肺癌患者肺切除术后ST-T改变的临床探讨
作者：王志茹 李琦 张国红 孙桂新 东博涛 操敏
单位：王志茹(北京市结核病胸部肿瘤研究所 101149)；李琦(北京市结核病胸部肿瘤研究所 101149)；张国红(北京市结核病胸部肿瘤研究所 101149)孙桂新(北京市结核病胸部肿瘤研究所 101149)；东博涛(北京市结核病胸部肿瘤研究所 101149)；操敏(北京市结核病胸部肿瘤研究所 101149)
关键词：肺切除；心包；心电图
北京医学000407 【摘要】目的 探讨肺癌患者行肺切除术后ST-T改变的特点及机制。方法 对57例肺癌行肺切除术患者于术前、术后行心电图检测。结果 30例肺切除同时行心包部分切除或有心包外损伤的患者中，28例(93.3%)术后ST段较术前呈水平或上凹形抬高。术后1～2周恢复至术前水平，不伴QRS改变。27例单纯肺切除患者术后未见ST段改变。结论 肺癌手术伤及心包时可引起ST-T改变。
, http://www.100md.com
A discussion on ST-T changes caused by pneumonectomy in patients with lung cancer
Wang Zhiru,Li Qi,Zhang Guohong,et al
(Beijing Tuberculosis and Thoracic Tumor Research Institute，Beijing 101149)
【Abstract】Objective To explore the characteristics and mechanisms of ST-T changes caused by pneumonectomy in patients with lung cancer.Methods The electrocardiogram of 57 patients with lung cancer were evaluated before and after pneumonectomy.Results There were 28 of 30 patients (93.3%) who underwent pneumonectomy and pericardiotomy or pericardium injury with ST segments shifted up horizontally or hollowly.These changes recovered after 1～2 weeks of pneumonectomy without QRS changes.There were no ST changes in 27 patients who had simple pneumonectomy.Conclusions The changes of ST-T are related with the injured pericardium in pneumonectomy patients.
, 百拇医药
【Key words】Pneumonectomy Pericardium Electrocardiogram
ST段抬高常见于急性心肌梗塞、变异型心绞痛、急性心包炎、早期复极综合征、高钾血症等疾病。而肺叶或全肺切除手术对ST-T的影响，目前报告较少。我们对57例病人进行术后心电图动态监测，以观察术后ST-T改变的特点，分析其影响因素，为临床诊断和治疗，特别是术后急性心梗的鉴别诊断提供依据。
资料与方法
一、对象
1.对照组：原发性肺癌行肺叶或全肺切除患者27例，男性22例，女性5例，余详见表1。
2.观察组：原发性肺癌行肺叶或全肺切除，同时行部分心包切除或有心包外损伤(指心包外处理肺血管时伤及心包)患者30例，男性28例，女性2例，余详见表1。
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两组在年龄上无显著性差异(P>0.05)。
二、仪器
日本福田FX-1301型心电图机。 表1 两组患者临床资料比较(
±s)
组 别
例
数
年龄(岁)
部分心包
切除(例)
心包外
损伤(例)
, 百拇医药
观察组
左肺叶切除
6
59.5± 8.7
4
2
左全肺切除
11
55.2±11.5
5
6
右全肺切除
13
, http://www.100md.com
54.5±10.3
13
0
对照组
肺叶切除
10
53.5±16.0
0
0
左全肺切除
12
55.8± 9.2
0
, 百拇医药
0
右全肺切除
5
56.2± 8.9
0
0
三、方法
于术前、术后第1天、第3天、第7天用日本福田FX-1301型心电图机对所有受试者进行心电图检测。根据ST-T变化情况，个别病例延长至术后14～30天。行左全肺或左肺叶切除的患者，因有伤口未测V5、V6。结 果
