脊髓损伤的治疗
作者：江蓉星
单位：成都中医药大学，四川 成都 610075
关键词：脊髓损伤；治疗；综述
成都中医药大学学报000330 中图分类号： R651.2 文献标识码：A 文章编号：1004-0668(2000)03-0057-03
长期以来，脊髓损伤(SCI)的治疗作为全球医学界尚未解决的重大课题之一而倍受各国医学家的关注。目前对于SCI的治疗方法很多，核心问题是：应尽快地给予规范性治疗，预防与逆转SCI后由此激发的一系列病理生理与生化因素参与的组织进行性、自毁性过程，尤其是防止其对再生能力的损害; 重建SCI后被离断神经的连续性；恢复SCI后功能受损但结构完整的神经细胞功能等等，这些都应成为临床医务人员救治SCI必须遵循的准则。
1 及时救治，是防止SCI恶化的关键
, 百拇医药
SCI的急救措施应包括：(1)止血，包扎，通气，抗休克；(2)固定与制动脊柱及其它骨折处，防止脊髓损伤或加重；(3)置入胃管与尿管；(4)对SCI作出初步的诊断，判断其损伤的程度并评分，记录其感觉损伤的平面和肌力等级，为判断脊髓损伤是否加重的原始资料；(5)及时安全地转送医院；(6)尽快进行脊柱的X线检查、脊髓的CT或MRI检查与其它必要的检查；(7)伤后8 h，尽快给予甲基强的松龙(MP)。适用于较严重的不全截瘫、四肢瘫与影像学检查非横断性完全性截瘫病人，第一小时首次冲击量为30 mg/kg，于15 min内静脉输入，45 min后5.4 mg.kg.h，连续23 h静脉输入[1，2]。在对完全性SCI无有效方法治疗的情况下，在受伤现场、在转送到医院的过程中，应给予有效的急救与及时的转送医院，保护病人的生命，缩短伤后入院的时间，尽快地恢复脊柱的解剖关系与稳定性，防止或减轻继发性脊髓损伤，使完全性SCI的发生率大幅度下降。脊柱的X线、CT或MRI等检查，目的是对SCI尽快作出定位定性定程度的诊断，以有效地指导对SCI的治疗。美国对SCI的救治较及时，入院平均时间为伤后6.4 h，完全性SCI的发生率从75.8%下降到了22.1%[3]。我国大部分地区的通讯和交通工具比较落后，SCI患者的入院平均时间多超过伤后8～12 h，偏远地区更加严重，使大多数患者错过了最佳治疗时间；且在转送过程中，很多患者因固定不良或未固定，没有SCI急救中心或专科医师进行针对性治疗，致使完全性SCI的发生率在50%左右。能否缩短SCI的救治时间和进行针对性治疗等成为衡量完全性SCI发生率高或低的重要指标。为此，我们应加强对全民的脊髓损伤的预防教育，介绍脊柱脊髓的解剖结构、损伤发生的原因和后果，损伤的救护和预防脊柱和脊髓的再次损伤的方法等等；对基层卫生工作人员进行SCI急救措施的培训与考核。在有条件的地方建立SCI救治中心或专科、或设立专科医师，专门从事和指导SCI的救治工作。只有这样，才能使完全性SCI的发生率大幅度的下降。
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2 综合疗法是治疗SCI的最佳选择
SCI的治疗，目前没有一种特别有效的方法，宜综合中西医学之所长进行治疗，注重急救、治疗和康复的系统性和连贯性。根据病情和伤后时间等因素，选用一些比较有效的方法或药物针对SCI不同的病理环节进行治疗，发挥其综合作用，尽量保留脊髓的功能和促进其恢复，减轻伤残程度，以达到最佳疗效。综合疗法包括非手术治疗和手术治疗。
2.1 非手术治疗
2.1.1 防治并发症
对高热、低温、心力衰竭、呼吸衰竭、呼吸道感染、坠积性肺炎、褥疮、泌尿道感染和负氮平衡等并发症的对症处理及支持。目的在于保护患者的生命，防止病情加重或恶化，支持针对SCI的治疗。不要因并发症而延误对SCI的治疗，或影响其疗效，或导致脊髓功能恢复不佳、或导致治疗完全失败。所以对并发症的防治应视为对SCI治疗的重要环节之一，为有机组成部分。
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2.1.2 针对SCI的治疗
(1)大剂量MP的应用：用法已如前述。MP主要对SCI后的继发性损伤有抑制作用，能促进神经功能的恢复，而且治疗时间越早越能提高疗效。这是因为SCI后化学性损伤、继发性缺血和脂质过氧化反应等在前几小时内剧烈演变，至伤后12～24 h已基本趋于稳定[4]。这就为人类提供了一个“机遇之门”，脊髓受伤后由细胞反应引发的神经组织进一步损伤之前，在超急性阶段就应积极采取措施，否则损伤后8 h左右，大门就会关闭。故伤后8 h内大剂量MP的应用，可缩短病人住院天数和伤后恢复期，脊髓功能恢复较未用MP或未规范用MP的效果好。MP虽无其它潜在的副作用，但可引起部分早期感染的并发症，如肺炎、伤口感染等。权衡利弊，在未找到效果比MP更好的药物之前，对急性SCI的患者，在伤后8 h内，应首选MP作为防治SCI后的继发性损伤的药物。扬其长，避其短。中病即止，不可长期使用MP，合并感染者，应加强抗感染措施和方法。但在目前，早期规范使用MP治疗急性SCI，还不普遍，有些地方还未作为首选药物，这也是完全性SCI发生率居高不下、SCI患者治疗效果不好的原因之一。这应引起广大卫生工作者格外重视，以加强宣传和推广使用。
