经胆道镜治疗胆道难取性残留结石
作者：刘厚宝 王炳生 姚礼庆
单位：上海医科大学附属中山医院外科200032
关键词：胆管结石；体外冲击波碎石；胆道镜
中国内镜杂志000408 目的：对碎石结合胆道镜取石治疗胆管难取性结石的有效性和安全性作出初步评估。方法：采用碎石后经胆道镜取石的方法治疗150例胆道难取性残留结石。其中活检钳碎石55例，压电冲击波碎石17例，液电冲击波碎石38例，碎石篮碎石40例。对取石失败者联合应用十二指肠镜括约肌切开或乳头气囊导管扩张术(EST/EPT)。结果：活检钳碎石、压电冲击波、液电冲击波和取石篮碎石取石成功率分别为：90.9%、94.1%、94.7%、92.5%，上述治疗方法与EST/EPT治疗方法联合应用使总的取石成功率达97.3%。均无严重并发症。结论：活检钳碎石、体外冲击波碎石、碎石篮碎石是治疗肝内外胆管难取性残留结石的简便、安全、有效的方法，联合EST/EPT可提高治疗的成功率。
, http://www.100md.com
分类号 R657.4+2
THE MANAGEMENT OF REFRACTORY RETAINED BILIARY STONES BY CHOLEDOCHOSCOPY
Liu Houbao, Wang Bingsheng, Yao Liqing, et al.
(Department of General Surgery, Zhongshan Hospital, Shanghai Medical University Shanghai 200032)
[Abstract] Objective: To evaluate the efficacy and safety of lithotripsy combined with choledochoscopy in treating refractory residual stones in biliary tract. Methods: A totel of 150 patients with refractory retained bile duct stones were treated by choledochoscopy after lithotripsy. Forceps, piezoelectric shock wave lithotripsy, eletrohydraulic shock wave lithotripsy and basket lithotriptor were used to manage respectively 55, 17, 38 and 40 cases with difficult retained bile duct stones before choldeochoscopy. In the failed cases, combined endoscopic sphincterotomy or endoscopic papillary balloon dilatation is performed. Results: The successful rates of lithotripsy and stones extraction by forceps, piezoelectric shock wave lithotripsy, eletrohydraulic shock wave lithotripsy and basket lithotriptor were 90.9%, 94.7% and 92.5% respectively. These therapeutic procedures combined with endoscopic sphincterotomy and endoscopic papillary balloon dilatation promoted the rate of stones extraction to 97.3%. There were no serious complications. Conclusions: Before stones extracted by choledochoscopy, lithotripsy by forceps, piezoelectric shock wave lithotripsy, eletrohydraulic shock wave lithotripsy and basket lithotriptor for refractory retained biliary stones are effective, relatively simple and less invasive. Combined endoscopic sphincterotomy or endoscopic papillary balloon dilatation may elevate the success rate.
