、二、三组；第一、二、三组之间相差较小。鼻根点至上齿槽座点的距离，第四、五组比其它三组短；上颌骨前后经，第四、五组左侧的长度也比其它三组短，而宽度则较宽。结论 唇裂手术中行上颌软组织广泛潜行分离将影响上颌骨发育，导致上颌骨发育障碍。
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中图分类号：R782.2 文献标识码：A 文章编号：1005-4979(2000)03-0234-05
AN EXPERIMENTAL STUDY OF MAXILLA GROWTH FOLLOWING
CLEFT LIP REPAIR WITH SOFT TISSUE UNDERMING
HUANG Hong-zhang，WU Chang-ze
(Department of Oral & Maxillofacial Surgery College of Stomatology,Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou)
Abstract： Objective The purpose of this study is to evaluate the effects of cleft lip repair with soft tissue underming on the growth of maxilla. Methods Twenty five 7-week-old Japanese rabbits were assigned to five groups, each group with different treatment, that is group 1 as a contral one, group 2,3,4 and 5 as experimental one which artificial lip cleft repair with or without soft tissue underming. All animals were sacrificed at 20 weeks post operation. By direct cephalometrics and gross specimen measurement to measure the maxillary width, height and anteroposterior diameter. Results The experimental results showed that there were abnormality of maxillofacial width in group 4 and 5 respectively. The width in group 4,5 was wider than that in group 1,2,3 significantly, group 5 was the widest one. Compared with the control groups, the posterior facial width, anteroposterior diameter and height of maxilla in group 4 and 5 were also abnormal. Conclusion This study that the operations of relaxation incision at oral vestibule and extensive soft tissue underming refrain the growth and development of maxilla.
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Key words： Cleft lip; Maxilla; Development
唇腭裂是人类最常见的先天性发育畸形之一，其发生率近20年来有上升的趋势，我国1989年的统计资料为1.82‰[1]。外科手术是治疗唇腭裂的唯一手段，其目的是恢复上唇的正常形态和正常的吮吸功能。唇裂修复术历史悠久，单侧唇裂修复的方法有几十种之多。目前应用最多的有Tennison法、Millard法和功能性修复术等。在唇裂手术中，尤其是在Ⅲ度唇裂合并齿槽突裂、腭裂裂隙较宽的病例行唇裂修复术时，常常在前庭沟处作一松驰切口，并潜行分离上颌软组织，以便减少张力，使唇裂裂隙易于缝合，避免复裂。但这种处理是否影响上颌骨的发育，颇有争论。Millard[2]强调，在部分唇裂手术时也应和完全唇裂一样作广泛的软组织潜行分离。Walker[3]等则提出了相反的意见，认为这种操作可引起颌面部继发性发育畸形。
