急性出血坏死性胰腺炎的临床病理与治疗出院后生存质量的研究
作者：张学俭 汤武装 赵红春
单位：张学俭(江苏省宜兴市人民医院，江苏 宜兴 214200)；汤武装(江苏省宜兴市人民医院，江苏 宜兴 214200)；赵红春(宜兴市卫生职工学校，江苏 宜兴 214200)
关键词：急性出血坏死性胰腺炎；病理学；远期结果
现代康复0003113
摘 要：研究急性出血坏死性胰腺炎(AHNP)的临床病理分型及生存及死亡的转归，指导临床诊断与治疗。
分类号：R576 文献标识码：A
文章编号：1007-5496(2000)02-0470-02
Research on clinical pathology and long-term outcome of acute hemorrhagic necrotising pancreatitis
, 百拇医药
ZHANG Xue-jian TANG Wu-zhuang ZHAO Hong-chun
(The people's hospital of Yixing, Yixing 214200,China)
Abstract：To research the classification of acute hemorrhagic necrotising pancreatitis(AHNP) based on clinical pathology and its influence on outcome of the disease.
Key words：aucte hemorrhagic necrotising pancreatitis(AHNP);pathology;long_term outcome
急性出血坏死性胰腺炎(AHNP)的临床过程凶险，并发症多而重，病死率有关文献报道高达30%～100%，故研究临床病理与治疗AHNP对降低病死率及出院生存者的生存质量具有十分重要的临床意义。本文就30例病人的临床病理与生存质量作一报道，供同道们借鉴。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料本组共30例，男19例，女11例，年龄24～73岁。发病至入院时间除1例由外院转入时已21d，另2例分别为98及99h，其余27例均在72h以内入院。9例由外科作胰腺被膜剥脱、坏死组织清除后碟形开放转入本科，12例置管引流。
1.2外科术中所见胰腺的病理类型散在局灶型4例，广泛融合型5例。其中1例全胰广泛泥样坏死，次日死于感染性休克，1例合并十二指肠瘘死于82d，广泛出血型为全胰出血，仅1例死于12d。
1.3近期并发症及死亡原因除6例外均发生不同程度并发症，主要是持续性腹腔感染和以后继发感染，肺部感染也可在术后很快发生。
2结果
(1)生存27例，有18例获得随访，随访时间3个月～3年7个月。①胰腺外瘘：2例，漏出量在100ml以内，分别于术后4个月与5个月自行愈合。②胰腺假性囊肿：3例均经B超证实。1例2个月发现，1年后B超复查囊肿消失。其它2例均无明显临床症状及体征，于2个月及9个月发现，未做处理，也未发展。③糖尿病：有11例发病后血糖不同程度升高(160～800mg/dL)，其中2例死亡，生存9例，仅1例于发病后1年血糖仍持续在350mg/dL必需依赖胰岛素治疗，其余均恢复正常。这些患者发病前均无糖尿病史。④慢性胰腺炎，9例B超检查证实有慢性胰腺炎，显示有胰腺外形不规则，实质部分缺损或回声不均，有1例仅残存胰头。其中6例做ERCP检查，有4例显示胰管僵硬，显影中断或呈串珠样改变，2例胰管影像正常。6例腹部平片未见胰腺钙化。⑤胰腺外分泌功能：对9例B超证实有慢性胰腺炎并随访1年以上的病例，经内镜胰管插管收集胰液行外分泌功能检查，6例成功，并与3例非胰腺疾患病人对照。对比静注胰岛素60u前后的胰液变化。胰液排泌量：有2例半小时量分别为3ml和8.5ml，明显低于正常组(平均28.5ml)，其余4例正常。HCO3-浓度；有3例半小时浓度平均46.7nmol/L，明显低于正常对照的平均119.5nmol/L，其余3例正常。淀粉酶：有3例半小时在738u以下，平均505.3u，而对照3例为1808～2262u。蛋白酶：有4例半小时在25.2μg/ml，平均19.4μg/ml，而对照平均为61.7μg/ml。脂肪酶：有3例明显降低，其中1例为0，另2例分别为630u和122u，对照均在35000u以上。钾、钙、镁浓度，与对照有参差重叠，未能得出有意义的比较结果。(2)在此6例中，有2例上述各项胰液成分，包括排泌量均明显减少，1例HCO3-浓度、淀粉酶和蛋白减少，而排泌量及脂肪酶正常。2例病人分别仅有一项蛋白酶或脂肪酶减少，其余各项均正常。
