急性心肌梗死患者溶栓治疗后心肌再灌注损伤及血小板活化状态的研究
作者：曾红 柳林 祝金明 周方钧
单位：曾红(白求恩医科大学第三临床学院，吉林 长春 130031)；柳林(白求恩医科大学第三临床学院，吉林 长春 130031)；祝金明(白求恩医科大学第三临床学院，吉林 长春 130031)；周方钧(白求恩医科大学第三临床学院，吉林 长春 130031)
关键词：心肌梗死；急性；溶栓治疗；氧自由基；脂质过氧化物；超氧化物歧化酶；内皮素；血小板α--颗粒膜蛋白
中国危重病急救医学000308 摘 要：目的：探讨急性心肌梗死(AMI)患者尿激酶静脉溶栓治疗前后外周血中氧自由基(OFR)、内皮素(ET)、血小板α-颗粒膜蛋白140(GMP-140)的动态变化及其与血管再通的关系。方法：接受尿激酶静脉溶栓治疗的38例AMI患者在溶栓前及溶栓后2、6、12和24小时分别取血测定脂质过氧化物(LPO)、超氧化物歧化酶(SOD)、ET和GMP-140，依间接指标及溶栓后90分钟冠状动脉造影结果，将患者分为再通组(27例)和未通组(11例)，比较2组患者血中上述指标的动态变化，并设正常对照组。结果：AMI溶栓前LPO、SOD、ET和GMP-140浓度[分别为(1.250±0.328)μmol/L，(29.26±12.64)μU/L，(37.55±11.25)ng/L和(34.37±9.25)μg/L]均高于正常对照组；溶栓治疗后再通组LPO浓度较溶栓前明显升高，SOD则显著降低，未通组于溶栓前后无明显变化；溶栓后再通组ET浓度较未通组高峰提前且峰值更高；溶栓后再通组GMP-140浓度较溶栓前迅速下降，未通组则显著上升，2组相比差异显著。结论：溶栓再通后OFR的代谢紊乱及ET的异常释放加重(或)介导心肌再灌注损伤，GMP-140与溶栓成功与否密切相关。OFR、ET的动态监测及溶栓后GMP-140的迅速下降可望成为临床判断溶栓后血管再通的新辅助指标。
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分类号：R541.4 文献标识码：A
文章编号：1003-0603(2000)03-0154-04
Study on myocardial reperfusion injury and platelet activation after thrombolytic therapy in patients with AMI
ZENG Hong,LIU Lin,ZHU Jinming
(The Third Teaching Hopsital,Norman Bethune Medical University,Changchun 130031)
Abstract：Objective：To observe the dynamic changes in oxygen free radical (OFR),endothelin (ET),platelet α-granule membrane protein (GMP-140) before and after intravenous thrombolytic therapy with urokinase and their relationship with early reperfusion in patients with acute myocardial infarction (AMI).Methods：38 patients were included in the study.In 27 of them recanalization was successful and in 11 if failed according to indirect indexes and coronary arteriography.The concentrations of lipid peroxide (LPO),superoxide dismutase (SOD),ET and GMP-140 were determined before thrombolytic therapy and 2,6,12 and 24 hours after completion of the urokinase infusion.35 healthy individuals were used as controls.Results：The concentrations of LPO,SOD,ET,GMP-140 in AMI patients before thrombolytic therapy [(1.250±0.328)μmol/L,(29.26±12.64)μU/L,(37.55±11.25)ng/L and (34.37±9.25)μg/L,respectively] were significantly higher than those of controls.In reperfusion group,LPO increased quickly while SOD decreased significantly.There were no obvious changes before and after thrombosis in nonreperfusion group.ET release reached its peak at 2 hours after thrombolytic treatment in reperfusion group and at 6 hours after thrombolytic treatment in nonreperfusion group.Moreover,the ET peak was higher in reperfusion group as compared with that in nonreperfusion group.GMP-140 decreased quickly after thrombolytic therapy in reperfusion group and increased obviously in nonreperfusion group.The difference between the two groups was significant.Conclusions：Disturbance of OFR metabolism and release of ET played important roles in myocardial reperfusion injury.GMP-140 level reflected the effect of thrombosis of AMI.Dynamic mornitoring of LPO、SOD、ET、GMP-140 in thrombolytic therapy may provide new supplementary indices for the assessment of early reperfusion.
