冠状动脉侧支循环的临床意义
作者：夏豪 李庚山 江洪 李建军 黎明江 王晋明 尹丽娅
单位：夏豪(湖北医科大学附属第一医院心内科，湖北 武汉 430060)；李庚山(湖北医科大学附属第一医院心内科，湖北 武汉 430060)；江洪(湖北医科大学附属第一医院心内科，湖北 武汉 430060)；李建军(湖北医科大学附属第一医院心内科，湖北 武汉 430060)；黎明江(湖北医科大学附属第一医院心内科，湖北 武汉 430060)；王晋明(湖北医科大学附属第一医院心内科，湖北 武汉 430060)；尹丽娅(湖北医科大学附属第一医院心内科，湖北 武汉 430060)
关键词：
中国危重病急救医学000318 分类号：R541.4 文献标识码：B
文章编号：1003-0603(2000)03-0177-02▲
, 百拇医药
有资料表明：冠状动脉侧支循环存在与否直接影响冠状动脉病(CAD)患者的预后。丰富的侧支循环能够限制急性心肌梗死面积，改善左心室功能，减少室壁瘤的发生，预防猝死，提高CAD患者生活质量〔1〕。我们通过对在我院行冠状动脉造影(SCA)的部分患者临床资料的总结、分析，试图揭示冠状动脉侧支循环的临床意义。
1 临床资料
1.1 1998年6月～1999年2月在我院行SCA患者34例。其中男29例，女5例。年龄37～79岁，平均(57.60±7.13)岁；患者有吸烟史17例。合并症：高血压18例次，糖尿病3例次，高脂血症8例次；心功能不全3例次，不稳定型心绞痛(UAP)9例次，室壁瘤3例次，心肌梗死(MI)17例次。CAD的诊断以SCA证实至少有1支冠状动脉病变程度在75%以上为标准，SCA可见存在与病变血管相交通的新显影血管为侧支循环。依据SCA结果将患者分为正常对照组(非CAD)5例、CAD不伴侧支循环组21例和CAD伴有侧支循环组8例。
, 百拇医药
1.2 3组患者临床资料见表1。CAD患者与非CAD患者相比，除糖尿病发病率(不管有无侧支循环)较高(P<0.01)外，其它CAD易患因素如性别、年龄、吸烟史，是否合并高血压、高脂血症等均无显著差异(P均>0.05)；有侧支循环患者与无侧支循环患者相比，主要CAD易患因素、冠状动脉病变程度、UAP及MI的发生差异不显著 (P均>0.05)；但无侧支循环患者心功能不全、室壁瘤的发生率显著增加(P均 <0.01)；有侧支循环患者以左前降支病变为主(P<0.01)，无侧支循环患者以右冠状动脉病变为主(P<0.01)。5例(62.5%)侧支循环由右冠状动脉发出，向左前降支支配区供应血流；2例(25.0%)由对角支发出，向回旋支支配区供应血流；1例(12.5%)由对角支发出，向回旋支、右冠状动脉支配区供应血流(表1，图1、图2)。
表1 3组患者临床资料比较 组别
例数
(例)
, 百拇医药
性别(男)
[例(%)]
平均年龄
(岁)
吸烟史
[例(%)]
高血压
[例(%)]
糖尿病
[例(%)]
高脂血症
[例(%)]
EF<0.5
, 百拇医药
[例(%)]
室壁瘤
[例(%)]
正常对照组
5
4(80.0)
58.21
2(40.0)
3(60.0)
0
1(20.0)
0
0
, 百拇医药
无侧支循环CAD组
21
18(85.7)
54.66
11(52.4)
11(52.3)
2(9.5)**
5(23.8)
6(28.6)**
3(14.3)**
有侧支循环CAD组
, 百拇医药
8
7(87.5)
57.57
4(50.0)
4(50.0)
1(12.5)**
2(25.0)
1(12.5)**＃＃
0
组别
例数
(例)
, 百拇医药
UAP
[例(%)]
MI
[例(%)]
病变血管〔例(%)〕
左主干
左前降支
回旋支
右冠状动脉
单或双支病变
3或多支病变
正常对照组
5
, 百拇医药
0
0
0
0
0
0
0
0
无侧支循环CAD组
21
6(28.6)
12(57.1)
0
, 百拇医药 16(76.2)
10(47.6)
9(42.9)
15(71.4)
6(28.6)
有侧支循环CAD组
8
2(25.0)
4(50.0)
0
8(100.0)＃＃
4(50.0)
, http://www.100md.com
3(37.5)＃＃
6(75.0)
2(25.0)
注：与正常对照组比较：**P<0.01；与无侧支循环CAD组比较：＃＃P<0.01；EF：射血分数
图1右冠状动脉造影显示右冠状动脉远端闭赛，未见侧支循环(无侧支循环组)