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(2)局部连续性冷疗和利尿剂的使用：冷疗是将0℃ 左右生理盐水灌注于硬膜外，出管水温保持在10℃ 。连续24 h，短则效果差。利尿剂需与MP配合用2～3 d。不宜长时间使用。作用都是为减轻或消退脊髓水肿。冷疗还可减轻脊髓出血[5]。
(3)高压氧(HBO)治疗：在病人身体允许的情况下，于伤后6～8 h进行，1次/6h，24h内连续3次，可改善脊髓损伤段的缺氧[5]。冷疗、利尿剂和HBO治疗效果虽不及MP，但无副作用或副作用小，且易推广，可作为治疗SCI的常规方法之一。
(4)阿片受体拮抗剂：纳络酮与促甲状腺素分泌激素(TRH)，伤后8 h内开始应用，首次5.4 mg/kg，以后4mg.kg.h，维持23 h。可增大损伤脊髓的血流量，减轻继发损伤，促进功能恢复[6]，但作用较MP差[5]。TRH的长处在于：其疗效优于纳络酮与大剂量糖皮质激素；伤后24 h给药，仍能改善脊髓功能。基于这二点，TRH有临床推广使用的价值。对MP使用不便的患者，TRH可作为MP的替代性药物使用；对伤后12～24 h以上的患者，TRH可主要药物之一使用。
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(5)神经节苷脂(GML):首剂于SCI后72 h内静脉输入,100 mg/d,持续18～32 d(或：首剂于SCI后72 h内静脉输入，100 mg/d,持续10 d；再改用40 mg/d静脉注射，持续10 d)，肌力恢复显著。外源性GML可通过血脑屏障嵌入细胞膜，发挥重要的生物学作用。用于急性期，可使患者神经功能显著恢复，特别是促进白质中的长束传导功能的恢复；结合理疗能使慢性SCI患者的运动功能显著改善。GML无严重不良反应，与常规用药合用无禁忌。GML与MP的作用机理不同，GML有较MP更广泛的应用时限，可用于急性和慢性SCI患者。GML治疗急性SCI患者可使神经功能显著恢复，GML结合理疗可使慢性SCI患者运动功能显著改善。GML和MP联合应用可能会达到更好的疗效，这还需进一步观察研究。其次，GML非特效药物，且价格昂贵，非一般患者的经济条件所能承受，故在很多情况下GML未作首选药物使用，使GML的应用范围受到很大限制，使SCI患者的功能恢复受到很大影响。
(6)自血光量子疗法(ALQ)：伤后48 h应用ALQ，可以避免或减轻48 h后仍然存在的进行性、继发性脊髓损伤，促进脊髓功能的恢复。该方法现已经应用于临床治疗，但由于该方法对操作技术要求较高，对无菌技术要求较严，故临床使用还不普遍。其次48 h以前运用ALQ，效果如何，还值得深入研究。但由于其疗效比较肯定，且无副作用，所以ALQ将成为最有研究和使用价值的治疗SCI的新方法之一。
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(7)中药内服：用益气活血，化瘀通络的方药内服，对早中期的SCI有一定治疗作用。其作用机理可能与“促进损伤区域的微循环，改善局部供血供氧，减轻出血水肿，抑制继发损伤，保护神经元胞体免受继发损伤的打击，抑制神经胶质细胞的增生反应，促进损伤压内神经元的修复再生，恢复神经纤维的正常连续性，恢复神经细胞的轴浆运输”有关[7～9]。对早中期SCI患者，使用中药配合MP、TRH和GML等，一方面可起到协同治疗的作用，另一方面发挥中药对证和整体治疗的优势，可克服因使用MP等带来的副作用，使SCI的治疗效果更好，这在临床工作中已得到证实，有报道称：中药的疗效已超过糖皮质激素；且中药价格实惠，无副作用或副作用很小，能满足大多数患者治疗的需要，易于推广使用，故值得深入研究。其主要问题是同时使用的方药多，且随症加减的方药也多，可重复性差，统计学处理困难。其中有效成份是什么，作用机制是什么，缺乏坚实的实验研究的基础等等。如能明了其作用机制，进而提取出其有效成分，同时改革其给药途径，那么中西医结合治疗SCI一定能取得突破性进展，而成为中国医学的一大特色。 另外有人对三七总皂甙(PNS)和川芎嗪治疗SCI的情况进行了研究，发现都对SCI的继发性病理损害有防治作用。但笔者认为，中药复方治疗SCI的研究途径，更切合中医学的理论，更符合中药临床应用的实际，应当成为其主要的研究途径。当然困难较多，如能成功，意义较单味药更大。
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(8)针灸:根据脊髓损伤多属于血瘀气滞夹气虚的辨证，在肾与膀胱经、督脉、任脉和华佗夹脊等经络上取穴，治疗急性和慢性脊髓损伤，获得了一定的疗效。我校一课题组从此立题，在“针刺治疗急性脊髓损伤的部分机理研究”的初步实验中发现：针刺后脊髓损伤节段内的SOD和自由基含量下降，自由基介导的脂质过氧化反应减轻，脊髓的继发性损害有所改善。 针刺治疗SCI，可避免使用药物带来的副作用，符合当今世界医学发展的潮流，临床已有运用，但效果不及MP好和持久。目前还应对其作用机理、部位、手法、强度和作用时间等加大力度进行深入研究，使其成为将来治疗SCI的主要方法之一。如能成功，其使用价值远较中药内服重大。