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Key words：acute myocardial infarction;thrombosis;oxygen free radical;lipid peroxidation;superoxide dismutase;endothelin;platelet α-granule membrane protein▲
早期溶栓可使60%～70%的梗死相关动脉再通，但溶栓再通后的心肌再灌注损伤却降低了溶栓成功的净效应，甚至导致梗死范围扩大，其机制与氧自由基(OFR)代谢紊乱及内皮素(ET)异常释放有关[1，2]。早期溶栓治疗仍有30%～40%的血管不能再通，可能与血小板功能异常密切相关[3]。本研究通过测定38例急性心肌梗死(AMI)再通、未通患者溶栓前后静脉血脂质过氧化物(LPO)、超氧化物歧化酶(SOD)、ET、血小板α-颗粒膜蛋白140(GMP-140)的动态变化，明确溶栓再通后心肌再灌注损伤的发生机制以及血小板功能状态与血栓形成、溶解的关系。
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1 资料与方法
1.1 病例：符合1979年WHO诊断标准，并且在发病12小时内入院的急性透壁心肌梗死患者38例，男28例，女10例；年龄39～86岁，平均(56.00±13.11)岁。按间接指标[4]及溶栓后90分钟冠状动脉(冠脉)造影判定分为再通组(27例)与未通组(11例)。
1.2 正常对照组35例中男25例，女10例；年龄40～65岁，平均(53.00±7.31)岁。
1.3 给药方法：AMI患者入院后按文献[4]的方法将尿激酶(120～150)×104 U溶于100 ml生理盐水中，并在30分钟内静滴完，随后静滴硝酸甘油10 mg，24小时后静滴肝素及口服阿斯匹林 。
1.4 采血方法：于溶栓前及治疗后2、6、12和24小时取肘静脉血6 ml，2 ml注入含2 % EDTA.Na2 0.2 ml试管中，离心(3 000 r/min)30分钟；2 ml注入含10 % EDTA.Na2 30 μl和抑肽酶40 μl试管中，4 ℃离心(3 000 r/min)10分钟，其余2 ml未抗凝血直接注入试管中，离心(3 000 r/min)5～10分钟。取上层血清，保存于-70 ℃冰箱待测。正常对照组于清晨空腹取静脉血1次。
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1.5 测定方法：血清LPO测定采用改良八木氏直接法，试剂盒购自白求恩医科大学长白免疫试剂厂；SOD测定采用放射免疫法，试剂盒购自北京华清生化技术研究所；血浆ET测定采用非平衡放射免疫法，试剂盒购自北京东亚免疫技术研究所；血浆GMP-140测定采用125I标记的单抗夹心法，试剂盒购自苏州医学院止血与血栓研究所；均严格按说明书操作。
1.6 统计学方法：数据以均数±标准差(
±s)表示，行t检验、方差分析及直线相关分析，P<0.05为差异有显著性。
2 结 果
2.1 AMI患者溶栓前血清LPO浓度[(1.250±0.328)μmol/L]明显高于对照组[(0.693±0.135)μmol/L，P<0.01]，溶栓治疗后LPO浓度较溶栓前显著升高，尤以12小时升高显著(P<0.01)，未通组于溶栓前后无明显变化(P>0.05)。见表1。
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2.2 AMI溶栓治疗前SOD活性[(29.26±12.64)μU/L]明显高于对照组[(7.04±11.11)μU/L，P<0.01]，溶栓治疗后再通组2、6小时的SOD活性明显低于溶栓前(P<0.05)，此后随再灌注时间延长，SOD逐渐回升至溶栓前水平，未通组SOD虽略有降低，但与溶栓前比无显著差异(P均>0.05)。见表1。
2.3 AMI溶栓前ET浓度[(37.55±11.25)ng/L]明显高于对照组[(17.75±5.73)ng/L，P<0.01]，溶栓后再通、未通组ET均较溶栓前升高，但再通组于溶栓后2小时升高达峰值，未通组于6小时达峰值，再通组较未通组高峰提前且峰值更高(表1)。
表1 AMI溶栓治疗前后LPO、SOD、ET、GMP-140浓度比较(±s) 组别
例数(例)
