围产期急性心衰8例临床分析
作者：罗嘻 江美金
单位：罗嘻(福建医科大学附属协和医院妇产科，福州市，350001)；江美金(福建省立医院)
关键词：
心血管病康复医学杂志000334
围产期急性心衰是妊娠合并心脏病最重要的并发症，病情凶险[1～3]，如不及时诊 治常危及孕妇生命。从1990～1999年我院救治8例这种患者，现作一回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者年龄24～36岁；初产妇5例，经产妇3例；发生心衰时间：孕32～36周7例，孕37～4 2周2例；胎 儿窘迫致死胎1例，新生儿重度窒息2例，轻度窒息3例，孕前患风心病4例，妊高征心脏病2 例，围产期心肌病2例，心衰根据美国纽约心脏病协会的标准[1]分度，心衰Ⅰ～Ⅱ 度3例 ，心衰Ⅲ度5例。
, 百拇医药
1.2 方法
回顾性分析。
2 结 果
2.1 中心静脉压
产前行锁骨下静脉穿刺监测中心静脉压(CVP)：<22.5mmHg(1mmHg=0.133kP a) 1例，22.5～26.3mmHg 5 例，>26.3mmHg 2例。
2.2 血氧饱和度
血氧饱和度(SaO2)0.80～0.90者2例，0.91～0.95者5例，>0.95者1例 。
2.3 血气分析
8例均有不同程度的代谢性酸中毒和低氧血症。
, 百拇医药
2.4 心衰处理
5例心衰病人(Ⅰ～Ⅱ度3例， Ⅲ度2例)经心衰纠正后行剖宫产术4例，顺产1例；另3例心衰Ⅲ度病人经处理仍不能纠正， 在麻醉科 严密监护下行剖宫产术，安全渡过围产手术期。产后心衰纠正后给予地戈辛维持量0.25～0 .5 mg，1例风心病Ⅲ度心衰于出院后3周死于再度心衰，1例围产期心肌病心衰难以控制，并发 多器官功能衰竭，因经济困难，放弃治疗。临床资料详见表1。
3 讨 论
8例围产期心衰均发生在孕32周后，均未发生心源性休克。妊娠将导致明显的血流动力学改 变。孕32～34周循环血量达高峰，心排出血比非孕期增加20%～30%，根据文献报道[ 4]分娩时子宫每收缩1次，回心血量增加约500 ml，心排出量亦增加20%左右，动脉压增 高10～18mmHg。胎儿娩出后大量血液涌向心脏，因此有器质性心脏病的孕产妇在妊娠晚 期、分娩期及产褥期最初3天内极易发生心衰。此时需由内科医师、产科医师及麻醉医师共 同 监护，根据CVP、SaO2、血气分析等连续监测指标综合处理。对于Ⅰ～Ⅱ度心衰者尽可能 改善其心 功能，等心衰初步控制后再考虑剖宫产，对于Ⅲ度心衰患者，由于妊娠期血流动力学的改变 ，单纯药物治疗难以控制心衰，因此应在积极纠正心衰的同时施行剖宫产术。
, 百拇医药
表1 临床资料一览表 例号
年龄
胎产次
心脏病
类 型
心 衰
分 度
心 衰
孕 周
与分 娩
关 系
围 产 儿 情 况
CVP
, 百拇医药
(mmHg)
SaO2
血气分析
代 酸
体 重
Apgar评分
(1～5分)
1
24
G1P1
风心病
Ⅰ
, 百拇医药
35
妊娠晚期
2800
10
2 1
0.94
+
2
26
G4P2
风心病
Ⅱ
36
, 百拇医药
产后24h
2500
7
22 .5
0.96
+
3
28
G1P1
风心病
Ⅲ
34
分娩期
, 百拇医药
2300
3
24
0.94
+
4
30
G5P2
风心病
Ⅲ
35
分娩期
2800
, 百拇医药
9
24.8
0.93
+
5
36
G2P2
心肌病
Ⅲ
32
妊娠晚期
1900
死胎
, 百拇医药
2 7.8
0.85
+
6
30
G1P1
心肌病
Ⅲ
33
妊娠晚期
2100
1
28 .5
, http://www.100md.com
0.89
+
7
32
G1P1
妊高征心脏病
Ⅰ
41
分娩期
3600
7
22.5
0.92
, 百拇医药
+
8
34
G1P1
妊高征心脏病
Ⅲ
38
分娩期
3700
6
26.3
0.93
+
, 百拇医药
围产期血容量增多使心脏前负荷增加，心排出量增多易发生左心衰竭，主要表现以肺水肿 为代表的后向性左心衰竭。 我们对心衰病例进行的动脉血气分析监测 主要表现为不同程度的低氧血症和代谢性酸中毒，血气分析不仅对诊断有帮助，而且对观 察疗效也有价值。