, 百拇医药
Key words: Bile Duct Stones; Extracorporeal Shock Wave Lithitripsy; Choledochoscopy
手术后肝内外胆道残留结石并不少见，以往常需再次手术。随着胆道镜、EST/EPT等各种新技术的应用，可使许多病人免受再次开刀之苦。纤维胆道镜是临床上治疗带T管的肝内外胆管残留结石的最好的方法之一，绝大多数1cm以下的胆道残留结石可以通过胆道镜用取石网直接取出，但对嵌顿性结石、肝胆管铸型结石和胆道残留大结石(从胆道造影片上测量结石直径大于T管窦道直径2倍以上)等难取性结石则无法用取石网篮直接取出，应先行碎石治疗，再经胆道镜取出。我院1990～2000年3月采用活检钳破碎结石、体外冲击波碎石和碎石篮机械碎石等多种方法治疗150例难取性胆道残留结石，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
, http://www.100md.com
本组病例男78例，女72例，年龄32～83岁，平均58.6岁，其中60岁以上老年患者80例，占53.3%。结石直径5～28mm，单发结石110例，多发结石40例，其中胆道大结石70例。
1.2 方法
1.2.1 活检钳破碎结石 活检钳破碎结石的方法适用于左右肝管和肝外胆管嵌顿性结石或铸型结石。可用活检钳咬取、咬碎结石，使结石变小后再用取石篮取出，并结合胆道冲洗清除结石碎屑。也可用活检钳挖沟或在结石中间咬洞，将取石篮穿过洞口后撑开拉出结石。本组共治疗55例，均为嵌顿性结石和铸型结石，结石直径1.0～1.5cm。其中胆总管单发结石32例，多发结石10例，肝胆管单发结石5例，多发结石5例。对胆道残留的大结石以及用活检钳取石失败的病例，本组采用体外冲击波碎石、取石篮机械碎石等方法，再经胆道镜取出。
1.2.2 压电冲击波碎石 压电体外冲击波碎石适合于粉碎左肝管和肝内胆管结石。采用EDAP LT-01压电式体外冲击波碎石机，病人取俯卧位，用B超定位。本组治疗17例，其中肝总管单发结石1例，多发结石2例；肝胆管单发结石5例，多发结石9例。采用82%～100%治疗功率、2.5次/s冲击频率，治疗时间34～84min，治疗能量存储读数(其值=冲击频率×治疗功率×时间×常数)为14.7～38。
, 百拇医药
1.2.3 液电冲击波碎石 液电式体外冲击波碎石机适合于粉碎肝外胆管结石。采用JT-ESWLⅢ型液电式体外冲击波碎石机，病人取仰卧位，经T管滴注30%复方泛影葡胺使结石显影，用X线定位。本组治疗38例，其中胆总管单发结石32例，多发结石6例。采用工作电压为10.4～14.5kV。冲击次数500～3?000次。工作能量21.6～42.1J。
1.2.4 碎石篮碎石 采用Olympus BML-2Q型碎石篮，拔除T管后，注入30%复方泛影葡胺，插入自制的J型或S型塑料导引套管，经导引套管插入碎石篮，在X线透视下，套住结石予以粉碎。本组治疗40例，胆总管单发结石28例，多发结石8例，左、右肝管单发结石各2例。
2 结果
2.1 疗效
附表 150例胆管残留结石非手术治疗的疗效 治疗方法
, 百拇医药
结石直径
(mm)
结石数量
疗效
单发
多发
合计
碎石成功
取石成功率(%)
活检钳
10～15
40
15
, 百拇医药
55
50
90.9
压电冲击波
12～25
6
11
17
16
94.1
液电冲击波
10～27
32
, 百拇医药
6
38
36
94.1
碎石篮
12～22
32
8
40
37
92.5
活检钳碎石失败的5例，经液电冲击波碎石取石成功；体外冲击波和碎石篮碎石失败的6例病人，其中2例经EST/EPT取石成功，另4例再手术，总的碎石取石成功率为97.3%。
, 百拇医药
2.2 并发症
碎石篮治疗组中有2例因结石碎片仍较大，取石时撕裂T管窦道，胆汁外溢，引起腹痛和局限性腹膜炎。在T管窦道内放置多孔引流管，1～3d后症状缓解，未手术。压电冲击波治疗组，4例碎石后SGPT升高至54～104U,1～2周后恢复正常。3例发生急性胆管炎，经抗生素治疗而愈。1993年各组均未发生严重并发症。3 讨论
3.1 碎石方法的选择
从胆道T管造影片上测量，当残留结石的直径大于T管窦道直径的2倍以上时，我们称之为大结石，单用取石篮难以取出。目前对难取性结石尚无明确定义，通常将网篮取石失败的结石称为难取性结石，以胆管内嵌顿性结石、铸型结石、残留大结石多见。对胆道残留的大结石，胆道镜的取石篮往往不能将结石套住，或虽能套住，但仍难以取出，强行拉出取石篮时，会造成取石篮嵌顿、窦道撕裂等并发症，应先行碎石治疗，再经胆道镜取出。碎石的方式有碎石篮机械碎石、体外冲击波碎石、超声碎石、激光碎石、等离子体冲击波碎石等等[1～4]。在取石前应先行经T管胆道造影检查，了解窦道的形态和方向，结石的大小、部位。只有根据患者的具体情况，合理地选择碎石取石等治疗方法，才能在最短的取石时间里取得最安全、最好的疗效。我们的体会是：