本研究利用动物实验的方法，建立人工唇腭裂模型，模拟临床中的实际修复情况，应用X线头颅侧位片测量，大体标本测量等研究手段，旨在观察上颌骨的发育情况，为临床是否采取上颌软组织潜行分离的处理提供参考依据。
, http://www.100md.com
1 材料和方法
1.1 实验动物及分组
实验动物为健康日本大耳白兔25只，7周龄，体重1.10～1.35kg。将动物随机分为五组，每组5只。动物分笼喂养，喂以颗粒状复合饲料。
1.2 实验方法
除第一组外，其它组动物在剂量为30mg/kg的戊巴比妥钠静脉麻醉下施术。第一组为对照组不作手术，以确定面部生长正常(长度、角度)值。第二组通过手术造成人工单侧唇裂、齿槽突裂和腭裂，人工裂隙0.5cm。其人工唇裂裂隙在左侧唇的唇红中点至鼻底处。在左侧前颌骨——上颌骨骨缝处和腭部正中矢状位造成条形粘骨膜缺如，再以涡轮机裂钻造成骨缺损，形成人工齿槽突裂和完全腭裂模型(下同)，不作任何修复。第三组模型与第二组相同，只采取直线缝合法修复唇裂。第四组模型则在直线缝合唇裂之前，先在患侧前庭沟处作松弛切口，于骨面上广泛潜行分离上颌软组织，前庭沟软组织切口错位缝合。与第四组所不同的是，第五组模型在直线缝合唇裂之前先在两侧前庭沟处作松驰切口，于骨面上行广泛潜行分离上颌软组织。
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1.3 术后处理及标本观察
术后一周内进软食(颗粒饲料加水)，然后改为常规颗粒状复合饲料喂养。术后7天拆除缝线，12天抽出口腔伤口中填压的油纱条。于术后20周处死动物，软组织从颅面分离，并在沸水中煮12h，空气中干燥。
1.3.1 临床伤口愈合情况的观察
术后10天观察伤口愈合的情况。伤口全部愈合者为一期愈合，否则为非一期愈合。
1.3.2 X线头颅侧位片测量
拍摄头颅X线侧位片，影像结构以硫酸纸标记，测量各项数据，获得各测量值及标准差，结果经统计学处理。
各测量点及测量内容(见图1，2)。
1.3.3 上颌骨长度、宽度的测量
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用游标卡尺(精确度为0.02mm)直接在标本上测量，所得数据经统计学处理。
图1 测量点
S：蝶鞍点 X：颧弓点 N：鼻根点 E：翼钩点 A：上齿槽座点 SNA角：蝶鞍点—鼻根点—上齿槽座点角 N—A：鼻根点与上齿槽座点的垂直距离 N—X：鼻根点与颧弓点间的垂直距离 N—E鼻根点与翼钩点间的垂直距离
图2 测量内容
AML：两侧从切牙牙槽突的后界至第一磨牙的牙槽突的前界(前上颌骨长度)
PML：两侧从第一磨牙的腭表面牙槽突至翼突钩(后上颌骨长度)
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AMW：从无裂隙侧前颌骨—上颌骨骨缝的中央界至左侧相对牙槽骨(前上颌骨宽度)
PMW：两侧第一磨牙腭侧面牙槽突间的距离(后上颌骨宽度)
2 结果
2.1 临床观察
所有的动物都没有发生手术意外，饮食正常，体重增加。其伤口愈合情况为第三组一期愈合2例，第四、五组一期愈合各4例(表1)。
2.2 X线头颅侧位片测量
头颅侧位片测量结果显示，第四、五组SNA角与第一组相比统计学有显著性差异(P<0.01)。第二、三组与第一组相比统计学无显著性差异(P>0.05)(表2)。
表1 唇裂修复术后伤口一期愈合率 组 别
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一期愈合
非一期愈合
一期愈合率(%)
第三组
2
3
40
第四组
4
1
80
第五组
4
, http://www.100md.com 1
80
合计
10
5
66.6
表2 上颌骨SNA角测量(°)
第一组
第二组
第三组
第四组
第五组
SNA
, 百拇医药
(
±s)130.00
±1.70
130.27
±1.21
127.45
±1.30
123.67
±1.61*
122.12
