后路减压加Luque氏棒固定治疗脊柱转移癌(附32例报告)
作者：高苏宁 陈长玉 钱其荣 赵红军 韩晓光 邹效波
单位：高苏宁(解放军八一医院骨科 南京市 210002)；陈长玉(解放军八一医院骨科 南京市 210002)；钱其荣(上海市第二军医大学长征医院骨科)；赵红军(解放军八一医院骨科 南京市 210002)；韩晓光(解放军八一医院骨科 南京市 210002)；邹效波(解放军八一医院骨科 南京市 210002)
关键词：脊柱转移癌；神经损害；脊柱稳定；腰背痛
后路减压加Luque氏棒固定治疗脊柱转移癌 摘要 目的：探讨后路减压加Luque氏棒固定治疗脊柱转移癌的临床效果。方法：对1987年至1994年32例脊柱转移肿瘤手术患者，进行临床追访观察，比较手术效果和存活时间，明确手术指征和条件。结果：本组平均存活8.7个月，30例患者的病变脊椎得到稳定，术后91%患者疼痛缓解，24例麻痹瘫痪者中58%得到至少Frankel 1级以上功能恢复。结论：本手术方法相对安全并可有效维持中晚期患者近期脊柱稳定，提高患者存活期内的生活质量和方便护理。
, 百拇医药
Posterior Decpmpression and Segmental Stabilization with
Luque's Rods in the Treatment of Spinal Metastasis
(A Report of 32 Cases)
Gao Suning Cheng Changyu Qian Qirong
(Department of Orthopedics, the 81st Hospital of PLA, Nanjing)
Abstract Purpose：Evaluation of posterior decompression and stabilization by double Luque's rods for patients with metastatic tumor of the spine.Methods：From 1987 to 1994, 32 cases of Spinal metastasis were operated upon.All the cases were followed up and the data analysed.Results ：The mean survival time of this series was 8.7 months and 30 cases sustained good maintenance of the spinal segmental stability throughour the period of their survival.Excellent pain-relief was achieved in 91% of all the cases and neurologic improvement was observed in 58% after surgery.Conclusion：The surgical intervention is relatively safe and can effectively stabilize the involved spine disease thus,substantially inforoved the quality of life.
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Key Words Spinal metastasis Surgical intervention Spinal stability Back pain
癌症患者的骨骼系统转移约占60%，其中最常发生部位为脊柱[1]。转移病灶对椎体和附件的侵袭可造成脊柱病理性骨折，导致剧烈腰背疼痛和肢体瘫痪。化疗和放疗不能解决脊柱的稳定而难以缓解症状。单纯椎板减压手术使脊柱后部结构遭到破坏进一步加重不稳；前路瘤灶切除椎体重建风险较大，并发症多[2]。作者自1987年至1994年，采用后路减压加Luque氏棒节段固定治疗胸腰椎转移癌32例，效果较好，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
胸腰椎转移癌32例，男17例，女15例；年龄33～68岁。肿瘤类型见附表。转移病灶累及单椎节者27例，2个椎节5例。
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1.2 症状和体征
腰背部剧烈疼痛32例，病变平面以下感觉障碍和肢体麻痹者24例，肛门尿道括约肌障碍8例。
1.3 术前检查
包括全面的神经学检查等体检，所有患者均摄正侧位胸腰椎和胸部X线片并做CT扫描，后期患者MRI检查(8例)。尽可能了解确定脊柱三柱破坏范围，稳定程度和脊髓马尾受压情况。
1.4 手术指征
1)脊柱病理骨折所致严重疼痛。2)脊髓或马尾压迫症。3)一般情况较好，估计可望存活3个月以上。
1.5 手术方法
受累椎节全椎板切除，从侧前方清除硬脊膜前方病变压迫物。选用双根Luque氏棒(直径4.8mm)置不稳椎节上、下2节以上，双侧椎板深面穿钢丝(双股，直径1.0mm)固定。目的：扩大椎管容积解除脊髓马尾压迫和达到维持脊柱轴线的节段稳定。术后早期康复活动，根据原发肿瘤选择放疗和化疗，所有患者得到随访(附表)。
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附表 32例脊柱转移癌原发病变及术后随访