, 百拇医药
对较小的嵌顿性结石、铸型结石，可先用活检钳挖沟或在结石中间咬洞，将取石篮穿过洞口后撑开拉出结石，待结石松动后，再用取石网篮取出结石，并结合胆道冲洗等方法清除结石碎屑。其优点是：适用于左右肝管和肝外胆管结石，并能一次完成碎石、取石，简便易行，并发症极少；缺点是：费时较长；对质地较硬的结石和残留大结石，活检钳无法咬碎结石或费时太长而不适用，应采用体外冲击波碎石、碎石篮机械碎石等方法。
压电体外冲击波具有焦点细、能量集中、B超定位的优点，适合于粉碎左右肝管和肝内胆管结石。不论是单发结石还是多发结石，或肝胆管狭窄、其近侧胆管内伴有结石，碎石成功率高、粉碎程度好。对过度肥胖病人、肝脏萎缩、肝右后叶胆管结石因定位困难而不能采取此疗法。
液电式体外冲击波碎石机适合于粉碎肝外胆管结石，成功率高，并发症少。但肥胖患者因冲击波第二焦点不能与结石重合，无法治疗；粘泥状软质结石难以粉碎。
碎石篮适用于粉碎直径大于10mm或明显大于T管窦道的肝外胆管结石。是一种简便易行、快速有效的碎石技术。缺点是术者和患者均受X线照射；结石粉碎后碎片仍可能较大，形态不规则，强行拉出可撕裂T管窦道，并发症发生率较高。
, 百拇医药
对上述方法碎石、取石失败的病例，还可经十二指肠镜乳头切开或乳头气囊导管扩张等方法碎石取石[5]，尤其适用于胆总管末端囊肿内的结石，只有在各种治疗方法均失败后，才考虑再次剖腹或经腹腔镜手术取石。
取石失败的因素有：T管窦道细长扭曲、与胆总管呈锐角相交；肝内外胆管存在狭窄或囊样扩张；肝胆管内弥漫性多发结石；病人一般情况较差，不能耐受长时间取石。
先后或联合应用多种碎石技术可提高结石的粉碎率和取净率，本组总的有效率为97.3%。只要结石粉碎满意，并避免用暴力强行拉出，并发症是可以避免的，本组早期有胆汁漏、胆管炎等并发症。1993以后，由于治疗胆管残留结石的经验积累，我们采用各种方法共治疗96例，均未发生任何严重并发症。
3.2 重视胆道残留结石的预防
尽管胆道残留结石非手术治疗的方法在不断改进，疗效也在不断提高，但给病人带来的依然是肉体的痛苦、经济的负担，甚至使病人遭受不必要的第二次手术。近来，择期手术后胆道结石残留也屡见不鲜。因此，对胆道残留结石的预防，不应随着非手术治疗技术的发展而有所松懈；相反，应更加重视，尽量避免结石残留。术中仔细探查肝内外胆管，术中胆道造影和术中胆道镜的应用，可有助于减少残留结石的发生。放置T管应在18号以上，取垂直、最短的径路引出腹壁；一旦T管滑出，应及时处理，重新插入足够口径的引流管[6]，防止窦道闭塞。万一结石残留，可为术后碎石、取石提供方便。
, 百拇医药
参考文献
1，Claudio GN,Cecilia TC,Pedro YC.Choledocholithiasis:Percutaneous treatment.World J Surg,1998;22:1151～1154
2，Nussinson E,Cairns SR,Vaiar D,et al.A 10 years single center experience of percutaneous and endoscopic extraction of bile duct stones with T tube in situ.Gut,1991;32:1040～1045
3，Cotton PB.Retained bile duct stones:T-tube in place.percutaneous or endoscopic management.Am J Gastroenterol,1990;85:1075～1079
, 百拇医药
4，Binmoeller KF,Bruckner M,Thonke F,et al.Treatment of difficult bile duct stones using mechanical.electrohydraulic extracorporeal shock wave lithotripsy.Endoscopy,1993;25:201～205
5，姚礼庆，周平江，高卫东，等.经内镜括约肌切开或气囊扩张治疗胆总管结石.中国内镜杂志，2000；6(1)：3～4
6，钟德王 午，王群伟，黄生福.术后纤维胆道镜治疗胆道残余结石失败析因.中国内镜杂志，2000；6(1)：17
(2000-05-10收稿), 百拇医药
单位：上海医科大学附属中山医院外科200032
关键词：胆管结石；体外冲击波碎石；胆道镜
