冠状动脉介入术后的心肌灌流障碍
作者：杨军 骆秉铨
单位：杨军(264000 山东省烟台市,青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院)；骆秉铨(江苏省徐州市心血管病研究所)
关键词：
中国微循环000303
以经皮冠脉内成形术(PTCA)和冠脉内支架置入(stenting)等为代表的冠脉介入疗法正日益广泛地应用于冠心病心绞痛、急性心肌梗塞(AMI)的治疗中，其重建心肌血运的效果得到充分肯定。然而部分患者尽管冠状动脉“罪犯”血管的阻塞性病变已经解除，但缺血局部心肌组织灌流并未完全恢复，或无血流灌注，这种现象也被称之为心肌“无复流”(NO-reflow)现象。近年来，对冠脉介入术后心肌灌流障碍的评估方法、临床意义和发生机制等有了进一步的认识。
1 评估方法与检出率
, 百拇医药
临床“无复流”现象的评估主要依赖于影像诊断技术，根据冠脉造影结果，若介入治疗后冠脉内血流低于心肌梗塞溶栓治疗临床试验(TIMI)3级，并排除血管内血栓、痉挛、夹层和重度残留狭窄，则可诊断为存在心肌“无复流”现象[1]。以此为标准，Piana[1]统计了接受介入治疗的1919例病人，心肌“无复流”发生率约为2%，其中在AMI中最高，约为11.5%，其次为隐静脉移植搭桥术患者(4%)。接受支架置入或旋切术的“无复流”发生率高于单纯PTCA者。但依据冠脉造影只能间接粗略地提供远端微血管及心肌灌注状况。近年来，随着超声心动图心肌显像(MCE)和正电子发射计算机断层显像(PET)等直观评价心肌组织灌注状况成像技术的应用，发现再灌注治疗后冠脉再通的AMI患者中心肌灌流不良发生率高达37%～43%[2,3]。此外，以超声心动图检测心肌节段舒缩运动，以冠脉内多普勒血流速度描记技术测定冠脉平均峰值血流速度(ADV)等指标均可评估心肌灌流状况。临床上依据心电图也可间接地推断心肌灌流障碍的存在。PTCA后达到TIMI血流3级，经MCE证实心肌灌注良好的AMI患者中，其抬高的S-T段迅速降低；而心肌“无复流”患者的S-T段持续不降，甚至在原基础上继续抬高。S-T段进一步抬高(∑STI>30%)对心肌“无复流”诊断的敏感性为64%，特异性为88%，准确性为81%[4]。因而S-T段分析不失为一种简便实用的方法。
, 百拇医药
2 临床意义
冠脉介入术后的心肌灌流障碍对患者预后具有重要影响。与灌流良好者比较，AMI后心肌“无复流”患者的早期心衰、心室扩大、心包渗出、心脏填塞的发生率高[3]，1～3个月后的心功能明显较差[2,5]，且死亡率高[6]。但梗塞后心肌缺血及再梗塞的发生率并不高于心肌灌注良好者[3]。这可能是因为介入治疗进一步消除或减轻了残余狭窄，亦可能与肝素治疗有关。
TIMI血流2级和3级既往被认为是再灌注成功的标志，但Ito[7]观察到在急诊介入治疗后经冠脉造影显示TIMI血流2级的AMI患者中，经MCE检查100%的显示心肌“无复流”，即使在达到TIMI血流3级的患者中，亦有16%呈现心肌“无复流”现象，这使得人们重新认识TIMI血流2级和3级的意义。
对以介入疗法成功建立血运后S-T段仍持续抬高的原因进行探讨[8]，传统的观点认为系室壁瘤所致，但许多患者并无室壁瘤存在的证据，目前认为[4]心肌“无复流”可能是其原因之一。
, 百拇医药
“无复流”现象的存在提示患者的缺血程度较重。缺血时间越长，越易引起“无复流”[9]。但亦有资料[3]报道“无复流”患者自症状发作至血运重建的时间，术前TIMI血流等级及侧支循环等级，动脉粥样硬化危险因子和临床用药方式等方面与灌流良好者比较无显著差异。梗塞前心绞痛似乎有助于减少“无复流”的发生率[9]。
值得关注的是冠脉介入术后初期心肌灌流获得短暂改善，继之恶化的现象。Gregorini[10]观察了40例在溶栓治疗成功后24h内实施PTCA及支架置入术的AMI患者，在支架置入后，冠脉血流量增加，缺血区域心肌节段收缩功能获明显改善，但15min后，在扩张段保持通畅，各节段无血栓形成的情况下，冠脉血流速度明显减慢，不仅梗塞区域的心肌节段收缩功能再度降低，回落到术前水平，而且非梗塞区域心肌节段的收缩功能亦下降。这种术后继发性心肌“无复流”或“慢流”现象有一定的自限制性，一般15～30mim最明显，持续2～4h后自行缓解，但亦可能持续数天[11]，其意义尚待探讨。
, 百拇医药
3 发生机制