, 百拇医药
3讨论
3.1AHNP的病理分型及病死率的关系急性胰腺炎的发病机理比较复杂，病理表现也不同于一般炎症，绝大多数为水肿型或间质水肿型，病情较轻，内科治疗多可治愈。如果发展为出血或坏死，则近年来被认为是外科问题，一般笼统称之为急性出血坏死性胰腺炎(AHNP)。外科术中所见胰腺临床大体病理分型：①散在局灶型，②广泛融合型：也可进一步分为广泛坏死型，广泛出血型，为全胰出血，病死率可高达62.5%，③胰腺囊肿型，④糖尿病型，⑤胰腺外分泌功能型。从病理生理过程来看，急性胰腺的发病多源于导管，继而引起导管周围炎症波及小叶间质及小叶内腺泡。最终导致小叶的缺血坏死，如果血管破坏，显然会发生胰腺实质的出血，再如合并感染则加重坏死，并形成脓肿。所以出血和坏死是同一病理过程和损害的不同表现，当然也可同时存在，并无出血和坏死何者更为严重的问题，但如出血和/或坏死灶广泛融合，则说明病理变化严重程度。而出血和/或坏死和死亡的关系不大，说明这种分型有临床意义。
3.2急性水肿型胰腺炎的病理改变与临床急性水肿性胰腺炎占急性胰腺炎的80%，病理改变为间质水肿、充血和炎性细胞浸润，偶可见少量腺泡坏死，但血管改变不明显。病人临床症状较轻，全身状态较好，大多数病人通过非手术治疗中治愈，有时可残留假性囊肿。
, 百拇医药
3.3急性出血坏死型胰腺炎的病理改变与临床(1)急性坏死性胰腺炎占急性胰腺炎的10%～20%，胰腺病理改变严重，胰腺肿大变硬，腺泡及脂肪坏死，血管出血坏死。临床表现为突发的上腹部剧烈疼痛、恶心、呕吐、全身状态不良。体征有明显的腹膜刺激症状、腹膜炎、麻痹性肠梗阻、脐周或两侧腰部有黄色瘀斑。CT扫描可发现胰腺肿大，有密度减低区，胰周有积液，增强CT扫描可确定胰腺坏死及范围。(2)急性出血坏死性胰腺炎病情严重、凶险，发展迅速，并发症多。虽然积极的内、外科治疗，至少需要数周方可逐渐恢复。目前病死率国内报告为30.2%～39.3%，国外报告为20%～60%，少数病例甚至可以发生猝死。
3.4降低AHNP病死率问题AHNP一经诊断，宜及时手术，胰腺坏死组织不清除和引流，势必继发感染及全身并发病，病死率几乎达100%。如考虑为急性胰腺炎，有比较明显的上腹部的体征，腹腔穿刺有血性液体均宜及时手术探查，可降低AHNP的病死率。
3.5生存病例的远期并发症及生存质量(1)AHNP的胰腺有广泛的严重损害，生存病例常会出现一些远期并发症，影响生存质量。胰腺外瘘较常见，本组发生率11.1%(2/18)，均在5个月内自行愈合。假性囊肿也较常见，本组发生率16.7%(3/18)，均得到B超证实，而临床无明显症状，有1例自行消失。急性胰腺炎约有50%的患者有暂时性血糖升高，仅2%～10%可发展为持久的糖尿病。本组11例(36.7%)有血糖升高，证明了胰腺实质损害严重，胰岛受到较多的破坏，生存的患者也有最终成为糖尿病者。(2)由于AHNP后胰腺实质的缺损，残存胰腺的慢性炎症及纤维化，以及胰管的梗阻慢性胰腺炎，ERCP亦有胰管串珠样改变或胰管增粗及中断，但只有极少病例证实有胰腺外分泌功能低下，且无明显的消化不良、食欲减退及腹泻症状，说明了AHNP痊愈后虽然部分病人外内分泌功能受以一些影响，但不会出现症状。
收稿日期：2000-02-02, 百拇医药
单位：张学俭(江苏省宜兴市人民医院，江苏 宜兴 214200)；汤武装(江苏省宜兴市人民医院，江苏 宜兴 214200)；赵红春(宜兴市卫生职工学校，江苏 宜兴 214200)
关键词：急性出血坏死性胰腺炎；病理学；远期结果
现代康复0003113
摘 要：研究急性出血坏死性胰腺炎(AHNP)的临床病理分型及生存及死亡的转归，指导临床诊断与治疗。
分类号：R576 文献标识码：A
文章编号：1007-5496(2000)02-0470-02
Research on clinical pathology and long-term outcome of acute hemorrhagic necrotising pancreatitis
, 百拇医药
ZHANG Xue-jian TANG Wu-zhuang ZHAO Hong-chun
(The people's hospital of Yixing, Yixing 214200,China)
Abstract：To research the classification of acute hemorrhagic necrotising pancreatitis(AHNP) based on clinical pathology and its influence on outcome of the disease.
