首发神经系统症状的鼻咽癌22例临床分析
作者：钱传忠 蒋琴娴 倪新初 吴松寒
单位：钱传忠 吴松寒(常州市第二人民医院神经内科 213003)；蒋琴娴(五官科)；倪新初(放射科)
关键词：神经系统症状；鼻咽癌
临床神经病学杂志000315 【摘要】 目的 研究首发神经系统症状的鼻咽癌临床特征。方法 对22例首发神经系统损害的鼻咽癌患者进行临床分析。结果 头痛和颅神经损害是鼻咽癌的最常见症状体征，且常是首发症状，其中尤以第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对颅神经损害占多数。结论 充分认识首发神经系统症状的早期鼻咽癌的临床特征，并及时进行鼻咽部的CT或MRI扫描，反复多次的鼻咽镜检查及活检对早期诊断、减少漏诊和误诊非常重要。
鼻咽癌的早期症状比较复杂，尤其以首发神经系统症状者常给诊断带来一定的困难，甚至易漏诊和误诊。我院神经内科及五官科近十年中诊治过以神经系统症状为首发的，并经CT、MRI和病理检查确诊为鼻咽癌患者22例。现分析如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男14例，女8例；年龄36～65岁，平均53.86岁。全部病例经鼻咽部活组织、颈淋巴结活检和CT、MRI扫描确诊。其中部分病例早期误诊的疾病有：血管性头痛5例，痛性眼肌麻痹2例，三叉神经痛1例，牙疾1例，垂体瘤1例，重症肌无力眼肌型1例，颈淋巴结结核2例。确诊时间4个月至2年。
1.2 临床表现 本组病例均有头痛，面部麻木20例，复视18例，视力障碍2例，其中单(右)眼失明1例，声音嘶哑、吞咽困难、呛咳1例。体征：眼睑下垂16例，眼球活动受限18例，瞳孔扩大、光反射迟钝或消失10例，眼球突出、结膜充血6例，角膜反射迟钝或消失18例，翼肌萎缩12例，咬肌肌力减退伴萎缩10例，咽反射迟钝、软腭上抬无力伴伸舌偏斜1例。无痛性颈淋巴结肿大12例。损害的颅神经有动眼神经16例，滑车神经15例，三叉神经第I支18例，第Ⅱ支20例，第Ⅲ支10例，外展神经18例，视神经2例，舌咽神经1例，迷走神经1例，舌下神经1例。表现为海绵窦综合征6例，岩骨尖综合征6例，眶上裂综合征3例，眶尖综合征2例。
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1.3 CT或MRI所见 鼻咽部CT扫描14例，均见咽隐窝变浅或消失，局部有软组织肿物并侵犯至咽旁间隙10例，翼内肌受累8例，均有不同程度的颅底骨质破坏，累及岩骨尖、斜坡、蝶骨等。MRI扫描8例，均清晰见到肿物及其浸润的异常信号，可见咽旁间隙脂肪信号部分消失，颅底骨质破坏，斜坡、岩骨尖、蝶骨大翼、蝶窦被浸润的异常信号。咽隐窝粘膜增厚，粘膜下局部见有肿物的异常信号5例；咽鼓管口处异常软组织充填信号，乳突气房出现长T1长T2信号3例。
1.4 病理所见 全部病例作鼻咽纤维镜检查和活检。17例活检结果为低分化鳞癌，其余5例反复作2、3次纤维镜检和活检，未发现鼻咽癌依据(结合颈淋巴结活检和鼻咽部MRI扫描而确诊)，颈部淋巴结活检或穿刺涂片检查12例，均提示低分化鳞癌。
2 讨 论
2.1 鼻咽癌首发神经系统症状的临床表现 头痛和颅神经损害症状是鼻咽癌的重要表现，本组全部病例均有头痛症状，其中误诊为血管性头痛的有5例，尚有痛性眼肌麻痹、牙疾、三叉神经痛等。其中1例中年男性患者，病初为右眼眶周围及额颞部胀痛，呈阵发性，逐渐进展至同侧面部，持续性剧痛，曾误诊为血管性头痛、牙疾、三叉神经痛，长达半年之久。头痛的部位偏于病侧的额、颞、顶部、面部，性质呈胀痛、锐痛，早期为间歇痛，可被止痛剂及糖皮质激素缓解，晚期则为持续性痛，部位固定，一般止痛剂无效。颅神经损害则是该病常见的症状之一，肿瘤在骨破坏入颅内后可以损害颅神经，最常侵犯为三叉神经，其次为外展神经、滑车神经、动眼神经及视神经。故除头痛外可出现面部麻木、复视、视物模糊、上睑下垂、眼外肌麻痹等症状，甚者眼球固定或失明。本组中表现为海绵窦综合征6例，岩骨尖综合征6例，眶上裂综合征3例，眶尖综合征2例，临床均见明显的颅神经损害。转移肿大的颈深部淋巴结可压迫后组颅神经，出现吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、伸舌偏斜等，本组见到1例。