±1.37*
, 百拇医药
* 与第一组相比，P<0.01
颅颌垂直距离测量发现，N—A值第一、二、三组相比统计学无显著性差异(P>0.05)，第四、五组与第一组相比明显较短，统计学有显著性差异(P<0.01)，N—X、N—E统计学相比无显著性差异(P>0.05)(表3)。
表3 上颌骨高度测量(mm,
±s) 项目第一组
第二组
第三组
第四组
第五组
N—A
, 百拇医药
51.80
±1.32
51.52
±1.23
52.80
±1.10
48.12
±0.93*
47.92
±1.07*
N—X
35.43
, http://www.100md.com
±1.56
35.62
±1.38
35.38
±0.93
34.89
±1.34
35.09
±1.20
N—E
45.50
±1.15
45.43
, 百拇医药
±0.96
45.51
±0.87
45.79
±0.81
45.82
±1.21
* 与第一组相比，P<0.01
2.3 上颌骨长度的测量
上颌骨长度测量显示，AML测量比较，第四、五组较第一、二、三组短，第五组最短，统计学有显著性差异(P<0.01)，第一、二、三组间比较，差别较小，统计学无显著性差异(P>0.05)。PML测量各组间比较统计学处理无显著性差异(P>0.05)(表4)。
, 百拇医药
2.4 上颌骨宽度测量
上颌骨宽度测量显示，AMW测量各组间比较，统计学处理无显著性差异(P>0.05)。PMW测量比较，第四、五组较宽，与第一、二、三组相比统计学有显著性差异(P<0.01)。X—X测量比较，第三、四、五组与第一、二组相比，统计学有显著性差异(P<0.01)(表5)。表4 上颌骨长度测量(mm，
±s) 项目第一组
第二组
第三组
第四组
第五组
AML
, 百拇医药
34.48
±1.32
33.05
±0.94
32.48
±1.25
31.80
±2.76
30.16
±2.13*
PML
33.12
, 百拇医药
±2.10
32.13
±1.97
32.73
±1.71
30.98
±3.78
30.46
±3.20
* 与第一组相比，P<0.01表5 上颌骨宽度测量(mm) 项目
第一组
第二组
, 百拇医药
第三组
第四组
第五组
AMW
8.15
±0.12
8.09
±1.65
8.27
±0.92
8.51
±0.91
8.78
, 百拇医药
±1.32
PMW
17.33
±0.79
16.42
±0.69
17.25
±0.71
17.72
±1.24*
17.89
±1.20*
, 百拇医药
X—X
43.55
±1.51
43.65
±1.10
45.52
±0.97*
44.87
±0.90*
45.76
±1.09*
* 与第一组相比，P<0.01
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3 讨论
先天性唇裂的临床治疗历史悠久，从简单地封闭裂隙到理想地恢复解剖形态及生理功能的序列治疗，经历了漫长的时间和过程。到目前为止，其理想的功能恢复，手术对FDDC—颌生长发育的影响以及心理健康和社会行为等问题是至今尚未圆满解决的难题。
正常人与唇裂患者其上颌骨生长发育有不同的特点，上颌骨是由上颌突、侧鼻突和中鼻突三者共同发育形成。上颌骨的发育比下颌骨稍晚，其骨缝生长对上颌的生长起重要的作用。在胎儿和幼儿面部生长期，上颌骨弓的水平延长是由于前后端的新骨沉积。在5～6岁以前上颌骨的前份生长缓慢，其生长发育以后份为主，上颌结节成为上颌水平生长的主要部位。上颌骨的生长发育具体表现在四个方面，即前后向生长，垂直向生长，水平向生长和牙槽弓本身的生长，其中影响面容较大的是上颌骨前后向和垂直向的生长发育。
唇腭裂患者上颌骨发育异常的主要表现为面部高度、面部深度、面部宽度和颅—颌关系四个方面的改变。多存在上颌高度和深度的发育不足，呈现患者面部中份的凹陷畸形[4,5]。
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唇裂修复术后对颌面部生长的影响，目前尚缺乏临床方面的长期追踪观察资料。Mestre曾对27例15～57岁末作手术的唇腭裂病人和30名正常人的X线头颅侧位片进行测量，其结果为未作手术的成人唇腭裂患者和正常成人的颌面形态相一致。徐慧芬[6]曾对32例唇腭裂修复术后的患者，进行了随访观察，发现其中29例作过唇裂手术病人的前颌骨，除3例正常以外其余前牙均为切FDDC和反FDDC，前颌骨发育有异常。而未作唇裂手术的3例，前颌骨发育完全正常。本实验研究中，第二组与第一组相比，各测量指标统计学均无显著性差异，与临床观察基本一致。
