病人的紫外线治疗
作者：徐祖森(译)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000419UV-Therapie bei HIV-Patienten
Hans-Peter Schoppelrey,Reinhard Breit
尽管在80年代早期艾滋病开始流行以来，与HIV-相关的皮肤病在临床和实验室进行了反复 的科学性研究，但是皮肤免疫调节机制对免疫系统缺陷时的作用形式仍然不清楚。在紫外线 (UV)-照射治疗的过程中UV-照射对皮肤的免疫系统有着重要的作用，并且有效地运用于对 蕈样肉芽肿、异位性皮炎、银屑病和一些其他的皮肤病的治疗。然而让人担忧的是紫外线光 的免疫抑制作用可能对HIV-阳性病人的主要疾病的负面影响，以致于光治疗作为最后的治 疗措施。一些体外的研究和转基因鼠的实验均证实紫外线B(UVB)和PUVA能够诱导病毒在人体 内复制。然而迄今为止在人体临床研究中没有证实在UV-治疗下能减短HIV-病人的生存时 间。
, 百拇医药
资料和方法
我们对在皮肤科HIV-门诊时HIV-阳性病人出现皮肤症状的一些资料进行了分析。
在1994年～1996年我们科共治疗了包括门诊、 会诊或病房确诊为HIV-感染的1310 例病人 。为了弄清UV-照射在治疗这些病人中的治疗意义，常见的HIV-相关的皮肤病并非是按照 病人的CDC分类确定的(表1)。近年来随着新的抗逆转录病毒联合治疗的运用，HIV-病人 的皮肤病发病率出现了明显的下降。由于一些比较常见的皮肤病的发生较晚，因此在我们科 室大量的HIV-病人限定的观察期限为3年。采用10～20 J/cm2之间剂量的UVASUN 照射仪 进行小剂量的UVA-1照射，用DR HOENLE DERMALIGHT 2005-2 照射仪进行UVB-治疗以及在 服用0.6～0.8mg/kg的8-甲氧补故子素后用WALDMANN PUVA 4000照射仪进行PUVA治疗。对“ 经典”的皮肤病银屑病和异位性皮炎在HIV-阴性病人UV在治疗的应用和剂量均符合公认的 标准。对丘疹性皮炎的治疗UVB照射多用0.07～0.1 J/cm2之间的初始照射量，首先 每周3～4次，UV-剂量的增加根据个体皮肤的类型和照射的反应而定。根据病情变化减少 照射的频率。借助于病人的病史来回顾性地评估HIV-病人UV-治疗的重要性、运用方法、 作用和效果。
, 百拇医药
结 果
在20种常见的皮肤病中我们发现UV-治疗对下面3种病症治疗有重要的作用(表1)，即在我 们的病人中HIV-相关的丘疹性皮炎占14.1%(185例)，银屑病占4.2 %(55例)和异位性皮炎 占3.4%(45例)。在185例丘疹性皮炎的病人中有15.7%(29例)的病人用UVB-治疗。在55 例 银屑病病人中12.8%(7例) 的病人用UVB-治疗，5.5%(3例)的病人用PUVA治疗。在45例 异位性皮炎的病人中8.9%(4例)的病人用UVA-1照射和9.1%(5例)的病人用UVB-照射。最常 用的是UVB-治疗(UVB-治疗的有41例，UVA-1治疗的有4例，PUVA 治疗的有3 例)。我们 用UVB-照射的29例丘疹性皮炎病人中有18例病人瘙痒消失，9例明显好转，有2例病人UV- 治疗对皮肤的改变和瘙痒的效果不满意，但没有病情加重的病人。在27例治疗效果好的病人 中有15例病人多采用每周照射1次的持续性治疗。在55例银屑病病人中有7例病人用UVB-照 射作为辅助性治疗，3例病人治愈，2例病人皮肤症状明显好转，2例病人UVB-治疗效果不满 意。我们采用PUVA治疗了3例特别严重的银屑病病人，2例病人治疗效果好，而第3例病人症 状没有得到改善。
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表1 25种最常见的 HIV-相关的皮肤病
病例数
[ % ]
病人
1310
100
诊断
口腔念珠菌病
559
42.7
脂溢性湿疹
381
29.1
, 百拇医药
单纯疱疹
327
25.0
KAPOSI-肉瘤
228
17.4
癣
216
16.4
丘疹性皮炎
185
14.1
传染性皮炎
, 百拇医药
185
14.1
甲真菌病
