经尿道汽化电切术治疗前列腺增生症
作者：单炽昌 吴开俊
单位：广州医学院第一附属医院泌尿外科510120
关键词：前列腺增生症；经尿道前列腺汽化切割术
中国内镜杂志000420 目的：为改良TURP手术方法，应用经尿道汽化电切术治疗良性前列腺增生症。并观察其临床疗效。方法：15例病人在TURP电切割镜配用汽化切割电极汽化切除前列腺，平均有效手术时间为35min。结果：术后留置导管48～72h全部病人拔除导尿管后能自主排尿，术中基本不输血，未发生TURP综合症。结论：经尿道汽化电切前列腺是可靠的，更安全的TURP改良方法。
分类号 R697+.32
良性前列腺增生症是老年男性常见疾病，在国内发病率有明显上升趋势[1]，因此对良性前列腺增生症的治疗是泌尿外科研究的重要课题。我院自1997年1月～1999年8月应用经尿道前列腺汽化电切术治疗良性前列腺增生症150例，术前以及术后3个月进行尿流计检查与IPSS(国际前列腺症状评分)与L(生活质量评分)对比，指标数据以(
±s)表示，取得满意的临床效果，现报告如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组良性前列腺增生症150例，年龄51～85岁，平均69岁，病程3～5年，前列腺Ⅰ度肿大32例，Ⅱ度肿大73例，Ⅲ度肿大45例，其中因尿潴留保留导尿管32例，合并膀胱结石16例。肾积水肾功能减退7例，伴随有陈旧性心肌梗塞4例，脑血管意外后遗症5例，糖尿病10例，慢支炎、肺气肿25例，MFR(最大尿流率)(8.49±4.51)ml/s。AFP(平均尿流率)(4.45±2.61)ml/s，VT(尿流时间)(42.31±21.03)s，IPSS评分(26.30±5.82)分，L评分(5±1)分。
1.2 器械设备
Olympus经尿道电切镜一套，配用汽化切割电极。
1.3 手术步骤
, 百拇医药
本组病例采用硬膜外麻醉，截石位，合并膀胱结石的病人先行经尿道膀胱碎石。插入电切镜，用5%葡萄糖溶液作灌洗液持续冲洗。在电视监视系统下进行操作，高频电输出功能电切为280W，电凝功率为500W，汽化切割电极将前列腺组织从颈部中叶或侧叶开始，依次大块条状汽化切割组织至接近前列腺包膜，创面平整，出血少，在处理前列腺尖部残留组织时，用电极点压弧形移动电极单纯汽化残余腺体组织，有效手术时间25～75min，平均35min。切除前列腺组织25～60g，平均45g，病理检查为良性前列腺增生，术后留置三腔气囊导尿管48～72h。
2 结果
有2例术后当天继发出血，经再次进镜冲洗干净膀胱内血块和电凝止血后治愈。1例病人发生膀胱穿孔，灌洗液进入腹腔，行开放手术修补未发生TURP综合征，147例病人术后膀胱冲洗液在24h内转清，全部病例拔除导尿管后均能自动排尿，未发生尿失禁。无术中输血的病例，估计术中出血量80～120ml,术前及术后检测血K+、Ca+、Cl+、Ca++、Bun、Cr、CO2Cp，均无显著性差异(P>0.05)。
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随访三个月，有32例病人在术后1个月仍有不同程度的尿频、尿急、尿痛症状，两个月后基本好转，6例术后2周或3周出现迟发性出血，经抗感染及应用止血药后立即停止，3例尿道外口狭窄经多次扩张后排尿通畅，术后3个月检查，MFR(16.87±5.32)ml/s.AFR(9.94±3.36)ml/s,VT(21.21±15.37)s,IPSS(8.50±2.55)分，(12±1)分。
3 讨论
