膝关节镜术后关节内用药止痛临床比较研究
作者：赵德富 王立德 王福生
单位：大连医科大学附属第一医院骨科116011
关键词：关节镜；地塞米松；布比卡因；吗啡；透明质酸钠
中国内镜杂志000401 目的：对关节内用药止痛进行比较。方法：选X线及关节镜下诊断为Ⅱ、Ⅱ+期骨性关节炎患者术后随机注入1mg吗啡、0.5%布比卡因10ml、5mg地塞米松、透明质酸钠25mg或10ml生理盐水，在术后第1、第2、第3天及第15天记录疼痛评分(按Ventafridda所设计表)，结果用q检验。结果：术后第1天各组疼痛评分如下：生理盐水17.00±1.05，布比卡因3.70±1.42，地塞米松2.30±1.16，透明质酸钠1.70±1.20，吗啡1.60±0.70。结论：吗啡、布比卡因、地塞米松、透明质酸钠均有止痛作用；而透明质酸钠对关节软骨具有保护作用，所以从远期效果看，透明质酸钠是关节镜术后最佳的止痛药物。
, 百拇医药
分类号 R971.+1
CLINICAL COMPARATIVE STUDY OF POSTARTHROSCOPIC
ANALGESIC EFFECTS OF INTRA-ARTICULAR DRUGS INJECTION
Zhao Defu, Wang Lide
(Department of Orthopaedics of the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University)
[Abstract] Objective: To assess the analgesic property of intra-articular drugs. Methods: Patients who were examined II, II+ periods of osteoarthritis according to X-ray and arthroscopy were randomized injected 1mg of morphine, 10ml of 0.5% bupivacaine, 5mg of dexamethasone, 25mg of hyaluronic acid or 0.9% saline. The pain evaluation was recorded after first day, second day, third day and fifteenth day of post-arthroscopy according to ventafridda table. The results were analyzed with Newman-keuls way. Results: The first day of postarthroscopy each group pain evaluation as follows: Saline group: 17.00±1.05; Bupivacaine group: 3.70±1.42; Dexamethasone:2.30±1.16; HA: 1.70±1.20; Morphine: 1.60±10.70. Conclusions: The time of analgesic of Morphine, Dexamethasone, HA is longer than bupivacaine. The long-term effect intra-articular hyaluronic acid is beneficial. There is protective function on cartilago articularis.
, 百拇医药
Key words: Arthroscopy; Hyaluronic Acid; Dexamethasone; Bupivacaine; Morphine
膝关节镜术后当夜有不同程度疼痛存在，国外许多学者为使这一微创手术达到从创伤小到术后不痛的更完善阶段进行了基础和临床研究，并取得了一定成果[1～12]，国内未见这方面报告。我科从1989年开始也进行这方面的临床研究，试图引用国外研究成果和国内经验结合比较吗啡、布比卡因、地塞米松、透明质酸钠(HA)及对照生理盐水的止痛效果，现报告如下：
1 材料与方法
1.1 材料
1安瓿吗啡(10mg)，沈阳第一制药厂生产；1安瓿布比卡因(0.75%)2ml，上海禾丰制药有限公司生产；1安瓿地塞米松5mg加生理盐水至10ml，湖北襄樊恒生药业有限公司生产；透明质酸钠(HA)用ARTZ，1安瓿(2.5ml)含透明质酸钠(HA)25mg，由日本生化学工业株式会社生产；关节镜系列：美国史赛克公司生产。