168
12.8
口毛发白斑病
160
12.0
皮炎
135
10.3
毛囊炎
123
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9.4
干皮病
119
9.0
尖锐湿疣
97
7.4
药疹
88
6.7
脓皮病
68
5.2
, 百拇医药 寻常疣
63
4.8
银屑病
55
4.2
带状疱疹
55
4.2
口疮病
45
3.4
异位性皮炎
, 百拇医药 45
3.4
CMV-溃疡
27
2.0
急性坏死性和
25
1.9
溃疡性龈炎
疥疮
21
1.6
丹毒
, http://www.100md.com 20
1.5
深脓疱病
18
1.4
在我们的45例异位性皮炎的病人中4例病人用小剂量的UVA-1治疗，5例病人用UVB-照射，9 例病人中7例皮肤症状得到了明显的改善。所有的48例照射的病人中既没有出现微红斑 剂量，也没有出现光过敏及光毒性反应。
讨 论
在我们第一次发表有关UV-治疗在HIV-阳性病人的一些使用情况时，有一系列关于HIV-相 关皮肤病流行的报道。在德语地区Garbe发表了有关进行HIV-相关皮肤病的大量研究的报道 以及这些皮肤病在456例HIV-感染病人中的流行情况。其发病率高的是银屑病、异位性皮 炎(各占6.4 %，而在我们的病例中二者各占5.9 %)，HIV-相关的丘疹性皮炎的发病时间 不在这些常见的皮肤病中间。在我们的病例组中能诊断为这3种疾病中1种疾病的病人共有 285例，因此在我们的1310例病人中有21.6%的病人被诊断为丘疹性皮炎、银屑病或者异位性 皮炎，即这些能够用UV-治疗的皮肤病(表1)。
, 百拇医药
HIV-相关的丘疹性皮炎，在1985年就由James等对35例HIV-感染病人中的7例进行了 描述。在1310例病人中患有该疾病的病例为14.1%(184例)。由于丘疹性皮炎常常对抗组胺药 和外用皮质激素药疗效不理想，因此人们早已在寻找其他的治疗方法。1987年Buchness 报 道了UVB有效地运用于治疗伴有嗜酸性化脓性毛囊炎的艾滋病病人。尽管这种病人在组织 学上和嗜酸性化脓性毛囊炎相似，但是Ofuji认为可能是HIV-相关的丘疹性皮炎的一种变异 ，它符合获得性免疫缺陷性综合征的瘙痒性丘疹性皮疹。Pardo等用UVB治疗了8例伴有瘙 痒性丘疹性皮疹的HIV-阳性病人，有7例病人获得了好的效果。我们用UVB治疗了29例伴 有丘疹性皮炎的病人，仅有2例病人对UVB-治疗反应不好，这就证明它是很有效的治疗方法 。当然在UV-治疗停止后常出现复发，以致于取得好的疗效的27例病人中的15例病人必须长 期治疗，多数采用每周1次。对复发以及偶尔瘙痒加剧的病人再次用UVB-治疗或增加照射次 数对瘙痒和皮肤的损害仍然有很好的治疗效果。
, http://www.100md.com UV-治疗的第2个适应证是银屑病。在美国报道HIV-阳性的病人中银屑病的发病率占1.3%～ 2%。这个数值符合总体人口中的银屑病发病率。在我们的病人当中有银屑病的占4.2%(55例 ，与Garbe 报道的6.4%相似)，发病率要高得多，但这仅只是指的这些因皮肤病在我们科治 疗的HIV-病人。因此在HIV-阳性病人(经皮肤科治疗的病人)中银屑病的高发病率仍低于 皮肤科HIV-阴性的银屑病病人的6%～8%的发病率，因银屑病涉及多种因素的遗传性疾病， 它的流行符合总体人群中的发病率，然而有许多触发因素引起银屑病的亚临床表现或加 剧。银屑病对抗逆转录病毒治疗的反应是一个重要的提示，同样象在HIV-阳性和阴性的病 人其他细菌或病毒严重感染时一样，HIV-感染属于银屑病的触发因素。因为在HIV-病人中 银屑病传统的局部治疗常常得不到满意的效果，并且系统治疗如用 MTX或维生素甲酸伴随而 来的是严重的副作用。7例病人的银屑病用 UVB-治疗作为辅助性治疗证实在HIV-阳性的病 人和HIV-阴性的病人疗效是一样的。众所周知，PUVA治疗能有效地运用于治疗HIV-相关性 的皮肤瘙痒，仅只有少数报道PUVA治疗HIV-阳性的银屑病病人。由于PUVA 有免疫抑制的可能性，我们仅只治疗了3例严重的银屑病病人，2例病人对治疗的反应很好, 没有出现不良反应。