冠脉介入术后心肌组织灌流障碍的原因主要是冠状微循环损伤。突然的持续的缺血使梗塞区微血管内皮细胞肿胀，突向管腔，阻塞血流；梗塞区心肌组织水肿，压迫微血管；微血管结构破坏，通透性增强以及白细胞激活后粘附淤积在微血管。这些病理改变最终导致了心肌微循环障碍。
再灌注损伤也起着重要作用。研究表明[12]，再灌注使血管内皮细胞被激活，产生多种白细胞粘附分子和促凝因子，促进了中性粒细胞(PMN)的粘附和聚集，增强了微血栓的形成趋势；PMN激活后产生的大量氧自由基介导一系列细胞损伤；氧自由基直接使一氧化氮(NO)失活，导致微血管收缩或扩张储备障碍。此外，PMN的粘附聚集及氧自由基损伤亦使微血管通透性增高，细胞间质水肿，从而加重心肌的低灌流状态。
冠脉介入操作诱发的血管痉挛可能是术后心肌灌流障碍继发性加重的一个重要原因。血管痉挛不仅发生在接受扩张的病变支干，未被扩张的分支也可收缩，且从心外膜血管至心肌内微血管均受累及[10]。其机制主要为(1)球囊或支架对血管壁的扩张牵扯，血管再通后灌注压的突然增加以及球囊扩张对血流的阻断均可引起心交感神经反射，兴奋α-受体，导致弥漫性冠状动脉系统收缩[11,13]。(2)球囊扩张使血栓碎裂，其中富含的血小板脱颗粒释放血栓素A2和5-羟色胺等缩血管因子，引起微血管痉挛[1]。
, 百拇医药
血管内皮结构和功能的完整性在调节血管舒缩方面发挥重要作用。动脉粥样硬化危险因素的存在，术前缺血状态，再灌注损伤及扩张术本身对血管内皮的结构性损害均抑制内皮细胞生成NO等内皮依赖性舒张因子，使血管舒张功能减弱，α受体介导的肾上腺素能血管收缩效应及局部缩血管因子的作用相对占优势，增强了血管痉挛趋势[14]。此外，冠脉内旋切术产生的旋磨微粒，球囊扩张后破裂的脂质碎片(胆固醇结晶)和血小板微聚集等也可能是导致心肌“无复流”的原因。
综合分析上述机理，可以认为冠脉再通后即刻观察到的心肌“无复流”现象与心肌灌注短暂改善、继而恶化的现象机理不同，前者与原发缺血状态对微血管的直接损伤有关，后者则与再灌注损伤及介入术本身导致的冠状血管痉挛等原因相关。
4 处理措施
早期，完全、持续地建立再灌注，减轻微血管结构和内皮功能损害是防治心肌灌流障碍的根本措施。
, http://www.100md.com
应用抗氧化剂或自由基清除剂可抑制再灌注过程中PMN的释放和减轻氧自由基的损伤。对择期实行介入治疗的病人，事先应用VitC,ACEI,L-精氨酸和雌激素等药物改善血管内皮依赖性舒张功能，对于防止或减轻手术诱发的血管痉挛是有益的。
鉴于介入术后继发性出现的心肌灌注障碍涉及交感神经反射机制，故可应用α受体阻滞剂对抗[10,11]。对各级冠状动脉的调节作用[14]，α1肾上腺素能受体占主要地位。在微血管水平，α1受体主要控制着(100～300)μm的小动脉及<100μm的微动脉，α2受体主要支配<100μm的微动脉。因而应用α1受体阻滞剂为首选，单用α2受体阻滞剂效果较差。
钙离子通道拮抗剂直接作用于血管平滑肌，对大、中、小及微动脉均有扩张作用，故可有效解除各级冠状动脉痉挛，改善心肌灌流。
, 百拇医药
抗血小板药物如Ticlopdine和阿司匹林通过抑制5-羟色胺等血小板活性缩血管因子的释放，对预防或减轻局部血管痉挛有一定作用[15]。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂Reopre阻断引起血小板聚集的共同通路，其抑制冠脉介入术诱发的血小板激活的效果较Ticlopdine和阿司匹林等更为优越。
此外，应用ATP敏感K+通道开放剂如尼可地尔(nicorandil)等也可改善PTCA后的心肌灌流，显著减少“无复流”的发生率[16]。
5 结语
恢复心肌组织灌流是再灌注治疗的最终目的。临床医师不仅应关注心外膜冠状血管的开通，更应重视心肌微循环水平的灌注效果。无论是应用介入疗法或溶栓疗法重建心肌血运，均会遇到心肌“无复流”的问题，但介入疗法对残余狭窄的解除显然更有利于恢复心肌组织灌注，与溶栓疗法比较，介入术诱发冠状血管痉挛、加重心肌灌流障碍为其独特之处，其对患者早期和长期预后的影响值得重视并深入探讨。
, 百拇医药
参考文献
1，Piana RN, Paik GY, Moscucci M,et al. Incidence and treatment of "no_reflow" after percutaneous coronary intervention.Circulation. 1994, 89:2514.