一、患者手术前后ST-T改变发生率(表2)
表2 患者手术前后ST-T改变发生率(例，%) 组 别
, 百拇医药
例
数
ST改变
T改变
术前
术后
术前
术后
观察组
左肺叶切除
6
0(0)
6(100.0)
, 百拇医药
1(16.7)
2(33.3)
左全肺切除
11
0(0)
11(100.0)
2(18.2)
5(45.5)
右全肺切除
13
0(0)
11 (84.6)
, 百拇医药 1 (7.7)
9(69.2)
对照组
肺叶切除
10
0(0)
0(0)
0 (0)
4(40.0)
左全肺切除
12
0(0)
0(0)
, http://www.100md.com
4(33.3)
4(33.3)
右全肺切除
5
0(0)
0(0)
0 0.0
1(20.0)
二、ST改变的特点
行肺叶或全肺切除同时行部分心包切除或心包外损伤的患者，术后ST段较术前呈水平或上凹型抬高，其中肢导和胸导均出现ST段抬高13例，占46.4%；肢导ST段抬高的幅度0.05～0.35mV，胸导ST段抬高的幅度0.05～0.45mV，ST段抬高的幅度及衍变见表3。表3 ST抬高幅度(mV)平均值及衍变(±s) 导 联
, 百拇医药
例数
第1天
第3天
第7天
STⅠ抬高
19
0.101±0.073
0.061±0.056
0.020±0.031
STⅡ抬高
25
0.099±0.046
, 百拇医药
0.057±0.050
0.025±0.034
STV3抬高
15
0.237±0.146
0.137±0.081
0.067±0.073
STaVR压低
24
0.093±0.043
0.056±0.043
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0.036±0.056
术后7天ST段完全恢复至基线或术前水平17例，占60.7%；未完全恢复13例，占46.4%。继续观察，术后14天完全恢复9例，未完全恢复2例，另2例失检。术后1个月余，2例恢复正常。对照组患者未见术后ST段抬高。
三、T波改变的特点
术后T波改变表现为T波低平、双向或倒置。两组患者T波改变发生于肢导9例，胸导6例，肢导并胸导10例。观察组患者T波改变于术后7天完全恢复正常6例，对照组患者T波改变于术后7天完全恢复2例。讨 论
一、术后ST-T改变的特点
本组显示，原发性肺癌患者行肺叶或全肺切除术，同时行心包部分切除或并心包外损伤时，术后ST改变呈现多导联ST抬高、不伴QRS改变、可逆性强的特点，于术后第1日检测时发现，多数于1～2周恢复至术前水平。在ST段恢复期间无病理性Q波出现。而T波改变则呈现非特异性的特点，表现为T波低平、倒置或双向，多发生于Ⅱ、Ⅲ、aVF或V5、V6导联。
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二、术后ST-T改变的可能机制
1.本组术后STaVR压低，肢导和/或胸导ST段抬高均出现在肺切除伤及心包患者，尤以左肺叶或左全肺切除为显著。近10年文献检索显示，心包损伤引起ST-T改变的确切机制尚不清楚。我们认为心包部分切除后，胸腔内液体进入心包腔，不仅使心包内压力增高，而且可引起化学性炎性渗出。心包外处理肺血管时，如果伤及到心包，同时会引起ST段的抬高，并且与心包部分切除ST改变发生率和抬高幅度无显著性差异。其可能的机制为肺切除术伤及心包时，心外膜下浅层心肌局部受损，产生损伤电流，引起ST段抬高。损伤轻，ST段抬高幅度小，恢复快。损伤严重，ST段抬高明显，恢复时间长。2例右全肺并心包部分切除患者未出现ST段抬高，考虑可能是手术时没有损伤心肌或损伤极其轻微，不足以引起ST段抬高。确切机制尚待进一步探讨。
2.由表1可见，除术前心电图异常的8例患者外，又有17例患者术后出现T波改变，术后T波改变发生率较术前明显增加，且8例术前有T波改变的患者，术后T波改变的范围比术前更加广泛。我们考虑可能的原因是：①病人术前有潜在的心肌缺血，术后诱发并加重。②心包部分切除或心包外损伤，使心外膜下心肌受损，影响心肌复极。③术后低氧血症和CO2潴留可使心率加快、心收缩力降低、心输出量下降，导致冠状动脉相对供血不足。④麻醉、手术及术后伤口疼痛，水、电解质和酸碱平衡紊乱等也可导致T波改变。
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三、鉴别诊断
肺癌术后ST段抬高酷似急性心梗和变异型心绞痛ST段抬高，加之术后患者伤口处疼痛和某些心肌酶的非特异性改变，造成鉴别诊断困难，不能为临床诊治提供可靠依据。结合我们所观察到的ST-T改变的特点，鉴别诊断的主要依据如下：