, 百拇医药
到目前为止几乎没有关于成人HIV-感染的特异反应性症状的报道。我们的1310例病人中诊 断为异位性皮炎皮肤病的HIV病人占3.4%，而Diepgen在年轻的HIV阴性的成人中诊断为异位 性皮炎的占4.7%。Ring等发现HIV-阴性同性恋者中的特异反应性者是HIV-阳性同性恋 者中的2倍。尽管认为HIV-病人的特异反应性越来越差，但是异位性皮炎的发生是否在HIV 的病人中比在总的人群中少见一些以及是否由于HIV病毒直接损伤朗格罕细胞有关仍不清楚 。为了减少系统性和局限性的皮质类固醇激素的应用，UV-治疗在病情严重的时候可作为辅 助性治疗。尽管9例病人用UV-治疗，其中有7例病人的皮肤症状获得了明显的好转，然而绝 对不能长时间地放弃皮质类固醇激素的外用治疗。
尽管我们应用UV-治疗(主要是丘疹性皮炎的治疗)获得了很好的效果，但是在HIV-病人 应用UV-治疗时有必要慎重对待。因为不仅HIV-感染而且UV-治疗均对免疫系统有影响。 由于我们对免疫系统相互作用认识有限，因此有关UV-照射在HIV-阳性病人病程中一些 作用的讨论仍有困难。我们也不知道表皮的细胞在HIV-感染的过程中有什么作用。
, 百拇医药
到目前为止，被照射的HIV-感染的朗格罕细胞是否影响T-细胞对HI-病毒的吞噬，T-细 胞活性的受阻是否为主要抑制免疫系统或是相反抑制HIV的复制均尚未完全明了。尽管表 皮生角质细胞不能被HIV-感染，但是在HIV-阳性病人的表皮生角质细胞的功能可能发生了 改变。Valerie等于1988年指出：在试管内通过用UVC-照射或用小剂量的日光灯照射人类T -细胞均可引起HIV-基因表达的明显升高和病毒生长周期的缩短。后来Zmudzka和Beer证实 UVC-照射HIV-感染的细胞24h后HIV-特异性蛋白P24的量升高。在此，对这种蛋白量的 升高是否由成活的或者循环性死亡的病毒所引起是一个争论的问题。体外实验的临床重要性 的问题还有待完善。事实上病毒的量，确切地说HIV-在皮肤中感染细胞的数量相对是少量 的。在人的皮肤中没有一个真正的比例来调节细胞培养或者照射量。为了检验体外实验的结 果，而培育了一种能表达LTR-启动子结构的转基因鼠，这样可以对活体组织进行UVC、UVB 和PUVA照射后检测HIV-活性的表达，在此显示仅UVA-照射没有作用。在这种情况下特别强 调的是观察PUVA治疗的应用。因为在PUVA治疗时不仅朗格罕细胞和表皮生角质细胞而且载有 HI-病毒的淋巴细胞均被作为靶细胞。但是Hudson等用UVA来研究呋喃苦马林类药的抗病毒 特点时，其观察的结果相反。呋喃苦马林类药芫荽子素表明有特别的作用，它在试管内能使 病毒达到99.7%的灭活。但在人体内浓度尚不清楚。
, 百拇医药
这种观点给我们的临床工作提出了一个艰难的问题，是否以及在什么样的范围内我们可以对 HIV-阳性病人进行UV-照射治疗。我们用UVB治疗了41例病人，用UVA-1治疗了4例病人 ，用PUVA治疗了3例病人，而UVC-照射既没有在日常工作中发挥作用，也没有在治疗中起 作用。
我们的研究中涉及到1994年～1996年病史的回顾性总结。在这个期间我们采用了新的抗逆 转录病毒的2种治疗和3种治疗，它使病人健康状况有了部分的明显好转。因此它似乎对我 们的研究意义不大，我们试图借助于免疫学的参数如病毒的负荷或CD4/CD8的比值来推 测UV-治疗在病程中的作用。然而我们没有观察到免疫系统的恶化或由于UV-治疗而出现的 条件性感染。
仅有少数的临床研究在HIV-病人用UVB或PUVA治疗，这些研究显示出UV-治疗的良好反应 ，而且大多数没有明显的免疫参数的变化。在Gelfand的最近一项回顾性的研究中也发现在U VB-治疗的情况下血浆中HIV-1的水平没有升高。Stern等在一项多中心的研究中对311例HI V-阳性和HIV-阴性的病人进行了比较，有142例病人在UV-治疗前和治疗后的CD4值可供 研究。在平均31个月中出现了明显的CD4值的下降。由于他们既没有用抗逆转录病毒药物 又没有对照组，故不能判断是否涉及到潜在的进行性的HIV-疾病或者免疫系统的恶化是否 真正地归属于UV-治疗。Bsaccia研究了体外光提取法对HIV感染的影响，5例病人中显示4 例病人的免疫系统参数好转和1例病人的免疫系统参数变坏。最后Rosenthal报道了35例HIV -阳性的病人由于冬天情绪低落采用可见光治疗。这些病人被用波长530～620nm之间的光照 射而显示出他们的CD4值并不取决于他们的情绪状况和血浆中可的松水平的显著升高。必 须着重指出的是这项研究的时间期限是相对短的，并且涉及的病人大都在病情的进展期。
