论脑出血急性期的中医治疗法则
作者：薛金占 郭海洋
单位：中国黄金总公司黑河金矿局医院，黑龙江 黑河 164300
关键词：
中国中西医结合急救杂志000337 中图分类号：R255.2 文献标识码：B 文章编号：10089691(2000)03018702▲
脑出血占脑卒中患者的10%～20%〔1〕，其病死率和致残率均高，而急性期的治疗最为重要，是降低病死率和致残率的关键时期。我国高等医药院校教材《中医内科学》中论述中风的病因病机为肝肾阴虚、肝阳化风，临床上亦多从平肝潜阳熄风治之，但结果往往不令人满意。笔者认为，脑出血急性期应以治标为本，可不考虑其肝肾阴虚，以凉血通瘀法与活血化瘀法为治疗的法则。
1 凉血通瘀法
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脑出血是在高血压、动脉硬化基础上发生的急性脑血管疾病。其病虽速，其来也渐，脑出血的急性发病往往是在长期的潜隐性退变基础上发生的，其病因可概括为精血亏耗，情志所伤，饮食不调，使得内伤积损，气血长期失调。加之情志失宜，劳逸过当，气候骤变，饮食不节等诱因，即可发生。《素问*调经论》说“血之与气，并走于上，则为大厥。气复返则生，气不返则死。”已明确指出中风大厥的发病基础为血随气逆，冲激于脑。气有余则为火，血有余则是瘀，《成方便读*复元活血汤》中张秉成说“血瘀之处，必有伏阳”。故而血分瘀热，瘀热阻窍是脑出血急性期的本证，亦即是主证。此时应遵循急则治其标，缓则治其本的原则，给予凉血通瘀法治疗。
凉血通瘀法包括冰血清热，通腑降逆两部分。张景岳在“非风”治则中谈到，“治热必从血分，甚者用苦寒，微则用甘凉”，开创了凉血清热治疗本病的先河。凉血则热自消，清热则血自凉， 二者相辅相成。“血之与气，并走于上”，脑络破损，瘀热阻窍，气机有升无降，脑中瘀热。瘀热阻窍，每与热结阳明相关。因阳明胃肠专司气机之通降；机体气机逆乱，升降失调则阳明通降之责失司，积滞内停，燥矢内结，腑热上蒸，必然加重瘀热阻窍之病势，对此急症惟通下降逆最为急务。故应大力通降阳明胃腑之势，赖中州枢机通降之功，直折阳气之暴逆，宜釜底抽薪，上病取下，通其腑气，导热下行，以缓解在上之血瘀，气血得降，瘀热消散，元神之府自然清净。
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凉血通瘀法的方药以犀角地黄汤和桃仁承气汤为主，加减使用。方中大黄清热泻火，凉血祛瘀，通腑泄热，荡涤肠胃，推陈致新。水牛角有清热凉血之功，与大黄相合互补，更能加强凉血化瘀作用，“清营汤”也含本品。生地养阴，助清热。桃仁活血祛瘀润燥，助大黄泻下瘀热。还可选用凉血活血止血药赤芍、丹皮、当归等，这可佐加醒脑开窍之品。
2 活血化瘀法
活血化瘀法在脑出血急性期的应用问题有很大争议，笔者经临床观察发现，脑出血急性期活血化瘀法是可行的，并且临床效果良好。笔者认为，首先脑出血的发病机制主要是血管壁的变化，与血管压力有关而与血管内凝血机制无明显关系。其次，大部分脑出血患者的活动性出血仅发生在很短的时间内，脑出血后的主要病理生理变化主要与血肿和脑水肿有关，而不是出血本身。再次，活血化瘀方药作用机制与西药的血管扩张剂和抗凝剂不能等同。传统中医学理论认为：“离经之血便是瘀”。唐宗海《血证论》指出：“凡系离经之血与荣养周身之血已睽绝而不合”，又说“此血在身不能加于好血，而反阻新血生化之机，故凡血证总以去瘀为要”。以上论述为活血化瘀法的应用提供了理论依据。施永德等〔2〕运用现代血液流变学的方法对42例脑出血患者进行了详细的研究，发现脑出血不论低血细胞压积型，还是常血细胞压积型，其血浆粘度、红细胞电泳时间、纤维蛋白原和血沉方程K值等4项指标均明显增加，成为脑出血具有血瘀的有力佐证。