2，Hamada S,Makamura S, Sugiura T, et al. Early detection of the no-reflow phenomenon in reperfused acute myocardial infarction using techentium-99 tetrofosmin imaging. Eur J Nucl Med. 1999,26(3)：208.
3，Ito H, Maruyama A, Iwakura K, et al. Clinical implications of the no-reflow phenomenon" A predictor of compli cations and left ventricular remodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction. Circulation.1996,93:223.
, http://www.100md.com
4，Santoro GM, Valenti R，Buonamici P, et al. Relation between ST_segment changes and myocar dial perfusion evaluated by myocardial contrast echocardiography in patients with acute myocardial infarction treated with direct angioplasty,Am J Cardiol.1998,82(8):932.
5，Mase A,Van de Werf F, Nuyts J, et al. Impaired myocardial tissue perfusion early after successful thrombolysis. Impact on myocardial flow, metabolism and function at late follow_up.Circulation. 1995,92(8):2027.
, 百拇医药
6，Abbo KM, Dooris M, Glazier S, et al. Features and outcome of no_reflow after percutaneous coronary intervention.Am J Cardiol.1995,75(12):778.
7，Ito H, Iwxkura K. Assessing the relation between coronary reflow and myocardial reflow. Am J Cardiol. 1998,81(12A):8G.
8，杨明，胡大一，王乐平，等.急性前壁心肌梗塞直接经皮冠状动脉腔内成形术成功后S-T段持续抬高的临床意义.中国循环杂志.1999，14：269
9，Komamurs K, Kitakaza M, Nishida K, et al. Progressive decreaes in coronary vein flow during reperfusion in acute myocardial infarction:clinical documentation of the no reflow phenomenon after successful thrombolyis. J Am Coll Cardiol. 1994,24(2):370.
, http://www.100md.com
10 Gregorini L, Marco J, Kozakova M, et al. α-Adrenergic blockade improves recovery of myocardial perfusion and function afrer coronary stenting in patients with acute myocardial infarction. Circulation. 1999,99:482.
11 Gregorini L, Fajadet J, Robert G, et al. Coronary vasoconstriction after percutaneous transluminal coronary angioplasty is attenuated by antiadrenergic agents. Circulation. 1994,90:895.
12 Bienvenu K, Granger DN. Molecular determinants of shear rate-dependent leukocyte adhesion in postcapillary venules. Am J Physiol. 1993,264:H1504.
, 百拇医药
13 Indolfi C, Piscione F, Esposito G, et al. Mechanisms of coronary vasoconstriction after successful single angioplasty of the left anterior descending artery. J Am Coll Cardiol. 1993,21:340. Abstract.
14 Jones CJH, DeFily DV, Patterson JL, et al. Endothelium-dependent relaxation competes with α1-and α2-adrenergic constriction in the canine epicardial coronary microcirculation. Circulation. 1993,87:1264.
15 Gregorini L, Marco J, Fajadet J, et al. Ticlopidine and aspirin pretreatment reduces coagulation and platelet activation during coronary dilatation procedure. J Am Coll Cardiol. 1997,29:13.
16 Ito H, Taniyama Y, Lwakura K,et al. Intravenous nicorandil can preserve microvascular integrity and myocardial viability in patients with reperfused anterrior wall myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1999,33(3):654.