前列腺增生症的手术治疗有多种，TURP经过不断的改进和发展，已被定为前列腺增生症治疗的金标准[2]。但亦有不足之处，如术中大量的灌洗液吸收可能导致严重的TUR综合征。术中出血多影响老年人的心血管功能以及出血影响手术野的清晰度，导致误伤前列腺包膜或膀胱，泌尿外科医生都在寻求一种创伤更小、更安全、可靠的治疗方法。经尿道汽化切割前列腺术是将TURP电极改良，能将高频电流集中于特殊的电切襻，目前汽化电极分为滚轴式和汽化切割式两类[3，4]，本组病例使用的是汽化切割式电极，这种电极的构造与滚轴状汽化电极不同。电极造成宽大的环状结构，前缘锐利呈铲状，后缘厚，保留了普通环状切割襻的功能，又有汽化作用。当这部分与前列腺组织接触产生高密度电流将组织迅速加热，在前缘作切割时，后缘随即将组织汽化，能在条状切除组织过程中，在创面形成1～3mm凝固层[5]，达到闭塞血管止血，减少水吸收的目的。与使用滚轴状汽化电极不同的特点是既有切割又有汽化凝固，但止血效果不及滚轴状电极，术中能切出较多的组织碎块作病理检查。增加了去除前列腺组织的速度，减少手术时间。
, 百拇医药
由于汽化切割电极表面积大，需要较高的能量来产生足够的电流强度，所以经尿道汽化切割的能量设置通常比TURP高25%～75%[5]，这要求高频发生器最大输出功率达300W或以上，我们使用过多种高频发生器，最大输出功率达350W或400W的智能型高频发生器，在使用过程中较少出现组织碳化及组织粘刀现象。我们认为这种高频发生器不在最大功率中使用，输出功率较为恒定，效果好。而应用最大输出功率300W的高频发生器，出现创面碳化及组织粘刀的现象较多，与长时间在最大输出功率或接近最大输出功率中使用，其输出功率峰值不稳定及降低有关，而碳化焦痂形成，焦痂坏死物脱落，容易导致术后迟发性出血。因而采用350W以上的高频发生器，要求性能稳定，高频电流较纯，低频电流少的高质量高频发生器，可减少手术的时间，降低手术并发症。
与TURP操作技术一样，在经尿道汽化切割前列腺术手术过程中选择适当的切除方式，可以加快手术进度和减少并发症，常用按Stilber或Green方法或其它一些改良方法。由于前列腺增生的情况各异和手术者习惯不同，采用何种方法切除前列腺组织无特殊规定，重要的在手术操作中切割要有条理和顺序，对前列腺的主体结构及各种标志都有清楚的认识，这对防止膀胱，前列腺包膜的穿孔非常重要，在本组病例手术操作中，我们采用分区域切除，在近段注意膀胱颈部，特别是5～7点处不要过深，只切出创面呈倒锥形的一部分，然后把镜鞘退至精阜近端之相应部位，将该部位锥形向腺窝扩大，不要求切割至看见交叉纤维的“外科包膜”。切至创面呈白色光泽致密面，此为将到外科包膜的浅层，因为汽化切割电极的效应较深，其效应范围在镜下很难估计，切割创面有比TURP深的凝固层，以后会脱落。前列腺尖部时采用电极点压弧形移动汽化方式将电切割镜操作把手端挪至与汽化前列腺尖部位置相反方向，例如：汽化尖端左侧时，将电切割镜操作把手端向右移动并调整电切割镜位置，使残留腺体恰好暴露在手术视野中，将铲状电极压在前列腺尖部残留腺体上，不作推拉，只作弧形移动及点压。用切割电流将其逐渐汽化。同样方法汽化尖部右侧。待尖部残存腺体汽化完毕，将电切割镜退至精阜远侧观察，精阜远侧膜部尿道呈圆形张开，无残存腺体突入尿道，拔出电切割镜，可见液体呈线状从尿道射出，表明腺体汽化彻底，这种方法能有效防止误伤尿道外括约肌，保持精阜的完整。本组没有出现术后永久性尿失禁之并发症。
, 百拇医药
术后膀胱持续冲洗液的流速以引流液的颜色深浅而调整。本组病例在术后12～24h流出液均转清，停止膀胱冲洗后导尿管尿液澄清，观察1～2d可拔除导尿管，本组病例中部分病人在拔除导尿管早期有较明显的膀胱刺激征及排尿不畅感。与前列腺窝创面热效应较深的刺激所致。另有8例患者术后2～3周又出现排尿始初及终末血尿的迟发性出血，但出血量不多，与术后创面凝固层脱落有关，出现尿道口狭窄的病人因为尿道口较细小，而我们使用的27F电切割镜，在进镜时较为困难，需扩张后才能将镜插入，在进镜过程中损伤了尿道口，导致术后出现狭窄。