中国内镜杂志000408 目的：对碎石结合胆道镜取石治疗胆管难取性结石的有效性和安全性作出初步评估。方法：采用碎石后经胆道镜取石的方法治疗150例胆道难取性残留结石。其中活检钳碎石55例，压电冲击波碎石17例，液电冲击波碎石38例，碎石篮碎石40例。对取石失败者联合应用十二指肠镜括约肌切开或乳头气囊导管扩张术(EST/EPT)。结果：活检钳碎石、压电冲击波、液电冲击波和取石篮碎石取石成功率分别为：90.9%、94.1%、94.7%、92.5%，上述治疗方法与EST/EPT治疗方法联合应用使总的取石成功率达97.3%。均无严重并发症。结论：活检钳碎石、体外冲击波碎石、碎石篮碎石是治疗肝内外胆管难取性残留结石的简便、安全、有效的方法，联合EST/EPT可提高治疗的成功率。
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分类号 R657.4+2
THE MANAGEMENT OF REFRACTORY RETAINED BILIARY STONES BY CHOLEDOCHOSCOPY
Liu Houbao, Wang Bingsheng, Yao Liqing, et al.
(Department of General Surgery, Zhongshan Hospital, Shanghai Medical University Shanghai 200032)
[Abstract] Objective: To evaluate the efficacy and safety of lithotripsy combined with choledochoscopy in treating refractory residual stones in biliary tract. Methods: A totel of 150 patients with refractory retained bile duct stones were treated by choledochoscopy after lithotripsy. Forceps, piezoelectric shock wave lithotripsy, eletrohydraulic shock wave lithotripsy and basket lithotriptor were used to manage respectively 55, 17, 38 and 40 cases with difficult retained bile duct stones before choldeochoscopy. In the failed cases, combined endoscopic sphincterotomy or endoscopic papillary balloon dilatation is performed. Results: The successful rates of lithotripsy and stones extraction by forceps, piezoelectric shock wave lithotripsy, eletrohydraulic shock wave lithotripsy and basket lithotriptor were 90.9%, 94.7% and 92.5% respectively. These therapeutic procedures combined with endoscopic sphincterotomy and endoscopic papillary balloon dilatation promoted the rate of stones extraction to 97.3%. There were no serious complications. Conclusions: Before stones extracted by choledochoscopy, lithotripsy by forceps, piezoelectric shock wave lithotripsy, eletrohydraulic shock wave lithotripsy and basket lithotriptor for refractory retained biliary stones are effective, relatively simple and less invasive. Combined endoscopic sphincterotomy or endoscopic papillary balloon dilatation may elevate the success rate.
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Key words: Bile Duct Stones; Extracorporeal Shock Wave Lithitripsy; Choledochoscopy
