三种抗凝方法在急性肾功衰竭血液透析中的应用
作者：刘丽敏 杨晓梅 池艳春 王守仁
单位：刘丽敏(哈尔滨医科大学第一临床医学院，150001)；杨晓梅(哈尔滨医科大学第一临床医学院，150001)；池艳春(哈尔滨医科大学第一临床医学院，150001)；王守仁(哈尔滨医科大学第一临床医学院，150001)
关键词：
中国急救医学000319 血液透析(HD)治疗急性肾功衰竭(ARF)已被公认。但选择不同的抗凝方法，将会影响HD效果，甚至引发严重的并发症，导致不良后果。为此我们选择了普通肝素(SH)、低分子量肝素(LMWH)和无肝素三种抗凝方法进行HD，治疗重症急性肾功衰竭患者，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料
本组病例为我院1993年10月～1998年10月收治的ARF患者100例，其中SH组30例，LMWH组40例，无肝素组30例。SH组男23例，女7例，平均年龄为33.5±10.5岁，LMWH组男38例，女2例，平均年龄为38.2±9.5岁，无肝素组男27例，女3例，平均年龄35.2±8.8岁。原发病见表1。
, 百拇医药
表1 三组患者的原发病因 病 因
SH组(n=30)
LMWH组(n=40)
无肝素组(n=30)
肾综合征出血热
24
31
22
药物中毒
3
1
1
鱼胆中毒
, 百拇医药
2
2
1
挤压综合征
1
5
6
妊娠中毒征
0
1
0
1.2 血液透析方法
1.2.1 设备 使用日本NCU10型血透机，FB130型透析器，透析液为碳酸盐，透析用水为反渗水，血流量200±50 ml/min，血透时间4小时。
, 百拇医药
1.2.2 血管通路 所有病例均采用动、静脉穿刺术。
1.2.3 SH组方法 开始血透时泵推SH 8 mg，每小时追加SH 8 mg，血透停止前30分钟停用SH。1.2.4 LMWH组方法 血透前一次性静脉注射LMWH(Fraxiparine，速避凝，法国Sanofl公司)0.4 ml(100 000 U或4 100 AFXa)，不用追加量。
1.2.5 无肝素组 血透前用1500 ml生理盐水冲洗管路透析器，然后用5%白蛋白50 ml灌流透析器中空纤维内侧壁，保留5～10分钟，血透中每30分钟用100 ml盐水冲洗透析器，冲入体内盐水亦通过增大跨膜压除去，即在原设定UFR基础上增加0.2 L/h。
1.3 观察指标
观察血透前后心率、血压、血白细胞(WBC)、血小板(PL)、血红蛋白(Hb)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、凝血酶原时间(PT)、血浆部分凝血酶活化时间(APTT)及透析中静脉压、出血征象。
, 百拇医药
1.4 统计学方法
应用SAS统计软件，血透前后比较采用配对t检验，三组之间比较采用方差分析，三组内两两比较采用SNK检验。
2 结果
SH组7例出现透中或透后出血占23%，无1例凝血。LMWH组1例出现原有出血加重占2%，无1例凝血。无肝素组无1例发生透析所致的继发性出血，凝血发生2例占6%。三组患者血压、心率在血透前后均无显著变化(P>0.05)。三组血透前后WBC、PL、Hb无明显变化(P>0.05)，见表2。
三组血透后BUN、Scr较透前明显下降(P<0.0001)，三组之间BUN、Scr差值比较无统计学意义(FBUN=2.66，P>0.05，FScr=1.09，P>0.05)，见表3。
, 百拇医药 表2 血透前后WBC、PL、Hb变化 指标
SH组(n=30)
LMWH(n=40)
无肝素组(n=30)
WBC(×109g/L)
PL(×10 g/L)
Hb(g/L)
WBC(×109 g/L)
PL(×10 g/L)
Hb(g/L)
WBC(×109 g/L)
, 百拇医药
PL(×10 g/L)
Hb(g/L)
透前
14.96±10.78
130.52±95.06
152.02±32.05
15.99±12.07
120.05±90.03
141.62±35.05
15.78±11.77
120.03±93.60
, 百拇医药
140.06±34.08
透后
16.28±11.58*
125.82±88.32*
146.35±33.26*
16.82±11.89△
110.96±86.28△
146.50±31.23△
17.96±12.09#
, http://www.100md.com 111.77±85.96#
145.02±30.23#
*P>0.05，△P>0.05，#P>0.05表3 三组血透前后BUN、Scr变化(
±s，mmol/L,μmol/L)
SH组(n=30)
LMWH组(n=40)
无肝素组(n=30)
BUN
Scr
BUN
, 百拇医药
Scr
BUN
Scr
透前
42.28±13.80
1098.01±427.35
44.20±11.48
1256.12±435.24
43.1±11.48
1156±435.24
透后
24.10±13.57*
, http://www.100md.com
660.03±445.72*
