经皮穿刺腰椎间盘髓核摘除术疗效分析
作者：黄强 杨安礼 林兆华 张玉信 姚勐炜 蔡岷巍 樊天佑 金兆麒
单位：黄强(上海市杨浦区中心医院骨科，上海 200090)；杨安礼(上海市杨浦区中心医院骨科，上海 200090)；林兆华(上海市杨浦区中心医院骨科，上海 200090)；张玉信(上海市杨浦区中心医院骨科，上海 200090)；姚勐炜(上海市杨浦区中心医院骨科，上海 200090)；蔡岷巍(上海市杨浦区中心医院骨科，上海 200090)；樊天佑(上海市杨浦区中心医院骨科，上海 200090)；金兆麒(上海市杨浦区中心医院放射科，上海 200090)
关键词：腰椎间盘突出症； 椎间盘切除术；经皮
临床骨科杂志0000313
【摘要】目的 分析经皮穿刺腰椎间盘髓核摘除术(PLD)治疗腰椎间盘突出症的疗效。 方法 对PLD治疗的146例腰椎间盘突出症患者病程、年龄与疗效的关系进行分析。结果 经3～42个月随访，优良率达87.67%，无严重并发症。病程在2年以内者疗效优于2年以上者(P<0.01)。 结论 手术时机对治疗效果有明显影响，而年龄与疗效无明显关系。
, 百拇医药
【中图分类号】 R681.5 【文献标识码】 B
【文章编号】1008-0287(2000)03-0192-02
Analysis on the results of percutaneous lumbar discectomy for lumbar disc herniation
Huang Qiang, Yang Anli, Lin Zhaohua, Zhang Yuxin, Yao Mengwei, Cai Minwei, Fan Tianyou,Jin Zhaoqi
(Dept of Orthopaedics, Yangpu Central Hospital of Shanghai City, Shanghai 200090)
【Abstract】 Objective To analyse the results of percutaneous lumbar discectomy (PLD) for lumbar disc herniation (LDH). Methods 146 cases of LDH were treated with PLD. The history，age and curative effects were analysed. Results 87.67% cases achieved exellent result by 3～42 months of follow-up .Those with history of illness under 2 years had better results than the cases with history of over 2 years(P<0.01).Conclusion The operative opportunity is an important factor influencing curative effects obviously. The age is not obviously correlated with the curative results.
, 百拇医药
【Key words】lumbar disc herniation; discectomy, percutaneous
经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)是近20多年发展起来的新的介入治疗技术。我院1995年8月～1999年3月采用PLD技术治疗腰椎间盘突出症265例。笔者对术后获随访的146例作回顾性研究，并对PLD的疗效、影响疗效的因素等进行探讨。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组146例，男79例，女67例，年龄23～74岁，其中23～40岁61例(青年组)，41～60岁77例(中年组)，61～74岁8例(老年组)。发病至确诊时间：最短14天，最长30年。其中14天～6个月56例(A组)，7～12个月25例(B组)，13～24个月18例(C组)，24个月以上47例(D组)。
1.2 PLD手术椎间盘节段分布情况 本组共穿刺176个椎间隙，其中一次手术穿刺L3～4、L4～5双间隙6例，L4～5间隙46例，L4～5、L5～S1双间隙24例，L5～S1间隙70例。
, 百拇医药
1.3 影像学检查
1.3.1 CT扫描 检查136例，突出在L3～46例次、L4～5 81例次、L5～S1 92例次。单节段突出L4～5 40例，L5～S1 53例，双节段突出43例。
1.3.2 椎管造影 检查68例，均显示突出节段有充盈缺损，其中提示L3～45例次，L4～5 43例次，L5～S1 39例次。单节段突出49例，双节段突出19例。
1.3.3 MRI 检查19例，均显示椎间盘向后突出，其中提示L3～4 1例次，L4～5 15例次，L5～S1 15例次。单节段突出7例，双节段突出12例。
, 百拇医药
1.4 治疗方法 使用德国蛇牌器械133例、163个椎间盘；使用国产龙冠公司器械13例、13个椎间盘。
