经皮冠状动脉腔内成形术和冠状动脉支架术在复杂冠脉病变中的应用--附37例报告
作者：陈诗泉 颜光烈 浦晓东 黄鼎三
单位：福建省心血管病研究所，福州市，350001
关键词：冠心病；经皮冠状动脉腔内血管成形术；支架
心血管病康复医学杂志000320
摘要 目的：评价经皮腔冠状动脉腔内成形术(PTCA)及冠脉内支架术治疗 复杂冠状动脉病变的疗效。方法：以美国ACC/AHA专家组提出的冠状动脉病变B、C二型特征为复杂病 变诊断标准，对37例复杂冠脉血管病变患者施行PTCA，其中34例患者冠脉内置入支架。结果：手术成功率为97.4%(36/37)，无死亡病例。达到完全血运重建者21 例，部分血运重建15例，PTCA未成功1例。术后症状明显减轻或缓解。结论：PTCA及冠脉内支架是治疗复杂冠脉血管病变的有效手段，有助于缓 解患者心绞痛症状。
, http://www.100md.com 经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)和冠脉支架术作为冠心病治疗的重要手段，在国内外已 得 到广泛应用，我所自1996年开始，4年来为37例复杂冠脉病变患者施行了P TCA及支架术，现总结报告如下：
1 对象与方法
1.1 对象
本文37例患者均系本所住院病人，其中男45例，女2例；年龄41～76岁，平均57.56 ±9.96岁。所有病例术前均有典型心绞痛症状，其中16例有心肌梗死病史，心电图、活动 平板试验、ECT检查提示有典型心肌缺血表现。冠脉造影至少有一支血管管腔狭窄≥60%，8例有一支冠脉完全闭塞。本组单支病变9例，双支病变16例，三支病变12例；累及左前降支29例，左回旋支18例 ，右冠状动脉22例。
1.2 病例选择
1988年美国ACC/AHA专家组总结了过去10年的经验，提出按冠状动脉病变的特征分为A、B、C 三型[1]，即A型病变：局限性(长度<10mm)，无或轻度钙化，中心性，未完全闭塞 ，容易到达，非开口处病变，管壁光滑，未累及大分支，无血枪，非成角病变(<45°)；B型 病变：管状狭窄(长度10～20mm)， 中、重度钙化，偏心性，完全闭塞(<3个月)，近端血管 中度迂曲，开口处病变，管腔不规则，分叉处病变，冠脉内血栓，成角>45°但<90°；C型 病变为弥漫性(长度>20mm)，有重要的边支不能保护，近端血管严重迂曲，有易碎的退化静 脉桥病变、严重成角病变，完全闭塞(>3个月)。本组有B、C二型复杂病变的不同表现。
, 百拇医药
1.3 方法
病人术前日晚和术日晨口服肠溶阿司匹林300mg，抵克力得250mg。按Gruentzg法穿刺右或 左 侧股动脉，置入7～8F动脉鞘管，送入7～8F冠脉导引管，注入肝素10000单位，手术超过1 小时者每小时追加肝素2000单位，经指引导管送导引钢丝到血管病变的远端。根据 造影结果选择与靶血管相同或稍小的球囊进行PTCA或球囊预扩张。冠脉内支架采用美国Mult i-Link和Coirdis公司生产的CrossfleX，CROWN等支架。根据血管病变远端直 径0 .9～1.1∶1的比例选择支架直径，其长度略长于血管病变长度，球囊扩张支架的释放压力 为10～12个大气压。手术成功后保留动脉鞘管回CCU，4～6小时后拔除动脉鞘管并压迫止血 。拔除鞘管后4小时皮下注射低分子肝素5000单位，2次/日，共6天；口服抵克力得250mg，2次/日，共6周。长期服用肠溶阿斯匹林100mg，1次/ 日，根据病情，使用硫氮唑酮，硝酸甘油等。
2 结 果
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本组37例中单纯PTCA 3例，PTCA后支架植入术34例，PTCA未成功1例。手术成功率为97.4 %。扩张病变血管49处，植入支架42枚，达到完全血运重建(病变血管完全被成功扩张)21例 ， 部分血运重建(多支病变中关键性病变血管被成功扩张，PTCA或支架植入后仍存在轻度狭窄) 15例，其中1例支架成功植入后远端较小血管发生急性闭塞，考虑血管粥样硬化斑块脱落或 血栓所致。2例各1支血管因扩张管未能通过病变狭窄处，其中1例PTCA未成功，另1例PTCA部 分成功。无死亡病例。术后随访1～46个月，23例心绞痛消失，心电图心肌缺血和心功能明 显改善，不再服用硝酸甘油制剂。13例术后仍有心绞痛发作，但程度有明显减轻，硝酸甘油 的用量也比术前减少。
3 讨 论