(9)电刺激: 将外置电场的二极置于SCI处的上下端或周围，或将脉冲电磁场二极置入硬膜外，均可起到治疗SCI的作用。其中主要作用是阻止脊髓继发性损伤和脊髓退变萎缩，刺激神经纤维再生的同时可能有延缓星形胶质细胞成熟(成熟星形细胞可能构成神经瘢痕阻止神经纤维的生长)的作用。并且发现早用比晚用好，不全瘫比全瘫效果好，膀胱和性功能均获得不同程度的康复[10～13]。对完全性SCI，给予微电流以产生弱的直流电场持续刺激，可促进脊髓再生。电刺激在临床取得了初步成功，但作用机制、如何有效的提高脊髓再生速度和临床疗效、最佳刺激电流量和最佳时间等需待深入研究。另外，电刺激的方法外置式可能更有利于临床操作与发展。
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2.2 手术治疗
2.2.1 内固定
不稳定的脊柱骨折与脱位，有手术指征的，则宜早期手术复位，用椎弓根螺钉系统、RF“角度螺钉”、APF“钉杆角”、Lugue和Harrington等内固定。颈、胸腰段与腰段脊柱骨折脱位，复位后应予植骨融合，以恢复稳定性[5]。
2.2.2 减压
急性脊髓损伤，有脊髓受压者，应尽早彻底减压，恢复椎管列线。受压时间过长，脊髓功能恢复受限。关于手术减压的时间，主要有二种观点。其一，主张在病人全身条件允许的情况下，力争在伤后8～12 h内施行减压术。如已超过24 h，则减压意义不大，依据与使用MP的最佳时间的理由基本一致。其二，认为胸腰椎损伤最好在24～48 h内进行，颈椎损伤可根据病情在1周内进行。其依据主要为：SCI患者病情较危重，伤后8～12 h内不能再承受手术的打击；其次是此阶段病情变化剧烈，病情不稳定，减压部位不易确定等等。笔者认为：在病人全身条件允许的情况下，应力争在伤后8～12 h内施行减压术。依据与使用MP的最佳时间的理由基本一致。其次是关于定位，现在可以借助X线、CT和MRI等手段结合临床检查明确绝大多数SCI的部位。临床实践证明：待SCI患者病情稳定后检查发现，SCI处绝大多数就在脊柱原骨折脱位处及附近，或SCI最严重段就在脊柱原骨折脱位处。伴椎管狭窄的脊髓损伤患者,亦需早期减压。如减压+MP，则效果优于单纯减压或MP，特别明显的恢复是不完全性SCI，恢复评分达70%以上。MP对SCI后的继发性损伤有明显的抑制作用，手术减压则可缓解脊髓水肿压迫。对于晚期不完全性截瘫，亦可手术减压，有效率达60%～70%以上[5，14]。
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不全或不合并有神经损伤则首选后路减压，不全损伤还可同时行侧前方减压。影象学检查脊髓压迫来自前方、脊髓未变性、不全SCI无法继续恢复、陈旧骨折伴SCI等宜选前路手术。外科治疗的主要目的是通过减压等方法改善受伤脊髓段的外环境，恢复脊髓的残存功能，稳定脊柱和限制脊髓的继发性损伤，并且为康复训练奠定良好的基础。但不能完全预防与逆转SCI的继发性损伤，对原发性SCI尚无有效的治疗方法，还需要非手术方法进行治疗。
2.2.3 缝合
马尾断裂，应尽早手术缝合，迟则损伤处发生粘连，修复困难；再则从伤处到靶器官距离太长，50～60 cm以上，神经生长需1.5～2 a以上。而此时肌肉的运动终板可能已萎缩，维以恢复[14]。 手术缝合只能缝合马尾。及时重建SCI后被离断神经的连续性，恢复其功能；恢复SCI后功能受损但结构完整的神经细胞功能等等，依然没有得到根本性的解决!关于这二方面的研究很多，如外周神经移植、胚胎脊髓移植和胚胎脊髓+大网膜移植等实验研究，为SCI中结构破坏、特别是横断性破坏者的修复开辟了新的途径；随着分子生物学技术的进步，将来人们可以利用转基因技术，使脊髓组织象外周神经那样具有生长愈合能力，促使已损伤的神经组织再生，重建SCI后被离断神经的连续性[15]。但这些方法都不能立即恢复受损神经系统的生理连续性。再者如果从伤处到靶器官距离太远，神经生长所需时间太长，可能肌肉的运动终板早已萎缩，SCI则难以恢复。美国科学家Bittner和他的同事们用一种不含钙的聚乙烯乙二醇(PEG)溶液处理被阻断的轴突断端约1～2 min，然后洗去PEG溶液，并将轴突被连接的部分浸泡在钙溶液中2～30 min，许多一度被阻断的轴突重新获得了通过受损部位传导电冲动的能力。之后他们又用PEG水凝胶将轴突断端紧紧粘合在一起。用这种方法，他们已经成功地修复了龙虾、蚯蚓、大鼠、兔和豚鼠的CNS和PNS内被切断的轴突。离体的组织实验已经证实，融合后的哺乳动物神经纤维可以传导电冲动[16]。如果Bittner研究的新方法可以融合活体哺乳动物轴突并使其恢复有效功能的话，无疑为人类CNS和PNS内被切断的轴突及时重新恢复其生理连续性开创了一条全新的途径。由此，SCI将不再使人致残，或致死，人类对SCI不再束手无策。这应该成为研究治疗SCI的主要思路和主攻目标!
