急性有机磷中毒患者血液胆碱酯酶活性值的动态变化及意义
作者：李春风 赵金垣 郭小刚 孙绍莲 刘彦慧
单位：
李春风(河南卫辉市新乡医学院一附院，453100)；赵金垣(北京医科大学第三临床学院)；郭小刚(河南卫辉市新乡医学院一附院，453100)；孙绍莲(河南卫辉市新乡医学院一附院，453100)；刘彦慧(河南卫辉市新乡医学院一附院，453100)
关键词：胆碱酯酶活性值；中毒；有机磷
中国急救医学000304 摘 要：目的 研究急性有机磷中毒(AOPP)患者全血、血浆及红细胞胆碱脂酶(ChE)活性值的变化规律。方法 所有49例患者入院后均给予清除毒物、应用5%碳酸氢钠、复方解磷注射液、氯磷定和阿托品等治疗。分别于治疗前、治疗后6～12 h、24、48、72 h及出院时抽末梢血测定全血、血浆及ChE活性值，并于同期测定当地32名健康人血液ChE活性值作为正常对照组。结果 全血及红细胞ChE在中毒患者治疗前后均较正常对照组明显降低(P<0.01)，中、重度存活患者于治疗前已明显降低，并分别于治疗后24 h时显著降低，于48 h后缓慢回升，出院时仍未恢复至正常水平；2例死亡患者ChE活性持续不回升。血浆ChE活性值波动较大，分布较离散，恢复相对较快。结论 全血及红细胞ChE抑制后恢复缓慢，在临床痊愈后仍未恢复至正常，其活性值的变化规律可用以判断病情的发展趋势和预后，且在治疗上具有重要的指导意义。
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分类号：R 595.4 文献标识码：A
文章编号：1002-1949(2000)03-0140-02
Clinical significance of the dynamic changes of blood cholinesterase on patients with acute organophosphorus poisoning
LI Chun-feng ,ZHAO Jin-yuan,GUO Xiao-gang,et al.
The First Affiliated Hospital ,Xin Xiang Medical College ,Weihui 453100,Henan,China
Abstract：Objective Studying the dynamic changes of whole blood cholinesterase (WBChE),Plasma cholinesterase (PChE) and erytherocyte cholinesterase(EChE) on patients with acute organophosporus poisoning(AOPP).Methods 49 Patients were treated with clearing poison ,5% sodium bicarbonate ,Jietin injection ,pralidoxime chloride and atropine ,WBChE,PChE and EChE on 49 cases were measured by peripheral blood before and after the treatment (at 6～12 hours ,24 hours ,48 hours ,72 hours and the time were discharged from hospital) the blood cholinesterase on 32 healthy cases were measure simnltaneously as the controls group.Results WBChE and EChE on the poisoning patients were significantly decreased before and after theatment than those of the controls group (P<0.01).ChE of the survival patients on middle ,serious AOPP was significantly decreased before treatment, the blood ChE was markedly decreased at 24 hours after treatment than those of controls group ,and increased slowly at 48 hours and it was lower at the time of discharged than those of the controls group respetively.ChE of two deadly patients were not increased continuously .PChE of patients was fluctuated ,distribotion dispersed ,and it regained faster than WBChE and EChE.Conclusions WBChE and EChE were increased slowly after were inhibited ,and were lower than those of controls group after were cured the dynamic observation on ChE is helpful for the prediction of the tendency of the disease and prognisis ,and it is valuable for the treatment.