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有人观察发现，部分脑出血患者急性期存在活动性出血的问题，并且抗凝力低下的患者活动性出血的比率增高。现代医学证明，大部分活血化瘀方药具有较强的抗凝作用，甚至有促纤溶作用〔3〕，这好象与脑出血相驳，故而怀疑此时应用活血化瘀法的安全性。我们认为大部分脑出血均在很短的时间内中止。并且脑出血的发病均与凝血机制无关，而具有血瘀证的血液流变学改变，故而应用当无可非议。对于存在活动性出血的脑出血患者，笔者认为使用活血化瘀法也是可行的，只要符合中医血瘀证的辨证。其实活血化瘀法在活动性出血性疾病的应用自古就有，如崩漏等，均取得过良好疗效。这与《伤寒论》中大承气汤之热结旁流证的道理一样，这也正是“瘀血不去，新血无以归经”理论的印证。从大量的临床报道中也证实了活血化瘀法的安全性〔4，5〕。脑出血急性期及时应用活血化瘀药，既可减轻脑血肿的形成，加速血肿的吸收消散，防止再出血，又能控制和减轻脑水肿，防止脑疝形成，对于终止和延缓脑出血急性期病理发展环节具有十分重要的意义。但活血化瘀方药在活动性出血的脑出血患者中是如何发挥作用的，其发挥作用的客观指标是什么，这是一个值得研究的课题。
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活血化瘀方药以桃红四物汤为主随证加减，应选一些具有活血与止血双重作用、性能平和之品，温燥性较大的活血化瘀药应尽量不用。桃红四物汤中桃仁活血润肠，红花宜用养血量，去川芎加养血、活血之益母草、鸡血藤，活血止血之三七粉、水蛭粉等吞服。
凉血通瘀法与活血化瘀法是治疗脑出血急性期的重要法则，两者应用有序，不可偏废。一般在脑出血即日就用凉血通瘀法以救其急，对昏迷患者，可以鼻饲或灌肠给药，一般在1周以内，病情即稳定，瘀热得清，腑气得通，此时应及早使用活血化瘀法，以便提高临床疗效。■
作者简介：薛金占(1971)，男(汉族)，黑龙江省人，主治医师。
参考文献：
〔1〕史玉泉主编.实用神经病学.第1版.上海：上海科学技术出版社，1994.607.
〔2〕施永德，唐镇生，秦芝九，等.脑血管病的血瘀证据及活血化瘀疗效观察.见：姜春华主编.活血化瘀研究新编.第1版.上海：上海医科大学出版社，1990.139192.
〔3〕王乃利，任静，曲戈霞，等.活血化瘀中药体外抗凝纤溶活性筛选实验.沈阳药学院学报，1991，8(2)：117120.
〔4〕谢道珍，杨卫斌，窦淑荣，等.中医药为主治疗出血性中风235例临床观察.中医杂志，1993，34(2)：9294.
〔5〕张会川，王小平，郭志红，等.益气活血化瘀法治疗急性脑血管病.中医杂志，1994，35(1)：13.
收稿日期：2000-02-03, 百拇医药
单位：中国黄金总公司黑河金矿局医院，黑龙江 黑河 164300
关键词：
中国中西医结合急救杂志000337 中图分类号：R255.2 文献标识码：B 文章编号：10089691(2000)03018702▲
脑出血占脑卒中患者的10%～20%〔1〕，其病死率和致残率均高，而急性期的治疗最为重要，是降低病死率和致残率的关键时期。我国高等医药院校教材《中医内科学》中论述中风的病因病机为肝肾阴虚、肝阳化风，临床上亦多从平肝潜阳熄风治之，但结果往往不令人满意。笔者认为，脑出血急性期应以治标为本，可不考虑其肝肾阴虚，以凉血通瘀法与活血化瘀法为治疗的法则。
1 凉血通瘀法
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脑出血是在高血压、动脉硬化基础上发生的急性脑血管疾病。其病虽速，其来也渐，脑出血的急性发病往往是在长期的潜隐性退变基础上发生的，其病因可概括为精血亏耗，情志所伤，饮食不调，使得内伤积损，气血长期失调。加之情志失宜，劳逸过当，气候骤变，饮食不节等诱因，即可发生。《素问*调经论》说“血之与气，并走于上，则为大厥。气复返则生，气不返则死。”已明确指出中风大厥的发病基础为血随气逆，冲激于脑。气有余则为火，血有余则是瘀，《成方便读*复元活血汤》中张秉成说“血瘀之处，必有伏阳”。故而血分瘀热，瘀热阻窍是脑出血急性期的本证，亦即是主证。此时应遵循急则治其标，缓则治其本的原则，给予凉血通瘀法治疗。
凉血通瘀法包括冰血清热，通腑降逆两部分。张景岳在“非风”治则中谈到，“治热必从血分，甚者用苦寒，微则用甘凉”，开创了凉血清热治疗本病的先河。凉血则热自消，清热则血自凉， 二者相辅相成。“血之与气，并走于上”，脑络破损，瘀热阻窍，气机有升无降，脑中瘀热。瘀热阻窍，每与热结阳明相关。因阳明胃肠专司气机之通降；机体气机逆乱，升降失调则阳明通降之责失司，积滞内停，燥矢内结，腑热上蒸，必然加重瘀热阻窍之病势，对此急症惟通下降逆最为急务。故应大力通降阳明胃腑之势，赖中州枢机通降之功，直折阳气之暴逆，宜釜底抽薪，上病取下，通其腑气，导热下行，以缓解在上之血瘀，气血得降，瘀热消散，元神之府自然清净。