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溶栓治疗时间(h)
LPO(μmol/L)
SOD(μU/L)
ET(ng/L)
GMP-140(μg/L)
再通组
27
溶栓前
1.282±0.473
30.27±9.50
32.59± 6.38
34.79±2.72
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溶栓后 2
1.461±0.483△△
19.17±5.82△
50.48±10.29△△
30.36±8.64
6
1.545±0.507△△
15.37±9.53△
34.10±4.69
24.53±5.14△△△
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12
1.598±0.645△△
24.59±13.73
29.57±5.79
24.80±4.47△△△
24
1.387±0.530
29.41±11.72
28.95±3.72
23.47±2.01△△△
未通组
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11
溶栓前
1.218±0.182
26.47±11.43
33.20±6.05
35.34±5.60
溶栓后 2
1.252±0.161
24.18±12.73
31.81±4.78**
38.38±6.53
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1.170±0.164
22.49±13.33
40.54±8.06△*
40.96±7.95***△
12
1.276±0.254
21.13±10.32
32.30±9.92
45.69±9.34***△
24
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1.255±0.251
20.78±11.09
32.26±7.11
33.69±7.67***
对照组
35
-
0.693±0.135＠＠
7.04±11.11@@
17.75± 5.73@@
18.34±5.17△＠
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注：与本组溶栓前比较：△P<0.05，△△P<0.01，△△△P<0.001；与再通组比较：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001；与未通组、再通组溶栓前比较：＠P<0.05，＠＠P<0.01
2.4 AMI溶栓前血浆GMP-140浓度[(34.37±9.25)μg/L]明显高于对照组[(18.34±5.17)μg/L，P<0.01]，溶栓后再通组较溶栓前显著下降 (P<0.001)，未通组则明显上升(P<0.05)，2组于溶栓后6、12和24小时差异显著(P<0.001)。见表1。
2.5 直线相关分析显示：AMI溶栓前LPO与SOD，GMP-140与ET，GMP-140与LPO之间呈明显正相关，相关系数分别为0.897、0.502和0.493，P值分别为<0.001、<0.05和<0.05；溶栓后2组未见LPO、SOD、ET、GMP-140之间存在相关性(P>0.05)。
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3 讨 论
3.1 OFR、ET与心肌再灌注损伤：资料表明，在急性缺血再灌注过程中OFR产生呈爆发性增加[5] 。但其实验大多建立在动物实验模型及临床经皮冠脉腔内成形术(PTCA)、冠脉搭桥术的患者中，而临床应用广泛的静脉溶栓后成功再灌注的研究却很少。本临床试验研究结果提示代表OFR活性及脂质过氧化反应程度的LPO浓度在尿激酶静脉溶栓再通后2小时即有意义的增加，通过对比再通组与未通组LPO的浓度时间曲线，提示LPO增加仅见于再通患者，因而，本研究为人体内缺血心肌溶栓再灌注时伴有OFR大量产生的假设提供了间接的证据。由于大量OFR损伤心肌血管及心肌细胞生物膜结构，进而损伤心脏舒缩功能及电稳定性，故我们认为OFR活性升高是临床部分患者溶栓再通后出现心肌抑顿、心脏破裂及再灌注心律失常即再灌注损伤的重要因素。