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3 康复训练要贯穿于SCI治疗的全过程
康复应尽早介入，并贯穿于SCI治疗的全过程，使急救、治疗和康复有机的结合，提高SCI的治愈率，降低完全性SCI的发生率和SCI的伤残程度。康复治疗与训练应包括：推拿、针灸、电刺激、运动疗法、水疗、呼吸治疗、心理治疗和基本生活技能的训练。应建立康复病房、康复门诊和社区康复或家庭病房，为SCI患者提供全程、系统和规范的康复指导及服务，最大限度使SCI患者恢复功能与健康。目的是使SCI患者最大限度的恢复生活能力，达到自理和(或)自立，重返社会。
对SCI患者的康复治疗，入院1天内应完成其功能(分感觉、运动和括约肌功能)的评定，并定期复查评定。根据评定的情况、患者的病情与病程，及时调整康复计划与方法，切实保证治疗与康复的系统性和连贯性。其次，早期即强化康复训练，每 d不得少于2 h，以提高疗效，最大限度地恢复脊髓功能，减少并发症，缩短住院时间，节省费用。
, 百拇医药 美国Shepherd脊髓损伤中心1997年的临床研究结果表明：SCI患者的功能恢复和住院时间与受伤到康复计划执行的时间有关。康复计划执行越早，则住院时间越短，费用越低，功能恢复(FIM)越好，并发症越少。主张术后1日或1周内转入康复训练。统计显示：伤后2周内进行康复，则住院康复时间最短仅30 d，功能恢复(FIM)增加最高为41分；伤后85 d进行康复，则住院时间平均为35 d，功能恢复(FIM)增加仅有22分。目前在我国大多数地区，对SCI患者的康复治疗重视不够，康复训练进行较晚，且不系统、连续和规范，应积极改善这状况。根据实验研究和临床实践证明，针灸和电刺激应用时限很广泛，对于急慢性SCI都可进行治疗，这就有利于SCI患者的康复。既增加了康复治疗的手段，弥补药物治疗的不足，又降低了治疗的费用。推拿、运动疗法和水疗有利于恢复关节的功能与灵活性及肌肉的力量，防止关节僵硬、肌肉萎缩和骨质疏松。心理治疗治愈SCI患者的心理创伤，重树生活的信心。让SCI患者积极主动地配合治疗，只有这样，才能使康复训练达到事半功倍的疗效，让患者自立于社会。但现在我国很多地区不太重视其心理治疗，将其视为可有可无的治疗手段，或没有专科医师从事其治疗，导致患者自暴自弃，不积极配合治疗或拒绝治疗，使SCI患者的疗效受到极大的影响，这也是导致我国完全性SCI发生率高的原因之一。
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作者简介：江蓉星，男，1955年10月生；副教授；研究方向：骨科疾病的中医药治疗。
参考文献
1，方文摘.大剂量激素治疗急性脊髓损伤的效果[J].国外医学.创伤与外科基本问题分册.1997，18(4)：247
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6，刘卫东.脊髓II号治疗大鼠脊髓损伤的电生理研究[J].中国骨伤，1997，10(1)：10
7，刘卫东，韩凤岳，景向红.脊髓Ⅱ号对大鼠损伤脊髓轴浆运输的影响[J].中国骨伤，1997，10(3)：16
8，石关桐.补阳还五汤对钳伤大鼠坐骨神经轴浆运输的影响[J].中国骨伤，1996，9(1)：3
9，刘树清.陈旧性脊髓损伤患者的脉冲电刺激治疗[J].中华外科杂志，1992，30：297
10，董少泉，胥少汀.实验性脊髓损伤的脉冲电场治疗[J].中华外科杂志，1992，30(3)：180
11，梁克玉.外置电场治疗外伤性截瘫临床观察[J].中国正骨，1997，9(6)：8
12，魏玉玲，梁克玉.督脉处置电场治疗脊髓损伤的实验研究[J].中国脊柱脊髓杂志，1993，3：15
13，胥少汀.近年脊髓损伤临床处理进展[J].中华骨科杂志，1997，17(1)： 74
14，龚秸明，等.脊髓损伤基因治疗的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2000，7(1)：57
15，孔朝霞.神经纤维修复法为治疗带来希望[J].国外医学情报，1999，20(5)：46
(收稿日期：2000-03-21), 百拇医药
单位：成都中医药大学，四川 成都 610075
关键词：脊髓损伤；治疗；综述
成都中医药大学学报000330 中图分类号： R651.2 文献标识码：A 文章编号：1004-0668(2000)03-0057-03