图2右冠状动脉造影显示右冠状动脉中，远端全团赛，对角支向右冠状动脉发出侧支供应血流(有侧支循环组)
, 百拇医药 1.3 统计学方法：率的比较用χ2检验。
2 讨 论
2.1 动物实验、尸检及活体心脏的研究均证实：冠状动脉侧支循环能够向病变血管支配区供应血液，防御局部心肌缺血或坏死，改变MI进程，改善CAD预图1 右冠状动脉造影显示右冠状动脉远端闭塞，未见侧支循环(无侧支循环组)图2 右冠状动脉造影显示右冠状动脉中、远端全闭塞，对角支向右冠状动脉发出侧支供应血流(有侧支循环组)后。Sasayama等〔2〕报道重症冠状动脉狭窄，包括冠状动脉完全闭塞的患者，如有较好的侧支循环存在，其心电图可看不出有MI的存在；存在侧支循环与冠状动脉内成功溶栓均可降低心肌酶水平、使其高峰前移，增加射血分数；未成功再灌注病例中，有无侧支循环者其室壁瘤的发生率分别为10%和58%。本资料也表明CAD患者心功能不全、室壁瘤的发生与有无侧支循环呈负相关。值得注意的是本CAD研究对象中，虽只有部分发生MI，但有无侧支循环2组MI发生率没有显著性差异(分别为50.0%和57.1%)，本资料同时发现，有无侧支循环者，UAP及MI的发生率相似，说明侧支循环不能减少UAP及MI的发生，只能降低MI后心血管事件的发生。由于迄今为止，尚无类似大样本统计报道，这一结论有待探讨。
, 百拇医药
2.2 冠状动脉侧支血管有2种类型：一种是冠状动脉内侧支，为一根冠状动脉各分支之间的联通；另一种为冠状动脉间侧支，是相邻的各主要冠状动脉分支之间的联通。本资料中8例侧支循环均属后一种类型，与所选病例有关。
正常人心脏即有侧支循环存在〔2〕。因此，曾经认为侧支循环的建立是病变血管切变力的变化，导致原本存在的侧支血管网开放的结果。Unger等〔3〕在犬动物模型中，将左乳内动脉移植到左前降支的支配区，然后造成左前降支进行性闭塞，结果在乳内动脉与左前降支之间可见丰富的侧支血管网形成。Scheel等〔4〕证实，仅仅存在组织缺氧而无切变力变化的冠状动脉仍可建立侧支循环。因此，现今认为侧支循环建立与否主要取决于组织缺氧，而非血管切变力变化；侧支血管网是血管新生所致，多种促血管形成生长因子与此过程有关。
2.3 有研究显示：冠状动脉狭窄越严重，心肌缺血症状持续时间越长，就越容易形成和发展侧支循环〔1〕。但本资料中有无侧支循环者，冠状动脉病变程度均没有显著性差异，可能是由于我们仅仅总结了总体冠状动脉病变程度，由于病例数有限，没有比较受侧支循环保护的病变血管狭窄程度。本组资料同时显示CAD易患因素与侧支循环患者建立与否无关，存在侧支循环患者以左前降支病变为主，不存在侧支循环患者以右冠状动脉病变为主，这些发现均值得进一步研究。
, 百拇医药
基金项目：湖北省“九五”攻关项目(96291101)
作者简介：夏 豪(1966-)，男(汉族)，江苏省人，主治医师。
参考文献：
[1]Hirai T,Fujita M,Nakajima H,et al.Importance of coronary collateral circulation for prevention of left ventricular aneurysm formation in acute myocardial infarction.Circulation,1989,79：791-796.
[2]Sasayama S,Fujita M.Recent insights into coronary collateral circulation.Circulat ion,1992,85:1197-1204.
, http://www.100md.com
[3]Unger E F,Sheffield C D,Epstin S E,et al.Creation of anastomoses between an extracardiac artery and the coronary circulation.Circulation,1990,82:1449-1466.
[4]Scheel K W,Seavey E,Gaugel J F,et al.Hypertrophy and coronary and collateral vascularity in dogs with serve chronic anemia.Am J Physiol,1985,249:H1031-1037.