原发部位
例数
脊柱转移节段
(例)
存活时间/随访
(月)
乳 腺 癌
7
T：3；L：4
5～20
肺 癌
6
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T：3；L：3
3～15
甲状腺癌
3
T：2；L：1
6～11
食 管 癌
5
T：4；L：1
4～10
肝 癌
1
L：1
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4
胃 癌
1
L：1
6
直 肠 癌
3
T：1；L：2
4～17
肾 癌
2
T：1；L：1
3～6
, 百拇医药
膀 胱 癌
2
L：2
9～18
前列腺癌
1
L：1
15
卵 巢 癌
1
T：1
8
2 结果
, 百拇医药
术后疼痛缓解标准和效果，完全缓解：可持续站或坐1小时以上达3个月者19例；部分缓解：不用或仅用非阿片类药物可自主翻身活动3个月以上者10例；无效：术后症状无任何改善3例。
24例瘫痪者，其中4例全瘫，术后按Frankel分级[3] 提高至少1级以上14例，但仅有1例全瘫有效。本组32例腰背痛兼(或)肢体麻痹，术后91%患者自主活动耐力(activity to lerance)得到提高，其中11例恢复行走。手术并发症：1例Luque氏棒下段术后4周滑脱再次手术取出，1例术后14个月Luque氏棒松动，配用外支架，3例伤口表浅感染。存活期最长20个月，最短3个月，平均8.7个月。7例乳腺癌患者存活时间均超过6个月，6例肺癌患者平均存活6.4个月。
3 讨论
3.1 手术效果评价
本组资料结果分析表明，绝大多数胸腰椎转移癌患者，可受益于后路减压加Luque氏棒节段固定治疗方法。91%(完全和部分缓解)患者可获得近期腰背痛缓解，24例脊髓神经受压者中58.3%(14/24)术后神经功能得到改善，绝大部分患者的活动耐力有不同程度提高。显然这些患者如果不接受手术则难以忍受剧烈的疼痛和长期卧床后引发的并发症。
, 百拇医药
本组术后均接受放疗或化疗，除1例乳腺癌存活最长(20个月)，余者于术后3～18个月因病情加重，多系统衰竭而死亡。这与原发肿瘤生物学特性和对放化疗反应有关。4例全瘫患者仅1例术后肢体功能轻度恢复，说明减压对已并发全瘫者神经功能改善希望不大[4]，因此在并发全瘫前及时手术对神经功能的恢复是有利的。
3.2 Luque氏棒稳定机制及限度
本术式可有效维持患椎的稳定，尽管椎体病理骨折后可失去前柱支撑稳定作用，增加后方Luque器械疲劳失败的机会，以本组病例看，除1例L5病变和1例术后14个月松动外均能维持至患者终期，未发生器械固定失败并发症。因此，选用合适的双Luque氏棒和钢丝做失稳椎节上、下多节段椎板固定，可达到较好的脊柱稳定性。双L型棒具有承受脊柱屈曲、伸展和侧屈负荷的作用，防止患椎进一步塌陷，其力学稳定机制与外伤性椎体爆裂骨折相同。对存活期可望超过1年者可因钢丝固定处骨质吸收器械松动，可考虑植骨融合提高远期效果。此外，对下腰椎病变此棒骶椎段难以钢丝固定，要慎重选择。
, 百拇医药
3.3 前后路手术的比较
有作者[4]认为前路瘤灶切除优于后路术式并成功开展了1至2节椎体病灶切除支撑植骨内固定术。但其缺点：1)要切除椎间盘，软骨板和部分正常骨组织使肿瘤的生理屏障结构遭受破坏。2)手术创伤大，并发症多。后路术式的不足，在于椎体病灶难以切除和对脊柱后部稳定结构的破坏，进一步影响脊柱的稳定，但手术创伤小较安全。作者采取椎板切除后，从侧前方清除瘤灶和病理性后凸骨折块解除脊髓马尾压迫，恢复脊柱轴线达到椎管前方直接，后方间接减压目的[5]。
4 小结
对脊柱转移癌的手术目的只能限于近期症状缓解，神经功能改善，提高患者存活期内生活质量，便于护理和进一步化疗或放疗；而术式的选择应强调既能有效减压又可维持脊柱近期稳定和手术方法简单安全这一原则。本手术方法符合这一宗旨。
, 百拇医药 参考文献：
1，Gordon R,Bell GR.Surgical treatment of spinal tumors. Clin Orthop,1997,335：54
2，Rompe JD,Eysel P, Hopf C, et al.Decompression/stabilization of the metastatic spine： Cotrel-Dubousset-Instrumentation in 50 patients. Acta Orthop Scand,1993,64(1)：3
3，Erol Tasdeminroglu. Philip A.Long-term follow-up results of
thoracolumbar fractures after posterior instrumentation. Spine,1995：20(15)：1740
, 百拇医药
4，Hammerberg KW. Surgical treatment of metastatic spine
disease.Spine,1992;17(10)：1148
5，Olerud C, Sjostrom L,Jonsson H Jr,et al.Posterior reduction of a pathologic spinal fracture. Acta Orthop Scand,1992; 63(3)：345
收稿日期：1999-10-05
修稿日期：1999-11-23, http://www.100md.com