(收稿：1999-12-21
修回：2000-04-10), http://www.100md.com
单位：杨军(264000 山东省烟台市,青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院)；骆秉铨(江苏省徐州市心血管病研究所)
关键词：
中国微循环000303
以经皮冠脉内成形术(PTCA)和冠脉内支架置入(stenting)等为代表的冠脉介入疗法正日益广泛地应用于冠心病心绞痛、急性心肌梗塞(AMI)的治疗中，其重建心肌血运的效果得到充分肯定。然而部分患者尽管冠状动脉“罪犯”血管的阻塞性病变已经解除，但缺血局部心肌组织灌流并未完全恢复，或无血流灌注，这种现象也被称之为心肌“无复流”(NO-reflow)现象。近年来，对冠脉介入术后心肌灌流障碍的评估方法、临床意义和发生机制等有了进一步的认识。
1 评估方法与检出率
, 百拇医药
临床“无复流”现象的评估主要依赖于影像诊断技术，根据冠脉造影结果，若介入治疗后冠脉内血流低于心肌梗塞溶栓治疗临床试验(TIMI)3级，并排除血管内血栓、痉挛、夹层和重度残留狭窄，则可诊断为存在心肌“无复流”现象[1]。以此为标准，Piana[1]统计了接受介入治疗的1919例病人，心肌“无复流”发生率约为2%，其中在AMI中最高，约为11.5%，其次为隐静脉移植搭桥术患者(4%)。接受支架置入或旋切术的“无复流”发生率高于单纯PTCA者。但依据冠脉造影只能间接粗略地提供远端微血管及心肌灌注状况。近年来，随着超声心动图心肌显像(MCE)和正电子发射计算机断层显像(PET)等直观评价心肌组织灌注状况成像技术的应用，发现再灌注治疗后冠脉再通的AMI患者中心肌灌流不良发生率高达37%～43%[2,3]。此外，以超声心动图检测心肌节段舒缩运动，以冠脉内多普勒血流速度描记技术测定冠脉平均峰值血流速度(ADV)等指标均可评估心肌灌流状况。临床上依据心电图也可间接地推断心肌灌流障碍的存在。PTCA后达到TIMI血流3级，经MCE证实心肌灌注良好的AMI患者中，其抬高的S-T段迅速降低；而心肌“无复流”患者的S-T段持续不降，甚至在原基础上继续抬高。S-T段进一步抬高(∑STI>30%)对心肌“无复流”诊断的敏感性为64%，特异性为88%，准确性为81%[4]。因而S-T段分析不失为一种简便实用的方法。
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2 临床意义
冠脉介入术后的心肌灌流障碍对患者预后具有重要影响。与灌流良好者比较，AMI后心肌“无复流”患者的早期心衰、心室扩大、心包渗出、心脏填塞的发生率高[3]，1～3个月后的心功能明显较差[2,5]，且死亡率高[6]。但梗塞后心肌缺血及再梗塞的发生率并不高于心肌灌注良好者[3]。这可能是因为介入治疗进一步消除或减轻了残余狭窄，亦可能与肝素治疗有关。
TIMI血流2级和3级既往被认为是再灌注成功的标志，但Ito[7]观察到在急诊介入治疗后经冠脉造影显示TIMI血流2级的AMI患者中，经MCE检查100%的显示心肌“无复流”，即使在达到TIMI血流3级的患者中，亦有16%呈现心肌“无复流”现象，这使得人们重新认识TIMI血流2级和3级的意义。
对以介入疗法成功建立血运后S-T段仍持续抬高的原因进行探讨[8]，传统的观点认为系室壁瘤所致，但许多患者并无室壁瘤存在的证据，目前认为[4]心肌“无复流”可能是其原因之一。
, 百拇医药
“无复流”现象的存在提示患者的缺血程度较重。缺血时间越长，越易引起“无复流”[9]。但亦有资料[3]报道“无复流”患者自症状发作至血运重建的时间，术前TIMI血流等级及侧支循环等级，动脉粥样硬化危险因子和临床用药方式等方面与灌流良好者比较无显著差异。梗塞前心绞痛似乎有助于减少“无复流”的发生率[9]。
值得关注的是冠脉介入术后初期心肌灌流获得短暂改善，继之恶化的现象。Gregorini[10]观察了40例在溶栓治疗成功后24h内实施PTCA及支架置入术的AMI患者，在支架置入后，冠脉血流量增加，缺血区域心肌节段收缩功能获明显改善，但15min后，在扩张段保持通畅，各节段无血栓形成的情况下，冠脉血流速度明显减慢，不仅梗塞区域的心肌节段收缩功能再度降低，回落到术前水平，而且非梗塞区域心肌节段的收缩功能亦下降。这种术后继发性心肌“无复流”或“慢流”现象有一定的自限制性，一般15～30mim最明显，持续2～4h后自行缓解，但亦可能持续数天[11]，其意义尚待探讨。
, 百拇医药