围产期心衰应与支气管哮喘、肺水肿鉴别。例2、5、6曾误诊为支气管哮喘和肺部感染。 可根据咯大量的白色或粉红色泡沫痰、心尖部奔马律和交替脉等特征与之鉴别。临产时应与 羊水栓塞引起的非心源性肺水肿鉴别，羊水栓塞多发生于胎膜早破、宫缩强、产程短以及高 龄初产、多产等产妇。患者突然呼吸困难，面色青紫及不明原因的休克或出血不凝，血涂片 找到羊水中成形物可与之鉴别。
围产期心衰处理与非妊娠者类同，一般主张强心、利尿等综合处理，但要考虑血容量增多 是主要的血液动力学改变以及胎儿的安全。应该：①快速给予洋地黄负荷量，但对二尖瓣狭窄所致的左心房衰竭，除合并快速型房颤外，一 般不宜用强心甙，以免右心输出量增多反而加重肺水肿。对严重低氧血症和围产期心肌病为 避免洋地黄中毒，可选用非洋地黄类正性肌力药物，如多巴酸丁胺；②血管扩张剂适用于妊高征心脏病的急性心衰，因为妊高征心衰为低排高阻型心衰，我 们采用酚妥拉明静滴(0.1～0.3 mg/min),不仅扩张了周围小动脉，减轻左心后负荷，亦可 降低肺动脉压；③氧疗：轻度低氧血症予以较高浓度(FiO2 40%～50%)吸氧。严重伴有大量泡沫痰时应 用呼吸机面罩加压给氧，病情危急、心衰难以控制或术中发生急性肺水肿者应立即全麻下气 管插管和应用呼吸机呼气正压通气；④吗啡：例5Ⅲ度心衰及例4在胎儿妊出前10分钟使用5～10 mg吗啡，对心功能改善效果明显 ， 例4新生儿Apgar评分9分，未出现窒息。故认为吗啡可通过阻断交感神经扩张周围静脉，减 少回 心血量，改善肺循环。但对严重肺水肿伴昏迷，肺部感染者或有呼吸抑制表现者禁用； ⑤麻醉方式的选择：应首选持续硬膜外阻带麻醉。因它具有镇痛完善，肌肉松驰，术中 患者清醒的优点，但应严格控制药物浓度、剂量和麻醉平面。 4 参考文献
, http://www.100md.com
1，王淑贞主编.实用妇产科学.北京:人民出版社，1987.290
2，姚秀荣，陈秀玉.89例妊娠高血压综合征的观察与防治.心血管康复医学杂志，1998，7(4)：50
3，林开枝.重度妊娠高血压综合征30例临床分析.心血管康复医学杂志，1999，8(4)：137
4，Jones OH.Cesarean in present-olay obstetrics,Am J.ObsterGy-recol,1976,126( 5):521
(收稿日期：2000-01-24), http://www.100md.com
单位：罗嘻(福建医科大学附属协和医院妇产科，福州市，350001)；江美金(福建省立医院)
关键词：
心血管病康复医学杂志000334
围产期急性心衰是妊娠合并心脏病最重要的并发症，病情凶险[1～3]，如不及时诊 治常危及孕妇生命。从1990～1999年我院救治8例这种患者，现作一回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者年龄24～36岁；初产妇5例，经产妇3例；发生心衰时间：孕32～36周7例，孕37～4 2周2例；胎 儿窘迫致死胎1例，新生儿重度窒息2例，轻度窒息3例，孕前患风心病4例，妊高征心脏病2 例，围产期心肌病2例，心衰根据美国纽约心脏病协会的标准[1]分度，心衰Ⅰ～Ⅱ 度3例 ，心衰Ⅲ度5例。
, 百拇医药
1.2 方法
回顾性分析。
2 结 果
2.1 中心静脉压
产前行锁骨下静脉穿刺监测中心静脉压(CVP)：<22.5mmHg(1mmHg=0.133kP a) 1例，22.5～26.3mmHg 5 例，>26.3mmHg 2例。
2.2 血氧饱和度
血氧饱和度(SaO2)0.80～0.90者2例，0.91～0.95者5例，>0.95者1例 。
2.3 血气分析
8例均有不同程度的代谢性酸中毒和低氧血症。
, 百拇医药
2.4 心衰处理
5例心衰病人(Ⅰ～Ⅱ度3例， Ⅲ度2例)经心衰纠正后行剖宫产术4例，顺产1例；另3例心衰Ⅲ度病人经处理仍不能纠正， 在麻醉科 严密监护下行剖宫产术，安全渡过围产手术期。产后心衰纠正后给予地戈辛维持量0.25～0 .5 mg，1例风心病Ⅲ度心衰于出院后3周死于再度心衰，1例围产期心肌病心衰难以控制，并发 多器官功能衰竭，因经济困难，放弃治疗。临床资料详见表1。
3 讨 论