经尿道汽化电切前列腺术是可靠、安全的TURP改良方法，能有效地汽化和切割前列腺组织，而且术中出血较少、安全、减少手术时间，临床效果与TURP相似，但不同程度的损伤还是有发生，尤其术后的迟发性出血，持续较长时间的膀胱刺激征和一时性排尿困难，这些问题虽然不会对生命有危害，但对患者的生活质量的影响是不可忽视的，有待今后认真观察及随访，不断改进以提高效果。
参考文献
, http://www.100md.com
1，顾方六.前列腺增生和前列腺癌在中国发病情况的初步探讨.中华泌尿外科杂志，1994；15：5
2，Haltgrew HL,Mebust WK,Dowd JB,et al.Transurethral Prostatectomy:Practice aspects of the dominant.operation I American Urology J Urol,1989;141:248
3，TeAE,Reis R,Kaplan SA.TVP:a new modification of TURP.Contemp Urol,1995;7:74～79
4，TeAE,Kaplan SA.Transurethral electrovaporization of the prostate.the year in review.Current opinion in Urology,1997;7:25～31
5，Kaplan SA,Te AE.Transuethral electro Vaporization of the prostale:an advance in electosurgery for benigen prostatic Hyperplasia.Urology,1995;45:566
(2000-01-17收稿 顿金庚审稿 唐小玲编辑), http://www.100md.com
单位：广州医学院第一附属医院泌尿外科510120
关键词：前列腺增生症；经尿道前列腺汽化切割术
中国内镜杂志000420 目的：为改良TURP手术方法，应用经尿道汽化电切术治疗良性前列腺增生症。并观察其临床疗效。方法：15例病人在TURP电切割镜配用汽化切割电极汽化切除前列腺，平均有效手术时间为35min。结果：术后留置导管48～72h全部病人拔除导尿管后能自主排尿，术中基本不输血，未发生TURP综合症。结论：经尿道汽化电切前列腺是可靠的，更安全的TURP改良方法。
分类号 R697+.32
良性前列腺增生症是老年男性常见疾病，在国内发病率有明显上升趋势[1]，因此对良性前列腺增生症的治疗是泌尿外科研究的重要课题。我院自1997年1月～1999年8月应用经尿道前列腺汽化电切术治疗良性前列腺增生症150例，术前以及术后3个月进行尿流计检查与IPSS(国际前列腺症状评分)与L(生活质量评分)对比，指标数据以(
±s)表示，取得满意的临床效果，现报告如下。, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组良性前列腺增生症150例，年龄51～85岁，平均69岁，病程3～5年，前列腺Ⅰ度肿大32例，Ⅱ度肿大73例，Ⅲ度肿大45例，其中因尿潴留保留导尿管32例，合并膀胱结石16例。肾积水肾功能减退7例，伴随有陈旧性心肌梗塞4例，脑血管意外后遗症5例，糖尿病10例，慢支炎、肺气肿25例，MFR(最大尿流率)(8.49±4.51)ml/s。AFP(平均尿流率)(4.45±2.61)ml/s，VT(尿流时间)(42.31±21.03)s，IPSS评分(26.30±5.82)分，L评分(5±1)分。
1.2 器械设备
Olympus经尿道电切镜一套，配用汽化切割电极。
1.3 手术步骤