关于唇裂修复术后对颌骨发育的影响，Bardach和Eisrach曾用兔子作实验研究，发现其唇裂修复术后对上颌骨发育有抑制作用，特别是对齿槽骨的影响较大[7]。认为是由于唇裂术后重建的唇肌及疤痕组织，对齿槽突产生持续压力，使前颌骨偏向裂侧并后移。而无齿槽突裂者，虽然在齿槽骨上同样获得持续的压力，但由于前颌骨无明显移位，结果对前颌骨的生长无多大影响。本实验中，第四、五组与第一组相比，其SNA角小，说明其唇裂的修复，使上齿槽座点后移。Bardach和Siegel通过实验证明，腭裂动物颅面宽度大于非腭裂的动物，并认为是由于舌的异常活动，口呼吸及手术本身等原因造成[8]。在本研究中，也观察到作人工腭裂模型的动物，其宽度测量值大于对照组。
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唇腭裂患者上颌骨发育受到先天性因素和后天性因素的影响[9～11]。先天性因素主要是指胚胎时期的内在因素，包括颌面部初期的生长模式和发育潜力。由于唇、腭裂的产生，改变了这种生长模式和发育潜力。后天性因素主要包括功能性因素和医源性因素二个方面，功能性因素主要是指舌的异常活动，口呼吸，肌肉异常附着等。医源性因素主要包括四个方面：① 术前矫形的影响[4]。② 唇裂修复术的影响[6，11]。③ 腭裂成形术的影响[12，13]；④ 植骨的影响[4,14]。在行唇裂修复术时，通常行上颌软组织潜行分离的方法。直到1966年，有学者提出这种操作可影响上颌骨的生长发育才受到重视[3]。Walker、Wada等学者指出，上颌骨生长发育障碍是由于行潜行分离形成的瘢痕组织产生了生物性牵制力而使上颌骨发育受到抑制，同时瘢痕组织的形成，影响了上颌骨的血供，使其营养供应受到影响，从而导致其生长发育障碍[3,11]。
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本研究中，第四、五组与第一、二、三组相比，其SNA角、N—A、AML等有明显变化，统计学有显著性差异，说明唇裂修复时上颌软组织的潜行分离，对上颌骨的发育有影响，与一些学者的研究相一致。
本实验研究中，人工动物模型的建立是用免龄为7周龄，体重为1.10～1.35kg的日本大耳白兔。在该兔龄期间施行手术，可以模拟人类幼儿唇裂手术年龄，而兔龄27周龄则相当于人类成年期。在此期间处死动物进行研究可以模拟人类唇裂手术后成年期的表现。因此本实验所施行手术和术后评价时的兔龄符合人类从幼年施术后到成人的生长发育的完整过程。但由于兔子具有相对较长的前颌，一个较大的切牙孔组成了大部分腭部和小部分腭架。其前颌骨—上颌骨骨缝，前颌骨中隔韧带、前颌骨—梨骨骨缝对后鼻及面中份发育起重要作用，比人类和灵长类动物大[7，8]。通过人工造成的裂隙可能比先天性唇腭裂对颌骨的生长发育的影响更严重。因此人类唇裂手术修复时上颌软组织潜行分离对上颌骨生长发育的影响与实验动物模型所得结论之间的相关程度还需进一步研究。
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4 结论
(1) 本实验研究证实，唇裂修复时，在前庭沟处作松弛切口，分离上颌软组织有利于伤口愈合，避免发生复裂。
(2) X线头颅侧位片测量证明第四、五组SNA角减少，N—A距离变短，显示上颌骨发育障碍。
(3) AML、PMW的测量表明第四、五组上颌骨前后径发育障碍较其它各组更严重，其宽度比其它各组宽。
(4) 本实验结果提示，唇裂修复时行上颌软组织潜行分离可影响上颌骨的正常发育。
(5) 为了预防唇裂修复时对上颌骨生长发育的影响，对于裂隙较宽的病例可采用二期手术修复的方法，或采用牺牲组织较少的方法，或术后利用唇弓减少张力，而尽量不采用上颌骨软组织潜行分离的操作方法。
作者简介：黄洪章(1952-)，男，广东潮阳人，教授，主任医师，博士导师.
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收稿日期：1999-07-27, 百拇医药
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