应加强脑血管疾病活血化瘀治疗的研究
作者：陈汝兴
单位：上海中医药大学附属龙华医院心脑血管科，上海 200032
关键词：
中国中西医结合急救杂志000301 中图分类号：R255.2;R242 文献标识码：C 文章编号：10089691(2000)03013102▲
脑血管疾病是临床常见、多发病，多见于中老年患者。随着人口老龄化的日趋明显，本病的发病率将日渐攀升。其起病急、变化快，致残率及病死率颇高，严重影响着患者的生活质量。近年来，活血化瘀疗法治疗脑血管疾病取得了较大成就，但还有许多值得深入研究的地方，需要我们继续努力。
1 出血性脑血管疾病的活血化瘀治疗
高血压性脑出血属中医学“中风”范畴，多系恼怒太过、酗酒饱食、劳倦等、使肝肾阴虚，风阳上扰，气血并逆，挟痰挟火，蒙蔽清窍，流窜经络所致。自80年代以来，国内提出运用活血化瘀疗法治疗高血压脑出血，距今已有近20余年的历史。概括起来，其理论依据有：(1)离经之血便是瘀血：《素问。生气通天论》曰：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”；《素问。调经论》亦云：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死。”说明此类患者多系“血菀于上”，逆而不下所致，亦即“瘀血”在发生脑出血之前已经存在，是发生脑出血的病理基础之一。按照中医学的观点，脑络破损，血溢脉外即为瘀血，且瘀血不去，则出血不止，新血不生。瘀血如不能及时清除，反过来可加重出血，且能引起多种证候和并发症。(2)脑出血时的病理生理改变：脑出血后形成的血肿压迫局部使神经功能受损，同时，导致颅内压骤然升高，产生脑水肿及一系列病理生理变化，进而形成脑疝而危及生命。因此尽快消除血肿，减少其对神经细胞的损害，是改善患者症状、体征及预后的关键。活血化瘀药物具有抗脑内血肿、加速血肿吸收、抗脑水肿等作用。(3)实验室检查：出血性中风患者血液处于高凝状态，有粘、浓、凝、聚的特点，血液流变学检查指标多为异常，这从微观角度证明了出血性中风瘀血证的存在。也有学者认为，脑出血(除外血液病、肝脏病等引起的脑出血)的病理基础是脑内小动脉变性及动脉瘤，而与凝血机制障碍无明显关系，活血化瘀药物对凝血机制和血液流变学指标有双向调节作用。CT的应用为活血化瘀疗法治疗脑出血提供了有力的证据。90年代以来，采用CT对活血化瘀疗法治疗脑出血的动态观察表明，活血化瘀疗法可以加速血肿的吸收，早期应用较亚急性期应用者血肿吸收为快。实验研究也证实了活血化瘀药物具有降低毛细血管通透性、降低血液粘滞度、改善微循环、促进脑内血肿吸收和减轻脑水肿的作用。
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2 缺血性脑血管疾病的活血化瘀治疗
西医学认为，脑梗死或脑栓塞后，迅速复流再通是其治疗成功的前提，而延长脑细胞耐受缺氧的时间及减轻缺血后脑组织的再灌注损伤等是治疗成功的关键，在治疗上以溶栓、抗凝等为主。梗死、血栓等属于中医学“瘀血”范畴，所以治疗上则以活血化瘀疗法为主。这在许多临床实验中已经被证实。
缺血后脑组织再灌注将不可避免地出现再灌注损伤。通常情况下，脑梗死发病后12小时以内，缺血脑组织再灌注损伤不是太大，脑水肿较轻，12小时后则可能出现缺血脑组织过度灌注，加重脑水肿。缺血时间愈长，再灌注损伤愈严重，中枢神经功能愈难恢复。因此及早减轻脑缺血再灌注损伤对缺血性脑血管病的治疗具有重大意义。
3 存在的问题及今后的研究方向
3.1 活血化瘀药物应用的时间窗：临床已证实在出血性中风发病后几小时内血肿会扩大，动态CT扫描也显示血肿腔呈渐进性扩大。说明高血压性脑出血后仍存在着活动性出血，而活血化瘀疗法是否会加重出血，尚待进一步研究。我们在临床上一般采取在发病6小时之后尽快使用活血化瘀药物，且获效颇为满意。因此我们认为超早期使用活血化瘀疗法应持谨慎态度。