3 发生机制
冠脉介入术后心肌组织灌流障碍的原因主要是冠状微循环损伤。突然的持续的缺血使梗塞区微血管内皮细胞肿胀，突向管腔，阻塞血流；梗塞区心肌组织水肿，压迫微血管；微血管结构破坏，通透性增强以及白细胞激活后粘附淤积在微血管。这些病理改变最终导致了心肌微循环障碍。
再灌注损伤也起着重要作用。研究表明[12]，再灌注使血管内皮细胞被激活，产生多种白细胞粘附分子和促凝因子，促进了中性粒细胞(PMN)的粘附和聚集，增强了微血栓的形成趋势；PMN激活后产生的大量氧自由基介导一系列细胞损伤；氧自由基直接使一氧化氮(NO)失活，导致微血管收缩或扩张储备障碍。此外，PMN的粘附聚集及氧自由基损伤亦使微血管通透性增高，细胞间质水肿，从而加重心肌的低灌流状态。
冠脉介入操作诱发的血管痉挛可能是术后心肌灌流障碍继发性加重的一个重要原因。血管痉挛不仅发生在接受扩张的病变支干，未被扩张的分支也可收缩，且从心外膜血管至心肌内微血管均受累及[10]。其机制主要为(1)球囊或支架对血管壁的扩张牵扯，血管再通后灌注压的突然增加以及球囊扩张对血流的阻断均可引起心交感神经反射，兴奋α-受体，导致弥漫性冠状动脉系统收缩[11,13]。(2)球囊扩张使血栓碎裂，其中富含的血小板脱颗粒释放血栓素A2和5-羟色胺等缩血管因子，引起微血管痉挛[1]。
, 百拇医药
血管内皮结构和功能的完整性在调节血管舒缩方面发挥重要作用。动脉粥样硬化危险因素的存在，术前缺血状态，再灌注损伤及扩张术本身对血管内皮的结构性损害均抑制内皮细胞生成NO等内皮依赖性舒张因子，使血管舒张功能减弱，α受体介导的肾上腺素能血管收缩效应及局部缩血管因子的作用相对占优势，增强了血管痉挛趋势[14]。此外，冠脉内旋切术产生的旋磨微粒，球囊扩张后破裂的脂质碎片(胆固醇结晶)和血小板微聚集等也可能是导致心肌“无复流”的原因。
综合分析上述机理，可以认为冠脉再通后即刻观察到的心肌“无复流”现象与心肌灌注短暂改善、继而恶化的现象机理不同，前者与原发缺血状态对微血管的直接损伤有关，后者则与再灌注损伤及介入术本身导致的冠状血管痉挛等原因相关。
4 处理措施
早期，完全、持续地建立再灌注，减轻微血管结构和内皮功能损害是防治心肌灌流障碍的根本措施。
, http://www.100md.com
应用抗氧化剂或自由基清除剂可抑制再灌注过程中PMN的释放和减轻氧自由基的损伤。对择期实行介入治疗的病人，事先应用VitC,ACEI,L-精氨酸和雌激素等药物改善血管内皮依赖性舒张功能，对于防止或减轻手术诱发的血管痉挛是有益的。
鉴于介入术后继发性出现的心肌灌注障碍涉及交感神经反射机制，故可应用α受体阻滞剂对抗[10,11]。对各级冠状动脉的调节作用[14]，α1肾上腺素能受体占主要地位。在微血管水平，α1受体主要控制着(100～300)μm的小动脉及<100μm的微动脉，α2受体主要支配<100μm的微动脉。因而应用α1受体阻滞剂为首选，单用α2受体阻滞剂效果较差。
钙离子通道拮抗剂直接作用于血管平滑肌，对大、中、小及微动脉均有扩张作用，故可有效解除各级冠状动脉痉挛，改善心肌灌流。
, 百拇医药
抗血小板药物如Ticlopdine和阿司匹林通过抑制5-羟色胺等血小板活性缩血管因子的释放，对预防或减轻局部血管痉挛有一定作用[15]。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂Reopre阻断引起血小板聚集的共同通路，其抑制冠脉介入术诱发的血小板激活的效果较Ticlopdine和阿司匹林等更为优越。
此外，应用ATP敏感K+通道开放剂如尼可地尔(nicorandil)等也可改善PTCA后的心肌灌流，显著减少“无复流”的发生率[16]。
5 结语
恢复心肌组织灌流是再灌注治疗的最终目的。临床医师不仅应关注心外膜冠状血管的开通，更应重视心肌微循环水平的灌注效果。无论是应用介入疗法或溶栓疗法重建心肌血运，均会遇到心肌“无复流”的问题，但介入疗法对残余狭窄的解除显然更有利于恢复心肌组织灌注，与溶栓疗法比较，介入术诱发冠状血管痉挛、加重心肌灌流障碍为其独特之处，其对患者早期和长期预后的影响值得重视并深入探讨。
, 百拇医药
参考文献
1，Piana RN, Paik GY, Moscucci M,et al. Incidence and treatment of "no_reflow" after percutaneous coronary intervention.Circulation. 1994, 89:2514.