本研究AMI患者血清SOD活性，再通组于溶栓治疗后2、6小时明显低于溶栓前，尤以溶栓后6小时降低最显著，其原因可能为血管再通时爆发产生的大量OFR过多地消耗了SOD，而机体又来不及代偿所致，以后随再灌注时间的延长，过多的氧自由基可诱导SOD的活性升高以及SOD作为心肌细胞中的一种酶，随着再灌注损伤引起心肌细胞的进一步破坏而大量释放入血，故SOD逐渐回升到溶栓前水平。由于SOD是体内清除OFR的一种酶，是抗OFR系统的重要组成成分[5]，因而早期溶栓再通后SOD的下降加重心肌再灌注损伤。
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ET是一种血管活性多肽，是一种强效血管收缩剂、加压剂和有丝分裂剂，具有强大的心脏毒性，因而在AMI的发生、发展中起重要作用。本研究发现再通组ET浓度较未通组不但峰值高，而且高峰时间提前，说明溶栓再灌注导致ET的异常释放。其可能机制为：①成功再灌注后，缺血区大量聚集的ET快速释放入血；②再灌注时大量OFR 生成增加，致血管内皮受损，ET释放增加[6]。此外，再灌注可引起心肌细胞膜ET受体上调，使冠脉对ET的敏感性增加，因而冠脉小分支易于收缩和痉挛，最终加重心肌再灌注损伤[2]。因而，ET的异常释放增多亦是溶栓再通后心肌再灌注损伤的重要参与因素。而未通组ET的升高可能提示心肌缺血持续存在或左室功能受损。
3.2 GMP-140与心肌再灌注：血浆GMP-140是目前最具特异性的反映血小板活化程度的分子标志物[7]。本研究结果提示，溶栓后若血管再通，GMP-140下降，若血管未通，GMP-140则上升，提示血浆GMP-140与溶栓的成功与否密切相关。文献报道，当纤溶酶浓度小于500 CU/L时，活化的纤溶酶通过抑制血小板花生四烯酸代谢和血小板膜糖蛋白受体脱落，对血小板产生抑制作用[8]，当纤溶酶大于1 000 CU/L时，高浓度的纤溶酶通过激活凝血酶，对血小板产生激活作用[9]。故推测本研究的再通组、未通组的不同测定结果可能与体内纤溶酶浓度不同有关，如果过高的纤溶酶对血小板的激活作用发生于再灌注开始时，可以迅速导致再闭塞，而且不易被临床识别，往往认为溶栓失败。所以选择适当的尿激酶用量以使纤溶酶达到理想的浓度，使其既能促进血栓溶解，又不致于激活血小板，是值得深入研究的课题。同时于溶栓未通组加用特异性高、效力强的抗血小板药物将有可能提高再通率。
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3.3 OFR、ET、GMP-140之间的关系：本研究结果示溶栓前LPO、ET分别与GMP-140正相关，提示LPO、ET均有促进血小板活化、血栓形成的作用，因而共同参与AMI 的发病机制。而AMI时与LPO相对应的SOD活性的升高对心肌细胞起保护作用。溶栓治疗后未见上述指标之间存在显著相关性，可能与病例少有关。
因溶栓后AMI再通组与未通组LPO、SOD、ET、GMP-140均呈不同的动态变化，推测对上述指标的动态监测可能为判断血管再通提供新的辅助指标。
作者简介：曾红(1968-)，女(汉族)，辽宁铁岭人，硕士，主治医师。
参考文献：
[1]Simpon R J,Lucchessi B R.Free radicals and myocardial ischemia and reperfusion injury.J Lab Clin Med,1987,110:13-21.
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[3]Ross R.The pathogenesis of atherosclerosisan update.N Engl J Med,1986,314:448-497.
[4]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1996，24(5)：328-329.
[5]朱妙章，郭正仁，莫简.氧自由基与心肌缺血、再灌注损伤的关系及其检测.前卫医学情报，1989，5(6)：243-244.
[6]Neubauer S,Zimmermann S,Hirsch A.Effects of endothelin1 in the isolated heart in ischemia/reperfusion and hypoxia/reoxygenation injury.J Mol Cell Cardiol,1991,23:1397-1409.