手术后肝内外胆道残留结石并不少见，以往常需再次手术。随着胆道镜、EST/EPT等各种新技术的应用，可使许多病人免受再次开刀之苦。纤维胆道镜是临床上治疗带T管的肝内外胆管残留结石的最好的方法之一，绝大多数1cm以下的胆道残留结石可以通过胆道镜用取石网直接取出，但对嵌顿性结石、肝胆管铸型结石和胆道残留大结石(从胆道造影片上测量结石直径大于T管窦道直径2倍以上)等难取性结石则无法用取石网篮直接取出，应先行碎石治疗，再经胆道镜取出。我院1990～2000年3月采用活检钳破碎结石、体外冲击波碎石和碎石篮机械碎石等多种方法治疗150例难取性胆道残留结石，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
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本组病例男78例，女72例，年龄32～83岁，平均58.6岁，其中60岁以上老年患者80例，占53.3%。结石直径5～28mm，单发结石110例，多发结石40例，其中胆道大结石70例。
1.2 方法
1.2.1 活检钳破碎结石 活检钳破碎结石的方法适用于左右肝管和肝外胆管嵌顿性结石或铸型结石。可用活检钳咬取、咬碎结石，使结石变小后再用取石篮取出，并结合胆道冲洗清除结石碎屑。也可用活检钳挖沟或在结石中间咬洞，将取石篮穿过洞口后撑开拉出结石。本组共治疗55例，均为嵌顿性结石和铸型结石，结石直径1.0～1.5cm。其中胆总管单发结石32例，多发结石10例，肝胆管单发结石5例，多发结石5例。对胆道残留的大结石以及用活检钳取石失败的病例，本组采用体外冲击波碎石、取石篮机械碎石等方法，再经胆道镜取出。
1.2.2 压电冲击波碎石 压电体外冲击波碎石适合于粉碎左肝管和肝内胆管结石。采用EDAP LT-01压电式体外冲击波碎石机，病人取俯卧位，用B超定位。本组治疗17例，其中肝总管单发结石1例，多发结石2例；肝胆管单发结石5例，多发结石9例。采用82%～100%治疗功率、2.5次/s冲击频率，治疗时间34～84min，治疗能量存储读数(其值=冲击频率×治疗功率×时间×常数)为14.7～38。
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1.2.3 液电冲击波碎石 液电式体外冲击波碎石机适合于粉碎肝外胆管结石。采用JT-ESWLⅢ型液电式体外冲击波碎石机，病人取仰卧位，经T管滴注30%复方泛影葡胺使结石显影，用X线定位。本组治疗38例，其中胆总管单发结石32例，多发结石6例。采用工作电压为10.4～14.5kV。冲击次数500～3?000次。工作能量21.6～42.1J。
1.2.4 碎石篮碎石 采用Olympus BML-2Q型碎石篮，拔除T管后，注入30%复方泛影葡胺，插入自制的J型或S型塑料导引套管，经导引套管插入碎石篮，在X线透视下，套住结石予以粉碎。本组治疗40例，胆总管单发结石28例，多发结石8例，左、右肝管单发结石各2例。
2 结果
2.1 疗效
附表 150例胆管残留结石非手术治疗的疗效 治疗方法
, 百拇医药
结石直径
(mm)
结石数量
疗效
单发
多发
合计
碎石成功
取石成功率(%)
活检钳
10～15
40
15
, 百拇医药
55
50
90.9
压电冲击波
12～25
6
11
17
16
94.1
液电冲击波
10～27
32
, 百拇医药
6
38
36
94.1
碎石篮
12～22
32
8
40
37
92.5
活检钳碎石失败的5例，经液电冲击波碎石取石成功；体外冲击波和碎石篮碎石失败的6例病人，其中2例经EST/EPT取石成功，另4例再手术，总的碎石取石成功率为97.3%。
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2.2 并发症
碎石篮治疗组中有2例因结石碎片仍较大，取石时撕裂T管窦道，胆汁外溢，引起腹痛和局限性腹膜炎。在T管窦道内放置多孔引流管，1～3d后症状缓解，未手术。压电冲击波治疗组，4例碎石后SGPT升高至54～104U,1～2周后恢复正常。3例发生急性胆管炎，经抗生素治疗而愈。1993年各组均未发生严重并发症。3 讨论
3.1 碎石方法的选择
从胆道T管造影片上测量，当残留结石的直径大于T管窦道直径的2倍以上时，我们称之为大结石，单用取石篮难以取出。目前对难取性结石尚无明确定义，通常将网篮取石失败的结石称为难取性结石，以胆管内嵌顿性结石、铸型结石、残留大结石多见。对胆道残留的大结石，胆道镜的取石篮往往不能将结石套住，或虽能套住，但仍难以取出，强行拉出取石篮时，会造成取石篮嵌顿、窦道撕裂等并发症，应先行碎石治疗，再经胆道镜取出。碎石的方式有碎石篮机械碎石、体外冲击波碎石、超声碎石、激光碎石、等离子体冲击波碎石等等[1～4]。在取石前应先行经T管胆道造影检查，了解窦道的形态和方向，结石的大小、部位。只有根据患者的具体情况，合理地选择碎石取石等治疗方法，才能在最短的取石时间里取得最安全、最好的疗效。我们的体会是：