, 百拇医药
在HIV-感染的早期UV-治疗有哪些作用？这个问题显得很重要。这里的研究结果不能回答 。在美国一个有计划的、庞大的关于UV-光在HIV-感染的疾病过程中作用的前瞻性的多中 心研究基于人种族的考虑和由于病人募集的困难以及在通过新的抗病毒药物的结果的评价方 面的原因而被延迟了。可能在《AIDS》杂志中即将发表Horn的12年来关于白种人HIV-阳性 男病人的免疫学参数和生存时间的广泛研究，这里也涉及到他们的皮肤类型和日光照射情况 的研究。其结果：爱晒日光的浅肤色的人生存时间长一些(个人意见)。
最后的问题是：是否由于基础疾病的范畴内或者是由于病人经常乱用多种药物而出现光敏感 性升高，这在UV-治疗的计划中应考虑到。如果报道在HIV-阳性的病人出现了光诱导皮肤 的改变，这导致了一种猜想，这种病人可能出现了对UV的敏感性升高。因为经常服用了光 敏感性的药物如甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲异恶唑在UV-治疗期间也可以引起光过敏或光毒反应 ，在光治疗期间必须要有密切的临床监控。48例照射病人中既没有发现小的红斑量，也没有 观察到光过敏或者光毒性反应。Kaporis也研究了在HIV-阳性病人对UV-光的皮肤反应。他 比较了57例HIV-阳性的病人和57例HIV-阴性的病人，这些病人由于各种皮肤病而接受UVB 治疗。HIV-阳性病人的最小的UVB红斑量(MED)和HIV-阴性病人的MED之间没有显著的差 别。57例HIV-阳性的病人中仅1例在UVB-治疗12周后发生了光敏感性升高。HIV-阳性病 人对UV-治疗很快出现了明显的好的反应。因此光敏感性的升高并不意味着是UVB-治疗的 禁忌证。相反在病史中不乐意光反应时是不考虑光治疗的。
, 百拇医药
结 论
UV-治疗尽管是试验性的应用，但对HIV-阳性的病人在丘疹性皮炎的治疗方面属于规范 性治疗。在异位性皮炎和银屑病的治疗方面被认为是辅助性治疗。但对HIV-阳性病人来说 这种辅助性治疗是不应该被放弃的。PUVA治疗与其他一些副作用较多的系统性治疗的药物 相 比较，在严重的银屑病病人和HIV-相关的难治性的皮肤瘙痒的治疗方面，被认为是一种值 得选择的治疗方法。UV的应用在试管内的研究一方面可以显示出将HI-病毒直接灭活，另一 方面也显示出HIV-启动子的活化，其重要意义还有待进一步的研究。我们应用UV-治疗取 得了很好的效果，并且一般都能很好的耐受，没有出现高度的光过敏性。在试管内的实验和 变基因鼠的研究，UV-治疗的情况下显示出病毒的复制，但至今在人体内不能得到证实，以 致于有关UV-治疗对HIV-感染的作用还不完全清楚。对HIV-感染的不同时期给不同 的照射质量和照射剂量均引起不同的结果，甚至于UV-治疗对HIV-感染的治疗学意义似乎 也想象得到。
Krankenhaus München-Schwabing ,Abteilung für Dermatologie und Allergologie,Kölner Platz 1, D-80804 München , Germany HIV, http://www.100md.com
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000419UV-Therapie bei HIV-Patienten
Hans-Peter Schoppelrey,Reinhard Breit