27.90±14.△
706.32±415.52△
27.90±14.01#
706.30±415.52＃
*P<0.0001，△P<0.0001，#P<0.0001，FBUN=2.66，P>0.05，FScr=1.09，P>0.05。
SH组、LMWH血透前后APTT、PT明显延长(P<0.0001)，两组之间SNK检验差异显著(P<0.0001)，SH组引起的APTT、PT延长是LMWH组的12和14倍(SHAPTT=-24.16，LMWHAPTT=-2.40；SHPT=-14.9，LMWHPT=-1.06)。无肝素组血透前后APTT、PT无明显变化(P>0.05)。三组之间差值比较差异显著(FAPTT=2690.83，P<0.05；FPT=1815.1，P<0.05)，无肝素组与SH组、LMWH组比较SNK检验，均有显著差异(P<0.05)，见表4、5。
, 百拇医药
表4 三组血透前APTT、PT变化(±s，秒)
SH组(n=30)
LMWH组(n=40)
无肝素组(n=30)
APTT
PT
APTT
PT
APTT
PT
透前
, http://www.100md.com
35.8±5.37
13.5±2.0
36.2±4.48
14.3±2.5
37.1±4.01
14.9±2.61
透后
58.8±9.32*
28.9±8.3*
39.4±4.62△
15.8±3.1△
, 百拇医药
37.01±4.12#
14.82±2.56#
*P<0.0001，△P<0.001，#P>0.05。表5 三组APTT、PT方差分析 (±s)
SH组(n=30)
LMWH组(n=40)
无肝素组(n=30)
F
P
SNK检验
, 百拇医药 APTT
-24.16±1.72
-2.40±1.31
0.89±0.38
2690.80
0.0001
<0.05
PT
-14.9±1.71
-1.056±0.58
0.335±0.50
1815.1
, 百拇医药
0.0001
<0.05
3 讨论
SH是最常用的血液透析抗凝剂，然而SH的抗凝作用会增加出血的危险性[1]。而LMWH是以肝素分离或降解而来(相对分子量平均为4000～6000)，同SH相比其半衰期长，生物利用度高，同抗凝血酶Ⅲ亲和力加强，抗Fxa活性增强，对凝血酶IX、XI抑制作用减弱[2]，对APTT、PT影响小。因此，可减轻SH引起的副作用。而无肝素血透消除了SH和LMWH均可引起出血的弊病，对APTT、PT无影响，但其操作烦琐，有时可引起体外凝血，影响血透效果。
我们的研究结果表明，应用SH出血7例，血透后APTT、PT较透前明显延长(P<0.0001)，而LMWH组出血1例，血透后APTT、PT较透前也有延长(P<0.0001)，但两组之间SNK检验差异显著(P<0.05)，SH组引起的APTT、PT延长是LMWH组的12和14倍，说明LMWH对凝血系统和血小板功能影响小[3]。无肝素组血透无1例出现出血，血透前后APTT、PT无明显变化(P>0.05)，与SH、LMWH组比较均有显著差异(P<0.05)，说明了无肝素组血透对合并重症活动性出血病人最为安全。
, 百拇医药
三组血红蛋白、血小板、白细胞在血透前后无明显变化，可能与观察时间较短有关。三组组内BUN、Scr透后较透前均明显下降，但三组之间方差分析无变化(P>0.05)，可能与使用一次性透析器不复用有关。文献报道[4]使用LMWH透析器复用次数、除毒率均优于SH组和无肝素组。
总之，我们体会急性肾衰伴有出血或明显出血倾向患者的血透最好不用SH，而选用无肝素或LMWH。但对于急性肾衰，无血管瘘，需动脉直接穿刺的患者，无肝素血透有时因血流量不足，造成体外凝血，而影响血透效果，应引起我们的充分重视。
参考文献：
[1]Hafner G,Klingle R,Wandel B,et al.Laboratory control of minimal heparinization during hemodialysis in patients with a risk of hemorrhage.Blood Coagul Fibrilysis,1994,5:211-226.
, 百拇医药
[2]Holmer E，Mattsonc NS.Anticoagulant and antrothrombotic effect of heparin and low molecular weight heparin fragment in rabbits.Thromb Res,1992,25:475-478.
[3]Schrader J,Stibbe W,Kandt M,et al.Low molecular weight heparin versus standard heparin: a long-term study in hemodialyisis and hemofiltration patients.ASAIO Trans,1990,36:28-32.
[4]朱兰英，吴永贵，毛海萍，等.单剂量低分子肝素在血液透析抗凝中的应用.中华肾脏病杂志，1996，12：32-35.
