AO钢板、矩形髓内钉、带锁髓内钉治疗胫骨骨折的比较
作者：刘艺明 陈疾忤 黄彰 龚立 田克超 吴强
单位：刘艺明(合肥市第一人民医院骨科，安徽 合肥 230061)；陈疾忤(合肥市第一人民医院骨科，安徽 合肥 230061)；黄彰(合肥市第一人民医院骨科，安徽 合肥 230061)；龚立(合肥市第一人民医院骨科，安徽 合肥 230061)；田克超(合肥市第一人民医院骨科，安徽 合肥 230061)；吴强(合肥市第一人民医院骨科，安徽 合肥 230061)
关键词：胫骨骨折；AO钢板；矩形髓内钉；带锁髓内钉
临床骨科杂志000320
【摘要】 目的 探讨胫骨骨折内固定物的临床疗效。方法 采用AO钢板治疗52例，矩形髓内钉16例，带锁髓内钉36例，并进行临床随访分析。 结果 骨折愈合时间AO钢板组平均8个月，矩形髓内钉组9个月，带锁髓内钉组6个 月。AO钢板组发生伤口感染3例，延迟感染1例，钢板松动3例；矩形髓内钉组发生畸形愈合2 例； 带锁髓内钉组发生伤口感染1例，远端锁钉松动1例，膝前痛1例。结论 带锁髓内钉为轴性及弹性内固定，内固定坚强，为闭合或半闭合性手术，创伤小，开放 性骨折或不稳定性骨折应首选此装置。
, 百拇医药
【中图分类号】 R683.42；R687.3 【文献标识码】 B
【文章编号】 1008-0287(2000)03- 0207-03
Comparison of treatment of the tibia fractures with AO plate, square intramedullary nail and interlocking nail
Liu Yiming,Chen Jiwu,Huang Zh ang,Gong Li,Tian Kechao,Wu Qiang
(Dept of Orthopaedics,Hefei 1st Peoples Ho spital,Hefei,Anhui 230061)
【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of in ternal fixation devices in treatment of tibia fractures.Methods There were 52 patients treated by AO plate,16 cases by square intramedullary n ail, and 36 cases by interlocking nail.All the patients were followed up.Results Union occurred at an averaged time of 8 months, 9 months, 6 m onths respectively in AO plate, square intramedullary nail and interlocking nail .In AO plate group there were wound infection in 3, delayed infection in 1, plat e loosening in 3; there was 1 case of deforming union in square intramedullary n ail group; and in interlocking nail group there were wound infection in 1, dista l screw loosening in 1, and painful knee in 1 case. Conclusion Interlocking nail is axial, elastic and it is the most solid internal fixation d evices,and it is a semi-closed operation with less operative trauma.It should b e firstly choosen in patients with open or unstable fracture.
, http://www.100md.com
【Key words】tibial fractures; AO plate; square intramedulla ry;interlocking nail
由于胫骨表面肌肉、软组织覆盖少、其中1/3血供来源单一等解剖因素，故开放 性骨折较多，骨折延迟愈合或不愈合率较高，骨折后骨筋膜室综合征的发生率也较高。胫骨 骨折治疗方法较多，笔者对AO钢板、矩形髓内钉、带锁髓内钉治疗胫骨骨折的优缺点进行了 比较。
1 材料与方法
1.1 病例资料 AO钢板组52例，男30 例，女22例，年龄20～63岁；矩形髓内钉组16例，男12例，女4例，年龄22～58岁；带锁髓 内钉组36例，男22例，女14例，年龄19～60岁。
1.2 3组骨折情况 AO钢板组均为闭合骨 折；矩形髓内钉组开放骨折3例，闭合骨折13例；带锁髓内钉组开放骨 折6 例，闭合骨折30例。骨折类型根据AO分类〔1〕，骨折部位根据Carr-Sobba-Bear的 股骨分区法〔1〕，见表1。