1.急性心梗患者因冠状动脉狭窄或痉挛导致心肌严重缺血而坏死。发病时多有持续时间较长的严重胸痛，有的患者有濒死感、出冷汗、心律失常等。梗塞部位的导联出现ST弓背向上的抬高，继而出现病理性Q波、T波倒置[1]。而肺癌术后ST-T改变的患者，均有手术伤及心包的病史，ST段呈现多导联水平或上凹形抬高，短期内可恢复正常。在ST恢复过程中不出现病理性Q波和T波倒置，临床症状常常不明显。
2.变异型心绞痛常常无明显诱因，疼痛呈周期性发作。ST段抬高伴有对应导联ST段压低的改变，ST段抬高有时呈单向曲线[1]。T波高尖，可见QRS波改变。约半数患者发作时伴有心律失常，以室性期前收缩及房室传导阻滞较多见[2]。发作后经扩冠、吸氧等治疗后可恢复。肺癌术后ST-T改变的患者均有手术伤及心包的病史，除aVR导联压低外，余导联ST段广泛抬高。经扩冠、吸氧等实验性治疗后，ST段均不能回位。T波多为低平、双向或倒置，无其它合并症时，很少伴有心律失常。如伴有心律失常，以房性心律失常多见。
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综上所述，肺癌行肺切除术对心脏的影响因素极为复杂。肺癌术后出现ST段水平或上凹形抬高，可能为手术伤及心包所致，而T波改变则是由多种因素所致。因此，密切结合病人的病史，动态观察ST段变化趋势及特点是诊断和鉴别诊断的关键。
参考文献
1.陈灏珠主编.心血管病鉴别诊断学.安徽科学技术出版社.1995：12～19.
2.黄宛主编.临床心电图学.第5版.北京：人民卫生出版社.1998：95～97.
收稿：1999-04-23
修回：1999-10-14, 百拇医药
单位：王志茹(北京市结核病胸部肿瘤研究所 101149)；李琦(北京市结核病胸部肿瘤研究所 101149)；张国红(北京市结核病胸部肿瘤研究所 101149)孙桂新(北京市结核病胸部肿瘤研究所 101149)；东博涛(北京市结核病胸部肿瘤研究所 101149)；操敏(北京市结核病胸部肿瘤研究所 101149)
关键词：肺切除；心包；心电图
北京医学000407 【摘要】目的 探讨肺癌患者行肺切除术后ST-T改变的特点及机制。方法 对57例肺癌行肺切除术患者于术前、术后行心电图检测。结果 30例肺切除同时行心包部分切除或有心包外损伤的患者中，28例(93.3%)术后ST段较术前呈水平或上凹形抬高。术后1～2周恢复至术前水平，不伴QRS改变。27例单纯肺切除患者术后未见ST段改变。结论 肺癌手术伤及心包时可引起ST-T改变。
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A discussion on ST-T changes caused by pneumonectomy in patients with lung cancer
Wang Zhiru,Li Qi,Zhang Guohong,et al
(Beijing Tuberculosis and Thoracic Tumor Research Institute，Beijing 101149)
【Abstract】Objective To explore the characteristics and mechanisms of ST-T changes caused by pneumonectomy in patients with lung cancer.Methods The electrocardiogram of 57 patients with lung cancer were evaluated before and after pneumonectomy.Results There were 28 of 30 patients (93.3%) who underwent pneumonectomy and pericardiotomy or pericardium injury with ST segments shifted up horizontally or hollowly.These changes recovered after 1～2 weeks of pneumonectomy without QRS changes.There were no ST changes in 27 patients who had simple pneumonectomy.Conclusions The changes of ST-T are related with the injured pericardium in pneumonectomy patients.