长期以来，脊髓损伤(SCI)的治疗作为全球医学界尚未解决的重大课题之一而倍受各国医学家的关注。目前对于SCI的治疗方法很多，核心问题是：应尽快地给予规范性治疗，预防与逆转SCI后由此激发的一系列病理生理与生化因素参与的组织进行性、自毁性过程，尤其是防止其对再生能力的损害; 重建SCI后被离断神经的连续性；恢复SCI后功能受损但结构完整的神经细胞功能等等，这些都应成为临床医务人员救治SCI必须遵循的准则。
1 及时救治，是防止SCI恶化的关键
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SCI的急救措施应包括：(1)止血，包扎，通气，抗休克；(2)固定与制动脊柱及其它骨折处，防止脊髓损伤或加重；(3)置入胃管与尿管；(4)对SCI作出初步的诊断，判断其损伤的程度并评分，记录其感觉损伤的平面和肌力等级，为判断脊髓损伤是否加重的原始资料；(5)及时安全地转送医院；(6)尽快进行脊柱的X线检查、脊髓的CT或MRI检查与其它必要的检查；(7)伤后8 h，尽快给予甲基强的松龙(MP)。适用于较严重的不全截瘫、四肢瘫与影像学检查非横断性完全性截瘫病人，第一小时首次冲击量为30 mg/kg，于15 min内静脉输入，45 min后5.4 mg.kg.h，连续23 h静脉输入[1，2]。在对完全性SCI无有效方法治疗的情况下，在受伤现场、在转送到医院的过程中，应给予有效的急救与及时的转送医院，保护病人的生命，缩短伤后入院的时间，尽快地恢复脊柱的解剖关系与稳定性，防止或减轻继发性脊髓损伤，使完全性SCI的发生率大幅度下降。脊柱的X线、CT或MRI等检查，目的是对SCI尽快作出定位定性定程度的诊断，以有效地指导对SCI的治疗。美国对SCI的救治较及时，入院平均时间为伤后6.4 h，完全性SCI的发生率从75.8%下降到了22.1%[3]。我国大部分地区的通讯和交通工具比较落后，SCI患者的入院平均时间多超过伤后8～12 h，偏远地区更加严重，使大多数患者错过了最佳治疗时间；且在转送过程中，很多患者因固定不良或未固定，没有SCI急救中心或专科医师进行针对性治疗，致使完全性SCI的发生率在50%左右。能否缩短SCI的救治时间和进行针对性治疗等成为衡量完全性SCI发生率高或低的重要指标。为此，我们应加强对全民的脊髓损伤的预防教育，介绍脊柱脊髓的解剖结构、损伤发生的原因和后果，损伤的救护和预防脊柱和脊髓的再次损伤的方法等等；对基层卫生工作人员进行SCI急救措施的培训与考核。在有条件的地方建立SCI救治中心或专科、或设立专科医师，专门从事和指导SCI的救治工作。只有这样，才能使完全性SCI的发生率大幅度的下降。
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2 综合疗法是治疗SCI的最佳选择
SCI的治疗，目前没有一种特别有效的方法，宜综合中西医学之所长进行治疗，注重急救、治疗和康复的系统性和连贯性。根据病情和伤后时间等因素，选用一些比较有效的方法或药物针对SCI不同的病理环节进行治疗，发挥其综合作用，尽量保留脊髓的功能和促进其恢复，减轻伤残程度，以达到最佳疗效。综合疗法包括非手术治疗和手术治疗。
2.1 非手术治疗
2.1.1 防治并发症
对高热、低温、心力衰竭、呼吸衰竭、呼吸道感染、坠积性肺炎、褥疮、泌尿道感染和负氮平衡等并发症的对症处理及支持。目的在于保护患者的生命，防止病情加重或恶化，支持针对SCI的治疗。不要因并发症而延误对SCI的治疗，或影响其疗效，或导致脊髓功能恢复不佳、或导致治疗完全失败。所以对并发症的防治应视为对SCI治疗的重要环节之一，为有机组成部分。
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2.1.2 针对SCI的治疗
(1)大剂量MP的应用：用法已如前述。MP主要对SCI后的继发性损伤有抑制作用，能促进神经功能的恢复，而且治疗时间越早越能提高疗效。这是因为SCI后化学性损伤、继发性缺血和脂质过氧化反应等在前几小时内剧烈演变，至伤后12～24 h已基本趋于稳定[4]。这就为人类提供了一个“机遇之门”，脊髓受伤后由细胞反应引发的神经组织进一步损伤之前，在超急性阶段就应积极采取措施，否则损伤后8 h左右，大门就会关闭。故伤后8 h内大剂量MP的应用，可缩短病人住院天数和伤后恢复期，脊髓功能恢复较未用MP或未规范用MP的效果好。MP虽无其它潜在的副作用，但可引起部分早期感染的并发症，如肺炎、伤口感染等。权衡利弊，在未找到效果比MP更好的药物之前，对急性SCI的患者，在伤后8 h内，应首选MP作为防治SCI后的继发性损伤的药物。扬其长，避其短。中病即止，不可长期使用MP，合并感染者，应加强抗感染措施和方法。但在目前，早期规范使用MP治疗急性SCI，还不普遍，有些地方还未作为首选药物，这也是完全性SCI发生率居高不下、SCI患者治疗效果不好的原因之一。这应引起广大卫生工作者格外重视，以加强宣传和推广使用。
