院前心脏急救实施模式的探讨
作者：沈洪 黄先勇
单位：沈洪(解放军总医院，北京 100853)；黄先勇(解放军总医院，北京 100853)
关键词：
中国急救医学000369 急诊医疗体系(Emergency Medical Service System ,EMSS)是由院前急救、院内急诊及ICU与专科病房组成。而院前急救的实施更受到医学界及社会的广泛关注[1]。如何建立以医院为主体，院外基层医疗机构参加的急救协作网络，更好地开展快速、有效的院前急救。本文通过对我院开展院前溶栓治疗急性心肌梗死(AMI)实施过程的分析，探讨对建立院前心脏急救实施模式的影响。
1 材料与方法
1.1 临床资料 将开展院前溶栓前1994年2月～1995年6月来诊病人列为治疗前组；实施后1996年2月～1997年6月来诊病人列为治疗后组。来诊前得到一次或以上急诊处理者列为治疗组，未做任何处理者列为未治疗组。
, 百拇医药
1.2 院前溶栓的实施方法 ①建立院外急救网络：即与院外基层医疗机构，包括基层医院、门诊部等协作，基层单位选派2-3名具有一定临床经验的医务骨干，经医院短期专科技术培训，使其能正确掌握心肺复苏，AMI的早期诊断，溶栓适应症和心律失常处理。建立电话联系为主的求救方式。②急救设备：有心电图机、心电监护仪、除颤器以及呼吸支持的救护车。③医院组织院前急救小组：由医院急诊医生、护士和司机组成，接到病情报告后，能随时前往救治，负责转运患者入院进一步治疗。其实施过程如图示：
1.3 观察指标 ①院前心脏急救情况：院外心脏病救治例数、AMI院前溶栓地点、发病至溶栓时间、血管再通率、预后(30天内，按Killips 心功能分级或左室射血分数EF确定)；②院前治疗前后两组内科急诊病人例数、院前早期处理病人数以及来诊疾病类型。
1.4 统计学处理 采用χ2检验。
, 百拇医药
2 结果
2.1 院前心脏急救情况 共49例心脏病患者院前得到了急诊救治，其中AMI患者27例，14例接受了院前溶栓治疗。平均发病至报告时间73.5分钟，至开始溶栓时间110分钟，冠脉再通率64.3%(9/14)，预后良好率77.6%(心功能≤Ⅰ级、EF>45%)，无院前死亡。
2.2 实施院前心脏急救后来院急诊病人数较同期病人数下降15.4%，而院前初步治疗率为48.5%，较实施前提高17.3%，有显著的统计学性意义(P<0.01)。院前治疗后心血管系统和呼吸系统疾病的来诊前获初步治疗率较前相比有明显提高，有极显著性意义(P<0.01)，见附表。
附表 院前心脏救治前后急诊人数、病种数量及处理情况 病种
治疗前组
治疗后组
, 百拇医药
P值
例数
初治例数
%
例数
初治例数
%
心血管系统
517
143
27.7
375
203
, http://www.100md.com
54.1
<0.01
呼吸系统
621
194
31.2
519
282
54.3
<0.01
3 讨论
近年来，国内关于建立院前急救体系的探讨逐渐增多，但如何具体实施并取得实际经验的报告较少。我院近年对49例心脏急症患者行院前急诊救治，其中AMI患者27例，14例接受了院前溶栓治疗。实施院前溶栓将原院内溶栓时间238分钟缩短至110分钟(P<0.01)，从疗效上看，近期预后良好，无1例发生死亡。国外大规模研究亦表明，发病后1小时内接受溶栓治疗者较7～12小时再行溶栓者存活率增加一倍[2]。院前溶栓的实施很大程度上缩短了心脏病患者获得最初治疗时间，现场的救治可减少患者在发病现场和向医院转运过程中所存在的各种危险性[3]，也避免了交通障碍和抢救半径过长造成的院前治疗延误。虽溶栓后有35%～40%病例可以发生再灌注心律失常，如及时发现和处理易得到有效的控制，可以减少在院外发生危险的可能性。
, 百拇医药
我国心血管疾病是成人最常见的死亡原因。据文献[4]对17个省流行病学调查显示：AMI和心源性猝死的发病率分别为35.45%和37.92%，共73.38%，即全国每年约有88万例新患者，其死亡率的一半发生在院前。开展院前心脏急救治疗，可以最大限度减少患者来院前所耽搁的时间，能更及时、有效地挽救患者的生命[5]，因此，建立院前心脏急救实施体系更为重要。从我院开展院前溶栓以来，十分注重对所属医疗体系内医务人员专业技术的培训和指导，大大提高了早期诊断及对急症救治的能力，同期调查显示基层医疗单位的初诊符合率及院前治疗率有了明显增高。我们实践表明，通过一项新的心脏救治方法的开展可带动整个院前心脏急救工作的水平提高，也为建立与完善其实施模式起到有益的推动作用。
参考文献：
[1]吴字舜.我国急诊医学发展方向的探讨.中华医院管理杂志，1992，8(8)：479-481.
, 百拇医药
[2]Fibrinolytic Therapy Trialists'Group.Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infartion :collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomized trials of more than 1000 patients .Lancet ,1994,343:311-22b.
[3]黄先勇，沈洪，李利华，等.对急性心肌梗死实施院前溶栓治疗的初步探讨.解放军医学杂志，1998，23(5)：465-466.
[4]万建华，祝红.加强院前急救工作，提高急救医学水平.中华医院管理杂志，1996，12(5)：625.
[5]Schlant RC.Prehospital treatment of myocardial infarction .Curr Probl Cardiol ,1995,(1):7-50.
