肌钙蛋白T在心血管疾病中应用价值
作者：董朝辉 隋海燕 潘庆利 金泽光
单位：黑龙江省宝泉岭农管局中心医院，黑龙江省萝北县，154211
关键词：
心血管病康复医学杂志000364
自1987年英国Cummins等[1]首先报告测定周围血中心肌肌钙蛋白(cTn)的浓度诊断急性心肌梗死(AMI)以来，cTn引起了众多学者的注意。1989年Katus等[2]建立测定TnT的方法 ，用以诊断急性心肌损伤。因其诊断急性心肌损伤的特异性及敏感性均高于心肌酶谱，故获得美国食品与药品管理委员会(FDA)允许应用于临床。近十余年TnT在心血管领域得到广泛应用。下面就其在心血管疾病中的应用价值做一简单综述。
肌钙蛋白由三种亚型组成：①肌钙蛋白C(cTnC)：可约束钙和控制肌肉收缩，分子量18000； ②肌钙蛋白I(cTnI)：抑制肌动球蛋白三磷酸腺苷(ATP)酶，分子量24000；③肌钙蛋白T(cTnT)，束缚肌钙蛋白复合 物变成原肌球蛋白串，分子量37000[3]。其中肌钙蛋白C不能做为心脏特异标志物，是因为在骨骼和心脏的肌肉组织中它们的氨基酸序列是完全相同的[4]。但是在成人的骨骼和心脏的肌肉组织中cTnT和cTnI的氨基酸序列不相同[3]，所以心肌中的cTnT与cTnI具有特异性。cTnT分子量较肌酸磷酸激酶同工酶(CK\|MB)小，当心肌受损时它更易从心肌细胞中弥散释出，所以更具有较高的敏感性。
, http://www.100md.com
对于AMI，以往主要依靠体表心电图和心肌酶学的变化来确定诊断。但是体表心电图诊断AMI敏感性仅24%～60%[5]。所以只有那些具有典型心电图改变的AMI患者才被考虑行溶栓再灌注治疗，获得再灌注治疗所带来的巨大利益。对于诊断AMI最有价值的肌酶是CK\|MB。CK\|MB(质量分析)是公认的诊断AMI的生化“金标准”。肌酸磷酸激酶的MB同工酶不同于其它生化指标，因为根据其特征性升高和下降能够早期确诊AMI[6]。Gibler等[7]利用质量分析和出现症状后3、6、9小时的CK\|MB测定发现，其诊断AMI的敏感性为100%，特异性98.3%。尽管CK\|MB诊断AMI的敏感性和特异性较高，但是其诊断AMI的窗口期仅4小时至3日。与之相比较，cTnT是反映心肌细胞损伤的灵敏性、特异性均较高的生化指标。cTnT检测敏感性为87.5%，阴性预期值达92.9%，准确性66.7%[9]。其对AMI的 诊断具有较高的灵敏度和特异性[10]。也有学者认为心肌损伤的标志物cTnT和cTnI是诊断AMI的“金标准”[11]。cTnT诊断AMI窗口期为3小时至21日，更适用于确诊那些发病超过3日且心电图不能确定诊断的AMI病例。Mair等[12]发现cTnT、cTnI和CK\|MB(质量分析)的4小时 AMI诊断的阳性率分别为55%、59%、64%。而另一个试验[13]认为TnT在胸痛发作后6小时内是心肌损伤的敏感标志物，并且可以与“金标准”CK\|MB(质量分析)相比较，同时发现cTnT的诊断特异性仅46%。分析其原因可能是一定数量的病人在不稳定型心绞痛时仅有微小心肌损伤的结果。亦有人认为与CK/CK\|MB活性比较，cTnT和cTnI一致阴性的病例可除外诊断AMI/不稳定型心绞痛(UAP)[14]，提示cTnT是一极有价值的临床指标。
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cTnT对于心血管疾病的价值不仅仅是确诊AMI。利用cTnT联合心电图及酶学变化推算AMI面积对临床病情的估计和指导治疗具有重要意义[15]。在出现急性冠脉综合症表现后3、5小时查cTnT、cTnI来预测30天内死亡率，cTnT较cTnI价值大[16]。所以对于cTnT、cTnI升高的病例给予适宜的治疗可挽救部分危险性较大病例。另外cTnT是一个可决定血运重建术的指标[17]，如能尽早施行血运重建术将能使更多的病人获得最大的益处。有学者通过联合cTnT、cTnI、CK\|MB(质量分析)和心电图ST\|T改变对不稳定型冠状动脉疾病病人 进行有效的早期危险分层，发现30日内高、中 、低危组事件发生率分别为14%、6%、3%[18]。故可据cTnT等变化决策早期治疗方案，降低危险系数，减少心脏事件的发生率。近年的研究亦表明cTnT是协助诊断心肌炎的一个生化指标，并且可评价心肌炎的损伤程度[19] 。扩张型心肌病患者心肌病变的范围和程度与cTnT浓度呈正相关，所以可以作为预测该类疾病危险程度和心脏事件的一个指标。
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综上所述，cTnT是迄今为止诊断AMI最敏感和最特异的指标之一[20]，但因其费用昂贵，限制了它的广泛应用。相信随着我国经济的发展，检测手段的不断提高，cTnT的检测成本会有所降低，使更多的患者获益。相信随着研究的深入，cTnT在心血管疾病中的应用范围与临床价值会得到长足的发展。
1 参考文献
1，Cummins P, Young A, Ackland ML,et al. Comparion of serum cardiac specific troponin I with creatine kinase, creatine kinase-MB isoenzyme,tropomyosin,myoglobin and c-reactive protein release in marathon runners:cardiac or skeletal muscle trauma?Eur J Clin Invest,1987,17:317
, 百拇医药
2，Katus HA, Remppis A, Looser S, et al. Serum concentration changes of cTnT in patients with AMI.J Mol Cell Cardiol,1989,21:1349
3，Mair J,Dienstl F,Puschendorf B.Cardiac troponin T in the diagnosis of m yocardial injury.Crit Rev Clin Lab Sci,1992,29:31～57