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凉血通瘀法的方药以犀角地黄汤和桃仁承气汤为主，加减使用。方中大黄清热泻火，凉血祛瘀，通腑泄热，荡涤肠胃，推陈致新。水牛角有清热凉血之功，与大黄相合互补，更能加强凉血化瘀作用，“清营汤”也含本品。生地养阴，助清热。桃仁活血祛瘀润燥，助大黄泻下瘀热。还可选用凉血活血止血药赤芍、丹皮、当归等，这可佐加醒脑开窍之品。
2 活血化瘀法
活血化瘀法在脑出血急性期的应用问题有很大争议，笔者经临床观察发现，脑出血急性期活血化瘀法是可行的，并且临床效果良好。笔者认为，首先脑出血的发病机制主要是血管壁的变化，与血管压力有关而与血管内凝血机制无明显关系。其次，大部分脑出血患者的活动性出血仅发生在很短的时间内，脑出血后的主要病理生理变化主要与血肿和脑水肿有关，而不是出血本身。再次，活血化瘀方药作用机制与西药的血管扩张剂和抗凝剂不能等同。传统中医学理论认为：“离经之血便是瘀”。唐宗海《血证论》指出：“凡系离经之血与荣养周身之血已睽绝而不合”，又说“此血在身不能加于好血，而反阻新血生化之机，故凡血证总以去瘀为要”。以上论述为活血化瘀法的应用提供了理论依据。施永德等〔2〕运用现代血液流变学的方法对42例脑出血患者进行了详细的研究，发现脑出血不论低血细胞压积型，还是常血细胞压积型，其血浆粘度、红细胞电泳时间、纤维蛋白原和血沉方程K值等4项指标均明显增加，成为脑出血具有血瘀的有力佐证。
, http://www.100md.com
有人观察发现，部分脑出血患者急性期存在活动性出血的问题，并且抗凝力低下的患者活动性出血的比率增高。现代医学证明，大部分活血化瘀方药具有较强的抗凝作用，甚至有促纤溶作用〔3〕，这好象与脑出血相驳，故而怀疑此时应用活血化瘀法的安全性。我们认为大部分脑出血均在很短的时间内中止。并且脑出血的发病均与凝血机制无关，而具有血瘀证的血液流变学改变，故而应用当无可非议。对于存在活动性出血的脑出血患者，笔者认为使用活血化瘀法也是可行的，只要符合中医血瘀证的辨证。其实活血化瘀法在活动性出血性疾病的应用自古就有，如崩漏等，均取得过良好疗效。这与《伤寒论》中大承气汤之热结旁流证的道理一样，这也正是“瘀血不去，新血无以归经”理论的印证。从大量的临床报道中也证实了活血化瘀法的安全性〔4，5〕。脑出血急性期及时应用活血化瘀药，既可减轻脑血肿的形成，加速血肿的吸收消散，防止再出血，又能控制和减轻脑水肿，防止脑疝形成，对于终止和延缓脑出血急性期病理发展环节具有十分重要的意义。但活血化瘀方药在活动性出血的脑出血患者中是如何发挥作用的，其发挥作用的客观指标是什么，这是一个值得研究的课题。
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活血化瘀方药以桃红四物汤为主随证加减，应选一些具有活血与止血双重作用、性能平和之品，温燥性较大的活血化瘀药应尽量不用。桃红四物汤中桃仁活血润肠，红花宜用养血量，去川芎加养血、活血之益母草、鸡血藤，活血止血之三七粉、水蛭粉等吞服。
凉血通瘀法与活血化瘀法是治疗脑出血急性期的重要法则，两者应用有序，不可偏废。一般在脑出血即日就用凉血通瘀法以救其急，对昏迷患者，可以鼻饲或灌肠给药，一般在1周以内，病情即稳定，瘀热得清，腑气得通，此时应及早使用活血化瘀法，以便提高临床疗效。■
作者简介：薛金占(1971)，男(汉族)，黑龙江省人，主治医师。
参考文献：
〔1〕史玉泉主编.实用神经病学.第1版.上海：上海科学技术出版社，1994.607.
〔2〕施永德，唐镇生，秦芝九，等.脑血管病的血瘀证据及活血化瘀疗效观察.见：姜春华主编.活血化瘀研究新编.第1版.上海：上海医科大学出版社，1990.139192.
〔3〕王乃利，任静，曲戈霞，等.活血化瘀中药体外抗凝纤溶活性筛选实验.沈阳药学院学报，1991，8(2)：117120.
〔4〕谢道珍，杨卫斌，窦淑荣，等.中医药为主治疗出血性中风235例临床观察.中医杂志，1993，34(2)：9294.
〔5〕张会川，王小平，郭志红，等.益气活血化瘀法治疗急性脑血管病.中医杂志，1994，35(1)：13.
收稿日期：2000-02-03, 百拇医药