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3.2 活血化瘀药物的选择：我们在临床上，主要用水蛭来治疗脑血管疾病，并且获得了较为满意的疗效。水蛭，其味咸，专入血分，《神农本草经》谓“主逐恶血、瘀血、月闭、破血瘕积聚……利水道”，《医学衷中参西录》谓其“但破瘀血，不伤新血”。现代中药药理学研究证明，水蛭的主要成分有水蛭素。水蛭素不仅能抑制血栓形成，还对防止血栓再栓塞有效。水蛭所含肝素亦有抗凝血作用。水蛭尚可促进血肿的吸收，减轻周围脑组织炎症及水肿。孙怡和郑伟等选用水蛭治疗脑出血亦获满意疗效。可以认为在脑血管疾病的治疗中，水蛭应是活血化瘀药物中的首选药物之一。
3.3 加强临床研究：从目前国内运用中医药治疗中风病临床研究的报道来看，有对照的临床研究病例数多为几十例，鲜有超过百例者，病例数较少，研究的可信度相对就较低。近年来，各地采用的诊断、疗效标准上渐趋一致，也设立了对照组等，提高了研究的可信度，但这还远远不够。我们认为今后的临床研究，应注意方法的可靠性，应采取随机、双盲、对照、配对的方法；组织有较高科研水平的单位进行多中心、大样本的协作攻关；注意观察量效、证效、时效关系的研究；注意疗效评估的科学性，切实找出安全、有效、可控的中成药。
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3.4 加强中医文献的整理及中医理论的研究：纵观中医发展历史长河，对脑血管病治疗的理论可谓汗牛充栋，但一直未能很好地指导临床实践。今后应组织有关专家学者，下大力气挖掘祖国医学理论宝库，深入探索和研究中医药治疗脑血管病的宝贵经验和理论，使之更好地为临床实践服务。
3.5 加强实验研究：重点对疗效机制及安全性进行研究，应从多层次、全方位，尤其是应从细胞、分子、基因水平来探究，以期揭示活血化瘀药物的疗效机制。
3.6 加强药物研究：可以是单方，也可是复方，主要应进行药物筛选研究和剂型改革研究。脑血管病，特别是脑出血，起病急，致残率及病死率颇高，目前药物多以消化道给药为主，远远不能适应临床需要。因此研制治疗脑血管病的注射剂是今后研究的重点。
总之，活血化瘀疗法治疗脑血管病的研究方兴未艾 ，其发展前景十分广阔。相信在国内外学者的共同努力下，肯定会取得突破性的成就。■
作者简介：陈汝兴(1939)，男(汉族)，上海市人，教授，博士研究生导师。主要研究方向为中西医结合救治心脑血管疾病，参加多项“八五”、“九五”国家攻关课题、国家自然科学基金课题和上海市科委及卫生局课题研究；已发表论文50余篇。, 百拇医药
单位：上海中医药大学附属龙华医院心脑血管科，上海 200032
关键词：
中国中西医结合急救杂志000301 中图分类号：R255.2;R242 文献标识码：C 文章编号：10089691(2000)03013102▲
脑血管疾病是临床常见、多发病，多见于中老年患者。随着人口老龄化的日趋明显，本病的发病率将日渐攀升。其起病急、变化快，致残率及病死率颇高，严重影响着患者的生活质量。近年来，活血化瘀疗法治疗脑血管疾病取得了较大成就，但还有许多值得深入研究的地方，需要我们继续努力。
1 出血性脑血管疾病的活血化瘀治疗
高血压性脑出血属中医学“中风”范畴，多系恼怒太过、酗酒饱食、劳倦等、使肝肾阴虚，风阳上扰，气血并逆，挟痰挟火，蒙蔽清窍，流窜经络所致。自80年代以来，国内提出运用活血化瘀疗法治疗高血压脑出血，距今已有近20余年的历史。概括起来，其理论依据有：(1)离经之血便是瘀血：《素问。生气通天论》曰：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”；《素问。调经论》亦云：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死。”说明此类患者多系“血菀于上”，逆而不下所致，亦即“瘀血”在发生脑出血之前已经存在，是发生脑出血的病理基础之一。按照中医学的观点，脑络破损，血溢脉外即为瘀血，且瘀血不去，则出血不止，新血不生。瘀血如不能及时清除，反过来可加重出血，且能引起多种证候和并发症。(2)脑出血时的病理生理改变：脑出血后形成的血肿压迫局部使神经功能受损，同时，导致颅内压骤然升高，产生脑水肿及一系列病理生理变化，进而形成脑疝而危及生命。因此尽快消除血肿，减少其对神经细胞的损害，是改善患者症状、体征及预后的关键。活血化瘀药物具有抗脑内血肿、加速血肿吸收、抗脑水肿等作用。(3)实验室检查：出血性中风患者血液处于高凝状态，有粘、浓、凝、聚的特点，血液流变学检查指标多为异常，这从微观角度证明了出血性中风瘀血证的存在。也有学者认为，脑出血(除外血液病、肝脏病等引起的脑出血)的病理基础是脑内小动脉变性及动脉瘤，而与凝血机制障碍无明显关系，活血化瘀药物对凝血机制和血液流变学指标有双向调节作用。CT的应用为活血化瘀疗法治疗脑出血提供了有力的证据。90年代以来，采用CT对活血化瘀疗法治疗脑出血的动态观察表明，活血化瘀疗法可以加速血肿的吸收，早期应用较亚急性期应用者血肿吸收为快。实验研究也证实了活血化瘀药物具有降低毛细血管通透性、降低血液粘滞度、改善微循环、促进脑内血肿吸收和减轻脑水肿的作用。