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Key words：Cholinesterase； Poisoning； Organophosphorus▲
1997年8月以来，我院应用改良的Ellman法[1]测定了49例急性有机磷(AOPP)患者全血、血浆及红细胞胆碱酯酶(ChE)活性值的变化情况，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 研究对象 急性AOPP患者49例中，男18例，女31例；年龄14～69岁(平均28.5±15.2岁)。其中氧化乐果中毒16例，对硫磷中毒14例，甲胺磷中毒4例，久效磷中毒3例，敌敌畏中毒3例，马拉硫磷中毒2例，辛硫磷中毒2例，甲基对硫磷、甲拌磷、氧乐酮、菊马乳油、扶农灵中毒各1例。服毒量在5～350 ml之间，服毒至就诊时间多在6小时以内，全部来自农村。依据文献[2，3]进行诊断及分级：轻度中毒12例，中度中毒15例，重度中毒22例。复方解磷注射液总用量分别为4.5±4.0、18.2±10.5、28.2±16.8 ml，氯磷定总用量分别为4.5±1.5、8.5±5.3、12.3±4.5 g。
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1.2 正常对照组 共32例，男11例，女21例，年龄为16～58岁，为门诊健康体检者。
1.3 方法 研究对象均于入院时采取末梢血，之后给予常规治疗(包括清除毒物、应用碳酸氢钠、阿托品、复方解磷注射液及氯磷定)，再于治疗后6～12、24、48、72 h及出院时采末梢血(轻度患者72 h与出院时相同)，由专人采用改良的Ellman法，用721型分光光度计测定ChE活性值。32名健康人于体检时采集末梢血测定ChE。
1.4 统计学处理 实验数据采用
±s表示，以t(或t′)检验作数据间的统计处理。
2 结果
2.1 47例存活患者全血、血浆及红细胞ChE活性值测定结果见表1。轻、中、重中毒患者全血及红细胞ChE活性值在治疗前后较对照组明显降低(P<0.01)，各治疗组间在中毒后72 h内有显著性差异(P<0.05或P<0.01)；中重度患者在入院时已明显下降，分别于治疗后24 h显著降低，至48 h则开始缓慢回升，但出院时仍未恢复至正常水平(P<0.01)；血浆ChE活性值波动较大，且较离散，恢复相对较快。
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表1 AOPP(存活)患者血液胆碱酯酶活性值的动态变化(±s,U/ml)
组别
例数
治疗前
治疗后
6～12h
24h
48h
72h
出院时
对照组
, 百拇医药
32
3.83±0.55
全血
轻度组
12
2.86±0.58△
2.77±0.43△
2.78±0.21△
2.71±0.34△
2.94±0.43△
中度组
, http://www.100md.com
15
2.08±0.68△
1.74±0.71△
1.47±0.42△*
1.83±0.55△
2.22±0.72△
2.23±0.71△
重度组
20
0.88±0.31△
, http://www.100md.com
0.55±0.23△**
0.53±0.21△**
0.55±0.23△**
0.78±0.37△
1.68±0.59△
对照组
32
0.76±0.18
血浆
轻度组
12
, 百拇医药
0.41±0.17△
0.40±0.15△
0.49±0.21△
0.47±0.12△
0.62±0.15▲
中度组
15
0.31±0.30△
0.35±0.33△
0.42±0.22△
, 百拇医药
0.21±0.11△
0.37±0.25△
0.45±0.19△
重度组
20
0.23±0.04△
0.19±0.12△
0.17±0.16△
0.17±0.16△
0.26±0.14△
, 百拇医药
0.44±0.14△
对照组
32
3.07±0.45
红细胞
轻度组
12
2.47±0.44△
2.33±0.44△
2.21±0.20△
2.21±0.43△
, http://www.100md.com
2.32±0.45△
中度组
15
1.71±0.87△
1.51±0.61△
1.07±0.55△*
1.67±0.62△
1.70±0.48△
1.78±0.71△
重度组
, http://www.100md.com
20
0.66±0.22△
0.37±0.12△**
0.34±0.17△**
0.38±0.13△**
0.55±0.25△
1.24±0.54△
与对照组比较 ▲P<0.05 △P<0.01 与同组治疗前相比 *P<0.05 **P<0.01
