老年急性髓性白血病的治疗
作者：唐锦治(译)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000414Therapie der akuten myeloischen Leukmie bei Patienten im höheren Lebensalter
W.Kern, C.Schoch, C.Fonatsch, A.Heinecke, B.Wrmann, T.Büchner, W.Hiddemann
急性髓性白血病(AML)是一成年人的疾病，其发病率随年龄的增加而增加，其中数年龄 为65～70岁。由于患者的治疗禁忌证以及医生和患者对化疗及其毒性所持保守态度，临床报 道的中数发病年龄比上述要低15～20岁。绝大多数的临床观察显示老年AML的治疗效果差， 生存期较年轻组为短，因此有必要探讨其原因并制定适合于老年AML的治疗方针。
, 百拇医药
老年AML的生物学特征
与年轻人相比，老年人的继发性AML较多，如在过去血液病的基础上或在治疗另一种恶性肿 瘤后发生，部分老年AML自骨髓增生异常综合征发展而来。此外还常出现不利于预后的染色 体异常如畸变、5号或7号染色体部分丢失，甚至有复合染色体畸变以及多药耐药基因(MDR- I)的过度表达。研究还表明老年AML细胞起源于早期造血干细胞，因此可有多个血细胞系列 受累。有的学者认为这可能引起化疗后长期中性粒细胞减少。
治 疗
要解答①老年AML是否需进行抗白血病治疗?②化疗以何等强度合适?③造血生长因子能否 减少治疗的副作用?
1. 支持疗法与抗白血病化疗的比较 迄今，几乎无例外地显示抗白血病治疗比单 用支持疗法的效果为佳。少数前瞻性随机研究比较了强烈化疗与先等待继之以羟基脲和阿糖 胞苷为内容的较温和的姑息疗法，前者的中数生存期明显延长(21周∶11周)，2年存活率各 为17%及0%。因此老年AML仍以强烈抑制骨髓的化疗为首选。
, 百拇医药
2. 强烈化疗与较轻化疗的比较 一系列研究发现在DA(柔红霉素DNR，阿糖胞苷Ara -c)方案基础上加用鬼臼乙叉甙(VP-16)或加大Ara-c剂量等方法并不能提高疗效，甚至使 总的结果更差。1991年Dillman以Ara-c 200mg/d×7代替DA方案中的Ara-c 100mg/d×7， 早期死亡率达46%(对照40%)，总生存期自3个月降至2.5个月。
4组大系列研究改变DNR剂量对疗效的影响，早期的2组(1981年，1982年)显示似乎低剂量DNR 有益，但总的早期死亡率高。相反，近期(1996年，1995年)英国MRC及德国AMLCG组提示足量 DNR的初期治疗反应及总生存期均有改善，两组的早期死亡率均约为30%，可能由于较多的老 年人在治疗后达到完全缓解。根据资料每疗程DNR剂量≥90mg/m2者不但缓解率高且伴随较 长的无病生存期。
随着支持疗法的进展，老年人诱导化疗的相关死亡率下降。AMLCG组的资料显示同样的TAD( 硫鸟嘌呤T，Ara-c,DNR)，1985年的早期死亡率为41%，而1995年为20%。
, http://www.100md.com
至于用其他对非血液系统毒性较小的蒽环类药物代替DNR，目前尚未发现能减少早期死亡。
老年AML完全缓解后以中等或高剂量Ara-c进行强化巩固治疗尚需谨慎，仅29%老年人能耐受 而62%年轻人能耐受高剂量Ara-c。今后进一步改善老年AML的疗效，有可能通过应用中等或 高剂量Ara-c而实现。
3. 造血生成因子 由于造血因子G-CSF、GM-CSF能明显减轻化疗诱导治疗后的粒 细胞减少，其应用可加强老年AML对强烈化疗的耐受性，尤其是减少治疗相关的患病率及死 亡率。有关其负面影响如白血病的高未缓解率及早期复发，则尚未见报道。
4. 预后因素及治疗策略 白血病细胞染色体核型变化及MDR-I高表达具有较大 的预后价值。白血病的生物学特征较年龄更有预后意义，据此提出老年AML的治疗方针：经 诊断后，看是否存在不利的生物学(细胞遗传学)特征，如有，则行支持疗法及新的治疗方法 。如无，则再确定是否有强烈化疗的禁忌证，如有，则行支持疗法及新的治疗方法。如无， 可行强烈化疗。
Ludwig-Maximilians-Universität,Klinikum Groβhadern，Medizinische Klinik Ⅲ, D-81366 München, Germany, 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000414Therapie der akuten myeloischen Leukmie bei Patienten im höheren Lebensalter