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(2)局部连续性冷疗和利尿剂的使用：冷疗是将0℃ 左右生理盐水灌注于硬膜外，出管水温保持在10℃ 。连续24 h，短则效果差。利尿剂需与MP配合用2～3 d。不宜长时间使用。作用都是为减轻或消退脊髓水肿。冷疗还可减轻脊髓出血[5]。
(3)高压氧(HBO)治疗：在病人身体允许的情况下，于伤后6～8 h进行，1次/6h，24h内连续3次，可改善脊髓损伤段的缺氧[5]。冷疗、利尿剂和HBO治疗效果虽不及MP，但无副作用或副作用小，且易推广，可作为治疗SCI的常规方法之一。
(4)阿片受体拮抗剂：纳络酮与促甲状腺素分泌激素(TRH)，伤后8 h内开始应用，首次5.4 mg/kg，以后4mg.kg.h，维持23 h。可增大损伤脊髓的血流量，减轻继发损伤，促进功能恢复[6]，但作用较MP差[5]。TRH的长处在于：其疗效优于纳络酮与大剂量糖皮质激素；伤后24 h给药，仍能改善脊髓功能。基于这二点，TRH有临床推广使用的价值。对MP使用不便的患者，TRH可作为MP的替代性药物使用；对伤后12～24 h以上的患者，TRH可主要药物之一使用。
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(5)神经节苷脂(GML):首剂于SCI后72 h内静脉输入,100 mg/d,持续18～32 d(或：首剂于SCI后72 h内静脉输入，100 mg/d,持续10 d；再改用40 mg/d静脉注射，持续10 d)，肌力恢复显著。外源性GML可通过血脑屏障嵌入细胞膜，发挥重要的生物学作用。用于急性期，可使患者神经功能显著恢复，特别是促进白质中的长束传导功能的恢复；结合理疗能使慢性SCI患者的运动功能显著改善。GML无严重不良反应，与常规用药合用无禁忌。GML与MP的作用机理不同，GML有较MP更广泛的应用时限，可用于急性和慢性SCI患者。GML治疗急性SCI患者可使神经功能显著恢复，GML结合理疗可使慢性SCI患者运动功能显著改善。GML和MP联合应用可能会达到更好的疗效，这还需进一步观察研究。其次，GML非特效药物，且价格昂贵，非一般患者的经济条件所能承受，故在很多情况下GML未作首选药物使用，使GML的应用范围受到很大限制，使SCI患者的功能恢复受到很大影响。
(6)自血光量子疗法(ALQ)：伤后48 h应用ALQ，可以避免或减轻48 h后仍然存在的进行性、继发性脊髓损伤，促进脊髓功能的恢复。该方法现已经应用于临床治疗，但由于该方法对操作技术要求较高，对无菌技术要求较严，故临床使用还不普遍。其次48 h以前运用ALQ，效果如何，还值得深入研究。但由于其疗效比较肯定，且无副作用，所以ALQ将成为最有研究和使用价值的治疗SCI的新方法之一。
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(7)中药内服：用益气活血，化瘀通络的方药内服，对早中期的SCI有一定治疗作用。其作用机理可能与“促进损伤区域的微循环，改善局部供血供氧，减轻出血水肿，抑制继发损伤，保护神经元胞体免受继发损伤的打击，抑制神经胶质细胞的增生反应，促进损伤压内神经元的修复再生，恢复神经纤维的正常连续性，恢复神经细胞的轴浆运输”有关[7～9]。对早中期SCI患者，使用中药配合MP、TRH和GML等，一方面可起到协同治疗的作用，另一方面发挥中药对证和整体治疗的优势，可克服因使用MP等带来的副作用，使SCI的治疗效果更好，这在临床工作中已得到证实，有报道称：中药的疗效已超过糖皮质激素；且中药价格实惠，无副作用或副作用很小，能满足大多数患者治疗的需要，易于推广使用，故值得深入研究。其主要问题是同时使用的方药多，且随症加减的方药也多，可重复性差，统计学处理困难。其中有效成份是什么，作用机制是什么，缺乏坚实的实验研究的基础等等。如能明了其作用机制，进而提取出其有效成分，同时改革其给药途径，那么中西医结合治疗SCI一定能取得突破性进展，而成为中国医学的一大特色。 另外有人对三七总皂甙(PNS)和川芎嗪治疗SCI的情况进行了研究，发现都对SCI的继发性病理损害有防治作用。但笔者认为，中药复方治疗SCI的研究途径，更切合中医学的理论，更符合中药临床应用的实际，应当成为其主要的研究途径。当然困难较多，如能成功，意义较单味药更大。
