神经系统副肿瘤综合征9例
作者：黄红红 蔡若蔚▲
单位：黄红红(362000 福建医科大学附属第二医院神经内科)；蔡若蔚(362000 福建医科大学附属第二医院神经内科)
关键词：
脑与神经疾病杂志000320 摘 要 本文分析了发作性睡病为临床少见疾病， 其主要临床特征为①发作性不可抗拒的睡眠； ②猝倒类型为发作性突然肌张力丧失； ③睡瘫症； ④入睡性幻觉症或叫半醒状态现像； ⑤同时伴有ERM相睡眠起始的脑电图特征。 完全具备以上5条者更为少见， 约为10%左右。 大多病人为其中一项或两项。 同时对发作机制从脑干网状系统的结构功能及神经递质方面加以探讨， 对与之鉴别疾病做了初步分析。 提出了部分治疗方法。
性睡病(narcolepsy)是一种原因不明的睡眠障碍。主要表现为长期觉醒程度减退和发作性不可抗拒的睡眠。是一种临床少见疾病。笔者近二十年来所遇到8例患者报告如下，结合有关资料做一简单分析。
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临 床 资 料
本组8例中男性5例，女性3例。年龄最小者7岁，最大者46岁。12～23岁6例。临床诊断为发作性睡病4例，发作性睡瘫1例，猝倒症1例，入睡幻觉症2例。典型病例报告如下：例7，女性46岁，首次发病18岁。主要表现为睡眠过多，经常不分场合睡眠长达7～8小时。婚后曾一度好转。近二三年来再次发作性多睡。本次入院于1999年10月24日，2天前晚上与家人谈话，情绪激动而突卧于床上昏睡，四肢肌肉松驰，腱反射消失。但呼吸平稳，血压正常，虽经多方治疗无效，于昏睡64小时后自然缓解，意识清晰、语言流利，活动如常而出院，诊为睡瘫症。例3，男孩，7岁，小学一年级。首次就诊于1981年7月，家长述经常在课堂上睡觉，即使下课后自己仍在教室睡觉，老师多次训斥不能阻止。就诊前半年多于下午睡眠多，长达4小时，进餐后再进入睡眠，间歇正常，诊为发作性睡病。例8，男性21岁，某学院大学生，首次就诊于1999年11月，半年前发现自己下午自觉困倦，时有不能克制而睡觉，本次发病于下午5时许，被同学发现其昏睡，推之不醒、呼之不应、腱反射消失，入院后给对症治疗，第二日下午时清醒，活动如常而诊为发作性睡病。例5，女性，16岁，从13岁开始经常在情绪激动下而突然摔倒，伴意识障碍，但呼吸平稳，每次持续10～30分钟，自然缓解，本次发病于1988年9月，上课起立回答问题，被老师训斥后，突然摔倒，不省人事，四肢松软，腱反射消失而来急诊。在检查过程中而清醒，四肢活动如常，语言流利。结合病史诊为猝倒症。例4，男性，23岁，于1985年5月就诊，患者于3年前经常于入睡时或清晨刚醒时突感室内有人站立或奇形怪状物出现，时感有人呼唤而突然坐起。每次发作几分钟消失，自感恐怖。本次发作为晨醒时突看到老师站在床前，2分钟后消失。结合病史诊为入睡幻觉症。
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讨 论