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[7]Stenberg P E,Meever R P,Shuman M A,et al.A pltelet alphagranule membrane protein (GMP-140) is expressed on the plasma membrane after activation.J Cell Biol,1985,101:880-885.
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[9]Owen J,Friendman K V,Grossman B A,et al.Thrombolytic therapy with tissue plasminogen activator or streptokinase induces transient thrombin activity.Blood,1998,72:616-624.
收稿日期：1999-09-11
修稿日期：2000-01-06, 百拇医药
单位：曾红(白求恩医科大学第三临床学院，吉林 长春 130031)；柳林(白求恩医科大学第三临床学院，吉林 长春 130031)；祝金明(白求恩医科大学第三临床学院，吉林 长春 130031)；周方钧(白求恩医科大学第三临床学院，吉林 长春 130031)
关键词：心肌梗死；急性；溶栓治疗；氧自由基；脂质过氧化物；超氧化物歧化酶；内皮素；血小板α--颗粒膜蛋白
中国危重病急救医学000308 摘 要：目的：探讨急性心肌梗死(AMI)患者尿激酶静脉溶栓治疗前后外周血中氧自由基(OFR)、内皮素(ET)、血小板α-颗粒膜蛋白140(GMP-140)的动态变化及其与血管再通的关系。方法：接受尿激酶静脉溶栓治疗的38例AMI患者在溶栓前及溶栓后2、6、12和24小时分别取血测定脂质过氧化物(LPO)、超氧化物歧化酶(SOD)、ET和GMP-140，依间接指标及溶栓后90分钟冠状动脉造影结果，将患者分为再通组(27例)和未通组(11例)，比较2组患者血中上述指标的动态变化，并设正常对照组。结果：AMI溶栓前LPO、SOD、ET和GMP-140浓度[分别为(1.250±0.328)μmol/L，(29.26±12.64)μU/L，(37.55±11.25)ng/L和(34.37±9.25)μg/L]均高于正常对照组；溶栓治疗后再通组LPO浓度较溶栓前明显升高，SOD则显著降低，未通组于溶栓前后无明显变化；溶栓后再通组ET浓度较未通组高峰提前且峰值更高；溶栓后再通组GMP-140浓度较溶栓前迅速下降，未通组则显著上升，2组相比差异显著。结论：溶栓再通后OFR的代谢紊乱及ET的异常释放加重(或)介导心肌再灌注损伤，GMP-140与溶栓成功与否密切相关。OFR、ET的动态监测及溶栓后GMP-140的迅速下降可望成为临床判断溶栓后血管再通的新辅助指标。
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分类号：R541.4 文献标识码：A
文章编号：1003-0603(2000)03-0154-04
Study on myocardial reperfusion injury and platelet activation after thrombolytic therapy in patients with AMI
ZENG Hong,LIU Lin,ZHU Jinming
(The Third Teaching Hopsital,Norman Bethune Medical University,Changchun 130031)
Abstract：Objective：To observe the dynamic changes in oxygen free radical (OFR),endothelin (ET),platelet α-granule membrane protein (GMP-140) before and after intravenous thrombolytic therapy with urokinase and their relationship with early reperfusion in patients with acute myocardial infarction (AMI).Methods：38 patients were included in the study.In 27 of them recanalization was successful and in 11 if failed according to indirect indexes and coronary arteriography.The concentrations of lipid peroxide (LPO),superoxide dismutase (SOD),ET and GMP-140 were determined before thrombolytic therapy and 2,6,12 and 24 hours after completion of the urokinase infusion.35 healthy individuals were used as controls.Results：The concentrations of LPO,SOD,ET,GMP-140 in AMI patients before thrombolytic therapy [(1.250±0.328)μmol/L,(29.26±12.64)μU/L,(37.55±11.25)ng/L and (34.37±9.25)μg/L,respectively] were significantly higher than those of controls.In reperfusion group,LPO increased quickly while SOD decreased significantly.There were no obvious changes before and after thrombosis in nonreperfusion group.ET release reached its peak at 2 hours after thrombolytic treatment in reperfusion group and at 6 hours after thrombolytic treatment in nonreperfusion group.Moreover,the ET peak was higher in reperfusion group as compared with that in nonreperfusion group.GMP-140 decreased quickly after thrombolytic therapy in reperfusion group and increased obviously in nonreperfusion group.The difference between the two groups was significant.Conclusions：Disturbance of OFR metabolism and release of ET played important roles in myocardial reperfusion injury.GMP-140 level reflected the effect of thrombosis of AMI.Dynamic mornitoring of LPO、SOD、ET、GMP-140 in thrombolytic therapy may provide new supplementary indices for the assessment of early reperfusion.