, 百拇医药
1.2 一般资料
选1998年8月～1999年3月期间大连医科大学附属一院骨科确诊为Ⅱ、Ⅱ+期膝关节骨性关节炎患者50名，均为女性，年龄在55～60岁之间，平均57.5岁，侧别：左36例、右14例，术前均有膝部疼痛、肿胀、关节积液、活动受限，X片示有骨赘，没有关节间隙狭窄及胫股角改变。滑膜改变：滑膜少量绒毛增生；关节内软骨改变：少量关节软骨表面纤维化及泡状改变。用钩接触可有压迹；半月板改变：边缘毛糙。
1.3 方法
患者全部在持续硬膜外麻醉下手术，术前及术后未给予麻醉制剂止痛[14]。在手术结束关节内注入药物后加压包扎止血带(注药前关节腔内残余的生理盐水被排空)。常规选用髌前外下，内下，髌内侧入孔。关节清理术：滑膜切除只限于绒毛状增生的滑膜，软骨清除纤维束及修整。
设计与分组：采用组间比较设计，用随机数表将每个病人随机分到五组中之一组，组1术后注入吗啡1mg溶于生理盐水中共10ml，组2术后注入0.5%布比卡因溶液10ml，组3注入地塞米松5mg溶于生理盐水共10ml，组4术后注入ARTZ 25mg,组5注入10ml 生理盐水，每组各10人。
, http://www.100md.com
观察指标：每个病人被告之区别无痛、轻微痛、中等痛、严重痛、可怕痛、杀戮痛，并于术后第1天、第2天、第3天及第15天记录Ventafridda[1]所设计的整合评分无痛0，轻微痛1，中等痛2，严重痛5，可怕痛2.5，杀戮痛10。
统计学处理：各观察组采用两两比较Newman-Keuls检验。
2 实验结果
术后第1天各组疼痛评分如下：生理盐水17.00±1.5，布比卡因3.70±1.42，地塞米松2.30±1.16，ARTZ 1.70±1.20，吗啡1.60±1.70。q检验见附表。
附表 q检验如下 对比组
q
P
, 百拇医药
NS与吗啡组
42.70
<0.01
NS与ARTZ组
42.50
<0.01
NS与地塞米松组
40.80
<0.01
NS与布比卡因组
36.90
<0.01
, http://www.100md.com 布比卡因与吗啡
5.80
<0.01
布比卡因与ARTZ组
5.56
<0.01
布比卡因与地塞米松
3.89
<0.01
地塞米松与吗啡
1.94
>0.01
地塞米松与ARTZ
, http://www.100md.com
1.67
>0.01
ARTZ与吗啡
0.28
>0.01
注：P<0.01有非常显著性差异 P<0.05有显著性差异
P>0.05无显著性差异 P>0.01无非常显著性差异
术后第2、3天及第15天因疼痛轻微无明显差异，未列入统计范围。
3 讨论
1991年，Stein[1]首先报道在膝关节镜术后关节内注入吗啡有止痛作用，Heine[2]报道3mg吗啡比1mg镇痛作用更强，很少剂量(1mg)吗啡就能产生关节镜术后镇痛作用。Stein[1]甚至报道0.5mg有效，本试验结果表明1mg吗啡关节镜术后关节内注射有止痛作用。
, http://www.100md.com
布比卡因是一作用时间较久的高脂溶性局麻药，关节内注入布比卡因不仅在膝关节镜手术中用作局麻，而且在关节镜手术后用于止痛[3，4]。Geutjens[4]报道关节镜术后关节腔内注入布比卡因(0.5% 10ml)有止痛作用，本试验显示：布比卡因与对照盐水比较有止痛作用，与Geutjens[4]观点一致。
糖皮质激素作为主要药物治疗各种急、慢性骨关节疼痛性疾病自Hollander[5]首次应用后已广泛应用，许多研究表明[6，7]：关节内注射糖皮质激素至少能缓解疼痛1周，但有的报道[8]关节内注入糖皮质激素引起关节病变，建议慎用。
赞成关节内用药的理由：缓激肽或组织胺是能直接刺激感受伤害纤维，糖皮质激素通过抑制磷脂酶A2减少这些媒介物产生，因此减少了炎症疼痛及炎症对关节的损害。不赞成关节内用药的理由：多次关节内注射糖皮质激素，可引起体内激素的积蓄，造成机体的钙平衡失调，促进骨吸收，抑制骨形成，导致骨质疏松，引起骨小梁骨折和软骨下骨的压缩。
, 百拇医药
本试验结果显示地塞米松与NS比较有明显止痛作用，本文作者认为关节镜术后注入地塞米松可用于止痛。但是一次少量注射对关节损害微不足道。
透明质酸钠(HA)是一种独特的线性粘多糖，由N-乙酰葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸二糖单位反复交联组成的高分子氨基聚糖，是关节软骨及滑膜基质的主要成份，在关节内由滑膜的B细胞分泌，对滑膜关节的润滑、软骨的保护以及对滑液、软骨粘弹特性的维持均起着重要作用。