收稿日期：1999-07-09, 百拇医药
单位：夏豪(湖北医科大学附属第一医院心内科，湖北 武汉 430060)；李庚山(湖北医科大学附属第一医院心内科，湖北 武汉 430060)；江洪(湖北医科大学附属第一医院心内科，湖北 武汉 430060)；李建军(湖北医科大学附属第一医院心内科，湖北 武汉 430060)；黎明江(湖北医科大学附属第一医院心内科，湖北 武汉 430060)；王晋明(湖北医科大学附属第一医院心内科，湖北 武汉 430060)；尹丽娅(湖北医科大学附属第一医院心内科，湖北 武汉 430060)
关键词：
中国危重病急救医学000318 分类号：R541.4 文献标识码：B
文章编号：1003-0603(2000)03-0177-02▲
, 百拇医药
有资料表明：冠状动脉侧支循环存在与否直接影响冠状动脉病(CAD)患者的预后。丰富的侧支循环能够限制急性心肌梗死面积，改善左心室功能，减少室壁瘤的发生，预防猝死，提高CAD患者生活质量〔1〕。我们通过对在我院行冠状动脉造影(SCA)的部分患者临床资料的总结、分析，试图揭示冠状动脉侧支循环的临床意义。
1 临床资料
1.1 1998年6月～1999年2月在我院行SCA患者34例。其中男29例，女5例。年龄37～79岁，平均(57.60±7.13)岁；患者有吸烟史17例。合并症：高血压18例次，糖尿病3例次，高脂血症8例次；心功能不全3例次，不稳定型心绞痛(UAP)9例次，室壁瘤3例次，心肌梗死(MI)17例次。CAD的诊断以SCA证实至少有1支冠状动脉病变程度在75%以上为标准，SCA可见存在与病变血管相交通的新显影血管为侧支循环。依据SCA结果将患者分为正常对照组(非CAD)5例、CAD不伴侧支循环组21例和CAD伴有侧支循环组8例。
, 百拇医药
1.2 3组患者临床资料见表1。CAD患者与非CAD患者相比，除糖尿病发病率(不管有无侧支循环)较高(P<0.01)外，其它CAD易患因素如性别、年龄、吸烟史，是否合并高血压、高脂血症等均无显著差异(P均>0.05)；有侧支循环患者与无侧支循环患者相比，主要CAD易患因素、冠状动脉病变程度、UAP及MI的发生差异不显著 (P均>0.05)；但无侧支循环患者心功能不全、室壁瘤的发生率显著增加(P均 <0.01)；有侧支循环患者以左前降支病变为主(P<0.01)，无侧支循环患者以右冠状动脉病变为主(P<0.01)。5例(62.5%)侧支循环由右冠状动脉发出，向左前降支支配区供应血流；2例(25.0%)由对角支发出，向回旋支支配区供应血流；1例(12.5%)由对角支发出，向回旋支、右冠状动脉支配区供应血流(表1，图1、图2)。
表1 3组患者临床资料比较 组别
例数
(例)
, 百拇医药
性别(男)
[例(%)]
平均年龄
(岁)
吸烟史
[例(%)]
高血压
[例(%)]
糖尿病
[例(%)]
高脂血症
[例(%)]
EF<0.5
, 百拇医药
[例(%)]
室壁瘤
[例(%)]
正常对照组
5
4(80.0)
58.21
2(40.0)
3(60.0)
0
1(20.0)
0
0
, 百拇医药
无侧支循环CAD组
21
18(85.7)
54.66
11(52.4)
11(52.3)
2(9.5)**
5(23.8)
6(28.6)**
3(14.3)**
有侧支循环CAD组
, 百拇医药
8
7(87.5)
57.57
4(50.0)
4(50.0)
1(12.5)**
2(25.0)
1(12.5)**＃＃
0
组别
例数
(例)
, 百拇医药
UAP
[例(%)]
MI
[例(%)]
病变血管〔例(%)〕
左主干
左前降支
回旋支
右冠状动脉
单或双支病变
3或多支病变
正常对照组
5
, 百拇医药
0
0
0
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0
0
无侧支循环CAD组
21
6(28.6)
12(57.1)
0
, 百拇医药 16(76.2)
10(47.6)
9(42.9)
15(71.4)
6(28.6)
有侧支循环CAD组
8
2(25.0)
4(50.0)
0
8(100.0)＃＃
4(50.0)
, http://www.100md.com
3(37.5)＃＃
6(75.0)
2(25.0)
注：与正常对照组比较：**P<0.01；与无侧支循环CAD组比较：＃＃P<0.01；EF：射血分数
图1右冠状动脉造影显示右冠状动脉远端闭赛，未见侧支循环(无侧支循环组)