尽管在80年代早期艾滋病开始流行以来，与HIV-相关的皮肤病在临床和实验室进行了反复 的科学性研究，但是皮肤免疫调节机制对免疫系统缺陷时的作用形式仍然不清楚。在紫外线 (UV)-照射治疗的过程中UV-照射对皮肤的免疫系统有着重要的作用，并且有效地运用于对 蕈样肉芽肿、异位性皮炎、银屑病和一些其他的皮肤病的治疗。然而让人担忧的是紫外线光 的免疫抑制作用可能对HIV-阳性病人的主要疾病的负面影响，以致于光治疗作为最后的治 疗措施。一些体外的研究和转基因鼠的实验均证实紫外线B(UVB)和PUVA能够诱导病毒在人体 内复制。然而迄今为止在人体临床研究中没有证实在UV-治疗下能减短HIV-病人的生存时 间。
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资料和方法
我们对在皮肤科HIV-门诊时HIV-阳性病人出现皮肤症状的一些资料进行了分析。
在1994年～1996年我们科共治疗了包括门诊、 会诊或病房确诊为HIV-感染的1310 例病人 。为了弄清UV-照射在治疗这些病人中的治疗意义，常见的HIV-相关的皮肤病并非是按照 病人的CDC分类确定的(表1)。近年来随着新的抗逆转录病毒联合治疗的运用，HIV-病人 的皮肤病发病率出现了明显的下降。由于一些比较常见的皮肤病的发生较晚，因此在我们科 室大量的HIV-病人限定的观察期限为3年。采用10～20 J/cm2之间剂量的UVASUN 照射仪 进行小剂量的UVA-1照射，用DR HOENLE DERMALIGHT 2005-2 照射仪进行UVB-治疗以及在 服用0.6～0.8mg/kg的8-甲氧补故子素后用WALDMANN PUVA 4000照射仪进行PUVA治疗。对“ 经典”的皮肤病银屑病和异位性皮炎在HIV-阴性病人UV在治疗的应用和剂量均符合公认的 标准。对丘疹性皮炎的治疗UVB照射多用0.07～0.1 J/cm2之间的初始照射量，首先 每周3～4次，UV-剂量的增加根据个体皮肤的类型和照射的反应而定。根据病情变化减少 照射的频率。借助于病人的病史来回顾性地评估HIV-病人UV-治疗的重要性、运用方法、 作用和效果。
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结 果
在20种常见的皮肤病中我们发现UV-治疗对下面3种病症治疗有重要的作用(表1)，即在我 们的病人中HIV-相关的丘疹性皮炎占14.1%(185例)，银屑病占4.2 %(55例)和异位性皮炎 占3.4%(45例)。在185例丘疹性皮炎的病人中有15.7%(29例)的病人用UVB-治疗。在55 例 银屑病病人中12.8%(7例) 的病人用UVB-治疗，5.5%(3例)的病人用PUVA治疗。在45例 异位性皮炎的病人中8.9%(4例)的病人用UVA-1照射和9.1%(5例)的病人用UVB-照射。最常 用的是UVB-治疗(UVB-治疗的有41例，UVA-1治疗的有4例，PUVA 治疗的有3 例)。我们 用UVB-照射的29例丘疹性皮炎病人中有18例病人瘙痒消失，9例明显好转，有2例病人UV- 治疗对皮肤的改变和瘙痒的效果不满意，但没有病情加重的病人。在27例治疗效果好的病人 中有15例病人多采用每周照射1次的持续性治疗。在55例银屑病病人中有7例病人用UVB-照 射作为辅助性治疗，3例病人治愈，2例病人皮肤症状明显好转，2例病人UVB-治疗效果不满 意。我们采用PUVA治疗了3例特别严重的银屑病病人，2例病人治疗效果好，而第3例病人症 状没有得到改善。
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表1 25种最常见的 HIV-相关的皮肤病
病例数
[ % ]
病人
1310
100
诊断
口腔念珠菌病
559
42.7
脂溢性湿疹
381
29.1
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单纯疱疹
327
25.0
KAPOSI-肉瘤
228
17.4
癣
216
16.4
丘疹性皮炎
185
14.1
传染性皮炎
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185
14.1
甲真菌病
168
12.8
口毛发白斑病
160
12.0
皮炎
135
10.3
毛囊炎
123
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9.4