一、病因及患病率：本病病因不明，这一情况与正常生理体验有时难以区分。有些病人常有脑炎及颅脑损伤史，但无脑解剖及病理方面的改变。本组病例均无明显病史。病人常处在觉醒水平低落状态。尤以下午为甚，发生昏睡。部分患者也曾努力抗拒，但多数仍进入睡眠状态。在单调的环境更易发作。如阅读、听课、简单反复的机器操作等。发病年龄多在青春期前或青春期，部分患者常持续终生。如不出意外。一般不影响寿命。男女患病率无显著差异。但有的报导女性多于男性。本组男性为多。有部分患者可有家庭遗传史。本病主要有4组症状，①不可抗拒的发作性睡病；②睡瘫症；③猝倒症；④入睡幻觉。但不是每一病人都具备以上症状，多数为单一发作。多在发作性睡病后1～2年出现某一症状。约70%合并猝倒症，或个别肌群的无力而物体失落，面部瘫痪，或大笑后不能活动等。一般持续几分钟或几十分钟，常可自然缓解。或被别人推拉而缓解。睡瘫症约占发作性睡病的20%左右，可单独出现，亦可由发作性睡病发展而来，其表现为午睡或夜睡时发生肌肉松驰性瘫痪、意识清楚或昏睡被唤醒后肌肉松驰、不能活动、发音讲话等。常伴有焦躁或幻觉，多数为数十秒到几分钟，长者可达几十分钟或几个小时。被人触摸或呼唤可缓解。如缓解后不立即活动亦可再进入睡瘫。入睡时幻觉更为少见，发病率约占发作性睡病10%以内。本文似乎偏高，可能因病例少有关。有人称之为半醒状态。其特征为在入睡时或在刚醒时发生丰富的幻觉、或肢体触疼觉。其内容多为鲜明的日常活和经历。常合并于睡瘫症中。
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二、发作性睡病发生机制探讨 从20世纪40年代开始，有些生理学家就探讨了睡眠中枢。发现从丘脑到脑干的网状结构中有维持觉醒的上行激活系统及投射到丘脑非特异核团的投射系统。认为刺激这个网状系统可导致觉醒和脑电图的去同步化。故认为觉醒与睡眠与脑干网状结构的功能状态有关。但在以后的许多动物试验中发现，桥脑、外侧膝状体和枕叶皮层快速眼动期时有异常脑电波型。破坏桥脑的缝际核后动物不能进入睡眠期。另外，电刺激丘脑层间核和尾状核导致睡眠，而刺激下丘脑后部最容易保持觉醒。在延髓的视上区和视束核亦有对觉醒抑制机构。破坏了此区亦可产生觉醒状态。电刺激边缘叶亦可产生睡眠。因此认为睡眠中枢并非单一部位。在20世纪中末期，神经介质参与觉醒和睡眠的发生。这些神经递质可分为两大类，一种为维持觉醒的胆碱能递质，如去甲肾上腺素类。第二种为单胺类物质，如五羟——色胺、多巴胺等。这些物质增加、减少可影响睡眠。即慢波相和快动眼期受到的易化和抑制作用。这两类递质在脑内不同部位分布是不同的。即在脑干缝际核含五羟——色胺能神经元较多。蓝斑核和蓝斑下区含有胆碱能神经元多。胆碱能系统提供经常活动趋向，保持清清醒状态。而单胺能系统可改变活动的节律，易导致睡眠。另外，破坏黑质——纹状体系统即多巴胺能系统易导致睡眠增多。据以上基础理论的研究认为，发作性睡病的发生机制可为脑干网状结构系统的功能异常、睡眠的节律不同，无论是日间和夜间的ERM期均较早出现，最快发生。发生这种优先状态与缝际核的单胺能系统对其它递质系统的触发作用，所以发作性睡病不单是结构的功能的改变，还有赖于递质功能的失常。
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三、发作性睡病应与下列疾病鉴别
1.原发性睡眠增多症(diopatnicltypersomnia)，本症与发作性睡病类似，但日间嗜睡可自己控制，一旦入睡后则可持续较长时间，24小时内的睡眠均可超过10个小时以上。多有家族遗传史。
2.Pickwick样胖孩症群 本症较罕见的睡眠障碍。多见于儿童期起病，表现为肥胖症，日间睡眠增多，同时多伴有呼吸暂停发作。即使是日间短时睡眠亦有呼吸暂停和面色苍白、青紫等缺氧情况。夜间睡眠时，呼吸暂停每次可达数十秒钟，继之数次深大呼吸后再进入呼吸暂停，周而复始，伴有鼾声。临床检查可合并心动过缓。其机制可能为脑干的呼吸中枢对二氧化碳的敏感降低和睡眠的深睡期加深有关。