4，Wu AH. Cardiac troponin T:Biochemical, analytical and clinical aspects, J Clin Immunoassay,1994,17:45～48
5，Fesmire FM, Wharton DR,Calhoun FB.Instability of ST segments in the early stages of acute myocardial infarction in patients undergoing continuous 12-Lead ECG monitoring. Am J Emerg Med,1995,13:158～163
, http://www.100md.com
6，Loft JA, Stang JM. Differential diagnosis of patients with abnormal serum creatine kinase isoenzymes. Clin Lab Med, 1989,9:627～642
7，Gibler WB, Bunyon JD, levy RC, et al. A rapid diagnostic and treatment center for patients with chest pain in the emergency department. Ann Emerg Med ,1995,25:1～8
8，Apple FA, Acute myocardial infarction and coronary reperfusion serum cardiac markers for the 1990's,Am J Clin Pathol, 1992,97:217～226
, http://www.100md.com
9，吴学思，陈韵岱，石，镜，等.肌钙蛋白T检测对不稳定性心绞痛患者的预后判断.中华心血管病杂志，1998，26：48～50
10，Yu H, Zhao W, Fan H, et al. Evaluation of serum troponin T measrment in acute myocardial infarction.Chinese Medical J,1995,108～501
11，Lee TH, Rouan GM, Weisberg Mc,et al ,Sensitivity of routine clinical criteria for diagnosing myocardial infarction with 24 h of hospitalization.Ann Intern Med,1987,106:181～186
12，Mair J,Merandell D, Geuser N,et al.Eqwivalent early sensitivities of myoglobin, creatine kinase MB mass, creatine kinase isoform ratios,and cardiac troponins I and T for acute myocardial infarction.Clin Chem,1995,41:1266
, http://www.100md.com
13，Wu AH,Valdes RJ,Apple F, et al. Cardiac troponin T immunoassay for diagnosis of acute myocardial infarction.Clin Chem,1994,40:90～97
14，Tvind Hetland,Kenneth Dickstein.Cardiac troponins I and T in patients with suspected acute coronary syndrome: a comparative study in a routine setting .Clin Chem, 1998,44:1430～1436
15，Turi ZG,Rutherfold JD,Roberts R, et al. Electrocardiographic, enzymatic and scintigraphic crithera of acute myocardial infarction as determined form study of 726 patients. Am J Cardial, 1985,55:1463
, 百拇医药
16，Robert HC, Show HL, Kristin N,et al. Cardiac troponin T and Cardiac troponin I: relative valuses in short-sterm risk stratification of patients with acute coronary syndromes. Clin Chem,1998,44:494～501
17，Gladys LA, Robert H. The care for cardiac troponin T: mark for effective risk stratification of patients with acute cardiac ischemia. Clin Chem,1996,42:803～808
18，Lene Holmvang, Michael S, et al. Very early risk stratification using combined ECG and biochemical assessment in patients with unstable coronary artery disease.Circultion,1998,98:2004～2009
19，沈晓丽，潘，棱，林立芳，等.心脏肌钙蛋白Ⅰ、肌酸激酶同工酶和柯萨奇病毒抗体测 定对于病毒性心肌炎诊断的意义.心血管康复医学杂志，1999，8(4)：11
20，郑伯仁，陈，桦，马国斌.心肌肌钙蛋白Ⅰ诊断急性心肌梗塞的意义.心血管康复医学 杂志，1999，8(3)：69
(收稿日期：2000-02-22), http://www.100md.com