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Key words：acute myocardial infarction;thrombosis;oxygen free radical;lipid peroxidation;superoxide dismutase;endothelin;platelet α-granule membrane protein▲
早期溶栓可使60%～70%的梗死相关动脉再通，但溶栓再通后的心肌再灌注损伤却降低了溶栓成功的净效应，甚至导致梗死范围扩大，其机制与氧自由基(OFR)代谢紊乱及内皮素(ET)异常释放有关[1，2]。早期溶栓治疗仍有30%～40%的血管不能再通，可能与血小板功能异常密切相关[3]。本研究通过测定38例急性心肌梗死(AMI)再通、未通患者溶栓前后静脉血脂质过氧化物(LPO)、超氧化物歧化酶(SOD)、ET、血小板α-颗粒膜蛋白140(GMP-140)的动态变化，明确溶栓再通后心肌再灌注损伤的发生机制以及血小板功能状态与血栓形成、溶解的关系。
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1 资料与方法
1.1 病例：符合1979年WHO诊断标准，并且在发病12小时内入院的急性透壁心肌梗死患者38例，男28例，女10例；年龄39～86岁，平均(56.00±13.11)岁。按间接指标[4]及溶栓后90分钟冠状动脉(冠脉)造影判定分为再通组(27例)与未通组(11例)。
1.2 正常对照组35例中男25例，女10例；年龄40～65岁，平均(53.00±7.31)岁。
1.3 给药方法：AMI患者入院后按文献[4]的方法将尿激酶(120～150)×104 U溶于100 ml生理盐水中，并在30分钟内静滴完，随后静滴硝酸甘油10 mg，24小时后静滴肝素及口服阿斯匹林 。
1.4 采血方法：于溶栓前及治疗后2、6、12和24小时取肘静脉血6 ml，2 ml注入含2 % EDTA.Na2 0.2 ml试管中，离心(3 000 r/min)30分钟；2 ml注入含10 % EDTA.Na2 30 μl和抑肽酶40 μl试管中，4 ℃离心(3 000 r/min)10分钟，其余2 ml未抗凝血直接注入试管中，离心(3 000 r/min)5～10分钟。取上层血清，保存于-70 ℃冰箱待测。正常对照组于清晨空腹取静脉血1次。
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1.5 测定方法：血清LPO测定采用改良八木氏直接法，试剂盒购自白求恩医科大学长白免疫试剂厂；SOD测定采用放射免疫法，试剂盒购自北京华清生化技术研究所；血浆ET测定采用非平衡放射免疫法，试剂盒购自北京东亚免疫技术研究所；血浆GMP-140测定采用125I标记的单抗夹心法，试剂盒购自苏州医学院止血与血栓研究所；均严格按说明书操作。
1.6 统计学方法：数据以均数±标准差(
±s)表示，行t检验、方差分析及直线相关分析，P<0.05为差异有显著性。2 结 果
2.1 AMI患者溶栓前血清LPO浓度[(1.250±0.328)μmol/L]明显高于对照组[(0.693±0.135)μmol/L，P<0.01]，溶栓治疗后LPO浓度较溶栓前显著升高，尤以12小时升高显著(P<0.01)，未通组于溶栓前后无明显变化(P>0.05)。见表1。
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2.2 AMI溶栓治疗前SOD活性[(29.26±12.64)μU/L]明显高于对照组[(7.04±11.11)μU/L，P<0.01]，溶栓治疗后再通组2、6小时的SOD活性明显低于溶栓前(P<0.05)，此后随再灌注时间延长，SOD逐渐回升至溶栓前水平，未通组SOD虽略有降低，但与溶栓前比无显著差异(P均>0.05)。见表1。