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(8)针灸:根据脊髓损伤多属于血瘀气滞夹气虚的辨证，在肾与膀胱经、督脉、任脉和华佗夹脊等经络上取穴，治疗急性和慢性脊髓损伤，获得了一定的疗效。我校一课题组从此立题，在“针刺治疗急性脊髓损伤的部分机理研究”的初步实验中发现：针刺后脊髓损伤节段内的SOD和自由基含量下降，自由基介导的脂质过氧化反应减轻，脊髓的继发性损害有所改善。 针刺治疗SCI，可避免使用药物带来的副作用，符合当今世界医学发展的潮流，临床已有运用，但效果不及MP好和持久。目前还应对其作用机理、部位、手法、强度和作用时间等加大力度进行深入研究，使其成为将来治疗SCI的主要方法之一。如能成功，其使用价值远较中药内服重大。
(9)电刺激: 将外置电场的二极置于SCI处的上下端或周围，或将脉冲电磁场二极置入硬膜外，均可起到治疗SCI的作用。其中主要作用是阻止脊髓继发性损伤和脊髓退变萎缩，刺激神经纤维再生的同时可能有延缓星形胶质细胞成熟(成熟星形细胞可能构成神经瘢痕阻止神经纤维的生长)的作用。并且发现早用比晚用好，不全瘫比全瘫效果好，膀胱和性功能均获得不同程度的康复[10～13]。对完全性SCI，给予微电流以产生弱的直流电场持续刺激，可促进脊髓再生。电刺激在临床取得了初步成功，但作用机制、如何有效的提高脊髓再生速度和临床疗效、最佳刺激电流量和最佳时间等需待深入研究。另外，电刺激的方法外置式可能更有利于临床操作与发展。
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2.2 手术治疗
2.2.1 内固定
不稳定的脊柱骨折与脱位，有手术指征的，则宜早期手术复位，用椎弓根螺钉系统、RF“角度螺钉”、APF“钉杆角”、Lugue和Harrington等内固定。颈、胸腰段与腰段脊柱骨折脱位，复位后应予植骨融合，以恢复稳定性[5]。
2.2.2 减压
急性脊髓损伤，有脊髓受压者，应尽早彻底减压，恢复椎管列线。受压时间过长，脊髓功能恢复受限。关于手术减压的时间，主要有二种观点。其一，主张在病人全身条件允许的情况下，力争在伤后8～12 h内施行减压术。如已超过24 h，则减压意义不大，依据与使用MP的最佳时间的理由基本一致。其二，认为胸腰椎损伤最好在24～48 h内进行，颈椎损伤可根据病情在1周内进行。其依据主要为：SCI患者病情较危重，伤后8～12 h内不能再承受手术的打击；其次是此阶段病情变化剧烈，病情不稳定，减压部位不易确定等等。笔者认为：在病人全身条件允许的情况下，应力争在伤后8～12 h内施行减压术。依据与使用MP的最佳时间的理由基本一致。其次是关于定位，现在可以借助X线、CT和MRI等手段结合临床检查明确绝大多数SCI的部位。临床实践证明：待SCI患者病情稳定后检查发现，SCI处绝大多数就在脊柱原骨折脱位处及附近，或SCI最严重段就在脊柱原骨折脱位处。伴椎管狭窄的脊髓损伤患者,亦需早期减压。如减压+MP，则效果优于单纯减压或MP，特别明显的恢复是不完全性SCI，恢复评分达70%以上。MP对SCI后的继发性损伤有明显的抑制作用，手术减压则可缓解脊髓水肿压迫。对于晚期不完全性截瘫，亦可手术减压，有效率达60%～70%以上[5，14]。
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不全或不合并有神经损伤则首选后路减压，不全损伤还可同时行侧前方减压。影象学检查脊髓压迫来自前方、脊髓未变性、不全SCI无法继续恢复、陈旧骨折伴SCI等宜选前路手术。外科治疗的主要目的是通过减压等方法改善受伤脊髓段的外环境，恢复脊髓的残存功能，稳定脊柱和限制脊髓的继发性损伤，并且为康复训练奠定良好的基础。但不能完全预防与逆转SCI的继发性损伤，对原发性SCI尚无有效的治疗方法，还需要非手术方法进行治疗。
2.2.3 缝合