2.2 2例死亡患者的ChE结果见表2。2例全血及红细胞ChE在治疗前明显降低，至72 h均未回升，病例1于第7天死亡，病例2于第4天死亡。
, 百拇医药
表2 2例死亡病人ChE活性值的动态变化(U/ml) 病例
治疗前
治疗后
6～12h
24h
48h
72h
96h
第5天
1
全血
0.76
1.14
, 百拇医药
0.99
0.64
0.63
0.11
0.16
血浆
0.12
0.08
0.08
0.14
0.16
0.04
0.08
, http://www.100md.com
红细胞
0.64
1.04
0.91
0.50
0.48
0.08
0.08
2
全血
1.36
1.16
0.56
, 百拇医药
0.76
0.52
血浆
0.12
0.36
0.12
0.16
0.16
红细胞
1.24
0.80
0.44
0.60
, 百拇医药
0.36
3 讨论
3.1 体内胆碱酯酶可分为真性胆碱酯酶和假性胆碱酯酶两类，真性(即乙酰)胆碱酯酶，主要存在于中枢神经系统灰质、红细胞、交感神经节和运动终板，水解乙酰胆碱(ACh)作用最强[4]，假性(即丁酰)胆碱酯酶存在于中枢神经系统白质、血清、肝和一些腺体中，难于水解ACh。全血ChE活性值，主要由红细胞ChE构成，约占全血ChE活性总值的84%[1]，而血浆ChE活性值仅占16%，故测定全血或红细胞ChE活性值较单纯测定血清ChE更有意义，更能反映ChE抑制程度。从表1可以看出，全血及红细胞ChE变化与中毒程度相一致，轻、中、重度中毒之间差异显著，血浆ChE活性值则较离散，波动较大，这可能与血浆ChE被有机磷抑制后恢复较快有关，且易随体液的变化而发生波动，故其反映中毒程度的准确性较差。
3.2 本组资料的全血及红细胞ChE活性值动态变化规律表明，中重度存活患者ChE于治疗后继续下降并于24 h显著降低，48 h后缓慢回升，与文献[5]报道的血清ChE动态变化不符，但恢复的快慢与有机磷种类和治疗情况也有关。2例死亡患者的全血及红细胞ChE动态变化则为治疗后ChE活性持续不回升。在中毒后72 h内体内仍有游离的有机磷成份存在，或在肝内生成毒性更强的物质，并通过肝—肠循环再吸收[6]，不断产生磷酰化ChE。全血及红细胞ChE相对回升缓慢，主要是全血及红细胞内ChE老化后，不能自行恢复，而红细胞再生约需120天之故。
, 百拇医药
3.3 尽管全血及红细胞ChE在出院时仍未恢复至正常，但病人已无毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，其主要原因可能有以下三方面：①AOPP的症状主要是由于交感神经节、运动终板及中枢神经系统灰质内的ChE被抑制所致，而这些部位的ChE恢复很可能较红细胞为快[7]。②与应用复能剂有关。因肟类复能剂具有ChE重活化作用以外的解毒机制[8]，可抑制中枢和周围胆碱能神经ACh释放，产生突触前抑制效应，并与中枢和周围神经突触的M受体结合产生变构效应，使之对ACh的敏感性降低，对与离子通过有关的N受体产生阻滞效应，引起突触后抑制[9]。③中毒后机体对积聚的ACh耐受性增高[4]，故人体各组织器官在较低胆碱酯酶活性状态下，尚能维持正常的生理功能。
综上所述，ChE持续不升或升高后再度下降者，预后较差，故研究AOPP患者血液活性值的动态变化，除可以判断病情外，尚可提示疾病的预后。在中毒后72 h内仍需服碱性药物或静滴5%碳酸氢钠，以使残毒解毒失效(敌百虫除外)；肟类化合物的使用不应仅限于中毒后72 h内，应充分利用该药物的ChE的重活化效应和非重活化效应；若72 h后ChE活性仍持续不升，可考虑输入新鲜血以补充有活性的ChE。
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基金项目：本文为国家“九五”攻关课题(国家科委编号96-906-04-11)临床研究部分内容
作者简介：李春风，女，33岁，讲师，主治医师
参考文献：
[1]张金松，黄金祥，史硕岭，等.全血、红血球、血浆胆碱酯酶活性微量、快速、比色测定法[J].卫生研究，1987，16(6)：36-38.
[2]戴自英，主编.实用内科学(上册)[M].第九版.北京：人民卫生出版社，1993.453-455.
[3]王一镗，李德馨，林桂芳等，主编.实用急诊医学[M].江苏科学技术出版社，1992.631-634.
[4]陈灏珠，主编.内科学[M].第四版.北京：人民卫生出版社，1996.852-857.
, http://www.100md.com
[5]刘云建，候云修，王学僖，等.急性有机磷农药中毒胆碱酯酶活性变化与反跳的关系[J].滨州医学院学报，1996，19(2)：122-124.