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表1 3组的骨折类型和部位(例) 组 别
骨折类 型
骨折 部位(区)
A
B
C
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
AO钢板组
31
15
, http://www.100md.com
6
6
13
26
7
矩形髓内钉组
10
4
2
0
10
6
0
带锁髓内钉组
, http://www.100md.com
20
12
4
3
10
19
4
2 结果
2.1 术后并发症 AO钢板组平均随访13个月( 8～18个月)，矩形髓内钉组平均随访9个月(5～16个月)，带锁髓内钉组平均随访6个月(4 ～12个月)。 术后并发症见表2。
表2 3组术后并发症(例) 组 别
伤口感染
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迟发 感染
钢板断裂螺钉松动
骨折成角
骨不连
AO钢板组
3
1
3
3
1
矩形髓内钉组
0
0
, 百拇医药
0
2
0
带锁髓内钉组
1
0
0
0
0
2.2 关节功能 随访6个月时膝、 踝 关节功能见表3。
表3 3组内固定6个月时膝、踝关节功能(例) 组别
膝前痛
, 百拇医药 膝 、 踝关节功能
良(功能正常)
中(屈伸30°～60°)
差(僵直)
AO钢板组
0
34
17
1
矩形髓内钉组
0
14
2
, 百拇医药
0
带锁髓内钉组
1
35
1
0
2.3 疗效比较 AO钢板组3例钢板断 裂、 螺钉松动，需2次手术；1例骨不连再次手术，带 锁髓内钉内固定；余48例骨折均愈合，平均愈合时间8个月。矩形髓内钉组2例粉碎性骨折， 骨折成角畸形愈合，骨折均在6～9个月愈合。带锁髓内钉组全部愈合，平均愈合时间6个月 ，最短愈合时间4个月。1例开放性骨折胫前皮肤坏死，伤口感染，经抗感染换药，转移皮瓣 移植后痊愈。3组疗效见表4。
表4 3组疗效比较
组 别
, 百拇医药
观察例数
愈合例数
并发症例数
愈合率(%)
AO钢板组
52
41
11
78.9
矩形髓内钉组
16
14
2
, 百拇医药
87.8
带锁髓内钉组
36
35
1
97.2*
与AO钢板组、矩形髓内钉组比较：*P<0.053 讨论
3.1 3种内固定的生物力学比较 AO钢板固定胫骨骨折， 常将钢板放置在胫骨外侧即张力 侧，为偏轴性固定，所受弯曲应力大，加压后常使钢板对侧骨皮质分离(图1)。对于粉碎 性骨折、钢板对侧骨折片固定不牢或骨折片太小未固定，形成缺损间隙会在肢体活动中导致 骨不连和内固定器材弯曲、断裂。
矩形髓内钉在髓腔内呈X形分布，在侧面观，矩形钉近直线分布，能有效占据胫骨髓腔 的最外层空间，远离中性轴，有较好的力学特征。
, 百拇医药
带锁髓内钉是通过髓腔固定，位于胫骨中轴线上，所受的弯曲应力几乎为零。髓内钉是 一种弹性固定，它既能维持一定的强度，又能保持骨折愈合所需的生理压力，刺激骨痂生长 。符合在骨折内固定中，早期需坚强内固定，中后期肢体负重后则需弹性固定这一原理 〔2〕，胫骨远近端均有锁钉防止骨折端重叠、旋转，固定相对坚强，骨折愈合率高( 图2)。
图1 AO钢板内固定 11个月复查仍可 见骨折线
图2 带锁髓内钉内固定 术后9个月骨折线模 糊
3.2 3种内固定对骨折端血运的影响 骨折的愈合需良好的血供。动物试验表明术后2周 髓内钉与皮质骨之间有血管增生，而钢板固定侧的血管修复从术后第4周开始〔3〕。髓内钉固定的血管修复开始较AO钢板固定早。本组结果也表明矩形髓内钉及带锁髓内钉固定 较AO钢板固定骨愈合快。AO组平均为8个月，矩形髓内钉、带锁髓内钉组平均为6个月。
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图3 矩形髓内钉内固定 术后18个月 骨折成角畸形
3.3 3种内固定的优缺点 胫骨表面软组织覆盖少，开放性骨折多。AO钢板内固定，需切开复位，暴露骨折端，组 织剥离广泛、损伤大，术后切口感染率高。对于开放性骨折或邻近骨折处有软组织感染的病 例是禁忌。术后石膏固定使膝踝关节功能受限，本组功能受限(屈伸30°～60°)约占34% 。
矩形髓内钉内固定治疗胫骨骨折，钉易在髓腔中交叉〔4〕， 影响此钉力学优势。对 于粉碎性骨折常需开放复位，加重了软组织的损伤。钉在髓腔交叉影响了固定效果常引起骨 折成角(图3)，术后石膏固定影响了膝、踝关节功能。矩形髓钉对上1/3、下1/3骨折固定后稳定性差，有一定成角畸形。不能完全满足胫骨 骨折内固定的要求。
带锁髓内钉固定采用闭合穿钉技术，不显露骨折端，只在胫骨结节近端切开5 cm， 在胫骨 结节上面开孔，插入髓内钉，手术操作简单，软组织损伤小，术后不需附加外固定，CPM 功能锻炼有利于减少肢体肿胀和膝踝关节功能恢复。本组膝踝关节功能均良好，1例膝前痛 致膝关节功能受限，为髓内钉未埋于皮质骨下、外露过长所致。对于多段的胫骨骨折，带锁 髓内钉固定更有独特的优越性。
, http://www.100md.com