2，Hamada S,Makamura S, Sugiura T, et al. Early detection of the no-reflow phenomenon in reperfused acute myocardial infarction using techentium-99 tetrofosmin imaging. Eur J Nucl Med. 1999,26(3)：208.
3，Ito H, Maruyama A, Iwakura K, et al. Clinical implications of the no-reflow phenomenon" A predictor of compli cations and left ventricular remodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction. Circulation.1996,93:223.
, http://www.100md.com
4，Santoro GM, Valenti R，Buonamici P, et al. Relation between ST_segment changes and myocar dial perfusion evaluated by myocardial contrast echocardiography in patients with acute myocardial infarction treated with direct angioplasty,Am J Cardiol.1998,82(8):932.
5，Mase A,Van de Werf F, Nuyts J, et al. Impaired myocardial tissue perfusion early after successful thrombolysis. Impact on myocardial flow, metabolism and function at late follow_up.Circulation. 1995,92(8):2027.
, 百拇医药
6，Abbo KM, Dooris M, Glazier S, et al. Features and outcome of no_reflow after percutaneous coronary intervention.Am J Cardiol.1995,75(12):778.
7，Ito H, Iwxkura K. Assessing the relation between coronary reflow and myocardial reflow. Am J Cardiol. 1998,81(12A):8G.
8，杨明，胡大一，王乐平，等.急性前壁心肌梗塞直接经皮冠状动脉腔内成形术成功后S-T段持续抬高的临床意义.中国循环杂志.1999，14：269
9，Komamurs K, Kitakaza M, Nishida K, et al. Progressive decreaes in coronary vein flow during reperfusion in acute myocardial infarction:clinical documentation of the no reflow phenomenon after successful thrombolyis. J Am Coll Cardiol. 1994,24(2):370.
, http://www.100md.com
10 Gregorini L, Marco J, Kozakova M, et al. α-Adrenergic blockade improves recovery of myocardial perfusion and function afrer coronary stenting in patients with acute myocardial infarction. Circulation. 1999,99:482.
11 Gregorini L, Fajadet J, Robert G, et al. Coronary vasoconstriction after percutaneous transluminal coronary angioplasty is attenuated by antiadrenergic agents. Circulation. 1994,90:895.
12 Bienvenu K, Granger DN. Molecular determinants of shear rate-dependent leukocyte adhesion in postcapillary venules. Am J Physiol. 1993,264:H1504.
, 百拇医药
13 Indolfi C, Piscione F, Esposito G, et al. Mechanisms of coronary vasoconstriction after successful single angioplasty of the left anterior descending artery. J Am Coll Cardiol. 1993,21:340. Abstract.
14 Jones CJH, DeFily DV, Patterson JL, et al. Endothelium-dependent relaxation competes with α1-and α2-adrenergic constriction in the canine epicardial coronary microcirculation. Circulation. 1993,87:1264.
15 Gregorini L, Marco J, Fajadet J, et al. Ticlopidine and aspirin pretreatment reduces coagulation and platelet activation during coronary dilatation procedure. J Am Coll Cardiol. 1997,29:13.
16 Ito H, Taniyama Y, Lwakura K,et al. Intravenous nicorandil can preserve microvascular integrity and myocardial viability in patients with reperfused anterrior wall myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1999,33(3):654.
(收稿：1999-12-21
修回：2000-04-10), http://www.100md.com