8例围产期心衰均发生在孕32周后，均未发生心源性休克。妊娠将导致明显的血流动力学改 变。孕32～34周循环血量达高峰，心排出血比非孕期增加20%～30%，根据文献报道[ 4]分娩时子宫每收缩1次，回心血量增加约500 ml，心排出量亦增加20%左右，动脉压增 高10～18mmHg。胎儿娩出后大量血液涌向心脏，因此有器质性心脏病的孕产妇在妊娠晚 期、分娩期及产褥期最初3天内极易发生心衰。此时需由内科医师、产科医师及麻醉医师共 同 监护，根据CVP、SaO2、血气分析等连续监测指标综合处理。对于Ⅰ～Ⅱ度心衰者尽可能 改善其心 功能，等心衰初步控制后再考虑剖宫产，对于Ⅲ度心衰患者，由于妊娠期血流动力学的改变 ，单纯药物治疗难以控制心衰，因此应在积极纠正心衰的同时施行剖宫产术。
, 百拇医药
表1 临床资料一览表 例号
年龄
胎产次
心脏病
类 型
心 衰
分 度
心 衰
孕 周
与分 娩
关 系
围 产 儿 情 况
CVP
, 百拇医药
(mmHg)
SaO2
血气分析
代 酸
体 重
Apgar评分
(1～5分)
1
24
G1P1
风心病
Ⅰ
, 百拇医药
35
妊娠晚期
2800
10
2 1
0.94
+
2
26
G4P2
风心病
Ⅱ
36
, 百拇医药
产后24h
2500
7
22 .5
0.96
+
3
28
G1P1
风心病
Ⅲ
34
分娩期
, 百拇医药
2300
3
24
0.94
+
4
30
G5P2
风心病
Ⅲ
35
分娩期
2800
, 百拇医药
9
24.8
0.93
+
5
36
G2P2
心肌病
Ⅲ
32
妊娠晚期
1900
死胎
, 百拇医药
2 7.8
0.85
+
6
30
G1P1
心肌病
Ⅲ
33
妊娠晚期
2100
1
28 .5
, http://www.100md.com
0.89
+
7
32
G1P1
妊高征心脏病
Ⅰ
41
分娩期
3600
7
22.5
0.92
, 百拇医药
+
8
34
G1P1
妊高征心脏病
Ⅲ
38
分娩期
3700
6
26.3
0.93
+
, 百拇医药
围产期血容量增多使心脏前负荷增加，心排出量增多易发生左心衰竭，主要表现以肺水肿 为代表的后向性左心衰竭。 我们对心衰病例进行的动脉血气分析监测 主要表现为不同程度的低氧血症和代谢性酸中毒，血气分析不仅对诊断有帮助，而且对观 察疗效也有价值。
围产期心衰应与支气管哮喘、肺水肿鉴别。例2、5、6曾误诊为支气管哮喘和肺部感染。 可根据咯大量的白色或粉红色泡沫痰、心尖部奔马律和交替脉等特征与之鉴别。临产时应与 羊水栓塞引起的非心源性肺水肿鉴别，羊水栓塞多发生于胎膜早破、宫缩强、产程短以及高 龄初产、多产等产妇。患者突然呼吸困难，面色青紫及不明原因的休克或出血不凝，血涂片 找到羊水中成形物可与之鉴别。
围产期心衰处理与非妊娠者类同，一般主张强心、利尿等综合处理，但要考虑血容量增多 是主要的血液动力学改变以及胎儿的安全。应该：①快速给予洋地黄负荷量，但对二尖瓣狭窄所致的左心房衰竭，除合并快速型房颤外，一 般不宜用强心甙，以免右心输出量增多反而加重肺水肿。对严重低氧血症和围产期心肌病为 避免洋地黄中毒，可选用非洋地黄类正性肌力药物，如多巴酸丁胺；②血管扩张剂适用于妊高征心脏病的急性心衰，因为妊高征心衰为低排高阻型心衰，我 们采用酚妥拉明静滴(0.1～0.3 mg/min),不仅扩张了周围小动脉，减轻左心后负荷，亦可 降低肺动脉压；③氧疗：轻度低氧血症予以较高浓度(FiO2 40%～50%)吸氧。严重伴有大量泡沫痰时应 用呼吸机面罩加压给氧，病情危急、心衰难以控制或术中发生急性肺水肿者应立即全麻下气 管插管和应用呼吸机呼气正压通气；④吗啡：例5Ⅲ度心衰及例4在胎儿妊出前10分钟使用5～10 mg吗啡，对心功能改善效果明显 ， 例4新生儿Apgar评分9分，未出现窒息。故认为吗啡可通过阻断交感神经扩张周围静脉，减 少回 心血量，改善肺循环。但对严重肺水肿伴昏迷，肺部感染者或有呼吸抑制表现者禁用； ⑤麻醉方式的选择：应首选持续硬膜外阻带麻醉。因它具有镇痛完善，肌肉松驰，术中 患者清醒的优点，但应严格控制药物浓度、剂量和麻醉平面。 4 参考文献
, http://www.100md.com
1，王淑贞主编.实用妇产科学.北京:人民出版社，1987.290
2，姚秀荣，陈秀玉.89例妊娠高血压综合征的观察与防治.心血管康复医学杂志，1998，7(4)：50
3，林开枝.重度妊娠高血压综合征30例临床分析.心血管康复医学杂志，1999，8(4)：137
4，Jones OH.Cesarean in present-olay obstetrics,Am J.ObsterGy-recol,1976,126( 5):521
(收稿日期：2000-01-24), http://www.100md.com