2 结果
2.1 随访结果 本组随访3～42个月，平均21.95个月，其中随访3个月3例，3～6个月6例，6个月～1年25例，1～2年40例，2年以上72例。临床疗效评价标准：综合MACNAB及WATTS标准制定。治愈(优)：症状消失或接近消失，直腿抬高试验>70°，能恢复原工作。显著进步(良)：症状大部分消失，仅有轻度或偶有腰(腿)痛，但不影响工作和娱乐，直腿抬高试验>60°，可恢复工作。好转(可)：症状部分消失，直腿抬高试验较治疗前改善，由于持续或间歇的腰背部和(或)下肢症状，不能从事某些工作，娱乐活动受限，但可从事较轻的工作。无效(差)：症状无明显减轻，不能工作或因为症状持续存在而需手术治疗。结果优86例，良42例，可15例，差3例，优良率87.67%。
2.2 病程与PLD治疗效果的关系 见表1。结果显示：病程长短与疗效有关系。
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表1 病程与PLD疗效的关系 组别
治疗例数
优良例数
优良率(%)
G值
P值
A
56
54
96.43
-
-
B
, 百拇医药
25
23
92
0.67
>0.05
C
18
16
88.89
1.31
>0.05
D
47
, 百拇医药
35
74.47
11.23
<0.01
注：B、C、D分别与A组比较，进行G检验
2.3 年龄与PLD治疗效果的关系 见表2。结果显示：年龄与疗效无明显关系。
表2 年龄与PLD疗效的关系 组别
治疗例数
优良例数
优良率(%)
G值
, 百拇医药 P值
青年
61
57
93.44
-
-
中年
77
65
84.42
2.85
>0.05
老年
, http://www.100md.com
8
6
75
2.24
>0.05
注：中年组、老年组分别与青年组比较，进行G检验3 讨论
3.1 PLD疗效评价 PLD的治疗价值是肯定的，优良率为70%～90.6%〔1，2〕。其治疗机制主要有两种解释，一是将部分髓核摘除，降低椎间盘内压力，从而减轻对神经根及椎间盘痛觉感受器的刺激，使症状缓解或消失。二是经纤维环后外侧钻孔开窗后，人为地改变了髓核的突出方向，从而减轻了对神经根及硬膜囊的压迫及减少了髓核向后再突出的可能性，达到治疗和预防复发的目的。PLD采用后外侧方入路，不进入椎管，从而不会造成神经根粘连及硬膜纤维化，且对脊柱的稳定性影响很小〔3〕，避免了传统手术术后神经周围组织粘连、硬膜纤维化及远期脊柱失稳等问题。
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3.2 影响PLD治疗效果的因素
3.2.1 手术时机 目前认为突出椎间盘有再吸收这一自然转归，外科干预并非是唯一的治疗方法。根据本组观察，PLD对终止症状恶化、抑制病变发展具有良好效果。病程的长短与病变的程度有一定的关系，一般认为病程越长，病变发展越严重。而疾病的自然转归个体差异很大。本研究显示病程<2年者较病程>2年者PLD效果好。
3.2.2 与患者年龄的关系 Bernd等〔4〕认为年龄<40岁者纤维环弹性较好，易于髓核还纳，故效果较佳。本组研究显示各年龄组间疗效无明显差异。我们认为虽年长者髓核纤维化程度较年轻人高，不易还纳，但通过椎间盘钻孔开窗及确切的椎间盘内减压，还是能取得较好的手术效果。
3.2.3 穿刺入路的选择 造成患肢侧神经根压迫的突出髓核是PLD切除减压的目标，因此原则上致压物在哪一侧，就应选择该侧的穿刺入路。也有作者〔5〕认为亦可选择健侧作为穿刺入路。本组首次均选择患侧入路行PLD术，效果较为理想，仅8例因患侧入路穿刺过程中遇到椎体后缘增生骨赘阻挡而改为健侧入路均成功。
, 百拇医药
3.2.4 术中髓核切取量 多数作者认为髓核切取量以多为佳，但有作者认为术后的疗效与切取的髓核组织量并非完全成正比。我们认为PLD术中切取髓核的量与术后效果有一定的关系，但关键还是在于应尽量切取背侧椎间盘组织，若切去直接压迫神经根的髓核则效果更佳。
基金项目：上海市医学领先专业特色专科基金资助项目(编号：9511002)
作者简介：黄强(1966- )， 男，主治医师。研究方向：脊柱，关节外科
杨安礼(1938-)，男，主任医师，科主任。研究方向：脊柱，关节外科
参考文献
1，郝云车，揭玉蓉，宋树伟 等. 经皮穿刺髓核旋切术治疗腰椎间盘突出症[J]. 中国脊柱脊髓杂志，1997；7(3)：136～137
, 百拇医药
2，赵朝贵，郭 红，郑瑞峰 等. 经皮切吸治疗L5S1椎间盘突出症[J]. 中国脊柱脊髓杂志，1998；8(5)：299～300
3，陈峥嵘.腰椎间盘突出症患者的椎间盘关节镜下髓核摘除手术[J].中华骨科杂志，1993；3(2)：106～108
4，Bernd L, Schiltenwolf M, Man H.No indication for percutanous lumbar discectomy[J]? Int Orthop，1997；21(3):164～168
5，刘家麟.经皮髓核摘除术[J].中国脊柱脊髓杂志，1997；7(2)：91～93
1999-12-09收稿，2000-04-30修回, 百拇医药