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2.2 CT、MRI扫描及局部活检在鼻咽癌诊断中的价值 在没有CT、MRI 扫描以前，鼻咽癌及颅底骨破坏的主要依据是X线鼻咽侧位、颏顶位颅底摄片[1]，其诊断的准确性受检查条件和技术的影响较大，故漏诊较多。CT扫描具有高密度、高分辨率的优点，在鼻咽癌的诊断中，尤其在颅底骨质破坏的诊断上具有独特的优势，大大优于X线的摄片[2,3]。本组14例CT扫描均发现了颅底骨破坏。而MRI则有高度软组织分辨力，多方向切层之优点，对鼻咽部正常解剖以及病理的显示比CT更清晰、全面。MRI的T1加权图像可清晰显示鼻咽部的粘膜部分、深部结构，既有利于浅表病变的检出，又可估计病变的浸润程度[4]。我们有5例患者纤维鼻咽镜反复检查2、3次并作活检均未找到鼻咽癌的依据，而鼻咽部MRI的扫描不仅见到咽部粘膜软组织浸润的异常信号，且能清晰见到斜坡、岩尖、蝶窦、蝶骨大翼等颅底骨破坏的异常信号。尤其是粘膜下层向内浸润生长的癌肿，MRI扫描检查更为重要。鼻咽部、颈淋巴结活检则是早期确诊鼻咽癌的最佳手段。本组均经活检病理确诊为低分化鳞癌。
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2.3 鼻咽癌早期侵犯神经系统的特征 鼻咽癌咽旁侵犯高达80%[5]。在解剖学上，咽旁的上方正好是岩尖和斜坡构成的破裂孔，由此可见鼻咽癌侵犯颅底骨的最常见途径之一是癌肿浸润咽旁，然后向上经破裂孔侵蚀颅底骨质并向颅内蔓延，以至产生头痛和颅神经损害的症状，此型称为上行型，亦称颅神经型[6]；本组10例属于此型。另一种类型为下行型，亦称淋巴结转移型[6]，此型没有颅神经受损的症状和/或颅底骨破坏；还有一种为混合型[6]，既有颅神经受损的症状和/或颅底骨破坏，又有淋巴结转移，本组12例属此型。掌握鼻咽癌的早期扩散的规律，对识别早期鼻咽癌是极其重要的。
参 考 文 献
1，上海第一医学院《X线诊断学》编写组.X线诊断学.上海：上海科技出版社，1983.893
2，Silver AJ,Mawad ME,Hilal SK，et al.Computed tomography of the nasopharynx and related spaces.Part 1:Anatomy.Radiology，1983，147:725
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3，郑国梁，曾其祥，吴沛宏，等.鼻咽癌的CT诊断.癌症，1985，4：121
4，高元桂，蔡幼铨主编. 磁共振成像诊断学.第1版.北京：人民军医出版社，1993.258
5 Lu Taixiang，Zhang Enpei.The relationship between the invasion of parapharyngeal spaces and the invalvement of cerical nodes and posterior group cranial nevers in nasopharyngeal carcinoma.Chinese J Cancer Res,1992,4:62
6，李树玲主编.头颈肿瘤学.第1版.天津科技出版社，1993.570