收稿日期：1999-06-10
修稿日期：1999-10-25, http://www.100md.com
单位：刘丽敏(哈尔滨医科大学第一临床医学院，150001)；杨晓梅(哈尔滨医科大学第一临床医学院，150001)；池艳春(哈尔滨医科大学第一临床医学院，150001)；王守仁(哈尔滨医科大学第一临床医学院，150001)
关键词：
中国急救医学000319 血液透析(HD)治疗急性肾功衰竭(ARF)已被公认。但选择不同的抗凝方法，将会影响HD效果，甚至引发严重的并发症，导致不良后果。为此我们选择了普通肝素(SH)、低分子量肝素(LMWH)和无肝素三种抗凝方法进行HD，治疗重症急性肾功衰竭患者，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料
本组病例为我院1993年10月～1998年10月收治的ARF患者100例，其中SH组30例，LMWH组40例，无肝素组30例。SH组男23例，女7例，平均年龄为33.5±10.5岁，LMWH组男38例，女2例，平均年龄为38.2±9.5岁，无肝素组男27例，女3例，平均年龄35.2±8.8岁。原发病见表1。
, 百拇医药
表1 三组患者的原发病因 病 因
SH组(n=30)
LMWH组(n=40)
无肝素组(n=30)
肾综合征出血热
24
31
22
药物中毒
3
1
1
鱼胆中毒
, 百拇医药
2
2
1
挤压综合征
1
5
6
妊娠中毒征
0
1
0
1.2 血液透析方法
1.2.1 设备 使用日本NCU10型血透机，FB130型透析器，透析液为碳酸盐，透析用水为反渗水，血流量200±50 ml/min，血透时间4小时。
, 百拇医药
1.2.2 血管通路 所有病例均采用动、静脉穿刺术。
1.2.3 SH组方法 开始血透时泵推SH 8 mg，每小时追加SH 8 mg，血透停止前30分钟停用SH。1.2.4 LMWH组方法 血透前一次性静脉注射LMWH(Fraxiparine，速避凝，法国Sanofl公司)0.4 ml(100 000 U或4 100 AFXa)，不用追加量。
1.2.5 无肝素组 血透前用1500 ml生理盐水冲洗管路透析器，然后用5%白蛋白50 ml灌流透析器中空纤维内侧壁，保留5～10分钟，血透中每30分钟用100 ml盐水冲洗透析器，冲入体内盐水亦通过增大跨膜压除去，即在原设定UFR基础上增加0.2 L/h。
1.3 观察指标
观察血透前后心率、血压、血白细胞(WBC)、血小板(PL)、血红蛋白(Hb)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、凝血酶原时间(PT)、血浆部分凝血酶活化时间(APTT)及透析中静脉压、出血征象。
, 百拇医药
1.4 统计学方法
应用SAS统计软件，血透前后比较采用配对t检验，三组之间比较采用方差分析，三组内两两比较采用SNK检验。
2 结果
SH组7例出现透中或透后出血占23%，无1例凝血。LMWH组1例出现原有出血加重占2%，无1例凝血。无肝素组无1例发生透析所致的继发性出血，凝血发生2例占6%。三组患者血压、心率在血透前后均无显著变化(P>0.05)。三组血透前后WBC、PL、Hb无明显变化(P>0.05)，见表2。
三组血透后BUN、Scr较透前明显下降(P<0.0001)，三组之间BUN、Scr差值比较无统计学意义(FBUN=2.66，P>0.05，FScr=1.09，P>0.05)，见表3。
, 百拇医药 表2 血透前后WBC、PL、Hb变化 指标
SH组(n=30)
LMWH(n=40)
无肝素组(n=30)
WBC(×109g/L)
PL(×10 g/L)
Hb(g/L)
WBC(×109 g/L)
PL(×10 g/L)
Hb(g/L)
WBC(×109 g/L)
, 百拇医药
PL(×10 g/L)
Hb(g/L)
透前
14.96±10.78
130.52±95.06
152.02±32.05
15.99±12.07
120.05±90.03
141.62±35.05
15.78±11.77
120.03±93.60
, 百拇医药
140.06±34.08
透后
16.28±11.58*
125.82±88.32*
146.35±33.26*
16.82±11.89△
110.96±86.28△
146.50±31.23△
17.96±12.09#
, http://www.100md.com 111.77±85.96#
145.02±30.23#
*P>0.05，△P>0.05，#P>0.05表3 三组血透前后BUN、Scr变化(
±s，mmol/L,μmol/L)SH组(n=30)
LMWH组(n=40)
无肝素组(n=30)
BUN
Scr
BUN
, 百拇医药
Scr
BUN
Scr
透前
42.28±13.80
1098.01±427.35
44.20±11.48
1256.12±435.24
43.1±11.48
1156±435.24
透后
24.10±13.57*
, http://www.100md.com
660.03±445.72*
27.90±14.△
706.32±415.52△