既往许多透明质酸钠基础或临床研究[9～11]大多有关骨性关节炎治疗和缓解症状上，关节镜术后用透明质酸钠止痛在临床上国内、外未见报道。吴海山，王立德认为透明质酸钠具有止痛作用[13]。1988年后藤幸子[14]用大白鼠膝痛模型观察透明质酸钠的止痛效果，该试验证实透明质酸钠对BK，PG引起的疼痛有明显的抑制效应。她认为作用机制可能是：透明质酸钠覆盖组织而抑制致痛物质作用所致。
, http://www.100md.com
4 结论
关节镜术后关节内注入吗啡、布比卡因、地塞米松、透明质酸纳(ARTZ)均有止痛作用。地塞米松、透明质酸钠、吗啡止痛时间比布比卡因维持长。因透明质酸钠对关节软骨具有保护作用，所以关节镜术后关节内注入透明质酸钠止痛远期效果是好的。透明质酸钠(ARTZ)是关节镜术后最佳止痛药物。
参考文献
1，Stein C,Comisel K,Haimerl E,et al.Analgesic effect of intra-articular morphine after arthroscopic knee surgery.N Engl J Med,1991;325:1123
2，Heine MF,Tillet ED,Tsueda K,et al.Intra-articular morphine after arthroscopic knee operation.Br J Anaesth,1994;73:413
, http://www.100md.com
3，Butterworth JF IV,Carnes RS Ⅲ，Samuel MP,et al.Effect of adrenaline on plasma concentrations of bupivacaine following.Br J Anaesth,1990;65:537
4，Geutjens G,Analgesic effects of intraarticular bupivacaine after day-case arthroscopy.Arthroscopy,1994;10(3):299
5，Hollander.Hydrocortisone and cortisone injected into arthritic joints comparative effect of and use of hydrocortisone as a local antiarrthritic agent.JAMA,1951;147:1629
, 百拇医药
6，Friedman DM.The efficay of intraarticular steroids in osteoarthritis:a double-blind study.J Rheumatol,1980;7:850
7，Dieppe.Intra-articular steroids in osteothritis.Rheum Rehab,1980;19:212
8，Chandler GN.Deleterious effect of intra-articular hydrocortisone.Lancet,1958;2:661
9，Bragantini A.Controlled single-blind trial of intra-articular injected hyaluronic acid in osteoarthritis of the knee.Clin Trials J,1987;24:333～340
, 百拇医药
10，Geraldn S,Effect of intra-articular hyaluronan injection in experimental canine osteroarthritis.Arthritis Rheum,1998;41(6):976
11，王立德，姜长明，齐志明.钬激光在骨关节外科的基础研究与临床应用.中华骨科杂志，1997；17：29～32
12，李 奇，靳安民，陈 仲.关节镜对膝关节滑膜病变的诊断价值.中国内镜杂志，1999；5(1)：43
13，吴海山，王立德，李晓华，等.膝关节镜外科.上海：上海科学技术文献出版社，1997：79～81
14，Sachiko GOTOH.Experimental knee pain model in rats and analgesic effect of sodium(SPH).Folia pharmacol Japon,1988;92:17
(1999-12-27收稿)