单位：黑龙江省宝泉岭农管局中心医院，黑龙江省萝北县，154211
关键词：
心血管病康复医学杂志000364
自1987年英国Cummins等[1]首先报告测定周围血中心肌肌钙蛋白(cTn)的浓度诊断急性心肌梗死(AMI)以来，cTn引起了众多学者的注意。1989年Katus等[2]建立测定TnT的方法 ，用以诊断急性心肌损伤。因其诊断急性心肌损伤的特异性及敏感性均高于心肌酶谱，故获得美国食品与药品管理委员会(FDA)允许应用于临床。近十余年TnT在心血管领域得到广泛应用。下面就其在心血管疾病中的应用价值做一简单综述。
肌钙蛋白由三种亚型组成：①肌钙蛋白C(cTnC)：可约束钙和控制肌肉收缩，分子量18000； ②肌钙蛋白I(cTnI)：抑制肌动球蛋白三磷酸腺苷(ATP)酶，分子量24000；③肌钙蛋白T(cTnT)，束缚肌钙蛋白复合 物变成原肌球蛋白串，分子量37000[3]。其中肌钙蛋白C不能做为心脏特异标志物，是因为在骨骼和心脏的肌肉组织中它们的氨基酸序列是完全相同的[4]。但是在成人的骨骼和心脏的肌肉组织中cTnT和cTnI的氨基酸序列不相同[3]，所以心肌中的cTnT与cTnI具有特异性。cTnT分子量较肌酸磷酸激酶同工酶(CK\|MB)小，当心肌受损时它更易从心肌细胞中弥散释出，所以更具有较高的敏感性。
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对于AMI，以往主要依靠体表心电图和心肌酶学的变化来确定诊断。但是体表心电图诊断AMI敏感性仅24%～60%[5]。所以只有那些具有典型心电图改变的AMI患者才被考虑行溶栓再灌注治疗，获得再灌注治疗所带来的巨大利益。对于诊断AMI最有价值的肌酶是CK\|MB。CK\|MB(质量分析)是公认的诊断AMI的生化“金标准”。肌酸磷酸激酶的MB同工酶不同于其它生化指标，因为根据其特征性升高和下降能够早期确诊AMI[6]。Gibler等[7]利用质量分析和出现症状后3、6、9小时的CK\|MB测定发现，其诊断AMI的敏感性为100%，特异性98.3%。尽管CK\|MB诊断AMI的敏感性和特异性较高，但是其诊断AMI的窗口期仅4小时至3日。与之相比较，cTnT是反映心肌细胞损伤的灵敏性、特异性均较高的生化指标。cTnT检测敏感性为87.5%，阴性预期值达92.9%，准确性66.7%[9]。其对AMI的 诊断具有较高的灵敏度和特异性[10]。也有学者认为心肌损伤的标志物cTnT和cTnI是诊断AMI的“金标准”[11]。cTnT诊断AMI窗口期为3小时至21日，更适用于确诊那些发病超过3日且心电图不能确定诊断的AMI病例。Mair等[12]发现cTnT、cTnI和CK\|MB(质量分析)的4小时 AMI诊断的阳性率分别为55%、59%、64%。而另一个试验[13]认为TnT在胸痛发作后6小时内是心肌损伤的敏感标志物，并且可以与“金标准”CK\|MB(质量分析)相比较，同时发现cTnT的诊断特异性仅46%。分析其原因可能是一定数量的病人在不稳定型心绞痛时仅有微小心肌损伤的结果。亦有人认为与CK/CK\|MB活性比较，cTnT和cTnI一致阴性的病例可除外诊断AMI/不稳定型心绞痛(UAP)[14]，提示cTnT是一极有价值的临床指标。
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cTnT对于心血管疾病的价值不仅仅是确诊AMI。利用cTnT联合心电图及酶学变化推算AMI面积对临床病情的估计和指导治疗具有重要意义[15]。在出现急性冠脉综合症表现后3、5小时查cTnT、cTnI来预测30天内死亡率，cTnT较cTnI价值大[16]。所以对于cTnT、cTnI升高的病例给予适宜的治疗可挽救部分危险性较大病例。另外cTnT是一个可决定血运重建术的指标[17]，如能尽早施行血运重建术将能使更多的病人获得最大的益处。有学者通过联合cTnT、cTnI、CK\|MB(质量分析)和心电图ST\|T改变对不稳定型冠状动脉疾病病人 进行有效的早期危险分层，发现30日内高、中 、低危组事件发生率分别为14%、6%、3%[18]。故可据cTnT等变化决策早期治疗方案，降低危险系数，减少心脏事件的发生率。近年的研究亦表明cTnT是协助诊断心肌炎的一个生化指标，并且可评价心肌炎的损伤程度[19] 。扩张型心肌病患者心肌病变的范围和程度与cTnT浓度呈正相关，所以可以作为预测该类疾病危险程度和心脏事件的一个指标。
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综上所述，cTnT是迄今为止诊断AMI最敏感和最特异的指标之一[20]，但因其费用昂贵，限制了它的广泛应用。相信随着我国经济的发展，检测手段的不断提高，cTnT的检测成本会有所降低，使更多的患者获益。相信随着研究的深入，cTnT在心血管疾病中的应用范围与临床价值会得到长足的发展。
1 参考文献
1，Cummins P, Young A, Ackland ML,et al. Comparion of serum cardiac specific troponin I with creatine kinase, creatine kinase-MB isoenzyme,tropomyosin,myoglobin and c-reactive protein release in marathon runners:cardiac or skeletal muscle trauma?Eur J Clin Invest,1987,17:317
, 百拇医药
2，Katus HA, Remppis A, Looser S, et al. Serum concentration changes of cTnT in patients with AMI.J Mol Cell Cardiol,1989,21:1349
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4，Wu AH. Cardiac troponin T:Biochemical, analytical and clinical aspects, J Clin Immunoassay,1994,17:45～48