自1977年PTCA应用于临床[3]以来，该技术为非手术治疗急、慢 性冠状动脉阻塞的基本手段，由于该技术具有疗效可靠，安全系数高，创伤小、病人痛 苦少，术后恢复快等优点已在国、内外被广泛应用，到1996年全球每年有100万 人接受PTCA治疗[4]。随着经验的积累和技术的进步，该成形术成功率达90%以上， PT CA已从早期治疗单支血管病变发展到多支复杂的病变。我所自1996年开展此项工作以来也由 单支血管单纯PTCA发展到多支复杂血管PTCA及支架，本文报告37例中除2例各1支血管因球囊 扩张导管未能通过病变血管未成功外，其余病例均收到良好的效果。
, 百拇医药
尽管PTCA已得到广泛应用，手术成功率目前已达到90%以上，但再狭窄发生率20%～50%，成 为影响这项技术远期疗效的主要问题。PTCA术中引起急性闭塞发生率高达2%～6%，其主要原 因包括冠脉夹层，冠脉痉挛和局部血栓形成等。国内外大量资料表明，冠脉内支架植入术可 大大增加冠脉介入性治疗的安全性，还可以使介入治疗后的再狭窄降低10%，支架的适应症 已不再局限于急性闭塞，越来越多应用于冠状动脉的原发病变。选择性支架植入术已成为保 证PTCA成功和预防、减少再狭窄的一个补充手段。本组34例中半数以上PTCA后仍留有≤50 %的狭窄，植入支架后才达到完全扩张。
对于多支复杂血管病变，PTCA很难做到完全性血运重建。其原因包括慢性闭塞、弥慢性病变 、长病变等病变，高危险的病变，或患者不能耐受长时间的操作。Elli s 等对350例多支血管病变的PTCA结果分析表明，多支复杂血管病变的PTCA成功率明显降低 ，而并发病的发生率明显增高，且再狭窄的发生率较高[5]。据文献报道，完全血 运重建最多只能达50%，术者通常是采取仅扩张“罪犯”血管的策略。我们采取这种 治 疗方法，在37例患者中达到完全血运重建者21例，为56.76%，与Faxon报道[6]相 似。随着技术的进步已使多支血管PTCA的成功率及并发症与单支血管病变接近，大多数病人 可有效地缓解症状，减少心脏事件的发生。
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4 参考文献
1，ACC/AHA Task Force.Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty .A report of the American college of Cardiology/American heart association task force on assessment of diagnostic and therapeutic cardiovascular procedures(subcommittee on percutaneous transluminal coronary angioplasty).J Am Coll Cardiol,1988,12:529
2，朱国英.冠心病介入治疗的现状和展望.中华内科杂志，1999，38(11)788
3，Gruentzig AR.Die perkutane.Transluminalk rekanalisation chronishrer arterienv erschlusse mit einer neuen dilatationstechnik.Baden-Baden:Verlag Gerhard Witzs trock,1977
, http://www.100md.com
4，Wolf MC,Moliterno DJ,Lincoff AM,et al.Restenosis an open file.Clin Cardiol,19 96,19:347
5，Ellis SG,Cowley MJ,Disciascio G,et al.Determinants of 2-year outcome after c oronary angioplasty in patients with multivessel disease on the basis of compr ehensive preprocedural evaluation.Circulation,1991,84:1905
6，Faxon DP,Ghalilli K,Jacobs AK,et al.The degree of revascula-rization and outcome after multivessel coronary angioplasty.Circulation,1995,92:1～518
(收稿日期：2000-01-24), 百拇医药