, http://www.100md.com
单位：大连医科大学附属第一医院骨科116011
关键词：关节镜；地塞米松；布比卡因；吗啡；透明质酸钠
中国内镜杂志000401 目的：对关节内用药止痛进行比较。方法：选X线及关节镜下诊断为Ⅱ、Ⅱ+期骨性关节炎患者术后随机注入1mg吗啡、0.5%布比卡因10ml、5mg地塞米松、透明质酸钠25mg或10ml生理盐水，在术后第1、第2、第3天及第15天记录疼痛评分(按Ventafridda所设计表)，结果用q检验。结果：术后第1天各组疼痛评分如下：生理盐水17.00±1.05，布比卡因3.70±1.42，地塞米松2.30±1.16，透明质酸钠1.70±1.20，吗啡1.60±0.70。结论：吗啡、布比卡因、地塞米松、透明质酸钠均有止痛作用；而透明质酸钠对关节软骨具有保护作用，所以从远期效果看，透明质酸钠是关节镜术后最佳的止痛药物。
, 百拇医药
分类号 R971.+1
CLINICAL COMPARATIVE STUDY OF POSTARTHROSCOPIC
ANALGESIC EFFECTS OF INTRA-ARTICULAR DRUGS INJECTION
Zhao Defu, Wang Lide
(Department of Orthopaedics of the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University)
[Abstract] Objective: To assess the analgesic property of intra-articular drugs. Methods: Patients who were examined II, II+ periods of osteoarthritis according to X-ray and arthroscopy were randomized injected 1mg of morphine, 10ml of 0.5% bupivacaine, 5mg of dexamethasone, 25mg of hyaluronic acid or 0.9% saline. The pain evaluation was recorded after first day, second day, third day and fifteenth day of post-arthroscopy according to ventafridda table. The results were analyzed with Newman-keuls way. Results: The first day of postarthroscopy each group pain evaluation as follows: Saline group: 17.00±1.05; Bupivacaine group: 3.70±1.42; Dexamethasone:2.30±1.16; HA: 1.70±1.20; Morphine: 1.60±10.70. Conclusions: The time of analgesic of Morphine, Dexamethasone, HA is longer than bupivacaine. The long-term effect intra-articular hyaluronic acid is beneficial. There is protective function on cartilago articularis.
, 百拇医药
Key words: Arthroscopy; Hyaluronic Acid; Dexamethasone; Bupivacaine; Morphine
膝关节镜术后当夜有不同程度疼痛存在，国外许多学者为使这一微创手术达到从创伤小到术后不痛的更完善阶段进行了基础和临床研究，并取得了一定成果[1～12]，国内未见这方面报告。我科从1989年开始也进行这方面的临床研究，试图引用国外研究成果和国内经验结合比较吗啡、布比卡因、地塞米松、透明质酸钠(HA)及对照生理盐水的止痛效果，现报告如下：
1 材料与方法
1.1 材料
1安瓿吗啡(10mg)，沈阳第一制药厂生产；1安瓿布比卡因(0.75%)2ml，上海禾丰制药有限公司生产；1安瓿地塞米松5mg加生理盐水至10ml，湖北襄樊恒生药业有限公司生产；透明质酸钠(HA)用ARTZ，1安瓿(2.5ml)含透明质酸钠(HA)25mg，由日本生化学工业株式会社生产；关节镜系列：美国史赛克公司生产。