收稿日期：1999-01-04
修稿日期：1999-07-20, 百拇医药
单位：沈洪(解放军总医院，北京 100853)；黄先勇(解放军总医院，北京 100853)
关键词：
中国急救医学000369 急诊医疗体系(Emergency Medical Service System ,EMSS)是由院前急救、院内急诊及ICU与专科病房组成。而院前急救的实施更受到医学界及社会的广泛关注[1]。如何建立以医院为主体，院外基层医疗机构参加的急救协作网络，更好地开展快速、有效的院前急救。本文通过对我院开展院前溶栓治疗急性心肌梗死(AMI)实施过程的分析，探讨对建立院前心脏急救实施模式的影响。
1 材料与方法
1.1 临床资料 将开展院前溶栓前1994年2月～1995年6月来诊病人列为治疗前组；实施后1996年2月～1997年6月来诊病人列为治疗后组。来诊前得到一次或以上急诊处理者列为治疗组，未做任何处理者列为未治疗组。
, 百拇医药
1.2 院前溶栓的实施方法 ①建立院外急救网络：即与院外基层医疗机构，包括基层医院、门诊部等协作，基层单位选派2-3名具有一定临床经验的医务骨干，经医院短期专科技术培训，使其能正确掌握心肺复苏，AMI的早期诊断，溶栓适应症和心律失常处理。建立电话联系为主的求救方式。②急救设备：有心电图机、心电监护仪、除颤器以及呼吸支持的救护车。③医院组织院前急救小组：由医院急诊医生、护士和司机组成，接到病情报告后，能随时前往救治，负责转运患者入院进一步治疗。其实施过程如图示：
1.3 观察指标 ①院前心脏急救情况：院外心脏病救治例数、AMI院前溶栓地点、发病至溶栓时间、血管再通率、预后(30天内，按Killips 心功能分级或左室射血分数EF确定)；②院前治疗前后两组内科急诊病人例数、院前早期处理病人数以及来诊疾病类型。
1.4 统计学处理 采用χ2检验。
, 百拇医药
2 结果
2.1 院前心脏急救情况 共49例心脏病患者院前得到了急诊救治，其中AMI患者27例，14例接受了院前溶栓治疗。平均发病至报告时间73.5分钟，至开始溶栓时间110分钟，冠脉再通率64.3%(9/14)，预后良好率77.6%(心功能≤Ⅰ级、EF>45%)，无院前死亡。
2.2 实施院前心脏急救后来院急诊病人数较同期病人数下降15.4%，而院前初步治疗率为48.5%，较实施前提高17.3%，有显著的统计学性意义(P<0.01)。院前治疗后心血管系统和呼吸系统疾病的来诊前获初步治疗率较前相比有明显提高，有极显著性意义(P<0.01)，见附表。
附表 院前心脏救治前后急诊人数、病种数量及处理情况 病种
治疗前组
治疗后组
, 百拇医药
P值
例数
初治例数
%
例数
初治例数
%
心血管系统
517
143
27.7
375
203
, http://www.100md.com
54.1
<0.01
呼吸系统
621
194
31.2
519
282
54.3
<0.01
3 讨论
近年来，国内关于建立院前急救体系的探讨逐渐增多，但如何具体实施并取得实际经验的报告较少。我院近年对49例心脏急症患者行院前急诊救治，其中AMI患者27例，14例接受了院前溶栓治疗。实施院前溶栓将原院内溶栓时间238分钟缩短至110分钟(P<0.01)，从疗效上看，近期预后良好，无1例发生死亡。国外大规模研究亦表明，发病后1小时内接受溶栓治疗者较7～12小时再行溶栓者存活率增加一倍[2]。院前溶栓的实施很大程度上缩短了心脏病患者获得最初治疗时间，现场的救治可减少患者在发病现场和向医院转运过程中所存在的各种危险性[3]，也避免了交通障碍和抢救半径过长造成的院前治疗延误。虽溶栓后有35%～40%病例可以发生再灌注心律失常，如及时发现和处理易得到有效的控制，可以减少在院外发生危险的可能性。
, 百拇医药
我国心血管疾病是成人最常见的死亡原因。据文献[4]对17个省流行病学调查显示：AMI和心源性猝死的发病率分别为35.45%和37.92%，共73.38%，即全国每年约有88万例新患者，其死亡率的一半发生在院前。开展院前心脏急救治疗，可以最大限度减少患者来院前所耽搁的时间，能更及时、有效地挽救患者的生命[5]，因此，建立院前心脏急救实施体系更为重要。从我院开展院前溶栓以来，十分注重对所属医疗体系内医务人员专业技术的培训和指导，大大提高了早期诊断及对急症救治的能力，同期调查显示基层医疗单位的初诊符合率及院前治疗率有了明显增高。我们实践表明，通过一项新的心脏救治方法的开展可带动整个院前心脏急救工作的水平提高，也为建立与完善其实施模式起到有益的推动作用。
参考文献：
[1]吴字舜.我国急诊医学发展方向的探讨.中华医院管理杂志，1992，8(8)：479-481.
, 百拇医药
[2]Fibrinolytic Therapy Trialists'Group.Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infartion :collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomized trials of more than 1000 patients .Lancet ,1994,343:311-22b.
[3]黄先勇，沈洪，李利华，等.对急性心肌梗死实施院前溶栓治疗的初步探讨.解放军医学杂志，1998，23(5)：465-466.
[4]万建华，祝红.加强院前急救工作，提高急救医学水平.中华医院管理杂志，1996，12(5)：625.
[5]Schlant RC.Prehospital treatment of myocardial infarction .Curr Probl Cardiol ,1995,(1):7-50.
收稿日期：1999-01-04
修稿日期：1999-07-20, 百拇医药