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2 缺血性脑血管疾病的活血化瘀治疗
西医学认为，脑梗死或脑栓塞后，迅速复流再通是其治疗成功的前提，而延长脑细胞耐受缺氧的时间及减轻缺血后脑组织的再灌注损伤等是治疗成功的关键，在治疗上以溶栓、抗凝等为主。梗死、血栓等属于中医学“瘀血”范畴，所以治疗上则以活血化瘀疗法为主。这在许多临床实验中已经被证实。
缺血后脑组织再灌注将不可避免地出现再灌注损伤。通常情况下，脑梗死发病后12小时以内，缺血脑组织再灌注损伤不是太大，脑水肿较轻，12小时后则可能出现缺血脑组织过度灌注，加重脑水肿。缺血时间愈长，再灌注损伤愈严重，中枢神经功能愈难恢复。因此及早减轻脑缺血再灌注损伤对缺血性脑血管病的治疗具有重大意义。
3 存在的问题及今后的研究方向
3.1 活血化瘀药物应用的时间窗：临床已证实在出血性中风发病后几小时内血肿会扩大，动态CT扫描也显示血肿腔呈渐进性扩大。说明高血压性脑出血后仍存在着活动性出血，而活血化瘀疗法是否会加重出血，尚待进一步研究。我们在临床上一般采取在发病6小时之后尽快使用活血化瘀药物，且获效颇为满意。因此我们认为超早期使用活血化瘀疗法应持谨慎态度。
, 百拇医药
3.2 活血化瘀药物的选择：我们在临床上，主要用水蛭来治疗脑血管疾病，并且获得了较为满意的疗效。水蛭，其味咸，专入血分，《神农本草经》谓“主逐恶血、瘀血、月闭、破血瘕积聚……利水道”，《医学衷中参西录》谓其“但破瘀血，不伤新血”。现代中药药理学研究证明，水蛭的主要成分有水蛭素。水蛭素不仅能抑制血栓形成，还对防止血栓再栓塞有效。水蛭所含肝素亦有抗凝血作用。水蛭尚可促进血肿的吸收，减轻周围脑组织炎症及水肿。孙怡和郑伟等选用水蛭治疗脑出血亦获满意疗效。可以认为在脑血管疾病的治疗中，水蛭应是活血化瘀药物中的首选药物之一。
3.3 加强临床研究：从目前国内运用中医药治疗中风病临床研究的报道来看，有对照的临床研究病例数多为几十例，鲜有超过百例者，病例数较少，研究的可信度相对就较低。近年来，各地采用的诊断、疗效标准上渐趋一致，也设立了对照组等，提高了研究的可信度，但这还远远不够。我们认为今后的临床研究，应注意方法的可靠性，应采取随机、双盲、对照、配对的方法；组织有较高科研水平的单位进行多中心、大样本的协作攻关；注意观察量效、证效、时效关系的研究；注意疗效评估的科学性，切实找出安全、有效、可控的中成药。
, http://www.100md.com
3.4 加强中医文献的整理及中医理论的研究：纵观中医发展历史长河，对脑血管病治疗的理论可谓汗牛充栋，但一直未能很好地指导临床实践。今后应组织有关专家学者，下大力气挖掘祖国医学理论宝库，深入探索和研究中医药治疗脑血管病的宝贵经验和理论，使之更好地为临床实践服务。
3.5 加强实验研究：重点对疗效机制及安全性进行研究，应从多层次、全方位，尤其是应从细胞、分子、基因水平来探究，以期揭示活血化瘀药物的疗效机制。
3.6 加强药物研究：可以是单方，也可是复方，主要应进行药物筛选研究和剂型改革研究。脑血管病，特别是脑出血，起病急，致残率及病死率颇高，目前药物多以消化道给药为主，远远不能适应临床需要。因此研制治疗脑血管病的注射剂是今后研究的重点。
总之，活血化瘀疗法治疗脑血管病的研究方兴未艾 ，其发展前景十分广阔。相信在国内外学者的共同努力下，肯定会取得突破性的成就。■
作者简介：陈汝兴(1939)，男(汉族)，上海市人，教授，博士研究生导师。主要研究方向为中西医结合救治心脑血管疾病，参加多项“八五”、“九五”国家攻关课题、国家自然科学基金课题和上海市科委及卫生局课题研究；已发表论文50余篇。, 百拇医药