干皮病
119
9.0
尖锐湿疣
97
7.4
药疹
88
6.7
脓皮病
68
5.2
, 百拇医药 寻常疣
63
4.8
银屑病
55
4.2
带状疱疹
55
4.2
口疮病
45
3.4
异位性皮炎
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3.4
CMV-溃疡
27
2.0
急性坏死性和
25
1.9
溃疡性龈炎
疥疮
21
1.6
丹毒
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1.5
深脓疱病
18
1.4
在我们的45例异位性皮炎的病人中4例病人用小剂量的UVA-1治疗，5例病人用UVB-照射，9 例病人中7例皮肤症状得到了明显的改善。所有的48例照射的病人中既没有出现微红斑 剂量，也没有出现光过敏及光毒性反应。
讨 论
在我们第一次发表有关UV-治疗在HIV-阳性病人的一些使用情况时，有一系列关于HIV-相 关皮肤病流行的报道。在德语地区Garbe发表了有关进行HIV-相关皮肤病的大量研究的报道 以及这些皮肤病在456例HIV-感染病人中的流行情况。其发病率高的是银屑病、异位性皮 炎(各占6.4 %，而在我们的病例中二者各占5.9 %)，HIV-相关的丘疹性皮炎的发病时间 不在这些常见的皮肤病中间。在我们的病例组中能诊断为这3种疾病中1种疾病的病人共有 285例，因此在我们的1310例病人中有21.6%的病人被诊断为丘疹性皮炎、银屑病或者异位性 皮炎，即这些能够用UV-治疗的皮肤病(表1)。
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HIV-相关的丘疹性皮炎，在1985年就由James等对35例HIV-感染病人中的7例进行了 描述。在1310例病人中患有该疾病的病例为14.1%(184例)。由于丘疹性皮炎常常对抗组胺药 和外用皮质激素药疗效不理想，因此人们早已在寻找其他的治疗方法。1987年Buchness 报 道了UVB有效地运用于治疗伴有嗜酸性化脓性毛囊炎的艾滋病病人。尽管这种病人在组织 学上和嗜酸性化脓性毛囊炎相似，但是Ofuji认为可能是HIV-相关的丘疹性皮炎的一种变异 ，它符合获得性免疫缺陷性综合征的瘙痒性丘疹性皮疹。Pardo等用UVB治疗了8例伴有瘙 痒性丘疹性皮疹的HIV-阳性病人，有7例病人获得了好的效果。我们用UVB治疗了29例伴 有丘疹性皮炎的病人，仅有2例病人对UVB-治疗反应不好，这就证明它是很有效的治疗方法 。当然在UV-治疗停止后常出现复发，以致于取得好的疗效的27例病人中的15例病人必须长 期治疗，多数采用每周1次。对复发以及偶尔瘙痒加剧的病人再次用UVB-治疗或增加照射次 数对瘙痒和皮肤的损害仍然有很好的治疗效果。
, http://www.100md.com UV-治疗的第2个适应证是银屑病。在美国报道HIV-阳性的病人中银屑病的发病率占1.3%～ 2%。这个数值符合总体人口中的银屑病发病率。在我们的病人当中有银屑病的占4.2%(55例 ，与Garbe 报道的6.4%相似)，发病率要高得多，但这仅只是指的这些因皮肤病在我们科治 疗的HIV-病人。因此在HIV-阳性病人(经皮肤科治疗的病人)中银屑病的高发病率仍低于 皮肤科HIV-阴性的银屑病病人的6%～8%的发病率，因银屑病涉及多种因素的遗传性疾病， 它的流行符合总体人群中的发病率，然而有许多触发因素引起银屑病的亚临床表现或加 剧。银屑病对抗逆转录病毒治疗的反应是一个重要的提示，同样象在HIV-阳性和阴性的病 人其他细菌或病毒严重感染时一样，HIV-感染属于银屑病的触发因素。因为在HIV-病人中 银屑病传统的局部治疗常常得不到满意的效果，并且系统治疗如用 MTX或维生素甲酸伴随而 来的是严重的副作用。7例病人的银屑病用 UVB-治疗作为辅助性治疗证实在HIV-阳性的病 人和HIV-阴性的病人疗效是一样的。众所周知，PUVA治疗能有效地运用于治疗HIV-相关性 的皮肤瘙痒，仅只有少数报道PUVA治疗HIV-阳性的银屑病病人。由于PUVA 有免疫抑制的可能性，我们仅只治疗了3例严重的银屑病病人，2例病人对治疗的反应很好, 没有出现不良反应。