单位：高苏宁(解放军八一医院骨科 南京市 210002)；陈长玉(解放军八一医院骨科 南京市 210002)；钱其荣(上海市第二军医大学长征医院骨科)；赵红军(解放军八一医院骨科 南京市 210002)；韩晓光(解放军八一医院骨科 南京市 210002)；邹效波(解放军八一医院骨科 南京市 210002)
关键词：脊柱转移癌；神经损害；脊柱稳定；腰背痛
后路减压加Luque氏棒固定治疗脊柱转移癌 摘要 目的：探讨后路减压加Luque氏棒固定治疗脊柱转移癌的临床效果。方法：对1987年至1994年32例脊柱转移肿瘤手术患者，进行临床追访观察，比较手术效果和存活时间，明确手术指征和条件。结果：本组平均存活8.7个月，30例患者的病变脊椎得到稳定，术后91%患者疼痛缓解，24例麻痹瘫痪者中58%得到至少Frankel 1级以上功能恢复。结论：本手术方法相对安全并可有效维持中晚期患者近期脊柱稳定，提高患者存活期内的生活质量和方便护理。
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Posterior Decpmpression and Segmental Stabilization with
Luque's Rods in the Treatment of Spinal Metastasis
(A Report of 32 Cases)
Gao Suning Cheng Changyu Qian Qirong
(Department of Orthopedics, the 81st Hospital of PLA, Nanjing)
Abstract Purpose：Evaluation of posterior decompression and stabilization by double Luque's rods for patients with metastatic tumor of the spine.Methods：From 1987 to 1994, 32 cases of Spinal metastasis were operated upon.All the cases were followed up and the data analysed.Results ：The mean survival time of this series was 8.7 months and 30 cases sustained good maintenance of the spinal segmental stability throughour the period of their survival.Excellent pain-relief was achieved in 91% of all the cases and neurologic improvement was observed in 58% after surgery.Conclusion：The surgical intervention is relatively safe and can effectively stabilize the involved spine disease thus,substantially inforoved the quality of life.
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Key Words Spinal metastasis Surgical intervention Spinal stability Back pain
癌症患者的骨骼系统转移约占60%，其中最常发生部位为脊柱[1]。转移病灶对椎体和附件的侵袭可造成脊柱病理性骨折，导致剧烈腰背疼痛和肢体瘫痪。化疗和放疗不能解决脊柱的稳定而难以缓解症状。单纯椎板减压手术使脊柱后部结构遭到破坏进一步加重不稳；前路瘤灶切除椎体重建风险较大，并发症多[2]。作者自1987年至1994年，采用后路减压加Luque氏棒节段固定治疗胸腰椎转移癌32例，效果较好，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
胸腰椎转移癌32例，男17例，女15例；年龄33～68岁。肿瘤类型见附表。转移病灶累及单椎节者27例，2个椎节5例。
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1.2 症状和体征
腰背部剧烈疼痛32例，病变平面以下感觉障碍和肢体麻痹者24例，肛门尿道括约肌障碍8例。
1.3 术前检查
包括全面的神经学检查等体检，所有患者均摄正侧位胸腰椎和胸部X线片并做CT扫描，后期患者MRI检查(8例)。尽可能了解确定脊柱三柱破坏范围，稳定程度和脊髓马尾受压情况。
1.4 手术指征
1)脊柱病理骨折所致严重疼痛。2)脊髓或马尾压迫症。3)一般情况较好，估计可望存活3个月以上。
1.5 手术方法
受累椎节全椎板切除，从侧前方清除硬脊膜前方病变压迫物。选用双根Luque氏棒(直径4.8mm)置不稳椎节上、下2节以上，双侧椎板深面穿钢丝(双股，直径1.0mm)固定。目的：扩大椎管容积解除脊髓马尾压迫和达到维持脊柱轴线的节段稳定。术后早期康复活动，根据原发肿瘤选择放疗和化疗，所有患者得到随访(附表)。
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附表 32例脊柱转移癌原发病变及术后随访
原发部位
例数