W.Kern, C.Schoch, C.Fonatsch, A.Heinecke, B.Wrmann, T.Büchner, W.Hiddemann
急性髓性白血病(AML)是一成年人的疾病，其发病率随年龄的增加而增加，其中数年龄 为65～70岁。由于患者的治疗禁忌证以及医生和患者对化疗及其毒性所持保守态度，临床报 道的中数发病年龄比上述要低15～20岁。绝大多数的临床观察显示老年AML的治疗效果差， 生存期较年轻组为短，因此有必要探讨其原因并制定适合于老年AML的治疗方针。
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老年AML的生物学特征
与年轻人相比，老年人的继发性AML较多，如在过去血液病的基础上或在治疗另一种恶性肿 瘤后发生，部分老年AML自骨髓增生异常综合征发展而来。此外还常出现不利于预后的染色 体异常如畸变、5号或7号染色体部分丢失，甚至有复合染色体畸变以及多药耐药基因(MDR- I)的过度表达。研究还表明老年AML细胞起源于早期造血干细胞，因此可有多个血细胞系列 受累。有的学者认为这可能引起化疗后长期中性粒细胞减少。
治 疗
要解答①老年AML是否需进行抗白血病治疗?②化疗以何等强度合适?③造血生长因子能否 减少治疗的副作用?
1. 支持疗法与抗白血病化疗的比较 迄今，几乎无例外地显示抗白血病治疗比单 用支持疗法的效果为佳。少数前瞻性随机研究比较了强烈化疗与先等待继之以羟基脲和阿糖 胞苷为内容的较温和的姑息疗法，前者的中数生存期明显延长(21周∶11周)，2年存活率各 为17%及0%。因此老年AML仍以强烈抑制骨髓的化疗为首选。
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2. 强烈化疗与较轻化疗的比较 一系列研究发现在DA(柔红霉素DNR，阿糖胞苷Ara -c)方案基础上加用鬼臼乙叉甙(VP-16)或加大Ara-c剂量等方法并不能提高疗效，甚至使 总的结果更差。1991年Dillman以Ara-c 200mg/d×7代替DA方案中的Ara-c 100mg/d×7， 早期死亡率达46%(对照40%)，总生存期自3个月降至2.5个月。
4组大系列研究改变DNR剂量对疗效的影响，早期的2组(1981年，1982年)显示似乎低剂量DNR 有益，但总的早期死亡率高。相反，近期(1996年，1995年)英国MRC及德国AMLCG组提示足量 DNR的初期治疗反应及总生存期均有改善，两组的早期死亡率均约为30%，可能由于较多的老 年人在治疗后达到完全缓解。根据资料每疗程DNR剂量≥90mg/m2者不但缓解率高且伴随较 长的无病生存期。
随着支持疗法的进展，老年人诱导化疗的相关死亡率下降。AMLCG组的资料显示同样的TAD( 硫鸟嘌呤T，Ara-c,DNR)，1985年的早期死亡率为41%，而1995年为20%。
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至于用其他对非血液系统毒性较小的蒽环类药物代替DNR，目前尚未发现能减少早期死亡。
老年AML完全缓解后以中等或高剂量Ara-c进行强化巩固治疗尚需谨慎，仅29%老年人能耐受 而62%年轻人能耐受高剂量Ara-c。今后进一步改善老年AML的疗效，有可能通过应用中等或 高剂量Ara-c而实现。
3. 造血生成因子 由于造血因子G-CSF、GM-CSF能明显减轻化疗诱导治疗后的粒 细胞减少，其应用可加强老年AML对强烈化疗的耐受性，尤其是减少治疗相关的患病率及死 亡率。有关其负面影响如白血病的高未缓解率及早期复发，则尚未见报道。
4. 预后因素及治疗策略 白血病细胞染色体核型变化及MDR-I高表达具有较大 的预后价值。白血病的生物学特征较年龄更有预后意义，据此提出老年AML的治疗方针：经 诊断后，看是否存在不利的生物学(细胞遗传学)特征，如有，则行支持疗法及新的治疗方法 。如无，则再确定是否有强烈化疗的禁忌证，如有，则行支持疗法及新的治疗方法。如无， 可行强烈化疗。
Ludwig-Maximilians-Universität,Klinikum Groβhadern，Medizinische Klinik Ⅲ, D-81366 München, Germany, 百拇医药