收稿1999-11-12
修回2000-01-15, 百拇医药
单位：钱传忠 吴松寒(常州市第二人民医院神经内科 213003)；蒋琴娴(五官科)；倪新初(放射科)
关键词：神经系统症状；鼻咽癌
临床神经病学杂志000315 【摘要】 目的 研究首发神经系统症状的鼻咽癌临床特征。方法 对22例首发神经系统损害的鼻咽癌患者进行临床分析。结果 头痛和颅神经损害是鼻咽癌的最常见症状体征，且常是首发症状，其中尤以第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对颅神经损害占多数。结论 充分认识首发神经系统症状的早期鼻咽癌的临床特征，并及时进行鼻咽部的CT或MRI扫描，反复多次的鼻咽镜检查及活检对早期诊断、减少漏诊和误诊非常重要。
鼻咽癌的早期症状比较复杂，尤其以首发神经系统症状者常给诊断带来一定的困难，甚至易漏诊和误诊。我院神经内科及五官科近十年中诊治过以神经系统症状为首发的，并经CT、MRI和病理检查确诊为鼻咽癌患者22例。现分析如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男14例，女8例；年龄36～65岁，平均53.86岁。全部病例经鼻咽部活组织、颈淋巴结活检和CT、MRI扫描确诊。其中部分病例早期误诊的疾病有：血管性头痛5例，痛性眼肌麻痹2例，三叉神经痛1例，牙疾1例，垂体瘤1例，重症肌无力眼肌型1例，颈淋巴结结核2例。确诊时间4个月至2年。
1.2 临床表现 本组病例均有头痛，面部麻木20例，复视18例，视力障碍2例，其中单(右)眼失明1例，声音嘶哑、吞咽困难、呛咳1例。体征：眼睑下垂16例，眼球活动受限18例，瞳孔扩大、光反射迟钝或消失10例，眼球突出、结膜充血6例，角膜反射迟钝或消失18例，翼肌萎缩12例，咬肌肌力减退伴萎缩10例，咽反射迟钝、软腭上抬无力伴伸舌偏斜1例。无痛性颈淋巴结肿大12例。损害的颅神经有动眼神经16例，滑车神经15例，三叉神经第I支18例，第Ⅱ支20例，第Ⅲ支10例，外展神经18例，视神经2例，舌咽神经1例，迷走神经1例，舌下神经1例。表现为海绵窦综合征6例，岩骨尖综合征6例，眶上裂综合征3例，眶尖综合征2例。
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1.3 CT或MRI所见 鼻咽部CT扫描14例，均见咽隐窝变浅或消失，局部有软组织肿物并侵犯至咽旁间隙10例，翼内肌受累8例，均有不同程度的颅底骨质破坏，累及岩骨尖、斜坡、蝶骨等。MRI扫描8例，均清晰见到肿物及其浸润的异常信号，可见咽旁间隙脂肪信号部分消失，颅底骨质破坏，斜坡、岩骨尖、蝶骨大翼、蝶窦被浸润的异常信号。咽隐窝粘膜增厚，粘膜下局部见有肿物的异常信号5例；咽鼓管口处异常软组织充填信号，乳突气房出现长T1长T2信号3例。
1.4 病理所见 全部病例作鼻咽纤维镜检查和活检。17例活检结果为低分化鳞癌，其余5例反复作2、3次纤维镜检和活检，未发现鼻咽癌依据(结合颈淋巴结活检和鼻咽部MRI扫描而确诊)，颈部淋巴结活检或穿刺涂片检查12例，均提示低分化鳞癌。
2 讨 论
2.1 鼻咽癌首发神经系统症状的临床表现 头痛和颅神经损害症状是鼻咽癌的重要表现，本组全部病例均有头痛症状，其中误诊为血管性头痛的有5例，尚有痛性眼肌麻痹、牙疾、三叉神经痛等。其中1例中年男性患者，病初为右眼眶周围及额颞部胀痛，呈阵发性，逐渐进展至同侧面部，持续性剧痛，曾误诊为血管性头痛、牙疾、三叉神经痛，长达半年之久。头痛的部位偏于病侧的额、颞、顶部、面部，性质呈胀痛、锐痛，早期为间歇痛，可被止痛剂及糖皮质激素缓解，晚期则为持续性痛，部位固定，一般止痛剂无效。颅神经损害则是该病常见的症状之一，肿瘤在骨破坏入颅内后可以损害颅神经，最常侵犯为三叉神经，其次为外展神经、滑车神经、动眼神经及视神经。故除头痛外可出现面部麻木、复视、视物模糊、上睑下垂、眼外肌麻痹等症状，甚者眼球固定或失明。本组中表现为海绵窦综合征6例，岩骨尖综合征6例，眶上裂综合征3例，眶尖综合征2例，临床均见明显的颅神经损害。转移肿大的颈深部淋巴结可压迫后组颅神经，出现吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、伸舌偏斜等，本组见到1例。