作者简介：刘艺明(1963-)，男，主治医师。研究方向：创伤
参考文献
1，Browner BD. The science and practice of intramedullary nailing[M]. 2nd ed, Baltimore: Willians & Wilkins,1996：209～211
2，徐莘香，刘 一，李长胜 等. 当前骨折内固定治疗中的几个基本问题 [J].中华骨科杂志，1996;16(4):204～207
3，刘长贵，罗先正，王宗仁. AO钢板与Grosse-Kempf带锁髓内钉治疗股骨干骨折的比较[ J]. 中华骨科杂志,1995;15(11):739～742
4，尹亭敏. 双矩形弹性髓内钉治疗胫骨干骨折87例体会[J]. 南京医学院学报，1996;1 3(3):277～278
2000-01-14收稿，2000-06-05修回, http://www.100md.com
单位：刘艺明(合肥市第一人民医院骨科，安徽 合肥 230061)；陈疾忤(合肥市第一人民医院骨科，安徽 合肥 230061)；黄彰(合肥市第一人民医院骨科，安徽 合肥 230061)；龚立(合肥市第一人民医院骨科，安徽 合肥 230061)；田克超(合肥市第一人民医院骨科，安徽 合肥 230061)；吴强(合肥市第一人民医院骨科，安徽 合肥 230061)
关键词：胫骨骨折；AO钢板；矩形髓内钉；带锁髓内钉
临床骨科杂志000320
【摘要】 目的 探讨胫骨骨折内固定物的临床疗效。方法 采用AO钢板治疗52例，矩形髓内钉16例，带锁髓内钉36例，并进行临床随访分析。 结果 骨折愈合时间AO钢板组平均8个月，矩形髓内钉组9个月，带锁髓内钉组6个 月。AO钢板组发生伤口感染3例，延迟感染1例，钢板松动3例；矩形髓内钉组发生畸形愈合2 例； 带锁髓内钉组发生伤口感染1例，远端锁钉松动1例，膝前痛1例。结论 带锁髓内钉为轴性及弹性内固定，内固定坚强，为闭合或半闭合性手术，创伤小，开放 性骨折或不稳定性骨折应首选此装置。
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【中图分类号】 R683.42；R687.3 【文献标识码】 B
【文章编号】 1008-0287(2000)03- 0207-03
Comparison of treatment of the tibia fractures with AO plate, square intramedullary nail and interlocking nail
Liu Yiming,Chen Jiwu,Huang Zh ang,Gong Li,Tian Kechao,Wu Qiang
(Dept of Orthopaedics,Hefei 1st Peoples Ho spital,Hefei,Anhui 230061)
【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of in ternal fixation devices in treatment of tibia fractures.Methods There were 52 patients treated by AO plate,16 cases by square intramedullary n ail, and 36 cases by interlocking nail.All the patients were followed up.Results Union occurred at an averaged time of 8 months, 9 months, 6 m onths respectively in AO plate, square intramedullary nail and interlocking nail .In AO plate group there were wound infection in 3, delayed infection in 1, plat e loosening in 3; there was 1 case of deforming union in square intramedullary n ail group; and in interlocking nail group there were wound infection in 1, dista l screw loosening in 1, and painful knee in 1 case. Conclusion Interlocking nail is axial, elastic and it is the most solid internal fixation d evices,and it is a semi-closed operation with less operative trauma.It should b e firstly choosen in patients with open or unstable fracture.