[6]程运友，故漫，曹伟华，等.急性有机磷中毒72小时后继续应用胆碱酯酶复解剂的研究[J].中国危重病急救医学，1998，10(11)：683-684.
[7]宋芹，王翠萍，戈秋影.测定有机磷农药中毒患者血清肌酸激酶与血胆碱酯酶对判断中毒程度的比较[J].中国危重病急救医学，1998，10(11)：683-684.
[8]Van Helden HPM ,et al .Therapeutic efficacy of HI-6 in soman poisoned marmoset monkeys[J].Toxicol APPL Pharmacol ,1992,115:50-56.
[9]Herman FM, et al ,Pharmcolgical effects of oximes :how relvant are they[J] Arch Toxicol ,1996,70:779-786.
收稿日期：1999-04-02
修稿日期：1999-07-13, 百拇医药
单位：
李春风(河南卫辉市新乡医学院一附院，453100)；赵金垣(北京医科大学第三临床学院)；郭小刚(河南卫辉市新乡医学院一附院，453100)；孙绍莲(河南卫辉市新乡医学院一附院，453100)；刘彦慧(河南卫辉市新乡医学院一附院，453100)
关键词：胆碱酯酶活性值；中毒；有机磷
中国急救医学000304 摘 要：目的 研究急性有机磷中毒(AOPP)患者全血、血浆及红细胞胆碱脂酶(ChE)活性值的变化规律。方法 所有49例患者入院后均给予清除毒物、应用5%碳酸氢钠、复方解磷注射液、氯磷定和阿托品等治疗。分别于治疗前、治疗后6～12 h、24、48、72 h及出院时抽末梢血测定全血、血浆及ChE活性值，并于同期测定当地32名健康人血液ChE活性值作为正常对照组。结果 全血及红细胞ChE在中毒患者治疗前后均较正常对照组明显降低(P<0.01)，中、重度存活患者于治疗前已明显降低，并分别于治疗后24 h时显著降低，于48 h后缓慢回升，出院时仍未恢复至正常水平；2例死亡患者ChE活性持续不回升。血浆ChE活性值波动较大，分布较离散，恢复相对较快。结论 全血及红细胞ChE抑制后恢复缓慢，在临床痊愈后仍未恢复至正常，其活性值的变化规律可用以判断病情的发展趋势和预后，且在治疗上具有重要的指导意义。
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分类号：R 595.4 文献标识码：A
文章编号：1002-1949(2000)03-0140-02
Clinical significance of the dynamic changes of blood cholinesterase on patients with acute organophosphorus poisoning
LI Chun-feng ,ZHAO Jin-yuan,GUO Xiao-gang,et al.
The First Affiliated Hospital ,Xin Xiang Medical College ,Weihui 453100,Henan,China
Abstract：Objective Studying the dynamic changes of whole blood cholinesterase (WBChE),Plasma cholinesterase (PChE) and erytherocyte cholinesterase(EChE) on patients with acute organophosporus poisoning(AOPP).Methods 49 Patients were treated with clearing poison ,5% sodium bicarbonate ,Jietin injection ,pralidoxime chloride and atropine ,WBChE,PChE and EChE on 49 cases were measured by peripheral blood before and after the treatment (at 6～12 hours ,24 hours ,48 hours ,72 hours and the time were discharged from hospital) the blood cholinesterase on 32 healthy cases were measure simnltaneously as the controls group.Results WBChE and EChE on the poisoning patients were significantly decreased before and after theatment than those of the controls group (P<0.01).ChE of the survival patients on middle ,serious AOPP was significantly decreased before treatment, the blood ChE was markedly decreased at 24 hours after treatment than those of controls group ,and increased slowly at 48 hours and it was lower at the time of discharged than those of the controls group respetively.ChE of two deadly patients were not increased continuously .PChE of patients was fluctuated ,distribotion dispersed ,and it regained faster than WBChE and EChE.Conclusions WBChE and EChE were increased slowly after were inhibited ,and were lower than those of controls group after were cured the dynamic observation on ChE is helpful for the prediction of the tendency of the disease and prognisis ,and it is valuable for the treatment.