5，Fesmire FM, Wharton DR,Calhoun FB.Instability of ST segments in the early stages of acute myocardial infarction in patients undergoing continuous 12-Lead ECG monitoring. Am J Emerg Med,1995,13:158～163
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6，Loft JA, Stang JM. Differential diagnosis of patients with abnormal serum creatine kinase isoenzymes. Clin Lab Med, 1989,9:627～642
7，Gibler WB, Bunyon JD, levy RC, et al. A rapid diagnostic and treatment center for patients with chest pain in the emergency department. Ann Emerg Med ,1995,25:1～8
8，Apple FA, Acute myocardial infarction and coronary reperfusion serum cardiac markers for the 1990's,Am J Clin Pathol, 1992,97:217～226
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9，吴学思，陈韵岱，石，镜，等.肌钙蛋白T检测对不稳定性心绞痛患者的预后判断.中华心血管病杂志，1998，26：48～50
10，Yu H, Zhao W, Fan H, et al. Evaluation of serum troponin T measrment in acute myocardial infarction.Chinese Medical J,1995,108～501
11，Lee TH, Rouan GM, Weisberg Mc,et al ,Sensitivity of routine clinical criteria for diagnosing myocardial infarction with 24 h of hospitalization.Ann Intern Med,1987,106:181～186
12，Mair J,Merandell D, Geuser N,et al.Eqwivalent early sensitivities of myoglobin, creatine kinase MB mass, creatine kinase isoform ratios,and cardiac troponins I and T for acute myocardial infarction.Clin Chem,1995,41:1266
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13，Wu AH,Valdes RJ,Apple F, et al. Cardiac troponin T immunoassay for diagnosis of acute myocardial infarction.Clin Chem,1994,40:90～97
14，Tvind Hetland,Kenneth Dickstein.Cardiac troponins I and T in patients with suspected acute coronary syndrome: a comparative study in a routine setting .Clin Chem, 1998,44:1430～1436
15，Turi ZG,Rutherfold JD,Roberts R, et al. Electrocardiographic, enzymatic and scintigraphic crithera of acute myocardial infarction as determined form study of 726 patients. Am J Cardial, 1985,55:1463
, 百拇医药
16，Robert HC, Show HL, Kristin N,et al. Cardiac troponin T and Cardiac troponin I: relative valuses in short-sterm risk stratification of patients with acute coronary syndromes. Clin Chem,1998,44:494～501
17，Gladys LA, Robert H. The care for cardiac troponin T: mark for effective risk stratification of patients with acute cardiac ischemia. Clin Chem,1996,42:803～808
18，Lene Holmvang, Michael S, et al. Very early risk stratification using combined ECG and biochemical assessment in patients with unstable coronary artery disease.Circultion,1998,98:2004～2009
19，沈晓丽，潘，棱，林立芳，等.心脏肌钙蛋白Ⅰ、肌酸激酶同工酶和柯萨奇病毒抗体测 定对于病毒性心肌炎诊断的意义.心血管康复医学杂志，1999，8(4)：11
20，郑伯仁，陈，桦，马国斌.心肌肌钙蛋白Ⅰ诊断急性心肌梗塞的意义.心血管康复医学 杂志，1999，8(3)：69
(收稿日期：2000-02-22), http://www.100md.com