单位：福建省心血管病研究所，福州市，350001
关键词：冠心病；经皮冠状动脉腔内血管成形术；支架
心血管病康复医学杂志000320
摘要 目的：评价经皮腔冠状动脉腔内成形术(PTCA)及冠脉内支架术治疗 复杂冠状动脉病变的疗效。方法：以美国ACC/AHA专家组提出的冠状动脉病变B、C二型特征为复杂病 变诊断标准，对37例复杂冠脉血管病变患者施行PTCA，其中34例患者冠脉内置入支架。结果：手术成功率为97.4%(36/37)，无死亡病例。达到完全血运重建者21 例，部分血运重建15例，PTCA未成功1例。术后症状明显减轻或缓解。结论：PTCA及冠脉内支架是治疗复杂冠脉血管病变的有效手段，有助于缓 解患者心绞痛症状。
, http://www.100md.com 经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)和冠脉支架术作为冠心病治疗的重要手段，在国内外已 得 到广泛应用，我所自1996年开始，4年来为37例复杂冠脉病变患者施行了P TCA及支架术，现总结报告如下：
1 对象与方法
1.1 对象
本文37例患者均系本所住院病人，其中男45例，女2例；年龄41～76岁，平均57.56 ±9.96岁。所有病例术前均有典型心绞痛症状，其中16例有心肌梗死病史，心电图、活动 平板试验、ECT检查提示有典型心肌缺血表现。冠脉造影至少有一支血管管腔狭窄≥60%，8例有一支冠脉完全闭塞。本组单支病变9例，双支病变16例，三支病变12例；累及左前降支29例，左回旋支18例 ，右冠状动脉22例。
1.2 病例选择
1988年美国ACC/AHA专家组总结了过去10年的经验，提出按冠状动脉病变的特征分为A、B、C 三型[1]，即A型病变：局限性(长度<10mm)，无或轻度钙化，中心性，未完全闭塞 ，容易到达，非开口处病变，管壁光滑，未累及大分支，无血枪，非成角病变(<45°)；B型 病变：管状狭窄(长度10～20mm)， 中、重度钙化，偏心性，完全闭塞(<3个月)，近端血管 中度迂曲，开口处病变，管腔不规则，分叉处病变，冠脉内血栓，成角>45°但<90°；C型 病变为弥漫性(长度>20mm)，有重要的边支不能保护，近端血管严重迂曲，有易碎的退化静 脉桥病变、严重成角病变，完全闭塞(>3个月)。本组有B、C二型复杂病变的不同表现。
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1.3 方法
病人术前日晚和术日晨口服肠溶阿司匹林300mg，抵克力得250mg。按Gruentzg法穿刺右或 左 侧股动脉，置入7～8F动脉鞘管，送入7～8F冠脉导引管，注入肝素10000单位，手术超过1 小时者每小时追加肝素2000单位，经指引导管送导引钢丝到血管病变的远端。根据 造影结果选择与靶血管相同或稍小的球囊进行PTCA或球囊预扩张。冠脉内支架采用美国Mult i-Link和Coirdis公司生产的CrossfleX，CROWN等支架。根据血管病变远端直 径0 .9～1.1∶1的比例选择支架直径，其长度略长于血管病变长度，球囊扩张支架的释放压力 为10～12个大气压。手术成功后保留动脉鞘管回CCU，4～6小时后拔除动脉鞘管并压迫止血 。拔除鞘管后4小时皮下注射低分子肝素5000单位，2次/日，共6天；口服抵克力得250mg，2次/日，共6周。长期服用肠溶阿斯匹林100mg，1次/ 日，根据病情，使用硫氮唑酮，硝酸甘油等。
2 结 果
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本组37例中单纯PTCA 3例，PTCA后支架植入术34例，PTCA未成功1例。手术成功率为97.4 %。扩张病变血管49处，植入支架42枚，达到完全血运重建(病变血管完全被成功扩张)21例 ， 部分血运重建(多支病变中关键性病变血管被成功扩张，PTCA或支架植入后仍存在轻度狭窄) 15例，其中1例支架成功植入后远端较小血管发生急性闭塞，考虑血管粥样硬化斑块脱落或 血栓所致。2例各1支血管因扩张管未能通过病变狭窄处，其中1例PTCA未成功，另1例PTCA部 分成功。无死亡病例。术后随访1～46个月，23例心绞痛消失，心电图心肌缺血和心功能明 显改善，不再服用硝酸甘油制剂。13例术后仍有心绞痛发作，但程度有明显减轻，硝酸甘油 的用量也比术前减少。
3 讨 论