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对较小的嵌顿性结石、铸型结石，可先用活检钳挖沟或在结石中间咬洞，将取石篮穿过洞口后撑开拉出结石，待结石松动后，再用取石网篮取出结石，并结合胆道冲洗等方法清除结石碎屑。其优点是：适用于左右肝管和肝外胆管结石，并能一次完成碎石、取石，简便易行，并发症极少；缺点是：费时较长；对质地较硬的结石和残留大结石，活检钳无法咬碎结石或费时太长而不适用，应采用体外冲击波碎石、碎石篮机械碎石等方法。
压电体外冲击波具有焦点细、能量集中、B超定位的优点，适合于粉碎左右肝管和肝内胆管结石。不论是单发结石还是多发结石，或肝胆管狭窄、其近侧胆管内伴有结石，碎石成功率高、粉碎程度好。对过度肥胖病人、肝脏萎缩、肝右后叶胆管结石因定位困难而不能采取此疗法。
液电式体外冲击波碎石机适合于粉碎肝外胆管结石，成功率高，并发症少。但肥胖患者因冲击波第二焦点不能与结石重合，无法治疗；粘泥状软质结石难以粉碎。
碎石篮适用于粉碎直径大于10mm或明显大于T管窦道的肝外胆管结石。是一种简便易行、快速有效的碎石技术。缺点是术者和患者均受X线照射；结石粉碎后碎片仍可能较大，形态不规则，强行拉出可撕裂T管窦道，并发症发生率较高。
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对上述方法碎石、取石失败的病例，还可经十二指肠镜乳头切开或乳头气囊导管扩张等方法碎石取石[5]，尤其适用于胆总管末端囊肿内的结石，只有在各种治疗方法均失败后，才考虑再次剖腹或经腹腔镜手术取石。
取石失败的因素有：T管窦道细长扭曲、与胆总管呈锐角相交；肝内外胆管存在狭窄或囊样扩张；肝胆管内弥漫性多发结石；病人一般情况较差，不能耐受长时间取石。
先后或联合应用多种碎石技术可提高结石的粉碎率和取净率，本组总的有效率为97.3%。只要结石粉碎满意，并避免用暴力强行拉出，并发症是可以避免的，本组早期有胆汁漏、胆管炎等并发症。1993以后，由于治疗胆管残留结石的经验积累，我们采用各种方法共治疗96例，均未发生任何严重并发症。
3.2 重视胆道残留结石的预防
尽管胆道残留结石非手术治疗的方法在不断改进，疗效也在不断提高，但给病人带来的依然是肉体的痛苦、经济的负担，甚至使病人遭受不必要的第二次手术。近来，择期手术后胆道结石残留也屡见不鲜。因此，对胆道残留结石的预防，不应随着非手术治疗技术的发展而有所松懈；相反，应更加重视，尽量避免结石残留。术中仔细探查肝内外胆管，术中胆道造影和术中胆道镜的应用，可有助于减少残留结石的发生。放置T管应在18号以上，取垂直、最短的径路引出腹壁；一旦T管滑出，应及时处理，重新插入足够口径的引流管[6]，防止窦道闭塞。万一结石残留，可为术后碎石、取石提供方便。
, 百拇医药
参考文献
1，Claudio GN,Cecilia TC,Pedro YC.Choledocholithiasis:Percutaneous treatment.World J Surg,1998;22:1151～1154
2，Nussinson E,Cairns SR,Vaiar D,et al.A 10 years single center experience of percutaneous and endoscopic extraction of bile duct stones with T tube in situ.Gut,1991;32:1040～1045
3，Cotton PB.Retained bile duct stones:T-tube in place.percutaneous or endoscopic management.Am J Gastroenterol,1990;85:1075～1079
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4，Binmoeller KF,Bruckner M,Thonke F,et al.Treatment of difficult bile duct stones using mechanical.electrohydraulic extracorporeal shock wave lithotripsy.Endoscopy,1993;25:201～205
5，姚礼庆，周平江，高卫东，等.经内镜括约肌切开或气囊扩张治疗胆总管结石.中国内镜杂志，2000；6(1)：3～4
6，钟德王 午，王群伟，黄生福.术后纤维胆道镜治疗胆道残余结石失败析因.中国内镜杂志，2000；6(1)：17
(2000-05-10收稿), 百拇医药