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Key words：Cholinesterase； Poisoning； Organophosphorus▲
1997年8月以来，我院应用改良的Ellman法[1]测定了49例急性有机磷(AOPP)患者全血、血浆及红细胞胆碱酯酶(ChE)活性值的变化情况，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 研究对象 急性AOPP患者49例中，男18例，女31例；年龄14～69岁(平均28.5±15.2岁)。其中氧化乐果中毒16例，对硫磷中毒14例，甲胺磷中毒4例，久效磷中毒3例，敌敌畏中毒3例，马拉硫磷中毒2例，辛硫磷中毒2例，甲基对硫磷、甲拌磷、氧乐酮、菊马乳油、扶农灵中毒各1例。服毒量在5～350 ml之间，服毒至就诊时间多在6小时以内，全部来自农村。依据文献[2，3]进行诊断及分级：轻度中毒12例，中度中毒15例，重度中毒22例。复方解磷注射液总用量分别为4.5±4.0、18.2±10.5、28.2±16.8 ml，氯磷定总用量分别为4.5±1.5、8.5±5.3、12.3±4.5 g。
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1.2 正常对照组 共32例，男11例，女21例，年龄为16～58岁，为门诊健康体检者。
1.3 方法 研究对象均于入院时采取末梢血，之后给予常规治疗(包括清除毒物、应用碳酸氢钠、阿托品、复方解磷注射液及氯磷定)，再于治疗后6～12、24、48、72 h及出院时采末梢血(轻度患者72 h与出院时相同)，由专人采用改良的Ellman法，用721型分光光度计测定ChE活性值。32名健康人于体检时采集末梢血测定ChE。
1.4 统计学处理 实验数据采用
±s表示，以t(或t′)检验作数据间的统计处理。2 结果
2.1 47例存活患者全血、血浆及红细胞ChE活性值测定结果见表1。轻、中、重中毒患者全血及红细胞ChE活性值在治疗前后较对照组明显降低(P<0.01)，各治疗组间在中毒后72 h内有显著性差异(P<0.05或P<0.01)；中重度患者在入院时已明显下降，分别于治疗后24 h显著降低，至48 h则开始缓慢回升，但出院时仍未恢复至正常水平(P<0.01)；血浆ChE活性值波动较大，且较离散，恢复相对较快。
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表1 AOPP(存活)患者血液胆碱酯酶活性值的动态变化(
±s,U/ml)组别
例数
治疗前
治疗后
6～12h
24h
48h
72h
出院时
对照组
, 百拇医药
32
3.83±0.55
全血
轻度组
12
2.86±0.58△
2.77±0.43△
2.78±0.21△
2.71±0.34△
2.94±0.43△
中度组
, http://www.100md.com
15
2.08±0.68△
1.74±0.71△
1.47±0.42△*
1.83±0.55△
2.22±0.72△
2.23±0.71△
重度组
20
0.88±0.31△
, http://www.100md.com
0.55±0.23△**
0.53±0.21△**
0.55±0.23△**
0.78±0.37△
1.68±0.59△
对照组
32
0.76±0.18
血浆
轻度组
12
, 百拇医药
0.41±0.17△
0.40±0.15△
0.49±0.21△
0.47±0.12△
0.62±0.15▲
中度组
15
0.31±0.30△
0.35±0.33△
0.42±0.22△
, 百拇医药
0.21±0.11△
0.37±0.25△
0.45±0.19△
重度组
20
0.23±0.04△
0.19±0.12△
0.17±0.16△
0.17±0.16△
0.26±0.14△
, 百拇医药
0.44±0.14△
对照组
32
3.07±0.45
红细胞
轻度组
12
2.47±0.44△
2.33±0.44△
2.21±0.20△
2.21±0.43△
, http://www.100md.com
2.32±0.45△
中度组
15
1.71±0.87△
1.51±0.61△
1.07±0.55△*
1.67±0.62△
1.70±0.48△
1.78±0.71△
重度组
, http://www.100md.com
20
0.66±0.22△