2.3 AMI溶栓前ET浓度[(37.55±11.25)ng/L]明显高于对照组[(17.75±5.73)ng/L，P<0.01]，溶栓后再通、未通组ET均较溶栓前升高，但再通组于溶栓后2小时升高达峰值，未通组于6小时达峰值，再通组较未通组高峰提前且峰值更高(表1)。
表1 AMI溶栓治疗前后LPO、SOD、ET、GMP-140浓度比较(
±s) 组别例数(例)
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溶栓治疗时间(h)
LPO(μmol/L)
SOD(μU/L)
ET(ng/L)
GMP-140(μg/L)
再通组
27
溶栓前
1.282±0.473
30.27±9.50
32.59± 6.38
34.79±2.72
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溶栓后 2
1.461±0.483△△
19.17±5.82△
50.48±10.29△△
30.36±8.64
6
1.545±0.507△△
15.37±9.53△
34.10±4.69
24.53±5.14△△△
, 百拇医药
12
1.598±0.645△△
24.59±13.73
29.57±5.79
24.80±4.47△△△
24
1.387±0.530
29.41±11.72
28.95±3.72
23.47±2.01△△△
未通组
, 百拇医药
11
溶栓前
1.218±0.182
26.47±11.43
33.20±6.05
35.34±5.60
溶栓后 2
1.252±0.161
24.18±12.73
31.81±4.78**
38.38±6.53
, http://www.100md.com 6
1.170±0.164
22.49±13.33
40.54±8.06△*
40.96±7.95***△
12
1.276±0.254
21.13±10.32
32.30±9.92
45.69±9.34***△
24
, http://www.100md.com
1.255±0.251
20.78±11.09
32.26±7.11
33.69±7.67***
对照组
35
-
0.693±0.135＠＠
7.04±11.11@@
17.75± 5.73@@
18.34±5.17△＠
, 百拇医药
注：与本组溶栓前比较：△P<0.05，△△P<0.01，△△△P<0.001；与再通组比较：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001；与未通组、再通组溶栓前比较：＠P<0.05，＠＠P<0.01
2.4 AMI溶栓前血浆GMP-140浓度[(34.37±9.25)μg/L]明显高于对照组[(18.34±5.17)μg/L，P<0.01]，溶栓后再通组较溶栓前显著下降 (P<0.001)，未通组则明显上升(P<0.05)，2组于溶栓后6、12和24小时差异显著(P<0.001)。见表1。
2.5 直线相关分析显示：AMI溶栓前LPO与SOD，GMP-140与ET，GMP-140与LPO之间呈明显正相关，相关系数分别为0.897、0.502和0.493，P值分别为<0.001、<0.05和<0.05；溶栓后2组未见LPO、SOD、ET、GMP-140之间存在相关性(P>0.05)。
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3 讨 论