Key words：aucte hemorrhagic necrotising pancreatitis(AHNP);pathology;long_term outcome
急性出血坏死性胰腺炎(AHNP)的临床过程凶险，并发症多而重，病死率有关文献报道高达30%～100%，故研究临床病理与治疗AHNP对降低病死率及出院生存者的生存质量具有十分重要的临床意义。本文就30例病人的临床病理与生存质量作一报道，供同道们借鉴。
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1资料与方法
1.1一般资料本组共30例，男19例，女11例，年龄24～73岁。发病至入院时间除1例由外院转入时已21d，另2例分别为98及99h，其余27例均在72h以内入院。9例由外科作胰腺被膜剥脱、坏死组织清除后碟形开放转入本科，12例置管引流。
1.2外科术中所见胰腺的病理类型散在局灶型4例，广泛融合型5例。其中1例全胰广泛泥样坏死，次日死于感染性休克，1例合并十二指肠瘘死于82d，广泛出血型为全胰出血，仅1例死于12d。
1.3近期并发症及死亡原因除6例外均发生不同程度并发症，主要是持续性腹腔感染和以后继发感染，肺部感染也可在术后很快发生。
2结果
(1)生存27例，有18例获得随访，随访时间3个月～3年7个月。①胰腺外瘘：2例，漏出量在100ml以内，分别于术后4个月与5个月自行愈合。②胰腺假性囊肿：3例均经B超证实。1例2个月发现，1年后B超复查囊肿消失。其它2例均无明显临床症状及体征，于2个月及9个月发现，未做处理，也未发展。③糖尿病：有11例发病后血糖不同程度升高(160～800mg/dL)，其中2例死亡，生存9例，仅1例于发病后1年血糖仍持续在350mg/dL必需依赖胰岛素治疗，其余均恢复正常。这些患者发病前均无糖尿病史。④慢性胰腺炎，9例B超检查证实有慢性胰腺炎，显示有胰腺外形不规则，实质部分缺损或回声不均，有1例仅残存胰头。其中6例做ERCP检查，有4例显示胰管僵硬，显影中断或呈串珠样改变，2例胰管影像正常。6例腹部平片未见胰腺钙化。⑤胰腺外分泌功能：对9例B超证实有慢性胰腺炎并随访1年以上的病例，经内镜胰管插管收集胰液行外分泌功能检查，6例成功，并与3例非胰腺疾患病人对照。对比静注胰岛素60u前后的胰液变化。胰液排泌量：有2例半小时量分别为3ml和8.5ml，明显低于正常组(平均28.5ml)，其余4例正常。HCO3-浓度；有3例半小时浓度平均46.7nmol/L，明显低于正常对照的平均119.5nmol/L，其余3例正常。淀粉酶：有3例半小时在738u以下，平均505.3u，而对照3例为1808～2262u。蛋白酶：有4例半小时在25.2μg/ml，平均19.4μg/ml，而对照平均为61.7μg/ml。脂肪酶：有3例明显降低，其中1例为0，另2例分别为630u和122u，对照均在35000u以上。钾、钙、镁浓度，与对照有参差重叠，未能得出有意义的比较结果。(2)在此6例中，有2例上述各项胰液成分，包括排泌量均明显减少，1例HCO3-浓度、淀粉酶和蛋白减少，而排泌量及脂肪酶正常。2例病人分别仅有一项蛋白酶或脂肪酶减少，其余各项均正常。