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【Key words】tibial fractures; AO plate; square intramedulla ry;interlocking nail
由于胫骨表面肌肉、软组织覆盖少、其中1/3血供来源单一等解剖因素，故开放 性骨折较多，骨折延迟愈合或不愈合率较高，骨折后骨筋膜室综合征的发生率也较高。胫骨 骨折治疗方法较多，笔者对AO钢板、矩形髓内钉、带锁髓内钉治疗胫骨骨折的优缺点进行了 比较。
1 材料与方法
1.1 病例资料 AO钢板组52例，男30 例，女22例，年龄20～63岁；矩形髓内钉组16例，男12例，女4例，年龄22～58岁；带锁髓 内钉组36例，男22例，女14例，年龄19～60岁。
1.2 3组骨折情况 AO钢板组均为闭合骨 折；矩形髓内钉组开放骨折3例，闭合骨折13例；带锁髓内钉组开放骨 折6 例，闭合骨折30例。骨折类型根据AO分类〔1〕，骨折部位根据Carr-Sobba-Bear的 股骨分区法〔1〕，见表1。
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表1 3组的骨折类型和部位(例) 组 别
骨折类 型
骨折 部位(区)
A
B
C
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
AO钢板组
31
15
, http://www.100md.com
6
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矩形髓内钉组
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带锁髓内钉组
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2 结果
2.1 术后并发症 AO钢板组平均随访13个月( 8～18个月)，矩形髓内钉组平均随访9个月(5～16个月)，带锁髓内钉组平均随访6个月(4 ～12个月)。 术后并发症见表2。
表2 3组术后并发症(例) 组 别
伤口感染
, http://www.100md.com
迟发 感染
钢板断裂螺钉松动
骨折成角
骨不连
AO钢板组
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2.2 关节功能 随访6个月时膝、 踝 关节功能见表3。
表3 3组内固定6个月时膝、踝关节功能(例) 组别
膝前痛
, 百拇医药 膝 、 踝关节功能
良(功能正常)
中(屈伸30°～60°)
差(僵直)
AO钢板组
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矩形髓内钉组
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带锁髓内钉组
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2.3 疗效比较 AO钢板组3例钢板断 裂、 螺钉松动，需2次手术；1例骨不连再次手术，带 锁髓内钉内固定；余48例骨折均愈合，平均愈合时间8个月。矩形髓内钉组2例粉碎性骨折， 骨折成角畸形愈合，骨折均在6～9个月愈合。带锁髓内钉组全部愈合，平均愈合时间6个月 ，最短愈合时间4个月。1例开放性骨折胫前皮肤坏死，伤口感染，经抗感染换药，转移皮瓣 移植后痊愈。3组疗效见表4。
表4 3组疗效比较
组 别
, 百拇医药
观察例数
愈合例数
并发症例数
愈合率(%)
AO钢板组
52
41
11
78.9
矩形髓内钉组
16
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87.8
带锁髓内钉组
36