27.90±14.01#
706.30±415.52＃
*P<0.0001，△P<0.0001，#P<0.0001，FBUN=2.66，P>0.05，FScr=1.09，P>0.05。
SH组、LMWH血透前后APTT、PT明显延长(P<0.0001)，两组之间SNK检验差异显著(P<0.0001)，SH组引起的APTT、PT延长是LMWH组的12和14倍(
SHAPTT=-24.16，LMWHAPTT=-2.40；SHPT=-14.9，LMWHPT=-1.06)。无肝素组血透前后APTT、PT无明显变化(P>0.05)。三组之间差值比较差异显著(FAPTT=2690.83，P<0.05；FPT=1815.1，P<0.05)，无肝素组与SH组、LMWH组比较SNK检验，均有显著差异(P<0.05)，见表4、5。, 百拇医药
表4 三组血透前APTT、PT变化(
±s，秒)SH组(n=30)
LMWH组(n=40)
无肝素组(n=30)
APTT
PT
APTT
PT
APTT
PT
透前
, http://www.100md.com
35.8±5.37
13.5±2.0
36.2±4.48
14.3±2.5
37.1±4.01
14.9±2.61
透后
58.8±9.32*
28.9±8.3*
39.4±4.62△
15.8±3.1△
, 百拇医药
37.01±4.12#
14.82±2.56#
*P<0.0001，△P<0.001，#P>0.05。表5 三组APTT、PT方差分析 (
±s)SH组(n=30)
LMWH组(n=40)
无肝素组(n=30)
F
P
SNK检验
, 百拇医药 APTT
-24.16±1.72
-2.40±1.31
0.89±0.38
2690.80
0.0001
<0.05
PT
-14.9±1.71
-1.056±0.58
0.335±0.50
1815.1
, 百拇医药
0.0001
<0.05
3 讨论
SH是最常用的血液透析抗凝剂，然而SH的抗凝作用会增加出血的危险性[1]。而LMWH是以肝素分离或降解而来(相对分子量平均为4000～6000)，同SH相比其半衰期长，生物利用度高，同抗凝血酶Ⅲ亲和力加强，抗Fxa活性增强，对凝血酶IX、XI抑制作用减弱[2]，对APTT、PT影响小。因此，可减轻SH引起的副作用。而无肝素血透消除了SH和LMWH均可引起出血的弊病，对APTT、PT无影响，但其操作烦琐，有时可引起体外凝血，影响血透效果。
我们的研究结果表明，应用SH出血7例，血透后APTT、PT较透前明显延长(P<0.0001)，而LMWH组出血1例，血透后APTT、PT较透前也有延长(P<0.0001)，但两组之间SNK检验差异显著(P<0.05)，SH组引起的APTT、PT延长是LMWH组的12和14倍，说明LMWH对凝血系统和血小板功能影响小[3]。无肝素组血透无1例出现出血，血透前后APTT、PT无明显变化(P>0.05)，与SH、LMWH组比较均有显著差异(P<0.05)，说明了无肝素组血透对合并重症活动性出血病人最为安全。
, 百拇医药
三组血红蛋白、血小板、白细胞在血透前后无明显变化，可能与观察时间较短有关。三组组内BUN、Scr透后较透前均明显下降，但三组之间方差分析无变化(P>0.05)，可能与使用一次性透析器不复用有关。文献报道[4]使用LMWH透析器复用次数、除毒率均优于SH组和无肝素组。
总之，我们体会急性肾衰伴有出血或明显出血倾向患者的血透最好不用SH，而选用无肝素或LMWH。但对于急性肾衰，无血管瘘，需动脉直接穿刺的患者，无肝素血透有时因血流量不足，造成体外凝血，而影响血透效果，应引起我们的充分重视。
参考文献：
[1]Hafner G,Klingle R,Wandel B,et al.Laboratory control of minimal heparinization during hemodialysis in patients with a risk of hemorrhage.Blood Coagul Fibrilysis,1994,5:211-226.
, 百拇医药
[2]Holmer E，Mattsonc NS.Anticoagulant and antrothrombotic effect of heparin and low molecular weight heparin fragment in rabbits.Thromb Res,1992,25:475-478.
[3]Schrader J,Stibbe W,Kandt M,et al.Low molecular weight heparin versus standard heparin: a long-term study in hemodialyisis and hemofiltration patients.ASAIO Trans,1990,36:28-32.
[4]朱兰英，吴永贵，毛海萍，等.单剂量低分子肝素在血液透析抗凝中的应用.中华肾脏病杂志，1996，12：32-35.
收稿日期：1999-06-10
修稿日期：1999-10-25, http://www.100md.com