, 百拇医药
1.2 一般资料
选1998年8月～1999年3月期间大连医科大学附属一院骨科确诊为Ⅱ、Ⅱ+期膝关节骨性关节炎患者50名，均为女性，年龄在55～60岁之间，平均57.5岁，侧别：左36例、右14例，术前均有膝部疼痛、肿胀、关节积液、活动受限，X片示有骨赘，没有关节间隙狭窄及胫股角改变。滑膜改变：滑膜少量绒毛增生；关节内软骨改变：少量关节软骨表面纤维化及泡状改变。用钩接触可有压迹；半月板改变：边缘毛糙。
1.3 方法
患者全部在持续硬膜外麻醉下手术，术前及术后未给予麻醉制剂止痛[14]。在手术结束关节内注入药物后加压包扎止血带(注药前关节腔内残余的生理盐水被排空)。常规选用髌前外下，内下，髌内侧入孔。关节清理术：滑膜切除只限于绒毛状增生的滑膜，软骨清除纤维束及修整。
设计与分组：采用组间比较设计，用随机数表将每个病人随机分到五组中之一组，组1术后注入吗啡1mg溶于生理盐水中共10ml，组2术后注入0.5%布比卡因溶液10ml，组3注入地塞米松5mg溶于生理盐水共10ml，组4术后注入ARTZ 25mg,组5注入10ml 生理盐水，每组各10人。
, http://www.100md.com
观察指标：每个病人被告之区别无痛、轻微痛、中等痛、严重痛、可怕痛、杀戮痛，并于术后第1天、第2天、第3天及第15天记录Ventafridda[1]所设计的整合评分无痛0，轻微痛1，中等痛2，严重痛5，可怕痛2.5，杀戮痛10。
统计学处理：各观察组采用两两比较Newman-Keuls检验。
2 实验结果
术后第1天各组疼痛评分如下：生理盐水17.00±1.5，布比卡因3.70±1.42，地塞米松2.30±1.16，ARTZ 1.70±1.20，吗啡1.60±1.70。q检验见附表。
附表 q检验如下 对比组
q
P
, 百拇医药
NS与吗啡组
42.70
<0.01
NS与ARTZ组
42.50
<0.01
NS与地塞米松组
40.80
<0.01
NS与布比卡因组
36.90
<0.01
, http://www.100md.com 布比卡因与吗啡
5.80
<0.01
布比卡因与ARTZ组
5.56
<0.01
布比卡因与地塞米松
3.89
<0.01
地塞米松与吗啡
1.94
>0.01
地塞米松与ARTZ
, http://www.100md.com
1.67
>0.01
ARTZ与吗啡
0.28
>0.01
注：P<0.01有非常显著性差异 P<0.05有显著性差异
P>0.05无显著性差异 P>0.01无非常显著性差异
术后第2、3天及第15天因疼痛轻微无明显差异，未列入统计范围。
3 讨论
1991年，Stein[1]首先报道在膝关节镜术后关节内注入吗啡有止痛作用，Heine[2]报道3mg吗啡比1mg镇痛作用更强，很少剂量(1mg)吗啡就能产生关节镜术后镇痛作用。Stein[1]甚至报道0.5mg有效，本试验结果表明1mg吗啡关节镜术后关节内注射有止痛作用。
, http://www.100md.com
布比卡因是一作用时间较久的高脂溶性局麻药，关节内注入布比卡因不仅在膝关节镜手术中用作局麻，而且在关节镜手术后用于止痛[3，4]。Geutjens[4]报道关节镜术后关节腔内注入布比卡因(0.5% 10ml)有止痛作用，本试验显示：布比卡因与对照盐水比较有止痛作用，与Geutjens[4]观点一致。
糖皮质激素作为主要药物治疗各种急、慢性骨关节疼痛性疾病自Hollander[5]首次应用后已广泛应用，许多研究表明[6，7]：关节内注射糖皮质激素至少能缓解疼痛1周，但有的报道[8]关节内注入糖皮质激素引起关节病变，建议慎用。
赞成关节内用药的理由：缓激肽或组织胺是能直接刺激感受伤害纤维，糖皮质激素通过抑制磷脂酶A2减少这些媒介物产生，因此减少了炎症疼痛及炎症对关节的损害。不赞成关节内用药的理由：多次关节内注射糖皮质激素，可引起体内激素的积蓄，造成机体的钙平衡失调，促进骨吸收，抑制骨形成，导致骨质疏松，引起骨小梁骨折和软骨下骨的压缩。
, 百拇医药
本试验结果显示地塞米松与NS比较有明显止痛作用，本文作者认为关节镜术后注入地塞米松可用于止痛。但是一次少量注射对关节损害微不足道。
透明质酸钠(HA)是一种独特的线性粘多糖，由N-乙酰葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸二糖单位反复交联组成的高分子氨基聚糖，是关节软骨及滑膜基质的主要成份，在关节内由滑膜的B细胞分泌，对滑膜关节的润滑、软骨的保护以及对滑液、软骨粘弹特性的维持均起着重要作用。