0.37±0.12△**
0.34±0.17△**
0.38±0.13△**
0.55±0.25△
1.24±0.54△
与对照组比较 ▲P<0.05 △P<0.01 与同组治疗前相比 *P<0.05 **P<0.01
2.2 2例死亡患者的ChE结果见表2。2例全血及红细胞ChE在治疗前明显降低，至72 h均未回升，病例1于第7天死亡，病例2于第4天死亡。
, 百拇医药
表2 2例死亡病人ChE活性值的动态变化(U/ml) 病例
治疗前
治疗后
6～12h
24h
48h
72h
96h
第5天
1
全血
0.76
1.14
, 百拇医药
0.99
0.64
0.63
0.11
0.16
血浆
0.12
0.08
0.08
0.14
0.16
0.04
0.08
, http://www.100md.com
红细胞
0.64
1.04
0.91
0.50
0.48
0.08
0.08
2
全血
1.36
1.16
0.56
, 百拇医药
0.76
0.52
血浆
0.12
0.36
0.12
0.16
0.16
红细胞
1.24
0.80
0.44
0.60
, 百拇医药
0.36
3 讨论
3.1 体内胆碱酯酶可分为真性胆碱酯酶和假性胆碱酯酶两类，真性(即乙酰)胆碱酯酶，主要存在于中枢神经系统灰质、红细胞、交感神经节和运动终板，水解乙酰胆碱(ACh)作用最强[4]，假性(即丁酰)胆碱酯酶存在于中枢神经系统白质、血清、肝和一些腺体中，难于水解ACh。全血ChE活性值，主要由红细胞ChE构成，约占全血ChE活性总值的84%[1]，而血浆ChE活性值仅占16%，故测定全血或红细胞ChE活性值较单纯测定血清ChE更有意义，更能反映ChE抑制程度。从表1可以看出，全血及红细胞ChE变化与中毒程度相一致，轻、中、重度中毒之间差异显著，血浆ChE活性值则较离散，波动较大，这可能与血浆ChE被有机磷抑制后恢复较快有关，且易随体液的变化而发生波动，故其反映中毒程度的准确性较差。
3.2 本组资料的全血及红细胞ChE活性值动态变化规律表明，中重度存活患者ChE于治疗后继续下降并于24 h显著降低，48 h后缓慢回升，与文献[5]报道的血清ChE动态变化不符，但恢复的快慢与有机磷种类和治疗情况也有关。2例死亡患者的全血及红细胞ChE动态变化则为治疗后ChE活性持续不回升。在中毒后72 h内体内仍有游离的有机磷成份存在，或在肝内生成毒性更强的物质，并通过肝—肠循环再吸收[6]，不断产生磷酰化ChE。全血及红细胞ChE相对回升缓慢，主要是全血及红细胞内ChE老化后，不能自行恢复，而红细胞再生约需120天之故。
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3.3 尽管全血及红细胞ChE在出院时仍未恢复至正常，但病人已无毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，其主要原因可能有以下三方面：①AOPP的症状主要是由于交感神经节、运动终板及中枢神经系统灰质内的ChE被抑制所致，而这些部位的ChE恢复很可能较红细胞为快[7]。②与应用复能剂有关。因肟类复能剂具有ChE重活化作用以外的解毒机制[8]，可抑制中枢和周围胆碱能神经ACh释放，产生突触前抑制效应，并与中枢和周围神经突触的M受体结合产生变构效应，使之对ACh的敏感性降低，对与离子通过有关的N受体产生阻滞效应，引起突触后抑制[9]。③中毒后机体对积聚的ACh耐受性增高[4]，故人体各组织器官在较低胆碱酯酶活性状态下，尚能维持正常的生理功能。
综上所述，ChE持续不升或升高后再度下降者，预后较差，故研究AOPP患者血液活性值的动态变化，除可以判断病情外，尚可提示疾病的预后。在中毒后72 h内仍需服碱性药物或静滴5%碳酸氢钠，以使残毒解毒失效(敌百虫除外)；肟类化合物的使用不应仅限于中毒后72 h内，应充分利用该药物的ChE的重活化效应和非重活化效应；若72 h后ChE活性仍持续不升，可考虑输入新鲜血以补充有活性的ChE。
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基金项目：本文为国家“九五”攻关课题(国家科委编号96-906-04-11)临床研究部分内容
作者简介：李春风，女，33岁，讲师，主治医师
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收稿日期：1999-04-02
修稿日期：1999-07-13, 百拇医药