3.Kleine-levin征群 本症极为少见性发作性睡病。发作时为持续数日的睡眠，可达一周以上。醒后出现多饮善食，可伴精神症状。如定向力失常、躁动不安或有冲动行为、毁物伤人等。可反复发作，间歇期如常人，间歇期时间不定。男性多见，年龄多在10～20岁之间起病。病因仍不明。发作时脑电图可阵发性δ活动。故认为可能与癫痫有关。部分病人成年后可自然停止发作。
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4.继发性睡眠过多综合症 本症候群较为常见，多发于脑部疾病或为代谢、中毒、内分泌及脑外伤后，其临床表现为持续性睡眠和昏睡状态。对外界刺激可以被唤醒，但与正常睡眠不同，刺激过后很快进入睡眠状态。除上述病因外，亦可见于第三脑室底部和蝶鞍的肿瘤，应慎重鉴别。
四、发作性睡病的治疗 发作性睡病的治疗多采用一些中枢神经兴奋剂。但应据个体发作的不同类型区别对待。麻黄素25毫克一日三次；苯丙胺10～20毫克一日三次；右旋苯丙胺5～10毫克每日4～6次；哌酸甲酯10～20毫克一日2～4次。亦可用利他林60～120毫克分几次服用。对猝倒症可应用丙咪嗪或单胺氧化酶抑制剂(MAOL)，但不可与苯丙胺合用。对原发性睡眠增多症者可应用甲基麦角丁醇酰胺1～2毫克，每日1～2次。目前有些中药亦可使用，如醒脑静注射液，其作用为醒脑开窍。
参 考 文 献
1，默克诊疗手册，Rerkom M D 牛津大学出版社，人民卫生出版社，1992年中文版P1396.
2，实用神经病学，上海第一医学院，上海科技出版社，1978年第一版P860.
3，史玉泉等主编.实用神经病学.上海第一医学院，上海科技出版社 1994年8月第二版P1127.
(2000-01-11 收稿), 百拇医药
单位：黄红红(362000 福建医科大学附属第二医院神经内科)；蔡若蔚(362000 福建医科大学附属第二医院神经内科)
关键词：
脑与神经疾病杂志000320 摘 要 本文分析了发作性睡病为临床少见疾病， 其主要临床特征为①发作性不可抗拒的睡眠； ②猝倒类型为发作性突然肌张力丧失； ③睡瘫症； ④入睡性幻觉症或叫半醒状态现像； ⑤同时伴有ERM相睡眠起始的脑电图特征。 完全具备以上5条者更为少见， 约为10%左右。 大多病人为其中一项或两项。 同时对发作机制从脑干网状系统的结构功能及神经递质方面加以探讨， 对与之鉴别疾病做了初步分析。 提出了部分治疗方法。
性睡病(narcolepsy)是一种原因不明的睡眠障碍。主要表现为长期觉醒程度减退和发作性不可抗拒的睡眠。是一种临床少见疾病。笔者近二十年来所遇到8例患者报告如下，结合有关资料做一简单分析。
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临 床 资 料
本组8例中男性5例，女性3例。年龄最小者7岁，最大者46岁。12～23岁6例。临床诊断为发作性睡病4例，发作性睡瘫1例，猝倒症1例，入睡幻觉症2例。典型病例报告如下：例7，女性46岁，首次发病18岁。主要表现为睡眠过多，经常不分场合睡眠长达7～8小时。婚后曾一度好转。近二三年来再次发作性多睡。本次入院于1999年10月24日，2天前晚上与家人谈话，情绪激动而突卧于床上昏睡，四肢肌肉松驰，腱反射消失。但呼吸平稳，血压正常，虽经多方治疗无效，于昏睡64小时后自然缓解，意识清晰、语言流利，活动如常而出院，诊为睡瘫症。例3，男孩，7岁，小学一年级。