3.1 OFR、ET与心肌再灌注损伤：资料表明，在急性缺血再灌注过程中OFR产生呈爆发性增加[5] 。但其实验大多建立在动物实验模型及临床经皮冠脉腔内成形术(PTCA)、冠脉搭桥术的患者中，而临床应用广泛的静脉溶栓后成功再灌注的研究却很少。本临床试验研究结果提示代表OFR活性及脂质过氧化反应程度的LPO浓度在尿激酶静脉溶栓再通后2小时即有意义的增加，通过对比再通组与未通组LPO的浓度时间曲线，提示LPO增加仅见于再通患者，因而，本研究为人体内缺血心肌溶栓再灌注时伴有OFR大量产生的假设提供了间接的证据。由于大量OFR损伤心肌血管及心肌细胞生物膜结构，进而损伤心脏舒缩功能及电稳定性，故我们认为OFR活性升高是临床部分患者溶栓再通后出现心肌抑顿、心脏破裂及再灌注心律失常即再灌注损伤的重要因素。
本研究AMI患者血清SOD活性，再通组于溶栓治疗后2、6小时明显低于溶栓前，尤以溶栓后6小时降低最显著，其原因可能为血管再通时爆发产生的大量OFR过多地消耗了SOD，而机体又来不及代偿所致，以后随再灌注时间的延长，过多的氧自由基可诱导SOD的活性升高以及SOD作为心肌细胞中的一种酶，随着再灌注损伤引起心肌细胞的进一步破坏而大量释放入血，故SOD逐渐回升到溶栓前水平。由于SOD是体内清除OFR的一种酶，是抗OFR系统的重要组成成分[5]，因而早期溶栓再通后SOD的下降加重心肌再灌注损伤。
, 百拇医药
ET是一种血管活性多肽，是一种强效血管收缩剂、加压剂和有丝分裂剂，具有强大的心脏毒性，因而在AMI的发生、发展中起重要作用。本研究发现再通组ET浓度较未通组不但峰值高，而且高峰时间提前，说明溶栓再灌注导致ET的异常释放。其可能机制为：①成功再灌注后，缺血区大量聚集的ET快速释放入血；②再灌注时大量OFR 生成增加，致血管内皮受损，ET释放增加[6]。此外，再灌注可引起心肌细胞膜ET受体上调，使冠脉对ET的敏感性增加，因而冠脉小分支易于收缩和痉挛，最终加重心肌再灌注损伤[2]。因而，ET的异常释放增多亦是溶栓再通后心肌再灌注损伤的重要参与因素。而未通组ET的升高可能提示心肌缺血持续存在或左室功能受损。
3.2 GMP-140与心肌再灌注：血浆GMP-140是目前最具特异性的反映血小板活化程度的分子标志物[7]。本研究结果提示，溶栓后若血管再通，GMP-140下降，若血管未通，GMP-140则上升，提示血浆GMP-140与溶栓的成功与否密切相关。文献报道，当纤溶酶浓度小于500 CU/L时，活化的纤溶酶通过抑制血小板花生四烯酸代谢和血小板膜糖蛋白受体脱落，对血小板产生抑制作用[8]，当纤溶酶大于1 000 CU/L时，高浓度的纤溶酶通过激活凝血酶，对血小板产生激活作用[9]。故推测本研究的再通组、未通组的不同测定结果可能与体内纤溶酶浓度不同有关，如果过高的纤溶酶对血小板的激活作用发生于再灌注开始时，可以迅速导致再闭塞，而且不易被临床识别，往往认为溶栓失败。所以选择适当的尿激酶用量以使纤溶酶达到理想的浓度，使其既能促进血栓溶解，又不致于激活血小板，是值得深入研究的课题。同时于溶栓未通组加用特异性高、效力强的抗血小板药物将有可能提高再通率。
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3.3 OFR、ET、GMP-140之间的关系：本研究结果示溶栓前LPO、ET分别与GMP-140正相关，提示LPO、ET均有促进血小板活化、血栓形成的作用，因而共同参与AMI 的发病机制。而AMI时与LPO相对应的SOD活性的升高对心肌细胞起保护作用。溶栓治疗后未见上述指标之间存在显著相关性，可能与病例少有关。
因溶栓后AMI再通组与未通组LPO、SOD、ET、GMP-140均呈不同的动态变化，推测对上述指标的动态监测可能为判断血管再通提供新的辅助指标。
作者简介：曾红(1968-)，女(汉族)，辽宁铁岭人，硕士，主治医师。
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收稿日期：1999-09-11
修稿日期：2000-01-06, 百拇医药