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【Key words】Pneumonectomy Pericardium Electrocardiogram
ST段抬高常见于急性心肌梗塞、变异型心绞痛、急性心包炎、早期复极综合征、高钾血症等疾病。而肺叶或全肺切除手术对ST-T的影响，目前报告较少。我们对57例病人进行术后心电图动态监测，以观察术后ST-T改变的特点，分析其影响因素，为临床诊断和治疗，特别是术后急性心梗的鉴别诊断提供依据。
资料与方法
一、对象
1.对照组：原发性肺癌行肺叶或全肺切除患者27例，男性22例，女性5例，余详见表1。
2.观察组：原发性肺癌行肺叶或全肺切除，同时行部分心包切除或有心包外损伤(指心包外处理肺血管时伤及心包)患者30例，男性28例，女性2例，余详见表1。
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两组在年龄上无显著性差异(P>0.05)。
二、仪器
日本福田FX-1301型心电图机。 表1 两组患者临床资料比较(
±s)组 别
例
数
年龄(岁)
部分心包
切除(例)
心包外
损伤(例)
, 百拇医药
观察组
左肺叶切除
6
59.5± 8.7
4
2
左全肺切除
11
55.2±11.5
5
6
右全肺切除
13
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54.5±10.3
13
0
对照组
肺叶切除
10
53.5±16.0
0
0
左全肺切除
12
55.8± 9.2
0
, 百拇医药
0
右全肺切除
5
56.2± 8.9
0
0
三、方法
于术前、术后第1天、第3天、第7天用日本福田FX-1301型心电图机对所有受试者进行心电图检测。根据ST-T变化情况，个别病例延长至术后14～30天。行左全肺或左肺叶切除的患者，因有伤口未测V5、V6。结 果
一、患者手术前后ST-T改变发生率(表2)
表2 患者手术前后ST-T改变发生率(例，%) 组 别
, 百拇医药
例
数
ST改变
T改变
术前
术后
术前
术后
观察组
左肺叶切除
6
0(0)
6(100.0)
, 百拇医药
1(16.7)
2(33.3)
左全肺切除
11
0(0)
11(100.0)
2(18.2)
5(45.5)
右全肺切除
13
0(0)
11 (84.6)
, 百拇医药 1 (7.7)
9(69.2)
对照组
肺叶切除
10
0(0)
0(0)
0 (0)
4(40.0)
左全肺切除
12
0(0)
0(0)
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4(33.3)
4(33.3)
右全肺切除
5
0(0)
0(0)
0 0.0
1(20.0)
二、ST改变的特点
行肺叶或全肺切除同时行部分心包切除或心包外损伤的患者，术后ST段较术前呈水平或上凹型抬高，其中肢导和胸导均出现ST段抬高13例，占46.4%；肢导ST段抬高的幅度0.05～0.35mV，胸导ST段抬高的幅度0.05～0.45mV，ST段抬高的幅度及衍变见表3。表3 ST抬高幅度(mV)平均值及衍变(
±s) 导 联, 百拇医药
例数
第1天
第3天
第7天
STⅠ抬高
19
0.101±0.073
0.061±0.056
0.020±0.031
STⅡ抬高
25
0.099±0.046
, 百拇医药
0.057±0.050
0.025±0.034
STV3抬高
15
0.237±0.146
0.137±0.081
0.067±0.073
STaVR压低
24
0.093±0.043
0.056±0.043
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0.036±0.056
术后7天ST段完全恢复至基线或术前水平17例，占60.7%；未完全恢复13例，占46.4%。继续观察，术后14天完全恢复9例，未完全恢复2例，另2例失检。术后1个月余，2例恢复正常。对照组患者未见术后ST段抬高。
三、T波改变的特点