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97.2*
与AO钢板组、矩形髓内钉组比较：*P<0.053 讨论
3.1 3种内固定的生物力学比较 AO钢板固定胫骨骨折， 常将钢板放置在胫骨外侧即张力 侧，为偏轴性固定，所受弯曲应力大，加压后常使钢板对侧骨皮质分离(图1)。对于粉碎 性骨折、钢板对侧骨折片固定不牢或骨折片太小未固定，形成缺损间隙会在肢体活动中导致 骨不连和内固定器材弯曲、断裂。
矩形髓内钉在髓腔内呈X形分布，在侧面观，矩形钉近直线分布，能有效占据胫骨髓腔 的最外层空间，远离中性轴，有较好的力学特征。
, 百拇医药
带锁髓内钉是通过髓腔固定，位于胫骨中轴线上，所受的弯曲应力几乎为零。髓内钉是 一种弹性固定，它既能维持一定的强度，又能保持骨折愈合所需的生理压力，刺激骨痂生长 。符合在骨折内固定中，早期需坚强内固定，中后期肢体负重后则需弹性固定这一原理 〔2〕，胫骨远近端均有锁钉防止骨折端重叠、旋转，固定相对坚强，骨折愈合率高( 图2)。
图1 AO钢板内固定 11个月复查仍可 见骨折线
图2 带锁髓内钉内固定 术后9个月骨折线模 糊
3.2 3种内固定对骨折端血运的影响 骨折的愈合需良好的血供。动物试验表明术后2周 髓内钉与皮质骨之间有血管增生，而钢板固定侧的血管修复从术后第4周开始〔3〕。髓内钉固定的血管修复开始较AO钢板固定早。本组结果也表明矩形髓内钉及带锁髓内钉固定 较AO钢板固定骨愈合快。AO组平均为8个月，矩形髓内钉、带锁髓内钉组平均为6个月。
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图3 矩形髓内钉内固定 术后18个月 骨折成角畸形
3.3 3种内固定的优缺点 胫骨表面软组织覆盖少，开放性骨折多。AO钢板内固定，需切开复位，暴露骨折端，组 织剥离广泛、损伤大，术后切口感染率高。对于开放性骨折或邻近骨折处有软组织感染的病 例是禁忌。术后石膏固定使膝踝关节功能受限，本组功能受限(屈伸30°～60°)约占34% 。
矩形髓内钉内固定治疗胫骨骨折，钉易在髓腔中交叉〔4〕， 影响此钉力学优势。对 于粉碎性骨折常需开放复位，加重了软组织的损伤。钉在髓腔交叉影响了固定效果常引起骨 折成角(图3)，术后石膏固定影响了膝、踝关节功能。矩形髓钉对上1/3、下1/3骨折固定后稳定性差，有一定成角畸形。不能完全满足胫骨 骨折内固定的要求。
带锁髓内钉固定采用闭合穿钉技术，不显露骨折端，只在胫骨结节近端切开5 cm， 在胫骨 结节上面开孔，插入髓内钉，手术操作简单，软组织损伤小，术后不需附加外固定，CPM 功能锻炼有利于减少肢体肿胀和膝踝关节功能恢复。本组膝踝关节功能均良好，1例膝前痛 致膝关节功能受限，为髓内钉未埋于皮质骨下、外露过长所致。对于多段的胫骨骨折，带锁 髓内钉固定更有独特的优越性。
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作者简介：刘艺明(1963-)，男，主治医师。研究方向：创伤
参考文献
1，Browner BD. The science and practice of intramedullary nailing[M]. 2nd ed, Baltimore: Willians & Wilkins,1996：209～211
2，徐莘香，刘 一，李长胜 等. 当前骨折内固定治疗中的几个基本问题 [J].中华骨科杂志，1996;16(4):204～207
3，刘长贵，罗先正，王宗仁. AO钢板与Grosse-Kempf带锁髓内钉治疗股骨干骨折的比较[ J]. 中华骨科杂志,1995;15(11):739～742
4，尹亭敏. 双矩形弹性髓内钉治疗胫骨干骨折87例体会[J]. 南京医学院学报，1996;1 3(3):277～278
2000-01-14收稿，2000-06-05修回, http://www.100md.com