, 百拇医药
本组病例采用硬膜外麻醉，截石位，合并膀胱结石的病人先行经尿道膀胱碎石。插入电切镜，用5%葡萄糖溶液作灌洗液持续冲洗。在电视监视系统下进行操作，高频电输出功能电切为280W，电凝功率为500W，汽化切割电极将前列腺组织从颈部中叶或侧叶开始，依次大块条状汽化切割组织至接近前列腺包膜，创面平整，出血少，在处理前列腺尖部残留组织时，用电极点压弧形移动电极单纯汽化残余腺体组织，有效手术时间25～75min，平均35min。切除前列腺组织25～60g，平均45g，病理检查为良性前列腺增生，术后留置三腔气囊导尿管48～72h。
2 结果
有2例术后当天继发出血，经再次进镜冲洗干净膀胱内血块和电凝止血后治愈。1例病人发生膀胱穿孔，灌洗液进入腹腔，行开放手术修补未发生TURP综合征，147例病人术后膀胱冲洗液在24h内转清，全部病例拔除导尿管后均能自动排尿，未发生尿失禁。无术中输血的病例，估计术中出血量80～120ml,术前及术后检测血K+、Ca+、Cl+、Ca++、Bun、Cr、CO2Cp，均无显著性差异(P>0.05)。
, http://www.100md.com
随访三个月，有32例病人在术后1个月仍有不同程度的尿频、尿急、尿痛症状，两个月后基本好转，6例术后2周或3周出现迟发性出血，经抗感染及应用止血药后立即停止，3例尿道外口狭窄经多次扩张后排尿通畅，术后3个月检查，MFR(16.87±5.32)ml/s.AFR(9.94±3.36)ml/s,VT(21.21±15.37)s,IPSS(8.50±2.55)分，(12±1)分。
3 讨论
前列腺增生症的手术治疗有多种，TURP经过不断的改进和发展，已被定为前列腺增生症治疗的金标准[2]。但亦有不足之处，如术中大量的灌洗液吸收可能导致严重的TUR综合征。术中出血多影响老年人的心血管功能以及出血影响手术野的清晰度，导致误伤前列腺包膜或膀胱，泌尿外科医生都在寻求一种创伤更小、更安全、可靠的治疗方法。经尿道汽化切割前列腺术是将TURP电极改良，能将高频电流集中于特殊的电切襻，目前汽化电极分为滚轴式和汽化切割式两类[3，4]，本组病例使用的是汽化切割式电极，这种电极的构造与滚轴状汽化电极不同。电极造成宽大的环状结构，前缘锐利呈铲状，后缘厚，保留了普通环状切割襻的功能，又有汽化作用。当这部分与前列腺组织接触产生高密度电流将组织迅速加热，在前缘作切割时，后缘随即将组织汽化，能在条状切除组织过程中，在创面形成1～3mm凝固层[5]，达到闭塞血管止血，减少水吸收的目的。与使用滚轴状汽化电极不同的特点是既有切割又有汽化凝固，但止血效果不及滚轴状电极，术中能切出较多的组织碎块作病理检查。增加了去除前列腺组织的速度，减少手术时间。
, 百拇医药
由于汽化切割电极表面积大，需要较高的能量来产生足够的电流强度，所以经尿道汽化切割的能量设置通常比TURP高25%～75%[5]，这要求高频发生器最大输出功率达300W或以上，我们使用过多种高频发生器，最大输出功率达350W或400W的智能型高频发生器，在使用过程中较少出现组织碳化及组织粘刀现象。我们认为这种高频发生器不在最大功率中使用，输出功率较为恒定，效果好。而应用最大输出功率300W的高频发生器，出现创面碳化及组织粘刀的现象较多，与长时间在最大输出功率或接近最大输出功率中使用，其输出功率峰值不稳定及降低有关，而碳化焦痂形成，焦痂坏死物脱落，容易导致术后迟发性出血。因而采用350W以上的高频发生器，要求性能稳定，高频电流较纯，低频电流少的高质量高频发生器，可减少手术的时间，降低手术并发症。