脊柱转移节段
(例)
存活时间/随访
(月)
乳 腺 癌
7
T：3；L：4
5～20
肺 癌
6
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T：3；L：3
3～15
甲状腺癌
3
T：2；L：1
6～11
食 管 癌
5
T：4；L：1
4～10
肝 癌
1
L：1
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4
胃 癌
1
L：1
6
直 肠 癌
3
T：1；L：2
4～17
肾 癌
2
T：1；L：1
3～6
, 百拇医药
膀 胱 癌
2
L：2
9～18
前列腺癌
1
L：1
15
卵 巢 癌
1
T：1
8
2 结果
, 百拇医药
术后疼痛缓解标准和效果，完全缓解：可持续站或坐1小时以上达3个月者19例；部分缓解：不用或仅用非阿片类药物可自主翻身活动3个月以上者10例；无效：术后症状无任何改善3例。
24例瘫痪者，其中4例全瘫，术后按Frankel分级[3] 提高至少1级以上14例，但仅有1例全瘫有效。本组32例腰背痛兼(或)肢体麻痹，术后91%患者自主活动耐力(activity to lerance)得到提高，其中11例恢复行走。手术并发症：1例Luque氏棒下段术后4周滑脱再次手术取出，1例术后14个月Luque氏棒松动，配用外支架，3例伤口表浅感染。存活期最长20个月，最短3个月，平均8.7个月。7例乳腺癌患者存活时间均超过6个月，6例肺癌患者平均存活6.4个月。
3 讨论
3.1 手术效果评价
本组资料结果分析表明，绝大多数胸腰椎转移癌患者，可受益于后路减压加Luque氏棒节段固定治疗方法。91%(完全和部分缓解)患者可获得近期腰背痛缓解，24例脊髓神经受压者中58.3%(14/24)术后神经功能得到改善，绝大部分患者的活动耐力有不同程度提高。显然这些患者如果不接受手术则难以忍受剧烈的疼痛和长期卧床后引发的并发症。
, 百拇医药
本组术后均接受放疗或化疗，除1例乳腺癌存活最长(20个月)，余者于术后3～18个月因病情加重，多系统衰竭而死亡。这与原发肿瘤生物学特性和对放化疗反应有关。4例全瘫患者仅1例术后肢体功能轻度恢复，说明减压对已并发全瘫者神经功能改善希望不大[4]，因此在并发全瘫前及时手术对神经功能的恢复是有利的。
3.2 Luque氏棒稳定机制及限度
本术式可有效维持患椎的稳定，尽管椎体病理骨折后可失去前柱支撑稳定作用，增加后方Luque器械疲劳失败的机会，以本组病例看，除1例L5病变和1例术后14个月松动外均能维持至患者终期，未发生器械固定失败并发症。因此，选用合适的双Luque氏棒和钢丝做失稳椎节上、下多节段椎板固定，可达到较好的脊柱稳定性。双L型棒具有承受脊柱屈曲、伸展和侧屈负荷的作用，防止患椎进一步塌陷，其力学稳定机制与外伤性椎体爆裂骨折相同。对存活期可望超过1年者可因钢丝固定处骨质吸收器械松动，可考虑植骨融合提高远期效果。此外，对下腰椎病变此棒骶椎段难以钢丝固定，要慎重选择。
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3.3 前后路手术的比较
有作者[4]认为前路瘤灶切除优于后路术式并成功开展了1至2节椎体病灶切除支撑植骨内固定术。但其缺点：1)要切除椎间盘，软骨板和部分正常骨组织使肿瘤的生理屏障结构遭受破坏。2)手术创伤大，并发症多。后路术式的不足，在于椎体病灶难以切除和对脊柱后部稳定结构的破坏，进一步影响脊柱的稳定，但手术创伤小较安全。作者采取椎板切除后，从侧前方清除瘤灶和病理性后凸骨折块解除脊髓马尾压迫，恢复脊柱轴线达到椎管前方直接，后方间接减压目的[5]。
4 小结
对脊柱转移癌的手术目的只能限于近期症状缓解，神经功能改善，提高患者存活期内生活质量，便于护理和进一步化疗或放疗；而术式的选择应强调既能有效减压又可维持脊柱近期稳定和手术方法简单安全这一原则。本手术方法符合这一宗旨。
, 百拇医药 参考文献：
1，Gordon R,Bell GR.Surgical treatment of spinal tumors. Clin Orthop,1997,335：54
2，Rompe JD,Eysel P, Hopf C, et al.Decompression/stabilization of the metastatic spine： Cotrel-Dubousset-Instrumentation in 50 patients. Acta Orthop Scand,1993,64(1)：3
3，Erol Tasdeminroglu. Philip A.Long-term follow-up results of
thoracolumbar fractures after posterior instrumentation. Spine,1995：20(15)：1740
, 百拇医药
4，Hammerberg KW. Surgical treatment of metastatic spine
disease.Spine,1992;17(10)：1148
5，Olerud C, Sjostrom L,Jonsson H Jr,et al.Posterior reduction of a pathologic spinal fracture. Acta Orthop Scand,1992; 63(3)：345
收稿日期：1999-10-05
修稿日期：1999-11-23, http://www.100md.com