首次就诊于1981年7月，家长述经常在课堂上睡觉，即使下课后自己仍在教室睡觉，老师多次训斥不能阻止。就诊前半年多于下午睡眠多，长达4小时，进餐后再进入睡眠，间歇正常，诊为发作性睡病。例8，男性21岁，某学院大学生，首次就诊于1999年11月，半年前发现自己下午自觉困倦，时有不能克制而睡觉，本次发病于下午5时许，被同学发现其昏睡，推之不醒、呼之不应、腱反射消失，入院后给对症治疗，第二日下午时清醒，活动如常而诊为发作性睡病。例5，女性，16岁，从13岁开始经常在情绪激动下而突然摔倒，伴意识障碍，但呼吸平稳，每次持续10～30分钟，自然缓解，本次发病于1988年9月，上课起立回答问题，被老师训斥后，突然摔倒，不省人事，四肢松软，腱反射消失而来急诊。在检查过程中而清醒，四肢活动如常，语言流利。结合病史诊为猝倒症。例4，男性，23岁，于1985年5月就诊，患者于3年前经常于入睡时或清晨刚醒时突感室内有人站立或奇形怪状物出现，时感有人呼唤而突然坐起。每次发作几分钟消失，自感恐怖。本次发作为晨醒时突看到老师站在床前，2分钟后消失。结合病史诊为入睡幻觉症。
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讨 论
一、病因及患病率：本病病因不明，这一情况与正常生理体验有时难以区分。有些病人常有脑炎及颅脑损伤史，但无脑解剖及病理方面的改变。本组病例均无明显病史。病人常处在觉醒水平低落状态。尤以下午为甚，发生昏睡。部分患者也曾努力抗拒，但多数仍进入睡眠状态。在单调的环境更易发作。如阅读、听课、简单反复的机器操作等。发病年龄多在青春期前或青春期，部分患者常持续终生。如不出意外。一般不影响寿命。男女患病率无显著差异。但有的报导女性多于男性。本组男性为多。有部分患者可有家庭遗传史。本病主要有4组症状，①不可抗拒的发作性睡病；②睡瘫症；③猝倒症；④入睡幻觉。但不是每一病人都具备以上症状，多数为单一发作。多在发作性睡病后1～2年出现某一症状。约70%合并猝倒症，或个别肌群的无力而物体失落，面部瘫痪，或大笑后不能活动等。一般持续几分钟或几十分钟，常可自然缓解。或被别人推拉而缓解。睡瘫症约占发作性睡病的20%左右，可单独出现，亦可由发作性睡病发展而来，其表现为午睡或夜睡时发生肌肉松驰性瘫痪、意识清楚或昏睡被唤醒后肌肉松驰、不能活动、发音讲话等。常伴有焦躁或幻觉，多数为数十秒到几分钟，长者可达几十分钟或几个小时。被人触摸或呼唤可缓解。如缓解后不立即活动亦可再进入睡瘫。入睡时幻觉更为少见，发病率约占发作性睡病10%以内。本文似乎偏高，可能因病例少有关。有人称之为半醒状态。其特征为在入睡时或在刚醒时发生丰富的幻觉、或肢体触疼觉。其内容多为鲜明的日常活和经历。常合并于睡瘫症中。
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二、发作性睡病发生机制探讨 从20世纪40年代开始，有些生理学家就探讨了睡眠中枢。发现从丘脑到脑干的网状结构中有维持觉醒的上行激活系统及投射到丘脑非特异核团的投射系统。认为刺激这个网状系统可导致觉醒和脑电图的去同步化。故认为觉醒与睡眠与脑干网状结构的功能状态有关。但在以后的许多动物试验中发现，桥脑、外侧膝状体和枕叶皮层快速眼动期时有异常脑电波型。破坏桥脑的缝际核后动物不能进入睡眠期。另外，电刺激丘脑层间核和尾状核导致睡眠，而刺激下丘脑后部最容易保持觉醒。在延髓的视上区和视束核亦有对觉醒抑制机构。破坏了此区亦可产生觉醒状态。电刺激边缘叶亦可产生睡眠。因此认为睡眠中枢并非单一部位。