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到目前为止几乎没有关于成人HIV-感染的特异反应性症状的报道。我们的1310例病人中诊 断为异位性皮炎皮肤病的HIV病人占3.4%，而Diepgen在年轻的HIV阴性的成人中诊断为异位 性皮炎的占4.7%。Ring等发现HIV-阴性同性恋者中的特异反应性者是HIV-阳性同性恋 者中的2倍。尽管认为HIV-病人的特异反应性越来越差，但是异位性皮炎的发生是否在HIV 的病人中比在总的人群中少见一些以及是否由于HIV病毒直接损伤朗格罕细胞有关仍不清楚 。为了减少系统性和局限性的皮质类固醇激素的应用，UV-治疗在病情严重的时候可作为辅 助性治疗。尽管9例病人用UV-治疗，其中有7例病人的皮肤症状获得了明显的好转，然而绝 对不能长时间地放弃皮质类固醇激素的外用治疗。
尽管我们应用UV-治疗(主要是丘疹性皮炎的治疗)获得了很好的效果，但是在HIV-病人 应用UV-治疗时有必要慎重对待。因为不仅HIV-感染而且UV-治疗均对免疫系统有影响。 由于我们对免疫系统相互作用认识有限，因此有关UV-照射在HIV-阳性病人病程中一些 作用的讨论仍有困难。我们也不知道表皮的细胞在HIV-感染的过程中有什么作用。
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到目前为止，被照射的HIV-感染的朗格罕细胞是否影响T-细胞对HI-病毒的吞噬，T-细 胞活性的受阻是否为主要抑制免疫系统或是相反抑制HIV的复制均尚未完全明了。尽管表 皮生角质细胞不能被HIV-感染，但是在HIV-阳性病人的表皮生角质细胞的功能可能发生了 改变。Valerie等于1988年指出：在试管内通过用UVC-照射或用小剂量的日光灯照射人类T -细胞均可引起HIV-基因表达的明显升高和病毒生长周期的缩短。后来Zmudzka和Beer证实 UVC-照射HIV-感染的细胞24h后HIV-特异性蛋白P24的量升高。在此，对这种蛋白量的 升高是否由成活的或者循环性死亡的病毒所引起是一个争论的问题。体外实验的临床重要性 的问题还有待完善。事实上病毒的量，确切地说HIV-在皮肤中感染细胞的数量相对是少量 的。在人的皮肤中没有一个真正的比例来调节细胞培养或者照射量。为了检验体外实验的结 果，而培育了一种能表达LTR-启动子结构的转基因鼠，这样可以对活体组织进行UVC、UVB 和PUVA照射后检测HIV-活性的表达，在此显示仅UVA-照射没有作用。在这种情况下特别强 调的是观察PUVA治疗的应用。因为在PUVA治疗时不仅朗格罕细胞和表皮生角质细胞而且载有 HI-病毒的淋巴细胞均被作为靶细胞。但是Hudson等用UVA来研究呋喃苦马林类药的抗病毒 特点时，其观察的结果相反。呋喃苦马林类药芫荽子素表明有特别的作用，它在试管内能使 病毒达到99.7%的灭活。但在人体内浓度尚不清楚。
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这种观点给我们的临床工作提出了一个艰难的问题，是否以及在什么样的范围内我们可以对 HIV-阳性病人进行UV-照射治疗。我们用UVB治疗了41例病人，用UVA-1治疗了4例病人 ，用PUVA治疗了3例病人，而UVC-照射既没有在日常工作中发挥作用，也没有在治疗中起 作用。
我们的研究中涉及到1994年～1996年病史的回顾性总结。在这个期间我们采用了新的抗逆 转录病毒的2种治疗和3种治疗，它使病人健康状况有了部分的明显好转。因此它似乎对我 们的研究意义不大，我们试图借助于免疫学的参数如病毒的负荷或CD4/CD8的比值来推 测UV-治疗在病程中的作用。然而我们没有观察到免疫系统的恶化或由于UV-治疗而出现的 条件性感染。