图2右冠状动脉造影显示右冠状动脉中，远端全团赛，对角支向右冠状动脉发出侧支供应血流(有侧支循环组)
, 百拇医药 1.3 统计学方法：率的比较用χ2检验。
2 讨 论
2.1 动物实验、尸检及活体心脏的研究均证实：冠状动脉侧支循环能够向病变血管支配区供应血液，防御局部心肌缺血或坏死，改变MI进程，改善CAD预图1 右冠状动脉造影显示右冠状动脉远端闭塞，未见侧支循环(无侧支循环组)图2 右冠状动脉造影显示右冠状动脉中、远端全闭塞，对角支向右冠状动脉发出侧支供应血流(有侧支循环组)后。Sasayama等〔2〕报道重症冠状动脉狭窄，包括冠状动脉完全闭塞的患者，如有较好的侧支循环存在，其心电图可看不出有MI的存在；存在侧支循环与冠状动脉内成功溶栓均可降低心肌酶水平、使其高峰前移，增加射血分数；未成功再灌注病例中，有无侧支循环者其室壁瘤的发生率分别为10%和58%。本资料也表明CAD患者心功能不全、室壁瘤的发生与有无侧支循环呈负相关。值得注意的是本CAD研究对象中，虽只有部分发生MI，但有无侧支循环2组MI发生率没有显著性差异(分别为50.0%和57.1%)，本资料同时发现，有无侧支循环者，UAP及MI的发生率相似，说明侧支循环不能减少UAP及MI的发生，只能降低MI后心血管事件的发生。由于迄今为止，尚无类似大样本统计报道，这一结论有待探讨。
, 百拇医药
2.2 冠状动脉侧支血管有2种类型：一种是冠状动脉内侧支，为一根冠状动脉各分支之间的联通；另一种为冠状动脉间侧支，是相邻的各主要冠状动脉分支之间的联通。本资料中8例侧支循环均属后一种类型，与所选病例有关。
正常人心脏即有侧支循环存在〔2〕。因此，曾经认为侧支循环的建立是病变血管切变力的变化，导致原本存在的侧支血管网开放的结果。Unger等〔3〕在犬动物模型中，将左乳内动脉移植到左前降支的支配区，然后造成左前降支进行性闭塞，结果在乳内动脉与左前降支之间可见丰富的侧支血管网形成。Scheel等〔4〕证实，仅仅存在组织缺氧而无切变力变化的冠状动脉仍可建立侧支循环。因此，现今认为侧支循环建立与否主要取决于组织缺氧，而非血管切变力变化；侧支血管网是血管新生所致，多种促血管形成生长因子与此过程有关。
2.3 有研究显示：冠状动脉狭窄越严重，心肌缺血症状持续时间越长，就越容易形成和发展侧支循环〔1〕。但本资料中有无侧支循环者，冠状动脉病变程度均没有显著性差异，可能是由于我们仅仅总结了总体冠状动脉病变程度，由于病例数有限，没有比较受侧支循环保护的病变血管狭窄程度。本组资料同时显示CAD易患因素与侧支循环患者建立与否无关，存在侧支循环患者以左前降支病变为主，不存在侧支循环患者以右冠状动脉病变为主，这些发现均值得进一步研究。
, 百拇医药
基金项目：湖北省“九五”攻关项目(96291101)
作者简介：夏 豪(1966-)，男(汉族)，江苏省人，主治医师。
参考文献：
[1]Hirai T,Fujita M,Nakajima H,et al.Importance of coronary collateral circulation for prevention of left ventricular aneurysm formation in acute myocardial infarction.Circulation,1989,79：791-796.
[2]Sasayama S,Fujita M.Recent insights into coronary collateral circulation.Circulat ion,1992,85:1197-1204.
, http://www.100md.com
[3]Unger E F,Sheffield C D,Epstin S E,et al.Creation of anastomoses between an extracardiac artery and the coronary circulation.Circulation,1990,82:1449-1466.
[4]Scheel K W,Seavey E,Gaugel J F,et al.Hypertrophy and coronary and collateral vascularity in dogs with serve chronic anemia.Am J Physiol,1985,249:H1031-1037.
收稿日期：1999-07-09, 百拇医药