单位：黄强(上海市杨浦区中心医院骨科，上海 200090)；杨安礼(上海市杨浦区中心医院骨科，上海 200090)；林兆华(上海市杨浦区中心医院骨科，上海 200090)；张玉信(上海市杨浦区中心医院骨科，上海 200090)；姚勐炜(上海市杨浦区中心医院骨科，上海 200090)；蔡岷巍(上海市杨浦区中心医院骨科，上海 200090)；樊天佑(上海市杨浦区中心医院骨科，上海 200090)；金兆麒(上海市杨浦区中心医院放射科，上海 200090)
关键词：腰椎间盘突出症； 椎间盘切除术；经皮
临床骨科杂志0000313
【摘要】目的 分析经皮穿刺腰椎间盘髓核摘除术(PLD)治疗腰椎间盘突出症的疗效。 方法 对PLD治疗的146例腰椎间盘突出症患者病程、年龄与疗效的关系进行分析。结果 经3～42个月随访，优良率达87.67%，无严重并发症。病程在2年以内者疗效优于2年以上者(P<0.01)。 结论 手术时机对治疗效果有明显影响，而年龄与疗效无明显关系。
, 百拇医药
【中图分类号】 R681.5 【文献标识码】 B
【文章编号】1008-0287(2000)03-0192-02
Analysis on the results of percutaneous lumbar discectomy for lumbar disc herniation
Huang Qiang, Yang Anli, Lin Zhaohua, Zhang Yuxin, Yao Mengwei, Cai Minwei, Fan Tianyou,Jin Zhaoqi
(Dept of Orthopaedics, Yangpu Central Hospital of Shanghai City, Shanghai 200090)
【Abstract】 Objective To analyse the results of percutaneous lumbar discectomy (PLD) for lumbar disc herniation (LDH). Methods 146 cases of LDH were treated with PLD. The history，age and curative effects were analysed. Results 87.67% cases achieved exellent result by 3～42 months of follow-up .Those with history of illness under 2 years had better results than the cases with history of over 2 years(P<0.01).Conclusion The operative opportunity is an important factor influencing curative effects obviously. The age is not obviously correlated with the curative results.
, 百拇医药
【Key words】lumbar disc herniation; discectomy, percutaneous
经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)是近20多年发展起来的新的介入治疗技术。我院1995年8月～1999年3月采用PLD技术治疗腰椎间盘突出症265例。笔者对术后获随访的146例作回顾性研究，并对PLD的疗效、影响疗效的因素等进行探讨。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组146例，男79例，女67例，年龄23～74岁，其中23～40岁61例(青年组)，41～60岁77例(中年组)，61～74岁8例(老年组)。发病至确诊时间：最短14天，最长30年。其中14天～6个月56例(A组)，7～12个月25例(B组)，13～24个月18例(C组)，24个月以上47例(D组)。
1.2 PLD手术椎间盘节段分布情况 本组共穿刺176个椎间隙，其中一次手术穿刺L3～4、L4～5双间隙6例，L4～5间隙46例，L4～5、L5～S1双间隙24例，L5～S1间隙70例。
, 百拇医药
1.3 影像学检查
1.3.1 CT扫描 检查136例，突出在L3～46例次、L4～5 81例次、L5～S1 92例次。单节段突出L4～5 40例，L5～S1 53例，双节段突出43例。
1.3.2 椎管造影 检查68例，均显示突出节段有充盈缺损，其中提示L3～45例次，L4～5 43例次，L5～S1 39例次。单节段突出49例，双节段突出19例。
1.3.3 MRI 检查19例，均显示椎间盘向后突出，其中提示L3～4 1例次，L4～5 15例次，L5～S1 15例次。单节段突出7例，双节段突出12例。
, 百拇医药
1.4 治疗方法 使用德国蛇牌器械133例、163个椎间盘；使用国产龙冠公司器械13例、13个椎间盘。
2 结果