在20世纪中末期，神经介质参与觉醒和睡眠的发生。这些神经递质可分为两大类，一种为维持觉醒的胆碱能递质，如去甲肾上腺素类。第二种为单胺类物质，如五羟——色胺、多巴胺等。这些物质增加、减少可影响睡眠。即慢波相和快动眼期受到的易化和抑制作用。这两类递质在脑内不同部位分布是不同的。即在脑干缝际核含五羟——色胺能神经元较多。蓝斑核和蓝斑下区含有胆碱能神经元多。胆碱能系统提供经常活动趋向，保持清清醒状态。而单胺能系统可改变活动的节律，易导致睡眠。另外，破坏黑质——纹状体系统即多巴胺能系统易导致睡眠增多。据以上基础理论的研究认为，发作性睡病的发生机制可为脑干网状结构系统的功能异常、睡眠的节律不同，无论是日间和夜间的ERM期均较早出现，最快发生。发生这种优先状态与缝际核的单胺能系统对其它递质系统的触发作用，所以发作性睡病不单是结构的功能的改变，还有赖于递质功能的失常。
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三、发作性睡病应与下列疾病鉴别
1.原发性睡眠增多症(diopatnicltypersomnia)，本症与发作性睡病类似，但日间嗜睡可自己控制，一旦入睡后则可持续较长时间，24小时内的睡眠均可超过10个小时以上。多有家族遗传史。
2.Pickwick样胖孩症群 本症较罕见的睡眠障碍。多见于儿童期起病，表现为肥胖症，日间睡眠增多，同时多伴有呼吸暂停发作。即使是日间短时睡眠亦有呼吸暂停和面色苍白、青紫等缺氧情况。夜间睡眠时，呼吸暂停每次可达数十秒钟，继之数次深大呼吸后再进入呼吸暂停，周而复始，伴有鼾声。临床检查可合并心动过缓。其机制可能为脑干的呼吸中枢对二氧化碳的敏感降低和睡眠的深睡期加深有关。
3.Kleine-levin征群 本症极为少见性发作性睡病。发作时为持续数日的睡眠，可达一周以上。醒后出现多饮善食，可伴精神症状。如定向力失常、躁动不安或有冲动行为、毁物伤人等。可反复发作，间歇期如常人，间歇期时间不定。男性多见，年龄多在10～20岁之间起病。病因仍不明。发作时脑电图可阵发性δ活动。故认为可能与癫痫有关。部分病人成年后可自然停止发作。
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4.继发性睡眠过多综合症 本症候群较为常见，多发于脑部疾病或为代谢、中毒、内分泌及脑外伤后，其临床表现为持续性睡眠和昏睡状态。对外界刺激可以被唤醒，但与正常睡眠不同，刺激过后很快进入睡眠状态。除上述病因外，亦可见于第三脑室底部和蝶鞍的肿瘤，应慎重鉴别。
四、发作性睡病的治疗 发作性睡病的治疗多采用一些中枢神经兴奋剂。但应据个体发作的不同类型区别对待。麻黄素25毫克一日三次；苯丙胺10～20毫克一日三次；右旋苯丙胺5～10毫克每日4～6次；哌酸甲酯10～20毫克一日2～4次。亦可用利他林60～120毫克分几次服用。对猝倒症可应用丙咪嗪或单胺氧化酶抑制剂(MAOL)，但不可与苯丙胺合用。对原发性睡眠增多症者可应用甲基麦角丁醇酰胺1～2毫克，每日1～2次。目前有些中药亦可使用，如醒脑静注射液，其作用为醒脑开窍。
参 考 文 献
1，默克诊疗手册，Rerkom M D 牛津大学出版社，人民卫生出版社，1992年中文版P1396.
2，实用神经病学，上海第一医学院，上海科技出版社，1978年第一版P860.
3，史玉泉等主编.实用神经病学.上海第一医学院，上海科技出版社 1994年8月第二版P1127.
(2000-01-11 收稿), 百拇医药