仅有少数的临床研究在HIV-病人用UVB或PUVA治疗，这些研究显示出UV-治疗的良好反应 ，而且大多数没有明显的免疫参数的变化。在Gelfand的最近一项回顾性的研究中也发现在U VB-治疗的情况下血浆中HIV-1的水平没有升高。Stern等在一项多中心的研究中对311例HI V-阳性和HIV-阴性的病人进行了比较，有142例病人在UV-治疗前和治疗后的CD4值可供 研究。在平均31个月中出现了明显的CD4值的下降。由于他们既没有用抗逆转录病毒药物 又没有对照组，故不能判断是否涉及到潜在的进行性的HIV-疾病或者免疫系统的恶化是否 真正地归属于UV-治疗。Bsaccia研究了体外光提取法对HIV感染的影响，5例病人中显示4 例病人的免疫系统参数好转和1例病人的免疫系统参数变坏。最后Rosenthal报道了35例HIV -阳性的病人由于冬天情绪低落采用可见光治疗。这些病人被用波长530～620nm之间的光照 射而显示出他们的CD4值并不取决于他们的情绪状况和血浆中可的松水平的显著升高。必 须着重指出的是这项研究的时间期限是相对短的，并且涉及的病人大都在病情的进展期。
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在HIV-感染的早期UV-治疗有哪些作用？这个问题显得很重要。这里的研究结果不能回答 。在美国一个有计划的、庞大的关于UV-光在HIV-感染的疾病过程中作用的前瞻性的多中 心研究基于人种族的考虑和由于病人募集的困难以及在通过新的抗病毒药物的结果的评价方 面的原因而被延迟了。可能在《AIDS》杂志中即将发表Horn的12年来关于白种人HIV-阳性 男病人的免疫学参数和生存时间的广泛研究，这里也涉及到他们的皮肤类型和日光照射情况 的研究。其结果：爱晒日光的浅肤色的人生存时间长一些(个人意见)。
最后的问题是：是否由于基础疾病的范畴内或者是由于病人经常乱用多种药物而出现光敏感 性升高，这在UV-治疗的计划中应考虑到。如果报道在HIV-阳性的病人出现了光诱导皮肤 的改变，这导致了一种猜想，这种病人可能出现了对UV的敏感性升高。因为经常服用了光 敏感性的药物如甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲异恶唑在UV-治疗期间也可以引起光过敏或光毒反应 ，在光治疗期间必须要有密切的临床监控。48例照射病人中既没有发现小的红斑量，也没有 观察到光过敏或者光毒性反应。Kaporis也研究了在HIV-阳性病人对UV-光的皮肤反应。他 比较了57例HIV-阳性的病人和57例HIV-阴性的病人，这些病人由于各种皮肤病而接受UVB 治疗。HIV-阳性病人的最小的UVB红斑量(MED)和HIV-阴性病人的MED之间没有显著的差 别。57例HIV-阳性的病人中仅1例在UVB-治疗12周后发生了光敏感性升高。HIV-阳性病 人对UV-治疗很快出现了明显的好的反应。因此光敏感性的升高并不意味着是UVB-治疗的 禁忌证。相反在病史中不乐意光反应时是不考虑光治疗的。
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结 论
UV-治疗尽管是试验性的应用，但对HIV-阳性的病人在丘疹性皮炎的治疗方面属于规范 性治疗。在异位性皮炎和银屑病的治疗方面被认为是辅助性治疗。但对HIV-阳性病人来说 这种辅助性治疗是不应该被放弃的。PUVA治疗与其他一些副作用较多的系统性治疗的药物 相 比较，在严重的银屑病病人和HIV-相关的难治性的皮肤瘙痒的治疗方面，被认为是一种值 得选择的治疗方法。UV的应用在试管内的研究一方面可以显示出将HI-病毒直接灭活，另一 方面也显示出HIV-启动子的活化，其重要意义还有待进一步的研究。我们应用UV-治疗取 得了很好的效果，并且一般都能很好的耐受，没有出现高度的光过敏性。在试管内的实验和 变基因鼠的研究，UV-治疗的情况下显示出病毒的复制，但至今在人体内不能得到证实，以 致于有关UV-治疗对HIV-感染的作用还不完全清楚。对HIV-感染的不同时期给不同 的照射质量和照射剂量均引起不同的结果，甚至于UV-治疗对HIV-感染的治疗学意义似乎 也想象得到。
Krankenhaus München-Schwabing ,Abteilung für Dermatologie und Allergologie,Kölner Platz 1, D-80804 München , Germany HIV, http://www.100md.com