2.1 随访结果 本组随访3～42个月，平均21.95个月，其中随访3个月3例，3～6个月6例，6个月～1年25例，1～2年40例，2年以上72例。临床疗效评价标准：综合MACNAB及WATTS标准制定。治愈(优)：症状消失或接近消失，直腿抬高试验>70°，能恢复原工作。显著进步(良)：症状大部分消失，仅有轻度或偶有腰(腿)痛，但不影响工作和娱乐，直腿抬高试验>60°，可恢复工作。好转(可)：症状部分消失，直腿抬高试验较治疗前改善，由于持续或间歇的腰背部和(或)下肢症状，不能从事某些工作，娱乐活动受限，但可从事较轻的工作。无效(差)：症状无明显减轻，不能工作或因为症状持续存在而需手术治疗。结果优86例，良42例，可15例，差3例，优良率87.67%。
2.2 病程与PLD治疗效果的关系 见表1。结果显示：病程长短与疗效有关系。
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表1 病程与PLD疗效的关系 组别
治疗例数
优良例数
优良率(%)
G值
P值
A
56
54
96.43
-
-
B
, 百拇医药
25
23
92
0.67
>0.05
C
18
16
88.89
1.31
>0.05
D
47
, 百拇医药
35
74.47
11.23
<0.01
注：B、C、D分别与A组比较，进行G检验
2.3 年龄与PLD治疗效果的关系 见表2。结果显示：年龄与疗效无明显关系。
表2 年龄与PLD疗效的关系 组别
治疗例数
优良例数
优良率(%)
G值
, 百拇医药 P值
青年
61
57
93.44
-
-
中年
77
65
84.42
2.85
>0.05
老年
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8
6
75
2.24
>0.05
注：中年组、老年组分别与青年组比较，进行G检验3 讨论
3.1 PLD疗效评价 PLD的治疗价值是肯定的，优良率为70%～90.6%〔1，2〕。其治疗机制主要有两种解释，一是将部分髓核摘除，降低椎间盘内压力，从而减轻对神经根及椎间盘痛觉感受器的刺激，使症状缓解或消失。二是经纤维环后外侧钻孔开窗后，人为地改变了髓核的突出方向，从而减轻了对神经根及硬膜囊的压迫及减少了髓核向后再突出的可能性，达到治疗和预防复发的目的。PLD采用后外侧方入路，不进入椎管，从而不会造成神经根粘连及硬膜纤维化，且对脊柱的稳定性影响很小〔3〕，避免了传统手术术后神经周围组织粘连、硬膜纤维化及远期脊柱失稳等问题。
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3.2 影响PLD治疗效果的因素
3.2.1 手术时机 目前认为突出椎间盘有再吸收这一自然转归，外科干预并非是唯一的治疗方法。根据本组观察，PLD对终止症状恶化、抑制病变发展具有良好效果。病程的长短与病变的程度有一定的关系，一般认为病程越长，病变发展越严重。而疾病的自然转归个体差异很大。本研究显示病程<2年者较病程>2年者PLD效果好。
3.2.2 与患者年龄的关系 Bernd等〔4〕认为年龄<40岁者纤维环弹性较好，易于髓核还纳，故效果较佳。本组研究显示各年龄组间疗效无明显差异。我们认为虽年长者髓核纤维化程度较年轻人高，不易还纳，但通过椎间盘钻孔开窗及确切的椎间盘内减压，还是能取得较好的手术效果。
3.2.3 穿刺入路的选择 造成患肢侧神经根压迫的突出髓核是PLD切除减压的目标，因此原则上致压物在哪一侧，就应选择该侧的穿刺入路。也有作者〔5〕认为亦可选择健侧作为穿刺入路。本组首次均选择患侧入路行PLD术，效果较为理想，仅8例因患侧入路穿刺过程中遇到椎体后缘增生骨赘阻挡而改为健侧入路均成功。
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3.2.4 术中髓核切取量 多数作者认为髓核切取量以多为佳，但有作者认为术后的疗效与切取的髓核组织量并非完全成正比。我们认为PLD术中切取髓核的量与术后效果有一定的关系，但关键还是在于应尽量切取背侧椎间盘组织，若切去直接压迫神经根的髓核则效果更佳。
基金项目：上海市医学领先专业特色专科基金资助项目(编号：9511002)
作者简介：黄强(1966- )， 男，主治医师。研究方向：脊柱，关节外科
杨安礼(1938-)，男，主任医师，科主任。研究方向：脊柱，关节外科
参考文献
1，郝云车，揭玉蓉，宋树伟 等. 经皮穿刺髓核旋切术治疗腰椎间盘突出症[J]. 中国脊柱脊髓杂志，1997；7(3)：136～137
, 百拇医药
2，赵朝贵，郭 红，郑瑞峰 等. 经皮切吸治疗L5S1椎间盘突出症[J]. 中国脊柱脊髓杂志，1998；8(5)：299～300
3，陈峥嵘.腰椎间盘突出症患者的椎间盘关节镜下髓核摘除手术[J].中华骨科杂志，1993；3(2)：106～108
4，Bernd L, Schiltenwolf M, Man H.No indication for percutanous lumbar discectomy[J]? Int Orthop，1997；21(3):164～168
5，刘家麟.经皮髓核摘除术[J].中国脊柱脊髓杂志，1997；7(2)：91～93
1999-12-09收稿，2000-04-30修回, 百拇医药