马尾断裂，应尽早手术缝合，迟则损伤处发生粘连，修复困难；再则从伤处到靶器官距离太长，50～60 cm以上，神经生长需1.5～2 a以上。而此时肌肉的运动终板可能已萎缩，维以恢复[14]。 手术缝合只能缝合马尾。及时重建SCI后被离断神经的连续性，恢复其功能；恢复SCI后功能受损但结构完整的神经细胞功能等等，依然没有得到根本性的解决!关于这二方面的研究很多，如外周神经移植、胚胎脊髓移植和胚胎脊髓+大网膜移植等实验研究，为SCI中结构破坏、特别是横断性破坏者的修复开辟了新的途径；随着分子生物学技术的进步，将来人们可以利用转基因技术，使脊髓组织象外周神经那样具有生长愈合能力，促使已损伤的神经组织再生，重建SCI后被离断神经的连续性[15]。但这些方法都不能立即恢复受损神经系统的生理连续性。再者如果从伤处到靶器官距离太远，神经生长所需时间太长，可能肌肉的运动终板早已萎缩，SCI则难以恢复。美国科学家Bittner和他的同事们用一种不含钙的聚乙烯乙二醇(PEG)溶液处理被阻断的轴突断端约1～2 min，然后洗去PEG溶液，并将轴突被连接的部分浸泡在钙溶液中2～30 min，许多一度被阻断的轴突重新获得了通过受损部位传导电冲动的能力。之后他们又用PEG水凝胶将轴突断端紧紧粘合在一起。用这种方法，他们已经成功地修复了龙虾、蚯蚓、大鼠、兔和豚鼠的CNS和PNS内被切断的轴突。离体的组织实验已经证实，融合后的哺乳动物神经纤维可以传导电冲动[16]。如果Bittner研究的新方法可以融合活体哺乳动物轴突并使其恢复有效功能的话，无疑为人类CNS和PNS内被切断的轴突及时重新恢复其生理连续性开创了一条全新的途径。由此，SCI将不再使人致残，或致死，人类对SCI不再束手无策。这应该成为研究治疗SCI的主要思路和主攻目标!
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3 康复训练要贯穿于SCI治疗的全过程
康复应尽早介入，并贯穿于SCI治疗的全过程，使急救、治疗和康复有机的结合，提高SCI的治愈率，降低完全性SCI的发生率和SCI的伤残程度。康复治疗与训练应包括：推拿、针灸、电刺激、运动疗法、水疗、呼吸治疗、心理治疗和基本生活技能的训练。应建立康复病房、康复门诊和社区康复或家庭病房，为SCI患者提供全程、系统和规范的康复指导及服务，最大限度使SCI患者恢复功能与健康。目的是使SCI患者最大限度的恢复生活能力，达到自理和(或)自立，重返社会。
对SCI患者的康复治疗，入院1天内应完成其功能(分感觉、运动和括约肌功能)的评定，并定期复查评定。根据评定的情况、患者的病情与病程，及时调整康复计划与方法，切实保证治疗与康复的系统性和连贯性。其次，早期即强化康复训练，每 d不得少于2 h，以提高疗效，最大限度地恢复脊髓功能，减少并发症，缩短住院时间，节省费用。
, 百拇医药 美国Shepherd脊髓损伤中心1997年的临床研究结果表明：SCI患者的功能恢复和住院时间与受伤到康复计划执行的时间有关。康复计划执行越早，则住院时间越短，费用越低，功能恢复(FIM)越好，并发症越少。主张术后1日或1周内转入康复训练。统计显示：伤后2周内进行康复，则住院康复时间最短仅30 d，功能恢复(FIM)增加最高为41分；伤后85 d进行康复，则住院时间平均为35 d，功能恢复(FIM)增加仅有22分。目前在我国大多数地区，对SCI患者的康复治疗重视不够，康复训练进行较晚，且不系统、连续和规范，应积极改善这状况。根据实验研究和临床实践证明，针灸和电刺激应用时限很广泛，对于急慢性SCI都可进行治疗，这就有利于SCI患者的康复。既增加了康复治疗的手段，弥补药物治疗的不足，又降低了治疗的费用。推拿、运动疗法和水疗有利于恢复关节的功能与灵活性及肌肉的力量，防止关节僵硬、肌肉萎缩和骨质疏松。心理治疗治愈SCI患者的心理创伤，重树生活的信心。让SCI患者积极主动地配合治疗，只有这样，才能使康复训练达到事半功倍的疗效，让患者自立于社会。但现在我国很多地区不太重视其心理治疗，将其视为可有可无的治疗手段，或没有专科医师从事其治疗，导致患者自暴自弃，不积极配合治疗或拒绝治疗，使SCI患者的疗效受到极大的影响，这也是导致我国完全性SCI发生率高的原因之一。
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作者简介：江蓉星，男，1955年10月生；副教授；研究方向：骨科疾病的中医药治疗。
参考文献
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(收稿日期：2000-03-21), 百拇医药