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2.2 CT、MRI扫描及局部活检在鼻咽癌诊断中的价值 在没有CT、MRI 扫描以前，鼻咽癌及颅底骨破坏的主要依据是X线鼻咽侧位、颏顶位颅底摄片[1]，其诊断的准确性受检查条件和技术的影响较大，故漏诊较多。CT扫描具有高密度、高分辨率的优点，在鼻咽癌的诊断中，尤其在颅底骨质破坏的诊断上具有独特的优势，大大优于X线的摄片[2,3]。本组14例CT扫描均发现了颅底骨破坏。而MRI则有高度软组织分辨力，多方向切层之优点，对鼻咽部正常解剖以及病理的显示比CT更清晰、全面。MRI的T1加权图像可清晰显示鼻咽部的粘膜部分、深部结构，既有利于浅表病变的检出，又可估计病变的浸润程度[4]。我们有5例患者纤维鼻咽镜反复检查2、3次并作活检均未找到鼻咽癌的依据，而鼻咽部MRI的扫描不仅见到咽部粘膜软组织浸润的异常信号，且能清晰见到斜坡、岩尖、蝶窦、蝶骨大翼等颅底骨破坏的异常信号。尤其是粘膜下层向内浸润生长的癌肿，MRI扫描检查更为重要。鼻咽部、颈淋巴结活检则是早期确诊鼻咽癌的最佳手段。本组均经活检病理确诊为低分化鳞癌。
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2.3 鼻咽癌早期侵犯神经系统的特征 鼻咽癌咽旁侵犯高达80%[5]。在解剖学上，咽旁的上方正好是岩尖和斜坡构成的破裂孔，由此可见鼻咽癌侵犯颅底骨的最常见途径之一是癌肿浸润咽旁，然后向上经破裂孔侵蚀颅底骨质并向颅内蔓延，以至产生头痛和颅神经损害的症状，此型称为上行型，亦称颅神经型[6]；本组10例属于此型。另一种类型为下行型，亦称淋巴结转移型[6]，此型没有颅神经受损的症状和/或颅底骨破坏；还有一种为混合型[6]，既有颅神经受损的症状和/或颅底骨破坏，又有淋巴结转移，本组12例属此型。掌握鼻咽癌的早期扩散的规律，对识别早期鼻咽癌是极其重要的。
参 考 文 献
1，上海第一医学院《X线诊断学》编写组.X线诊断学.上海：上海科技出版社，1983.893
2，Silver AJ,Mawad ME,Hilal SK，et al.Computed tomography of the nasopharynx and related spaces.Part 1:Anatomy.Radiology，1983，147:725
, http://www.100md.com
3，郑国梁，曾其祥，吴沛宏，等.鼻咽癌的CT诊断.癌症，1985，4：121
4，高元桂，蔡幼铨主编. 磁共振成像诊断学.第1版.北京：人民军医出版社，1993.258
5 Lu Taixiang，Zhang Enpei.The relationship between the invasion of parapharyngeal spaces and the invalvement of cerical nodes and posterior group cranial nevers in nasopharyngeal carcinoma.Chinese J Cancer Res,1992,4:62
6，李树玲主编.头颈肿瘤学.第1版.天津科技出版社，1993.570
收稿1999-11-12
修回2000-01-15, 百拇医药