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3讨论
3.1AHNP的病理分型及病死率的关系急性胰腺炎的发病机理比较复杂，病理表现也不同于一般炎症，绝大多数为水肿型或间质水肿型，病情较轻，内科治疗多可治愈。如果发展为出血或坏死，则近年来被认为是外科问题，一般笼统称之为急性出血坏死性胰腺炎(AHNP)。外科术中所见胰腺临床大体病理分型：①散在局灶型，②广泛融合型：也可进一步分为广泛坏死型，广泛出血型，为全胰出血，病死率可高达62.5%，③胰腺囊肿型，④糖尿病型，⑤胰腺外分泌功能型。从病理生理过程来看，急性胰腺的发病多源于导管，继而引起导管周围炎症波及小叶间质及小叶内腺泡。最终导致小叶的缺血坏死，如果血管破坏，显然会发生胰腺实质的出血，再如合并感染则加重坏死，并形成脓肿。所以出血和坏死是同一病理过程和损害的不同表现，当然也可同时存在，并无出血和坏死何者更为严重的问题，但如出血和/或坏死灶广泛融合，则说明病理变化严重程度。而出血和/或坏死和死亡的关系不大，说明这种分型有临床意义。
3.2急性水肿型胰腺炎的病理改变与临床急性水肿性胰腺炎占急性胰腺炎的80%，病理改变为间质水肿、充血和炎性细胞浸润，偶可见少量腺泡坏死，但血管改变不明显。病人临床症状较轻，全身状态较好，大多数病人通过非手术治疗中治愈，有时可残留假性囊肿。
, 百拇医药
3.3急性出血坏死型胰腺炎的病理改变与临床(1)急性坏死性胰腺炎占急性胰腺炎的10%～20%，胰腺病理改变严重，胰腺肿大变硬，腺泡及脂肪坏死，血管出血坏死。临床表现为突发的上腹部剧烈疼痛、恶心、呕吐、全身状态不良。体征有明显的腹膜刺激症状、腹膜炎、麻痹性肠梗阻、脐周或两侧腰部有黄色瘀斑。CT扫描可发现胰腺肿大，有密度减低区，胰周有积液，增强CT扫描可确定胰腺坏死及范围。(2)急性出血坏死性胰腺炎病情严重、凶险，发展迅速，并发症多。虽然积极的内、外科治疗，至少需要数周方可逐渐恢复。目前病死率国内报告为30.2%～39.3%，国外报告为20%～60%，少数病例甚至可以发生猝死。
3.4降低AHNP病死率问题AHNP一经诊断，宜及时手术，胰腺坏死组织不清除和引流，势必继发感染及全身并发病，病死率几乎达100%。如考虑为急性胰腺炎，有比较明显的上腹部的体征，腹腔穿刺有血性液体均宜及时手术探查，可降低AHNP的病死率。
3.5生存病例的远期并发症及生存质量(1)AHNP的胰腺有广泛的严重损害，生存病例常会出现一些远期并发症，影响生存质量。胰腺外瘘较常见，本组发生率11.1%(2/18)，均在5个月内自行愈合。假性囊肿也较常见，本组发生率16.7%(3/18)，均得到B超证实，而临床无明显症状，有1例自行消失。急性胰腺炎约有50%的患者有暂时性血糖升高，仅2%～10%可发展为持久的糖尿病。本组11例(36.7%)有血糖升高，证明了胰腺实质损害严重，胰岛受到较多的破坏，生存的患者也有最终成为糖尿病者。(2)由于AHNP后胰腺实质的缺损，残存胰腺的慢性炎症及纤维化，以及胰管的梗阻慢性胰腺炎，ERCP亦有胰管串珠样改变或胰管增粗及中断，但只有极少病例证实有胰腺外分泌功能低下，且无明显的消化不良、食欲减退及腹泻症状，说明了AHNP痊愈后虽然部分病人外内分泌功能受以一些影响，但不会出现症状。
收稿日期：2000-02-02, 百拇医药