术后T波改变表现为T波低平、双向或倒置。两组患者T波改变发生于肢导9例，胸导6例，肢导并胸导10例。观察组患者T波改变于术后7天完全恢复正常6例，对照组患者T波改变于术后7天完全恢复2例。讨 论
一、术后ST-T改变的特点
本组显示，原发性肺癌患者行肺叶或全肺切除术，同时行心包部分切除或并心包外损伤时，术后ST改变呈现多导联ST抬高、不伴QRS改变、可逆性强的特点，于术后第1日检测时发现，多数于1～2周恢复至术前水平。在ST段恢复期间无病理性Q波出现。而T波改变则呈现非特异性的特点，表现为T波低平、倒置或双向，多发生于Ⅱ、Ⅲ、aVF或V5、V6导联。
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二、术后ST-T改变的可能机制
1.本组术后STaVR压低，肢导和/或胸导ST段抬高均出现在肺切除伤及心包患者，尤以左肺叶或左全肺切除为显著。近10年文献检索显示，心包损伤引起ST-T改变的确切机制尚不清楚。我们认为心包部分切除后，胸腔内液体进入心包腔，不仅使心包内压力增高，而且可引起化学性炎性渗出。心包外处理肺血管时，如果伤及到心包，同时会引起ST段的抬高，并且与心包部分切除ST改变发生率和抬高幅度无显著性差异。其可能的机制为肺切除术伤及心包时，心外膜下浅层心肌局部受损，产生损伤电流，引起ST段抬高。损伤轻，ST段抬高幅度小，恢复快。损伤严重，ST段抬高明显，恢复时间长。2例右全肺并心包部分切除患者未出现ST段抬高，考虑可能是手术时没有损伤心肌或损伤极其轻微，不足以引起ST段抬高。确切机制尚待进一步探讨。
2.由表1可见，除术前心电图异常的8例患者外，又有17例患者术后出现T波改变，术后T波改变发生率较术前明显增加，且8例术前有T波改变的患者，术后T波改变的范围比术前更加广泛。我们考虑可能的原因是：①病人术前有潜在的心肌缺血，术后诱发并加重。②心包部分切除或心包外损伤，使心外膜下心肌受损，影响心肌复极。③术后低氧血症和CO2潴留可使心率加快、心收缩力降低、心输出量下降，导致冠状动脉相对供血不足。④麻醉、手术及术后伤口疼痛，水、电解质和酸碱平衡紊乱等也可导致T波改变。
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三、鉴别诊断
肺癌术后ST段抬高酷似急性心梗和变异型心绞痛ST段抬高，加之术后患者伤口处疼痛和某些心肌酶的非特异性改变，造成鉴别诊断困难，不能为临床诊治提供可靠依据。结合我们所观察到的ST-T改变的特点，鉴别诊断的主要依据如下：
1.急性心梗患者因冠状动脉狭窄或痉挛导致心肌严重缺血而坏死。发病时多有持续时间较长的严重胸痛，有的患者有濒死感、出冷汗、心律失常等。梗塞部位的导联出现ST弓背向上的抬高，继而出现病理性Q波、T波倒置[1]。而肺癌术后ST-T改变的患者，均有手术伤及心包的病史，ST段呈现多导联水平或上凹形抬高，短期内可恢复正常。在ST恢复过程中不出现病理性Q波和T波倒置，临床症状常常不明显。
2.变异型心绞痛常常无明显诱因，疼痛呈周期性发作。ST段抬高伴有对应导联ST段压低的改变，ST段抬高有时呈单向曲线[1]。T波高尖，可见QRS波改变。约半数患者发作时伴有心律失常，以室性期前收缩及房室传导阻滞较多见[2]。发作后经扩冠、吸氧等治疗后可恢复。肺癌术后ST-T改变的患者均有手术伤及心包的病史，除aVR导联压低外，余导联ST段广泛抬高。经扩冠、吸氧等实验性治疗后，ST段均不能回位。T波多为低平、双向或倒置，无其它合并症时，很少伴有心律失常。如伴有心律失常，以房性心律失常多见。
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综上所述，肺癌行肺切除术对心脏的影响因素极为复杂。肺癌术后出现ST段水平或上凹形抬高，可能为手术伤及心包所致，而T波改变则是由多种因素所致。因此，密切结合病人的病史，动态观察ST段变化趋势及特点是诊断和鉴别诊断的关键。
参考文献
1.陈灏珠主编.心血管病鉴别诊断学.安徽科学技术出版社.1995：12～19.
2.黄宛主编.临床心电图学.第5版.北京：人民卫生出版社.1998：95～97.
收稿：1999-04-23
修回：1999-10-14, 百拇医药