自1977年PTCA应用于临床[3]以来，该技术为非手术治疗急、慢 性冠状动脉阻塞的基本手段，由于该技术具有疗效可靠，安全系数高，创伤小、病人痛 苦少，术后恢复快等优点已在国、内外被广泛应用，到1996年全球每年有100万 人接受PTCA治疗[4]。随着经验的积累和技术的进步，该成形术成功率达90%以上， PT CA已从早期治疗单支血管病变发展到多支复杂的病变。我所自1996年开展此项工作以来也由 单支血管单纯PTCA发展到多支复杂血管PTCA及支架，本文报告37例中除2例各1支血管因球囊 扩张导管未能通过病变血管未成功外，其余病例均收到良好的效果。
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尽管PTCA已得到广泛应用，手术成功率目前已达到90%以上，但再狭窄发生率20%～50%，成 为影响这项技术远期疗效的主要问题。PTCA术中引起急性闭塞发生率高达2%～6%，其主要原 因包括冠脉夹层，冠脉痉挛和局部血栓形成等。国内外大量资料表明，冠脉内支架植入术可 大大增加冠脉介入性治疗的安全性，还可以使介入治疗后的再狭窄降低10%，支架的适应症 已不再局限于急性闭塞，越来越多应用于冠状动脉的原发病变。选择性支架植入术已成为保 证PTCA成功和预防、减少再狭窄的一个补充手段。本组34例中半数以上PTCA后仍留有≤50 %的狭窄，植入支架后才达到完全扩张。
对于多支复杂血管病变，PTCA很难做到完全性血运重建。其原因包括慢性闭塞、弥慢性病变 、长病变等病变，高危险的病变，或患者不能耐受长时间的操作。Elli s 等对350例多支血管病变的PTCA结果分析表明，多支复杂血管病变的PTCA成功率明显降低 ，而并发病的发生率明显增高，且再狭窄的发生率较高[5]。据文献报道，完全血 运重建最多只能达50%，术者通常是采取仅扩张“罪犯”血管的策略。我们采取这种 治 疗方法，在37例患者中达到完全血运重建者21例，为56.76%，与Faxon报道[6]相 似。随着技术的进步已使多支血管PTCA的成功率及并发症与单支血管病变接近，大多数病人 可有效地缓解症状，减少心脏事件的发生。
, http://www.100md.com
4 参考文献
1，ACC/AHA Task Force.Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty .A report of the American college of Cardiology/American heart association task force on assessment of diagnostic and therapeutic cardiovascular procedures(subcommittee on percutaneous transluminal coronary angioplasty).J Am Coll Cardiol,1988,12:529
2，朱国英.冠心病介入治疗的现状和展望.中华内科杂志，1999，38(11)788
3，Gruentzig AR.Die perkutane.Transluminalk rekanalisation chronishrer arterienv erschlusse mit einer neuen dilatationstechnik.Baden-Baden:Verlag Gerhard Witzs trock,1977
, http://www.100md.com
4，Wolf MC,Moliterno DJ,Lincoff AM,et al.Restenosis an open file.Clin Cardiol,19 96,19:347
5，Ellis SG,Cowley MJ,Disciascio G,et al.Determinants of 2-year outcome after c oronary angioplasty in patients with multivessel disease on the basis of compr ehensive preprocedural evaluation.Circulation,1991,84:1905
6，Faxon DP,Ghalilli K,Jacobs AK,et al.The degree of revascula-rization and outcome after multivessel coronary angioplasty.Circulation,1995,92:1～518
(收稿日期：2000-01-24), 百拇医药