既往许多透明质酸钠基础或临床研究[9～11]大多有关骨性关节炎治疗和缓解症状上，关节镜术后用透明质酸钠止痛在临床上国内、外未见报道。吴海山，王立德认为透明质酸钠具有止痛作用[13]。1988年后藤幸子[14]用大白鼠膝痛模型观察透明质酸钠的止痛效果，该试验证实透明质酸钠对BK，PG引起的疼痛有明显的抑制效应。她认为作用机制可能是：透明质酸钠覆盖组织而抑制致痛物质作用所致。
, http://www.100md.com
4 结论
关节镜术后关节内注入吗啡、布比卡因、地塞米松、透明质酸纳(ARTZ)均有止痛作用。地塞米松、透明质酸钠、吗啡止痛时间比布比卡因维持长。因透明质酸钠对关节软骨具有保护作用，所以关节镜术后关节内注入透明质酸钠止痛远期效果是好的。透明质酸钠(ARTZ)是关节镜术后最佳止痛药物。
参考文献
1，Stein C,Comisel K,Haimerl E,et al.Analgesic effect of intra-articular morphine after arthroscopic knee surgery.N Engl J Med,1991;325:1123
2，Heine MF,Tillet ED,Tsueda K,et al.Intra-articular morphine after arthroscopic knee operation.Br J Anaesth,1994;73:413
, http://www.100md.com
3，Butterworth JF IV,Carnes RS Ⅲ，Samuel MP,et al.Effect of adrenaline on plasma concentrations of bupivacaine following.Br J Anaesth,1990;65:537
4，Geutjens G,Analgesic effects of intraarticular bupivacaine after day-case arthroscopy.Arthroscopy,1994;10(3):299
5，Hollander.Hydrocortisone and cortisone injected into arthritic joints comparative effect of and use of hydrocortisone as a local antiarrthritic agent.JAMA,1951;147:1629
, 百拇医药
6，Friedman DM.The efficay of intraarticular steroids in osteoarthritis:a double-blind study.J Rheumatol,1980;7:850
7，Dieppe.Intra-articular steroids in osteothritis.Rheum Rehab,1980;19:212
8，Chandler GN.Deleterious effect of intra-articular hydrocortisone.Lancet,1958;2:661
9，Bragantini A.Controlled single-blind trial of intra-articular injected hyaluronic acid in osteoarthritis of the knee.Clin Trials J,1987;24:333～340
, 百拇医药
10，Geraldn S,Effect of intra-articular hyaluronan injection in experimental canine osteroarthritis.Arthritis Rheum,1998;41(6):976
11，王立德，姜长明，齐志明.钬激光在骨关节外科的基础研究与临床应用.中华骨科杂志，1997；17：29～32
12，李 奇，靳安民，陈 仲.关节镜对膝关节滑膜病变的诊断价值.中国内镜杂志，1999；5(1)：43
13，吴海山，王立德，李晓华，等.膝关节镜外科.上海：上海科学技术文献出版社，1997：79～81
14，Sachiko GOTOH.Experimental knee pain model in rats and analgesic effect of sodium(SPH).Folia pharmacol Japon,1988;92:17
(1999-12-27收稿)
, http://www.100md.com