与TURP操作技术一样，在经尿道汽化切割前列腺术手术过程中选择适当的切除方式，可以加快手术进度和减少并发症，常用按Stilber或Green方法或其它一些改良方法。由于前列腺增生的情况各异和手术者习惯不同，采用何种方法切除前列腺组织无特殊规定，重要的在手术操作中切割要有条理和顺序，对前列腺的主体结构及各种标志都有清楚的认识，这对防止膀胱，前列腺包膜的穿孔非常重要，在本组病例手术操作中，我们采用分区域切除，在近段注意膀胱颈部，特别是5～7点处不要过深，只切出创面呈倒锥形的一部分，然后把镜鞘退至精阜近端之相应部位，将该部位锥形向腺窝扩大，不要求切割至看见交叉纤维的“外科包膜”。切至创面呈白色光泽致密面，此为将到外科包膜的浅层，因为汽化切割电极的效应较深，其效应范围在镜下很难估计，切割创面有比TURP深的凝固层，以后会脱落。前列腺尖部时采用电极点压弧形移动汽化方式将电切割镜操作把手端挪至与汽化前列腺尖部位置相反方向，例如：汽化尖端左侧时，将电切割镜操作把手端向右移动并调整电切割镜位置，使残留腺体恰好暴露在手术视野中，将铲状电极压在前列腺尖部残留腺体上，不作推拉，只作弧形移动及点压。用切割电流将其逐渐汽化。同样方法汽化尖部右侧。待尖部残存腺体汽化完毕，将电切割镜退至精阜远侧观察，精阜远侧膜部尿道呈圆形张开，无残存腺体突入尿道，拔出电切割镜，可见液体呈线状从尿道射出，表明腺体汽化彻底，这种方法能有效防止误伤尿道外括约肌，保持精阜的完整。本组没有出现术后永久性尿失禁之并发症。
, 百拇医药
术后膀胱持续冲洗液的流速以引流液的颜色深浅而调整。本组病例在术后12～24h流出液均转清，停止膀胱冲洗后导尿管尿液澄清，观察1～2d可拔除导尿管，本组病例中部分病人在拔除导尿管早期有较明显的膀胱刺激征及排尿不畅感。与前列腺窝创面热效应较深的刺激所致。另有8例患者术后2～3周又出现排尿始初及终末血尿的迟发性出血，但出血量不多，与术后创面凝固层脱落有关，出现尿道口狭窄的病人因为尿道口较细小，而我们使用的27F电切割镜，在进镜时较为困难，需扩张后才能将镜插入，在进镜过程中损伤了尿道口，导致术后出现狭窄。
经尿道汽化电切前列腺术是可靠、安全的TURP改良方法，能有效地汽化和切割前列腺组织，而且术中出血较少、安全、减少手术时间，临床效果与TURP相似，但不同程度的损伤还是有发生，尤其术后的迟发性出血，持续较长时间的膀胱刺激征和一时性排尿困难，这些问题虽然不会对生命有危害，但对患者的生活质量的影响是不可忽视的，有待今后认真观察及随访，不断改进以提高效果。
参考文献
, http://www.100md.com
1，顾方六.前列腺增生和前列腺癌在中国发病情况的初步探讨.中华泌尿外科杂志，1994；15：5
2，Haltgrew HL,Mebust WK,Dowd JB,et al.Transurethral Prostatectomy:Practice aspects of the dominant.operation I American Urology J Urol,1989;141:248
3，TeAE,Reis R,Kaplan SA.TVP:a new modification of TURP.Contemp Urol,1995;7:74～79
4，TeAE,Kaplan SA.Transurethral electrovaporization of the prostate.the year in review.Current opinion in Urology,1997;7:25～31
5，Kaplan SA,Te AE.Transuethral electro Vaporization of the prostale:an advance in electosurgery for benigen prostatic Hyperplasia.Urology,1995;45:566
(2000-01-17收稿 顿金庚审稿 唐小玲编辑), http://www.100md.com